Я вижу Левосторонний С-образный фиксированный сколиоз грудо-поясничного отделов позвоночника с вершиной Th7, центром Th12, заканчивается L1. Правосторонний С-образный фиксированный сколиоз пояснтчного отдела позвоночника с вершиной Th12, центром L4, заканчивается L5. Если неверно поправьте, пожалуйста!
Да вершина, центр без разницы. Я как меряю обычно - беру два позвонка приблизительно по краям сколиотической дуги, дающие максимальное отклонение от оси. В данном случае я бы взяла L3, Th 8, и от них бы меряла
А так да - начало дуги Th 8, конец дуги L4 или L3, вершина Th 12
...беру два позвонка приблизительно по краям сколиотической дуги, дающие максимальное отклонение от оси. ...
Ай-я-яй! Если брать по два позвонка по краям дуги, можно усугубить стапень и сколиоза и кифоза. Берутся по два позвонка от вершины дуги (вершина - это наиболее выступающая часть дуги, а не ее "концы"). В данном случае имеется одна левосторонняя дуга на уровне Т12 с ротацией тел позвонков.
...беру два позвонка приблизительно по краям сколиотической дуги, дающие максимальное отклонение от оси. ...
Ай-я-яй! Если брать по два позвонка по краям дуги, можно усугубить стапень и сколиоза и кифоза. Берутся по два позвонка от вершины дуги (вершина - это наиболее выступающая часть дуги, а не ее "концы"). В данном случае имеется одна левосторонняя дуга на уровне Т12 с ротацией тел позвонков.
Интересная методика измерения степени сколиоза!!!
И если дуга одна, чем обусловленно снижение высоты левого края тел Th 6-7-8?
Методика может и не совсем правильная, но в военкомате всегда все проходило)) Насчет второй дуги - не уверена что она есть, да и не суть это - вторая дуга компенсаторная и на оценку степени сколиоза е влияет.
...И если дуга одна, чем обусловленно снижение высоты левого края тел Th 6-7-8?...
Думаю, можно объяснить тем, что краниальный край (начало) дуги левостороннего сколиоза переходит в обычно ориентированный участок позвоночника. А как ей (дуге) еще закончиться или начаться? Естественно - с изгибом. Ничего удивительного и нелогичного... В принципе, по представленным снимкам полностью исключить небольшой сколиоз шейно-грудного отдела нельзя. Надо бы доделать шейный (не люблю такого слова - но шейно-грудной) и убедиться. А на том, что есть - одна дуга.
Методика может и не совсем правильная, но в военкомате всегда все проходило)) Насчет второй дуги - не уверена что она есть, да и не суть это - вторая дуга компенсаторная и на оценку степени сколиоза е влияет.
Методика может и не совсем правильная, но в военкомате всегда все проходило)) Насчет второй дуги - не уверена что она есть, да и не суть это - вторая дуга компенсаторная и на оценку степени сколиоза е влияет.
Используемая Вами методика как раз одна из правильных!
По Вашим рентенограммам ничего нельзя измерить, т.к. основная дуга не захвачена. Она расположена приблизительно на уровне ThX-LIII. Сделайте нормальный снимок и желательно приличного качества и вся дуга , кстати с достаточно выраженной патологической ротацией тел позвонков на ее вершине, будет перед Вами. И в методе Кобба не надо мудрить, касательные проводятся к "нейтральным" позвонкам,т.е. к тем, у которых нет признаков ротации(одинаковые по размерам корни дужек).
Вот кстати меня всегда вводит в ступор, когда дуга сколиоза в поясничном и грудном отделе, а сняты они на разных естественно кассетах.. Уж как я только ни изголялась с этими снимками -и прикладывала, и линии переносила..
Методика может и не совсем правильная, но в военкомате всегда все проходило)) Насчет второй дуги - не уверена что она есть, да и не суть это - вторая дуга компенсаторная и на оценку степени сколиоза е влияет.
У нас так же чертят.
Mila85 wrote:
Вот кстати меня всегда вводит в ступор, когда дуга сколиоза в поясничном и грудном отделе, а сняты они на разных естественно кассетах.. Уж как я только ни изголялась с этими снимками -и прикладывала, и линии переносила..
Не знаю, насколько правильно, но если дуга очень большая, расчерчивают, что есть на каждой из пленок, а в заключении пишут максимальное, что получилось.
Вот кстати меня всегда вводит в ступор, когда дуга сколиоза в поясничном и грудном отделе, а сняты они на разных естественно кассетах.. Уж как я только ни изголялась с этими снимками -и прикладывала, и линии переносила..
Если приложить и измерить угол, то достаточно будет для военкомата. Их же больше градусы интересуют или...?
Вот кстати меня всегда вводит в ступор, когда дуга сколиоза в поясничном и грудном отделе, а сняты они на разных естественно кассетах.. Уж как я только ни изголялась с этими снимками -и прикладывала, и линии переносила..
Если приложить и измерить угол, то достаточно будет для военкомата. Их же больше градусы интересуют или...?
Не нужно прикладывать. Сразу же, пока пациент в кабинете, делаете прямой снимок с центрацией на вершине дуги (которая теперь Вам известна) на максимально большой кассете. И получаете снимок для экспертного описания. Это если дуга одна, конечно. Экспертные снимки - та еще зараза (мягко говоря).
Абсолютно согласна с Алексеем Станиславовичем! Степень выраженности сколиотической деформации ставится по " основной" дуге, а "компенсаторные" представляют только академический интерес.
Вот кстати меня всегда вводит в ступор, когда дуга сколиоза в поясничном и грудном отделе, а сняты они на разных естественно кассетах.. Уж как я только ни изголялась с этими снимками -и прикладывала, и линии переносила..
Если приложить и измерить угол, то достаточно будет для военкомата. Их же больше градусы интересуют или...?
Не нужно прикладывать. Сразу же, пока пациент в кабинете, делаете прямой снимок с центрацией на вершине дуги (которая теперь Вам известна) на максимально большой кассете. И получаете снимок для экспертного описания. Это если дуга одна, конечно. Экспертные снимки - та еще зараза (мягко говоря).
Доктор,это уже демагогия! Не удалось сделать нужный снимок-закрывайте кабинет и идите домой,а там в спокойной обстановке почитайте работы В.И.Садофьевой,М.Г.Дудина,Э.В. Ульриха и ещё Д.Г.Рохлина. Уверяю , что вопросов по остеологии у Вас станет намного меньше.
У нас кстати дополнительных снимков не делают - жалеют мальчиков, особенно когда военкомат просит все отделы позвоночника, да еще стопы до кучи в короткие сроки. Приходится совмещать снимки
У нас кстати дополнительных снимков не делают - жалеют мальчиков, особенно когда военкомат просит все отделы позвоночника, да еще стопы до кучи в короткие сроки. Приходится совмещать снимки
Доктор,это уже демагогия! Не удалось сделать нужный снимок-закрывайте кабинет и идите домой,а там в спокойной обстановке почитайте работы В.И.Садофьевой,М.Г.Дудина,Э.В. Ульриха и ещё Д.Г.Рохлина. Уверяю , что вопросов по остеологии у Вас станет намного меньше.
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Статья расписания болезней
Наименование болезней, степень нарушения функции
Категория годности к военной службе
I графа
II графа
III графа
IV графа
66.
Болезни позвоночника и их последствия (кроме врожденных деформаций и пороков развития):
а) со значительным нарушением функций;
б) с умеренным нарушением функций;
в) с незначительным нару-шением функций;
г) при наличии объективных данных без нарушения функций
Д
В
В
Б - 3
Д
В
В
Б
Д
В
Б
ПС, МП
СС -ИНД
А
ПС, МП -
ИНД
ВДВ - НГ
НГ
НГ
НГ
НГ
К пункту "а" относятся:
- инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями;
- травматическая спондилопатия (болезнь Кюммеля);
- спондилолистез III-IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;
- деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, сопровождающийся нестабильностью;
- деформирующий спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающийся глубокими пара - и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) стационарного лечения без стойкого клинического эффекта;
- фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и др.) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и др.) и дыхательной недостаточностью III степени по рестриктивному типу.
К пункту "б" относятся:
- остеохондропатии позвоночника (кифозы, структурные и неструктурные сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;
- инфекционный спондилит с редкими обострениями;
- распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений с болевым синдромом;
- спондилолистез I и II степени (смещение на 1/4 и 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка соответственно) с болевым синдромом;
- состояния после удаления межпозвонковых дисков для освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней.
Для умеренной степени нарушения функций характерны слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций, а также слабость тазовых сфинктеров.
К пункту "в" относятся:
- фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.);
- ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел 3 и более позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций.
Для незначительной степени нарушения функций характерны двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижением мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.
Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника - выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.
- патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
- сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.
При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгено-граммах с отчетливым изображением структуры.
Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.
Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "в".
Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза:
I степень - 1 - 10 градусов,
II степень - 11 - 25 градусов,
III степень - 26 - 50 градусов,
IV степень - более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).
К пункту "г" относятся:
- искривления позвоночника, в том числе остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания);
- изолированные явления деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций.
Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза (грыжи Шморля) не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует военной службе, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями.
В норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3 - 4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) уменьшается на 8 - 10 см. Расстояние между остистыми отростками VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5 - 7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5 - 6 см при прогибании назад. Боковые движения (наклоны) в поясничном и грудном отделах возможны в пределах 25 - 30 градусов от вертикальной линии.
(Из методического пособия для врачей, посвященного актуальным вопросам медицинского освидетельствования граждан, исполняющих воинскую обязанность, при наиболее часто встречающихся заболеваниях. Разработаны Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны РФ, Центральной военно-врачебной комиссией МО РФ, государственным институтом усовершенствования врачей МО РФ, утверждены начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. 2006 г.)
Нарушение функции позвоночника при его заболеваниях и последствиях травм является одной из основных причин освобождения граждан от призыва на военную службу и увольнения военнослужащих из Вооруженных Сил Российской Федерации.
В дополнении (глава 13) указывается, что позвоночный столб, состоящий из позвонковых тел, вместе с дисковым фиброзным аппаратом выполняет три основных функции:
- статическая - принимает на себя тяжесть туловища, и передает её нижним конечностям;
- динамическая - допускает значительную степень движения туловища, но в то же время, соразмеряет и тормозит амплитуду этих движений;
- защитную - является вместилищем спинного мозга и его образований.
Оценка нарушений защитной функции позвоночника базиру-ется на следующих критериях:
- наличие и выраженность вертеброгенных неврологических расстройств;
- наличие и выраженность нестабильности позвоночника.
Наличие сегментарной нестабильности позвоночника вери-фицируется в процессе функциональной рентгенографии:
- рентгенограмма в положении максимального сгибания;
- рентгенограмма в положении максимального разгибания исследуемого отдела позвоночника.
Смещение смежных позвонков относительно друг друга в пределах 2 - 3 мм. Расценивается, как сегментарная нестабильность.
Косвенным признаком нестабильности позвоночника может считаться наличие на обзорных рентгенограммах небольших (до 2 - 3 мм.) подвывихов в пораженных сегментах позвоночника (псевдоспондилолистезы).
Нестабильностью шейного отдела позвоночника следует считать состояние двигательной функции позвоночного сегмента, сопровождающегося избыточным «скольжением» позвонков без выраженного их краевого сближения.
Оценка статической функции позвоночника.Эти изменения должны заключаться в выраженном нарушении:
- формы и структуры позвонков;
- формы и структуры элементов межпозвонковых соединений;
- и грубых деформациях позвоночного столба и позвоночного канала.
Нарушение статики проявляются:
- сглаживанием физиологических лордозов (шейного и поясничного);
- усилением грудного кифоза;
- наличием выраженной сколиотической деформации (не менее 2 степени).
Следует подчеркнуть, что для объективизации состояния позвоночника, оценки его анатомической структуры и функции необходимо проведениемногоосевого, нагрузочного и функционального рентгенологического исследования, а при необходимости и проведение современных диагностических методов исследования (компьютерная, магнито - резонансная томография, доплерография).
Методы определения угла искривления позвоночника при сколиозе.
По рентгенограмме позвоночника, произведенной в прямой стандартнои проекции, выполненной с использованием адекватных физико-технических условий и фокусного расстояния определяют степень бокового искривления позвоночника. Следует сразу же отметить, что степень искривления позвоночника, определяемая клинически по линии остистых отростков,не является точной. Истинное искривление позвоночника можетбыть установлено по положению тел позвонков и межпозвонковых дисков. Определение истинного искривления позвоночника возможно только методом рентгенолологического исследования.
Для измерения угла искривления позвоночника было предложено несколько методов.
Одним из самых ранних и простых был способ, основанный на клинической оценке, при котором измерялось расстояние между геометрическим центром позвонка на вершине искривления и прямой, соединяющей геометрические центры позвонков (неизмененных). Этот способ не отличался точностью и не нашел практического применения, так как определяемое расстояние увеличи валось с ростом позвоночника.
Способ Фергюссона (Fergusson, 1949) основан на определении величины дуги искривления позвоночника по углу,образованному отрезками прямой между геометрическими центрами позвонков и позвонка, лежащего на вершине искривления. (Для определения угла сколиоза проводят линии между центральными точками тел позвонков - одного, расположенного на вершине деформации и двух нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг сколиоза как основной, так и компенсаторной дуги. Пересечение линий на вершине деформации дает угол сколиоза.)
Способ Кобба (Coob, 1952) основан на определении угла, образованного образованного двумя конечными позвонками. С этой целью на рентгенограмме наносят две линии, параллельные плоскости нейтральных позвонков и межпозвонковой неизмененной щели. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.
(схема в). При меньших искривлениях к подобным линиям восстанавливают
перпендикуляры до их пересечения и измеряется дополнительный угол(схема г).
Jentschur(1956) предложил проводит линии от основания остистого отростка позвонка, расположенного на вершине деформации, к основаниям остистых отростков нейтральных позвонков верхних и нижних полудуг искривлен.
Довольно широко распространен метод измерения угла сколиоза по J. Cobb, усовершенствованный А. И. Казьминым (1963), заключающийся в восстановлении перпендикуляров с площадок тел позвонков, расположенных на границе между основной и компенсаторной дугами.
Е. А. Абальмасова (1964) предложила измерять угол сколиоза по сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми щелями.
В. Д. Чаклин (1951) и J. Cobb(1960) предложили определять угол сколиоза по рентгенограмме, произведенной в передне - задней проекции. Выше и ниже первичной кривизны позвоночного столба определяют два нейтральных ( не измененных) позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой щелью и параллельными верхней и нижней поверхностями позвонков. Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего в поперечном направлении проводят две линии. Из середины верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают перпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливают перпендикуляр. Пересечение перпендикуляров образуют угол (внутренний) сколиоза.
Да, может и нарушаем, но военкомату идет на ура, они там не сильно дотошные. Тем более в измерении угла сколиоза допускается погрешность, так что +/- при совмещении снимков нормально
Да, может и нарушаем, но военкомату идет на ура, они там не сильно дотошные. Тем более в измерении угла сколиоза допускается погрешность, так что +/- при совмещении снимков нормально
Все может быть, все может статься...
Знакомство с Прокуратурой, по поводу экспертизы годности к военной службе, "отрезвляет" очень быстро.
Как правило, "не сильно дотошные" остаются в стороне, у них аргумент один - "Рентгенолог так написал"...
Пока с военкоматом все хорошо - оно и ладно, раз с рук сходит. Но рано или поздно кому-нибудь в военкомате захочется сложить эти снимки немножко с усилением угла, или с его уменьшением (что вероятнее). И начнутся проблемы. Что значит "жалеем мальчиков"? Жалеете, так соблюдайте временной интервал между снимками, пользуйтесь защитой. Плюньте на военкоматские временные "нормы" - у нас свои есть. Им бы все хотелось в один день - вчера. Ну, это мое такое мнение, личное.)))
Да вот не так давно наезжал военкомат, просили обосновать документально временной разрыв между снимками, не помню как отписались но обоснование было спорным. Насчет дуги сколиоза на границе отделов - к счастью такая ситуация встречается редко, и как правило нужные позвонки находятся на одной пленке)) А мальчиков "жалеют" в основном конечно лаборанты
Советовал, советовал, а сам только что рисовал наугад: сколиоз от Th1 до L5, вершина -Th12-L1. Как хочешь, никуда не влезает! Ладно, хоть по-любому только первая по Чаклину (с натяжкой 5гр) , а если бы на границе первой-второй?
Где боковые снимки?
Вершины в Т8 и Л4. Чертите по любому удобному методу, самый простой - по Коббу.
А чем они помогут в постановке степени сколиоза?
С уважением,
Да нет же, дуги 2.
С уважением,
Впервые слышу про симметричность дуг. Где почитать?
Верхняя начинается на Т6, заканчивается на Т11. Нижняя начинается с Т12 - заканчивается на Л5.
2 дуги когда s-образный сколиоз, здесь одна дуга только
Пожалуй, вы правы. Пусть будет 1 большая дуга.
Я вижу Левосторонний С-образный фиксированный сколиоз грудо-поясничного отделов позвоночника с вершиной Th7, центром Th12, заканчивается L1. Правосторонний С-образный фиксированный сколиоз пояснтчного отдела позвоночника с вершиной Th12, центром L4, заканчивается L5. Если неверно поправьте, пожалуйста!
Что в вашем понимании есть вершина и центр?
начало и центр сколиотической дуги.
Так какие позвонки будут вершиной . центром..., подскажите, пожалуйста?
Да вершина, центр без разницы. Я как меряю обычно - беру два позвонка приблизительно по краям сколиотической дуги, дающие максимальное отклонение от оси. В данном случае я бы взяла L3, Th 8, и от них бы меряла
А так да - начало дуги Th 8, конец дуги L4 или L3, вершина Th 12
Verum plus uno esse non potest.
Тогда получается на грудных ничего чертить не нужно?
Интересная методика измерения степени сколиоза!!!
И если дуга одна, чем обусловленно снижение высоты левого края тел Th 6-7-8?
Методика может и не совсем правильная, но в военкомате всегда все проходило)) Насчет второй дуги - не уверена что она есть, да и не суть это - вторая дуга компенсаторная и на оценку степени сколиоза е влияет.
С уважением,
Ваша методика как раз и правильная!
Используемая Вами методика как раз одна из правильных!
По Вашим рентенограммам ничего нельзя измерить, т.к. основная дуга не захвачена. Она расположена приблизительно на уровне ThX-LIII. Сделайте нормальный снимок и желательно приличного качества и вся дуга , кстати с достаточно выраженной патологической ротацией тел позвонков на ее вершине, будет перед Вами. И в методе Кобба не надо мудрить, касательные проводятся к "нейтральным" позвонкам,т.е. к тем, у которых нет признаков ротации(одинаковые по размерам корни дужек).
Правильно ли расчерчены снимки?
Вы что по этим чертежам измерять будете?
Так можно приложить две рентгенограммы, и получилось 20 градусов) или нужно переделать снимки для военкомата?
Вот кстати меня всегда вводит в ступор, когда дуга сколиоза в поясничном и грудном отделе, а сняты они на разных естественно кассетах.. Уж как я только ни изголялась с этими снимками -и прикладывала, и линии переносила..
У нас так же чертят.
Не знаю, насколько правильно, но если дуга очень большая, расчерчивают, что есть на каждой из пленок, а в заключении пишут максимальное, что получилось.
Если приложить и измерить угол, то достаточно будет для военкомата. Их же больше градусы интересуют или...?
Вы считаете, что боковые снимки, при экспертизе (рентгенологической) сколиоза не нужны?
С уважением,
Абсолютно согласна с Алексеем Станиславовичем! Степень выраженности сколиотической деформации ставится по " основной" дуге, а "компенсаторные" представляют только академический интерес.
А если не удалось сделать дополнительный снимок?(
Доктор,это уже демагогия! Не удалось сделать нужный снимок-закрывайте кабинет и идите домой,а там в спокойной обстановке почитайте работы В.И.Садофьевой,М.Г.Дудина,Э.В. Ульриха и ещё Д.Г.Рохлина. Уверяю , что вопросов по остеологии у Вас станет намного меньше.
У нас кстати дополнительных снимков не делают - жалеют мальчиков, особенно когда военкомат просит все отделы позвоночника, да еще стопы до кучи в короткие сроки. Приходится совмещать снимки
Mila85, и как?Устраивают такие чертежи военкомат?
Спасибо за совет!
Как ни странно, устраивают)
Вы нарушаете Постановление Правительства РФ, конкретно требования статьи 66.
Постановление Правительства Российской Федерации
от 25 февраля 2003 г. N 123
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Статья расписания болезней
Наименование болезней, степень нарушения функции
Категория годности к военной службе
I графа
II графа
III графа
IV графа
66.
Болезни позвоночника и их последствия (кроме врожденных деформаций и пороков развития):
а) со значительным нарушением функций;
б) с умеренным нарушением функций;
в) с незначительным нару-шением функций;
г) при наличии объективных данных без нарушения функций
Д
В
В
Б - 3
Д
В
В
Б
Д
В
Б
ПС, МП
СС -ИНД
А
ПС, МП -
ИНД
ВДВ - НГ
НГ
НГ
НГ
НГ
К пункту "а" относятся:
- инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями;
- травматическая спондилопатия (болезнь Кюммеля);
- спондилолистез III-IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;
- деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, сопровождающийся нестабильностью;
- деформирующий спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающийся глубокими пара - и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) стационарного лечения без стойкого клинического эффекта;
- фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и др.) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и др.) и дыхательной недостаточностью III степени по рестриктивному типу.
К пункту "б" относятся:
- остеохондропатии позвоночника (кифозы, структурные и неструктурные сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;
- инфекционный спондилит с редкими обострениями;
- распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений с болевым синдромом;
- спондилолистез I и II степени (смещение на 1/4 и 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка соответственно) с болевым синдромом;
- состояния после удаления межпозвонковых дисков для освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней.
Для умеренной степени нарушения функций характерны слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций, а также слабость тазовых сфинктеров.
К пункту "в" относятся:
- фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.);
- ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел 3 и более позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций.
Для незначительной степени нарушения функций характерны двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижением мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.
Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника - выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.
Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:
- нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции);
- снижение высоты межпозвонкового диска;
- отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре;
- смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии;
- патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
- сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.
При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгено-граммах с отчетливым изображением структуры.
Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого.
Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "в".
Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза:
I степень - 1 - 10 градусов,
II степень - 11 - 25 градусов,
III степень - 26 - 50 градусов,
IV степень - более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).
К пункту "г" относятся:
- искривления позвоночника, в том числе остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания);
- изолированные явления деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций.
Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза (грыжи Шморля) не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует военной службе, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями.
В норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3 - 4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) уменьшается на 8 - 10 см. Расстояние между остистыми отростками VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5 - 7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5 - 6 см при прогибании назад. Боковые движения (наклоны) в поясничном и грудном отделах возможны в пределах 25 - 30 градусов от вертикальной линии.
Дополнение к статье 66.
(Из методического пособия для врачей, посвященного актуальным вопросам медицинского освидетельствования граждан, исполняющих воинскую обязанность, при наиболее часто встречающихся заболеваниях. Разработаны Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны РФ, Центральной военно-врачебной комиссией МО РФ, государственным институтом усовершенствования врачей МО РФ, утверждены начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ. 2006 г.)
Нарушение функции позвоночника при его заболеваниях и последствиях травм является одной из основных причин освобождения граждан от призыва на военную службу и увольнения военнослужащих из Вооруженных Сил Российской Федерации.
В дополнении (глава 13) указывается, что позвоночный столб, состоящий из позвонковых тел, вместе с дисковым фиброзным аппаратом выполняет три основных функции:
- статическая - принимает на себя тяжесть туловища, и передает её нижним конечностям;
- динамическая - допускает значительную степень движения туловища, но в то же время, соразмеряет и тормозит амплитуду этих движений;
- защитную - является вместилищем спинного мозга и его образований.
Оценка нарушений защитной функции позвоночника базиру-ется на следующих критериях:
- наличие и выраженность вертеброгенных неврологических расстройств;
- наличие и выраженность нестабильности позвоночника.
Наличие сегментарной нестабильности позвоночника вери-фицируется в процессе функциональной рентгенографии:
- рентгенограмма в положении максимального сгибания;
- рентгенограмма в положении максимального разгибания исследуемого отдела позвоночника.
Смещение смежных позвонков относительно друг друга в пределах 2 - 3 мм. Расценивается, как сегментарная нестабильность.
Косвенным признаком нестабильности позвоночника может считаться наличие на обзорных рентгенограммах небольших (до 2 - 3 мм.) подвывихов в пораженных сегментах позвоночника (псевдоспондилолистезы).
Нестабильностью шейного отдела позвоночника следует считать состояние двигательной функции позвоночного сегмента, сопровождающегося избыточным «скольжением» позвонков без выраженного их краевого сближения.
Оценка статической функции позвоночника.Эти изменения должны заключаться в выраженном нарушении:
- формы и структуры позвонков;
- формы и структуры элементов межпозвонковых соединений;
- и грубых деформациях позвоночного столба и позвоночного канала.
Нарушение статики проявляются:
- сглаживанием физиологических лордозов (шейного и поясничного);
- усилением грудного кифоза;
- наличием выраженной сколиотической деформации (не менее 2 степени).
Следует подчеркнуть, что для объективизации состояния позвоночника, оценки его анатомической структуры и функции необходимо проведение многоосевого, нагрузочного и функционального рентгенологического исследования, а при необходимости и проведение современных диагностических методов исследования (компьютерная, магнито - резонансная томография, доплерография).
Методы определения угла искривления позвоночника при сколиозе.
По рентгенограмме позвоночника, произведенной в прямой стандартнои проекции, выполненной с использованием адекватных физико-технических условий и фокусного расстояния определяют степень бокового искривления позвоночника. Следует сразу же отметить, что степень искривления позвоночника, определяемая клинически по линии остистых отростков,не является точной. Истинное искривление позвоночника может быть установлено по положению тел позвонков и межпозвонковых дисков. Определение истинного искривления позвоночника возможно только методом рентгенолологического исследования.
Для измерения угла искривления позвоночника было предложено несколько методов.
Одним из самых ранних и простых был способ, основанный на клинической оценке, при котором измерялось расстояние между геометрическим центром позвонка на вершине искривления и прямой, соединяющей геометрические центры позвонков (неизмененных). Этот способ не отличался точностью и не нашел практического применения, так как определяемое расстояние увеличи валось с ростом позвоночника.
Способ Фергюссона (Fergusson, 1949) основан на определении величины дуги искривления позвоночника по углу,образованному отрезками прямой между геометрическими центрами позвонков и позвонка, лежащего на вершине искривления. (Для определения угла сколиоза проводят линии между центральными точками тел позвонков - одного, расположенного на вершине деформации и двух нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг сколиоза как основной, так и компенсаторной дуги. Пересечение линий на вершине деформации дает угол сколиоза.)
Способ Кобба (Coob, 1952) основан на определении угла, образованного образованного двумя конечными позвонками. С этой целью на рентгенограмме наносят две линии, параллельные плоскости нейтральных позвонков и межпозвонковой неизмененной щели. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.
(схема в). При меньших искривлениях к подобным линиям восстанавливают
перпендикуляры до их пересечения и измеряется дополнительный угол(схема г).
Jentschur(1956) предложил проводит линии от основания остистого отростка позвонка, расположенного на вершине деформации, к основаниям остистых отростков нейтральных позвонков верхних и нижних полудуг искривлен.
Довольно широко распространен метод измерения угла сколиоза по J. Cobb, усовершенствованный А. И. Казьминым (1963), заключающийся в восстановлении перпендикуляров с площадок тел позвонков, расположенных на границе между основной и компенсаторной дугами.
Е. А. Абальмасова (1964) предложила измерять угол сколиоза по сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми щелями.
В. Д. Чаклин (1951) и J. Cobb(1960) предложили определять угол сколиоза по рентгенограмме, произведенной в передне - задней проекции. Выше и ниже первичной кривизны позвоночного столба определяют два нейтральных ( не измененных) позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой щелью и параллельными верхней и нижней поверхностями позвонков. Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего в поперечном направлении проводят две линии. Из середины верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают перпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливают перпендикуляр. Пересечение перпендикуляров образуют угол (внутренний) сколиоза.
http://www.radiomed.ru/publications/pozvonochnik-skolioz-diaghnostika-izmienienii-pozvonochnika-u-prizyvnikov-2
Да, может и нарушаем, но военкомату идет на ура, они там не сильно дотошные. Тем более в измерении угла сколиоза допускается погрешность, так что +/- при совмещении снимков нормально
Все может быть, все может статься...
Знакомство с Прокуратурой, по поводу экспертизы годности к военной службе, "отрезвляет" очень быстро.
Как правило, "не сильно дотошные" остаются в стороне, у них аргумент один - "Рентгенолог так написал"...
Может быть, сталкиваться не приходилось
При экспертизе нужны, но вопрос был - как расчертить. И чем бок поможет при расчкерчивании - непонятно.
Пока с военкоматом все хорошо - оно и ладно, раз с рук сходит. Но рано или поздно кому-нибудь в военкомате захочется сложить эти снимки немножко с усилением угла, или с его уменьшением (что вероятнее). И начнутся проблемы. Что значит "жалеем мальчиков"? Жалеете, так соблюдайте временной интервал между снимками, пользуйтесь защитой. Плюньте на военкоматские временные "нормы" - у нас свои есть. Им бы все хотелось в один день - вчера. Ну, это мое такое мнение, личное.)))
С уважением,
Да вот не так давно наезжал военкомат, просили обосновать документально временной разрыв между снимками, не помню как отписались но обоснование было спорным. Насчет дуги сколиоза на границе отделов - к счастью такая ситуация встречается редко, и как правило нужные позвонки находятся на одной пленке)) А мальчиков "жалеют" в основном конечно лаборанты
Советовал, советовал, а сам только что рисовал наугад: сколиоз от Th1 до L5, вершина -Th12-L1. Как хочешь, никуда не влезает!
Ладно, хоть по-любому только первая по Чаклину (с натяжкой 5гр) , а если бы на границе первой-второй?
С уважением,
Хороший вопрос, как расчертить?
А расчерчивать будете снимки произведенные в положении стоя, или лёжа?