Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
При расшифровке флюорограмм пациент "взят на контроль". Произведено дообследование, произведена рентгенография в прямой и правой боковой проекциях. ну, и конечно линейные томограммы. Первая мысль (по рентгенограммам) - метастазы.
Ваше мнение уважаемые коллеги?
1.k.p.f.1.JPG
2.k.p.f.2..JPG
3.k.p.f.3.JPG
4.k.p.f.4.JPG
1.URO_.1..JPG
2.URO_.2.JPG
3.URO_.3..JPG
4.URO_.4..jpg
5.URO_.5.jpg
6.URO_..jpg
7.Uro7_.jpg
8.URO_.8.jpg
9.URO_.9.jpg
10.Uro_.10.jpg
| Вложение | Размер |
|---|---|
 1.k.p.f.1.JPG | 79.98 КБ |
| 2.k.p.f.2..JPG | 82.23 КБ |
| 3.k.p.f.3.JPG | 45.77 КБ |
| 4.k.p.f.4.JPG | 43.1 КБ |
| 1.URO_.1..JPG | 91.43 КБ |
| 2.URO_.2.JPG | 79.5 КБ |
| 3.URO_.3..JPG | 70.88 КБ |
| 4.URO_.4..jpg | 63.23 КБ |
| 5.URO_.5.jpg | 111.02 КБ |
| 6.URO_..jpg | 63.32 КБ |
| 7.Uro7_.jpg | 104.71 КБ |
| 8.URO_.8.jpg | 88.33 КБ |
| 9.URO_.9.jpg | 100.46 КБ |
| 10.Uro_.10.jpg | 80 КБ |
локализиции и форме тени, это напоминает липому миокарда.
Прийди к Себе
Клиники, как я понял нет. А что раньше- всмысле по прошлым флюрам? Сколько лет пациенту?
Несколько раз похожую картину встречал при болези Рандю - Вебер - Ослера - ангиоматозные шарики в легких вытянутые, овоидные, с более четкими контурами, чем при метастазах, к ним походят расширенные сосуды.
Соглашусь с Валентином Львовичем, больше данных за MTS, но в самом деле, последниее имеют как правило, более округлую форму, ровные и чёткие контуры. (Имеют место множественные сосудистые мальформации ?- с подобным ранее не встечался). Необходима КТ.
Здравствуйте коллега Шумаков!
Согласен с Вами, я сначала подумал об артерио-венозных аневризмах.
Здравствуйте уважаемый serega!
Да, когда у пациентки спросили на что жалуетесь - ответила - "жалоб нет". Но при детальном опросе выяснено следующее:
1.Пациентка похудела за последнее время.
2.Недавно, по поводу кровотечений из заднего прохода была обследована проктологом - удален "полип" из прямой кишки".
3. Запоры беспокоят довольно давно, да и боли в животе справа довольно "не хилые".
4. Высокая СОЭ, анемия.
5. Да, и "объЁмка" какая-то пальпируется в животе справа.
Здравствуйте Almo !
Да кто-бы спорил по поводу КТ- если-бы та КТ была, но нет и все тут. Квоты, выделенные на КТ в область, давно израсходованы, любят их расходовать на исследования позвоночника (прости Господи), чтобы не сказать больше. А заплатить (чтобы платно) так не каждый может, встать на очередь на тую "квоту", так это надо знать "ту очередь".
Тогда "работаем" в онкологическом направлении...
Работаем в онкологическом направлении.
1. Проктологи залезли туда куда им надлежит лазить, Но увы...
2. Эндоскописты, как специалисты "более высокого полёта" залезли сверху, Но увы...
Нам досталось весьма неблагодарное дело - внутривенная урография.
Кстати, правый купол диафрагмы не смущает?
Добавлены изображения.
Добрый вечер Валентин Львович, а УЗИ абдоминальное+почки проводилось?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Валентин Львович, почему в/в-ка- неблагодарное дело? Справа мне кажется просто сегм. релаксация купола диафрагмы. Ну, а в легких данных конечно больше за метастазы, но есть "но"-форма и контуры (соглашаюсь с Almo). Так, что это либо исключение и это все таки метастазы , либо изменения никак не связанные с клиникой больной. Надо искать, искать и искать
V1tal, привет! Что бы сказал без внутривенок?
УЗИ делали, заподозрили объёмный процесс справа (почка).
serega!
Так уже нашли. На внутривенной урографии много видно.
Здравствуй Сергей!!!! По поводу легких мне тоже кажется, что это метастазы, почему я по интерисовался на счёт УЗИ, в правой почке видно некоторая пиелоэктазия, нижния группа чашечек не визаулизируется, средняя группа чашечек оттеснена кверху вместе с лоханкой, а может там где нить нижняя группа тоже, но вряд ли. Пиелоуретральный сегмент оттеснен медиально, все признаки объёмного образования правой почки.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Я пока писал свое мнение Вы выставили снимки
. Пациентку к онкологам...
Так, что пишем в заключении - "объёмный процесс правой почки с метастазами в лёгкие"?
И всё.
А не получим - ли мы, долю критики от нашего "онкологического куратора" с нежнейшим именем "Татьяна" - "на орехи"?
На экскреторной урограмме гиганская опухоль нижних 2/3 правой почки - как правило это опухоль Гравица - гипернефроидный рак.
Опять таки для исключения многих вопрос обычно проводиться пункция с биопсией, можно провести под контролем УЗИ, было бы замечательно.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Согласен С Вами коллега Шумаков по поводу гипернефромы.
v1tal !
А как Вам 12 ребро справа?
Да, костная структура XII ребра справа неоднородная, сказать что это метастазирование на 100% тоже нельзя, а прицельно снимки на ребра не делали?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Прицельно не делали.
А тело Л5 справа не смущает?
Не-а, Валентин Львович, после вашей вчерашней демонстрации ("вот и верь после этого людям..."), колитесь, что еще припрятали в рукаве?!
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Здравствуйте.
Ничего не припрятал. Случай - то "пятничный", я имею в виду урографию. Что подскажете по поводу теней "на обзорке", на фоне тени правой почки. Не могу я их объяснить. Или эта скиалогия связана со "старением" ткани опухоли?
tatyana :"Не-а, Валентин Львович, после вашей вчерашней демонстрации ("вот и верь после этого людям..."), колитесь, что еще припрятали в рукаве?! "
А Вам не понравилась "вчерашняя демонстрация"? Или не понравилось, как она была подана?
Ну по данному случаю - информация вся, больше не будет ничего. Правда, есть маленький ньюнс, но даже я, при всей своей "безбашенности" не отважусь его выставить в Интернете. Люди - заплачут навзрыд.
Ага, ничего не припрятали! Вчерашний случай тоже был недавний, я грешным делом подумала, что в легких все нормально, а потом Вы снимки выложили...
Касательно данного случая: очаговые тени в легких (часть из них между прочим проекционно совпадает с ребрами) конечно в первую очередь наводят на мысль о метастазах. Клиника указывает на опухоль толстой кишки. Отсюда вопрос, не поняла - проктологи делали только пальцевое исследование или была сделана колоноскопия?
В правой почке - объемное образование, но не факт, что рак, может быть и киста и другая опухоль, надо делать УЗИ, это доступно? Я бы наверное согласилась с мнением коллег о раке почки с мтс в легкие, если бы не уплотнение в крыле правой подвздошной кости: метастазы рака почки в кости имеют очень характерную рентгеновскую картину - это литической очаг со вздутием, бластических мтс рака почки не видела еще никогда.
При такой картине у женщины необходимо исключить опухоль тела и шейки матки. Необходим осмотр гинеколога и УЗИ. Кстати, не стоит забывать о молочных железах, хотя первичные остеобластические мтс бывают редко.
Кроме того, создается впечатление о наличии объема в правой доле печени - по-крайней мере там почему-то есть участок повышеной плотности. Еще раз - УЗИ, ну а лучше всего - КТ, заодно можно посмотреть костную структуру.
Таким образом, я считаю, что диагностический поиск первичного очага необходимо продолжить, а будете это делать сами или направите к онкологам - решать Вам.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Вот видете уважаемая tatyana, от Вашего ока не ускользнул и очаг в крыле подвздошной кости, как Вы заметили, может быть "бластический метастаз".
А мне показалось, что наряду с нарушением структуры 12 ребра справа, имеется и вздутие.
А по поводу печени, я подумал, что это не просто "релаксация диафрагмы" справа.
А УЗИ было, только в протоколе отмечено, что имеется подозрение на опухолевый процесс в правой почке и больше ничего.
Вот "язык чешется" у меня - отправлю сообщение.
А, что касательно вчерашнего случая, котрый выложил, начиная с пищевода, так тоже объяснисо, так как был уже "заведен" по поводу данного случая. По легким заключение уже было написано, изображение перенесены на диск и отданы куда надо.
НО прибегает коллега эндоскопист и говорит, что не может войти в пищевод, с моей стороны удивление, мол, что туда "входить", больной должен быть "где", но врач, занимающийся данным случаем (после контроля после флюорографии) уже "назначил" исследование и коллегу можно понять. Ставлю больного за экран, даю барий "пожиже", сразу "пробил пот", дикое сужение пищевода со всей атрибутикой рака пищевода с диким стенозом, а жалоб нет, ну, а при детальном опросе - "мелочевка". Кстати, те снимки остались на работе. По всей видимости, в понедельник или во вторник добавлю в случай для "полной картины". Уже схватился за комп, так как "все бегом" писать заключение, потом одумался, а не "до фига - ли на одну безгрешную душу". Дол пастообразный барий, положил на трокоскоп, сделали снимки в основных проекциях.
Вот такие дела.
И второй аспект начала демонстрации, именно "с пищевода". Ранее мы в темноте, прежде, чем дать пациенту барий "лазили по легочным полям", да по верхушкам, да по синусам, да крутили, ну в общем полноценно смотрели и легкие. Сейчас, оказывается - это совсем не обязательно, и даже не нужно, есть интересная "бумаженция", которая отводит нам на исследование желудка такое количество времени, что слов нет. Вот и случай демонстрирует, что не все, что видно явно, является "явью" и не всегда там "где видно".
У меня немного другая специфика работы: в онкологии запрещены не только первичные диагностические скопии, но и флюорография, делается обязательно рентгенография легких всем пациентам при поступлении. Что касается контрастирования пищевода, то этот метод обязателен при отсутствии КТ легочным больным для исключения увеличения бифуркационных л/узлов.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Ну, Вы сравнили! Наш и Ваш уровень две разные категории. Мы-же первичное звено...., а у Вас за спиной, вероятно, только им. Блохина и все.
Хотя, объективности ради, конечно, "кровищи было пролито немерено", но пусть "рутинная рентгеновская аппаратура", но вся новая и вся - "цифра".
Мечта, конечно, была - работать в профильном учреждении, но - это мечта, но ведь кто-то должен "разгребать первичку"? Вот и разгребаем, правда, не всегда успешно, ну и конвеер, своего рода.
"Мечты сбываются!" Валентин Львович, а нам доктора нужны!
Я не сравниваю, я объясняю почему была несколько дезориентирована на опухоль пищевод. У нас за спиной - Москва, так что отступать некуда...
А работу в первичном звене я считаю самой трудной и тяжелой, требующей наивысшей квалификации.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
tatyana :
"А работу в первичном звене я считаю самой трудной и тяжелой, требующей наивысшей квалификации".
Вы правы, но она и "опустошает".
А насчет того, что мечты сбываются, по всей видимости - "нет". Деградируем мы, и весьма сильно на нашей "периферии".
Валентин Львович, а у меня к Вам есть такой вопрос: если у вас CR-системы и полностью работаете на цифре, не расходуя рентгеновскую пленку, почему вы делаете флюорографию, если цифровая рентгенография лучше? Очень большой поток пациентов?
И второй, давно интересующий меня вопрос: почему не делаете томографию бронхиального дерева, а только томографию "на тень"?
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
[quote=Катенёв Валентин Львович]
Вы правы, но она и "опустошает".
Это наверное можно сказать о любой работе, особенно если этой работой живешь. Онкология вот тоже не всегда "наполняет"...
[quote=Катенёв Валентин Львович]
А насчет того, что мечты сбываются, по всей видимости - "нет". Деградируем мы, и весьма сильно на нашей "периферии".
А вот это к Вам точно не относится! Деградация она как "разруха - в головах", а не в центре или на периферии
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
А у нас цифровой флюорограф "Ренекс-флюоро". так, ЧТО ФЛЮОРОГРАФИЯ ЦИФРОВАЯ.
На второй вопрос прямо не отвечу. Я однажды, промолчал, Вы его мне уже задавали. Вот обычный день - 2-3 желудка, около 20-25 пациентов - кости (а снимков выходит примерно около 40), 5 - 7 томографий (на тень) - контроли п/ф, тубари, онко-больные, 100 - 120 пациентов цифровых флюорографий (снимков - же около 140), а если военкомат, то флюоро в 2-х проекциях (тогда изображений - до 180 - 200), ургент сделанный за ночь, за выходные - ежелневно от 3 до 5 пациентов, тоже до 10 и более снимков, да по 5 - 7 цифровых маммографических исследований. А я один, вместо 4-х положенных физических лиц.
Вот такие, вот дела.
Да уж, нагрузочка... Я почему спросила: у нас в одном из кабинетов тоже Ренекс-флюоро в комплекте со столом-штативом, но когда появились CR-системы мы его перестали использовать, делаем снимки в вертикальном положении стола - очень большая разница в качестве плюс не стыкуется с общим архивом изображения. Что касается томограмм - скажите лаборантам при томографии делать снимки не только на тень, но и срединные срезы 11, 12см, больше информации получите!
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Мы, при всем желании от "Ренекс-Флюоро" отказаться не можем, нагрузка. Не потянет все рентгенодиагностический кабинет.
А срез 11 см. довольно часто используем. Конечно тубарские - больше 7,8,9. Но при подозрении на онко - и 11, и 12, да иногда и 13 см.
Вволю пообсуждали и на второй взгляд вроде все уже ясно, но еще нужно учесть следующие моменты: если метастазы бластические - ищем в качестве первоисточника высокодифференцированную аденокарциному; кроме этого у пациентки явный двусторониий сакроилеит - болезнь соединительной ткани; и третье - на экскреторной урограмме в левой почке архитектоника собирательной системы характерна для поликистоза почек. Кто объеденит все это в одну, две и более болячек?
Здравствуйте коллега!
Да, слева весьма похоже на поликистоз, да, этот диагноз (поликистоз слева) под вопросом и был выставлен в "заключительной" части протокола рентгенологического исследования. С учетом нашего уровня ЛПУ, последующее дообследование и принятие решения по поводу пациента будет осуществляться на уровне областного онкологического диспансера.
Ну и правильно :)