Неонатальные ОГК

Добрый день, Almo! Если вы мне скажете, по каким признакам вы поставили случай 5 как пневмонию, возможно я сумею ответить на ваш вопрос.

Не дожидаяясь ответа от Almo, убрал тезис о том, что пневмония - "не возникает в первые часы после рождения", но усилил последний "доношенный младенец с признаками HMD следует считать пневмонией, пока не доказано обратное".

Теперь, по поводу этого.

Almo wrote:

...Мне кажется, что использвать англоязычную аббревиатуру в русскоязычной среде   не совсем удобно (лично мне это трудно даже всю её запонить).

Спасибо всем. Ниже публикуются ответы на представленные тесты. Порядок перепутан (почему, не знаю), поэтому разъясняю.

1. БЛД. 2. ТТН. 3. ОРДСН (БГМ/HMD). 4.Аспирация мекония. 5. Неонатальная пневмония.

Дискуссия будет позже (сейчас катастрофически нет времени).

Прежде, чем продолжить разбор, замечу, что я не являюсь экспертом в неонатальной рентгенологии. Я обычный врач, с недавнего времени совмещающий в перинатальном центре. Я также не являюсь профессиональным переводчиком с английского (как все - "читаю и перевожу со словарем"). Просто так случилось. Современных книг на русском нет. Тут некоторые пишут "поэтому, не судите строго". Наоборот, настаиваю "судите меня строго", может, в обсуждениях что-то еще нащупаем.

Итак, БЛД (Бронхо-легочная дисплазия). Тут попроще, имеется материал на русском от 2012 года  http://www.volgmed.ru/uploads/files/2013-4/18298-bronholyogochnaya_displaziya_u_detej_nauchno-prakticheskaya_programma_rro_raspm_2012_www_raspm_ru.pdf под ред. акад. Чучалина (а значит, превосходного качества), правда, без иллюстраций.

Основное (для меня): "...Для установления диагноза БЛД обязательным является наличие кислородозависимости как собственно в 28 суток жизни, так и в ближайшие к данному сроку дни (до и после).....

..... В возрасте до 28 суток жизни диагноз БЛД не может быть установлен, до 28 суток жизни правомочны такие формулировки, как «формирование БЛД» или «группа риска по БЛД»....

...У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 и ближайших суток жизни необходимо предполагать БЛД. Состояние кислородоза-висимости в 36 недель ПКВ или при выписке —критерий не диагноза БЛД, а ее тяжести...."

Это перекликается с английским :

Oxygen requirement at 28 days of life or after a corrected gestational age of 36weeks to maintain arterial oxygentensions >50 mm Hg accompanied by abnormal chest radiographs

Кислородная недостаточность (потроебность в кислороде) на 28 дне жизни или после 36 недель скорректированного гестационного возраста ..... сопровождаемая НЕнормальными рентгеновскими снимками грудной клетки.

Далее, прогноз: "...У   детей   первого   года   жизни   анамнестичесие,   клинические и рентгенологические критерии тяжести сопоставимы друг с другом. В возрасте старше одного года тяжесть БЛД, оцененная на основании клинических критериев, может уменьшаться в сторону более легкой, подобно тому как это имеет место при бронхиальной астме. ...

...   Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного только у детей до 3-летнего возраста. В более старшем возрасте БЛД указывается лишь как заболевание, имевшее место в анамнезе."

В общем, прочитаете.

Теперь, про синдром Вильсона-Микити. В этом руководстве о нем говорится вскользь, как о редком заболевании. В интернете имеется следующее описание:

В педиатрии , Wilson-Mikity синдром является редким состоянием  легких, возникает у новорожденных с низкой массой тела. 

Описан в 1960.

Этот синдром тесно связан с бронхолегочной дисплазией , отличающиеся, главным образом, в отсутствие предварительного ИВЛ.

Все первичные пациенты, описанные с синдромом Уилсон-Mikity были с очень низким весом при рождении, которые не имели никакой истории ИВЛ, и вдобавок развитие синдрома, клинически напоминающее БЛД.После смерти некоторых из этих детей, вскрытие показало, гистологические изменения также аналогичные тем, которые наблюдаются в БЛД.

Спасибо, коллеги, я уже понял, какой я хороший. Продолжаем. Теперь о РДС (остром респираторном дистрессе недоношенных). Вот его аналоги в англоязычной литературе

- Infant respiratory distress syndrome(IRDS), also called neonatal respiratory distress syndrome,^[1] respiratory distress syndrome of newborn, or increasingly surfactant deficiency disorder (SDD),^[2] and previously called hyaline membrane disease (HMD), is a syndrome in premature infants caused by developmental insufficiency of surfactant production and structural immaturity in the lungs

Как видите, его еще называют Болезнью гиалиновых мембран (HMD). Развивается у недоношенных в связи с дефиицитом сурфактанта. Рентгенкартина этой патологии описана достаточно широко, особенно "белые легкие" с воздушной бронхограммой.

Из менее известного: столь же характерным для HMD является наличие диффузных мелкозернистых теней (finely granular - мелкая зернистость) (см).

А также (в копилку знаний) признак зрелости плода - наличие ядра окостенения проксимальных эпифизов плечевых костей, в норме появляющихся в 38 недель гестации. (см.)

Almo wrote:

А также (в копилку знаний) признак зрелости плода - наличие ядра окостенения проксимальных эпифизов плечевых костей, в норме появляющихся в 38 недель гестации. (см.)

******************************************************************************************************************************

Андрей Юрьевич, а как это понимать? Т.е. если мы видим ядро окостенения в плечевой кости, то это можно рассматривать как признак отностительной зрелости плода?

Proximal humeral epiphysis visible on US at 38 weeks -- relates to lung maturity

Проксимальный эпифиз плечевой кости визуализируется на УЗИ в 38 недель – показатель (относится к...) зрелости легких.

Не понял, а что не так?

Теперь, синдром аспирации мекония. Писать его "легко и приятно", потому, что речь идет о диагностике НЕ аспирации (есть или нет аспирация, ставится, в основном, клинически), а диагностике выраженности изменений в легких при аспирации. Новорожденные, в подавляющем большинстве, доношенные или переношенные.
Ниже приводится несколько снимков ОГК с аспирацией из различных литературных источников.

Последние 6 снимков: динамика легочных изменений у одного пациента в течении 8 дней.

В связи с реорганизацией сайта, делаю паузу.

Мы ведем речь о снимках в роддоме/неонатальном центре? Темное дела - оценка сердечной тени в положении лежа. Даже есть такое понятие "псевдокардиомегалия". Тут рентген не сильный помощник, только если явно шаровидная форма или форма "сапога/башмака" как при тетраде Фалло (хотя и при явной тетраде Фалло на УЗИ, конфигурация серд. тени может быть без особенностей).

Обычно пишу "расширен поперечник сердечной тени" без продолжения.

Ну, с новым дизайном, вроде, разобрался. Продолжаем разговор. Транзиторное/преходящее тахипноэ новорожденных (TTN).

Если кратко :

Транзиторное тахипноэ новорожденного (TTN), также известный как синдром задержки фетальной жидкости или болезнь «влажного» легкого проявляются у новорожденного, как тахипноэ в первые несколько часов жизни до 1 дня. Тахипноэ разрешается в течении 2 дней.

Патофизиология

• амниотическая жидкость механически выдавливается из легких во время вагинальных родов и аспирируется после рождения
• возникает из-за увеличения жидкости в легких из-за вероятного снижения степени механического сдавливания при родах и снижения капиллярного и лимфатического отсоса/дренажа
• это происходит при родах с применением Кесарева сечения предположительно, из-за отсутствия сжатия грудной клетки,  как при вагинальных родах, при которых происходит очищение легких от жидкости
• показатели возникновения TTN  выше у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения.

Отечественная литература, насколько могу судить, не слишком много внимания уделяет TTN. Весьма показательно в этом плане мнение Almo: "..Транзиторное тахипное, возможно  фукциональное состояние  выделяемое неонатологами, которое не имеет отражения в рентгеновской симтоматике.."

СОБСТВЕННОГО МНЕНИЯ НА ЭТОТ СЧЕТ НЕ ИМЕЮ. Поэтому, несколько ссылок на англоязячные литературные источники:

http://www.youtube.com/watch?v=H9-wbwQrX7c - The chest X-ray shows normally or slightly over-inflated lung fields with increased interstitial streaky shadowing extending into the peripheral lung fields in association with a normal or mildly enlarged heart and occasionally small pleural effusions. - Рентгенограмма ОГК представляет нормальные или перераздутые легочные поля с увеличением интерстициальными полосками прослеживаемых до перифериии легочных полей в ассоциации с нормальным или слегка увеличенным сердцем и периодически возникающими малыми плевральными выпотами.

The radiographic appearances may be difficult to distinguish from those caused by infection or cardiac failure but the clinical course is benign, gradually improving by 24–48 h of age (Figs 2, 16) -  Рентгенографически может быть трудно отличимо от изменений, которые вызваны инфекцией или сердечной патологией, но клиническое течение доброкачественное, постепенно улучшающееся в течении 24-48 часов от рождения (Рис. 2, 16).

http://radiopaedia.org/articles/transient-tachypnoea-of-the-newborn -

Отображает картинку характерную для изменений при врожденном пороке сердца, но основные отличительные особенности от врожденной болезни сердца - нормальные размеры сердца и быстрое нормализация «картинки» в течение нескольких дней.

• рентгеновский снимок демонстрирует интерстициальный отек и плевральные выпоты (как правило, малые)
• нормализация  рентгенограммы грудной клетки через 48 часов после родов

http://www.learningradiology.com/lectures/chestlectures/5%20NB%20chest%20dzs%202012/5%20NB%20Lung%20Diseases-2012/5%20NB%20Lung%20Diseases-2012.html

TTN– рентгеновские признаки

• Поддутость/гиперинфляция легких
• Жидкость в плевральной щели
• Ламинарный/линейный выпот
• Нечеткиесосуды

TTN – Дифференциальныйдагноз

·        ВПС (врожденные пороки сердца)

o      TTN возникает раньше и очищается в течение < 24 часов

·        Неонатальная пневмония

o      Младенец с TTNне так болен; TTNочищается быстро

·        Синдром аспирации мекония

o      Новорожденный с TTN– это доношенный ребенок, и не испачкан меконием

И в завершении несколько рентгенограмм

Вам еще повезло, у меня не одна, а "много-много" непоняток. Хотя потихоньку укладывается. Про ателектазы впереди. Теперь о  наличии/отсутствии плеврального выпота при патологии новорожденных  и о диф. диагностике TTN (см. 1)

А затем фото с примером неонатальной пневмонии из "The neonatal chest X-ray" R. Arthur (см.2)

Согласитесь, рентгенологически в чем-то похоже на его же фото с TTN (см.3).

Ноенатальные пневмонии. По мнению западных авторов она не так уж часта. Например, Dr Alexandra Stanislavsky and Dr Jeremy Jones et al.http://radiopaedia.org/articles/neonatal-chest-radiograph-in-the-exam-setting

вообще не относят ее к, так называемой, "Большой тройке" - ОРДС у недоношенных, TTN и аспирация мекония - у доношенных.

А в докладе Radiology of neonatal respiratory distress / Рентгенология неонатальной дыхательной недостаточности на ECR 2013 (Poster No.: C-0173 ) - ее нет вовсе.

R. Arthur в "The neonatal chest X-ray"  так описывает рентгенпризнаки:

The chest X-ray may show patchy or confluent pulmonary infiltrates typical of infection or increased interstitial shadowing (Fig. 10).- Рентгенография может показать пятнистую или сливную легочную инфильтрацию, типичную для инфекции или распространенные интерстициальные тени (Рис. 10)

It may be impossible to differentiate between IRDS, TTNB and cardiac failure on the basis of the chest X-ray, particularly in infants with Group B streptococcal infection. - Ее возможно дифференцировать с РДСН, ТТПН и пороками сердца на основании РГ ОГК, особенно у детей с В-стрептококковой инфекцией.

Вот ссылка на русскоязычную презентацию, но без снимков http://www.neonatology.ru/seminar/belye_nochi2014/materials/lectures/%D0%A4%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D0%B2.%20%D0%9D%D0%B5%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F.pdf

А также несколько снимков

Уже почти завершаем. Как видите, первичную сортировку можно провести по принципу "недоношенный - доношенный", "есть клиника аспирации - нет клиники аспирации", "было кесарево - не было кесарева".

Напоследок о такой редкой, но грозной патологии как легочное кровоизлияние.

R. Arthur в "The neonatal chest X-ray" :

Pulmonary haemorrhage is a severe form of pulmonary oedema which most frequently accounts for a sudden deterioration in an infant with idiopathic respiratory distress syndrome. - Легочное кровоизлияние является тяжелой формой легочного отека, которые наиболее часто происходит при внезапном ухудшении состояния ребенка с идиопатическим респираторным дистресс-синдром.

The diagnosis is usually made clinically as the result of pink frothy haemorrhagic fluid being aspirated from the ET tube. - Диагноз обычно ставится клинически по появлении розовой вспененной геморрагической жидкости поступающей из эндотрахеальной трубки.

The chest X-ray appearances are variable and range from symmetrical homogeneous to patchy heterogeneous shadowing and in severe cases may show a ‘white-out’. -  Рентгеновские проявления вариабельны в диапазоне от симметричных гомогенных до пятнистых гетерогенных затемнений и, в выраженных случаях, может выглядеть как «белая мгла» (белое легкое).

В Radiology of neonatal respiratory distress / Рентгенология неонатальной дыхательной недостаточности на ECR 2013 (Poster No.: C-0173 :

Pulmonary haemorrhage is secondary to the hypoxia and subsequent capillary damage presentinsurfactantdeficiency disease, meconium aspiration,bronchopulmonary dysplasia and congenital heart diseases. - Легочное кровоизлияние является вторичным к гипоксии и последующему капиллярному повреждению, присутствует при болезни дефицита сурфактанта, аспирации мекония, бронхолегочной дисплазии и врожденных пороках сердца.

A mild haemorrhage may not be visible on the chest radiographs, where as a severe one will show adiffuse lung opacity Fig. 14 - "Мягкие" геморрагии могут быть не видны на рентгенограммах грудной клетки, в то время как при тяжелых покажут диффузные легочные затемнения (рис. 14)

Теперь и про ателектазы. Повторюсь, я НЕ ЯВЛЯЮСЬ ЭКСПЕРТОМ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ, поэтому высказываю только свое мнение, сложившееся у меня в результате чтения литературы и личного опыта. А русскиязычных лекций по рентгендиагностике в неонаталогии не слышал вообще.

Так вот, на мой взгляд, в современной западной литературе термин ателектаз используется несколько не в том смысле, в каком у нас (в чем вы, наверное, убедились пройдя по ссылкам). Но мне (лично мне мне), несмотря на все мое низкопоклонство перед Западом, по-прежнему близка позиция, отраженное в кн. О.Л. Цымбала "Рентгенологическое исследование новорожденных", 1968 г. (см. сканированный фрагмент)

Например, вот эту иллюстрацию Транзиторного тахиопное новорожденных(TTN) (см.) предпочел бы считать ателектазом верхней доли левого легкого, в соответствии с рис. 128 Б из книги О.Л. Цымбала (см.)

Как и вот эту иллюстрацию (см.), предпочел бы считать ателектазом правого легкого (см. рис 129)

Только я закончил мучаться с переводом, как наши неонаталоги принесли с какой-то конференции краткую р-семиотику основной неонатальной патологии (которая, как я понял, взята из того же источника. Публикую до кучи (см.)

 .pdf формат темы 

Dima wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

А также (в копилку знаний) признак зрелости плода - наличие ядра окостенения проксимальных эпифизов плечевых костей, в норме появляющихся в 38 недель гестации. (см.)

Сейчас смотрел доношенного ребенка 3700 гр., ядер окостенения нет! Посмотрел Королюка он пишет что в 3 месяцв ядра головок появляются, может быть я что-то не так понял?

Разночтения авторов, обычное дело, даже по ядрам окостенения головчатой и крючковатой костей запястья нет единого мнения.