Тема достаточно актуальна, потому что сопутствует т.н. "высокоэнергетической" травме, в частности автодорожной, и особенно мотоциклетной Эти повреждения лучше видны на КТ, но и на рентгене кое-что тоже можно увидеть. На русском языке это достаточно хорошо отражено в двух статьях Э.А. Рамиха из Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии:
Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения. Э.А. Рамих. Хирургия позвоночника, 3 / 2004 (c. 8–19) http://rus.neicon.ru:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/8611/SpineSurgery_3_p008-019.pdf?sequence=1 Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения. Э.А. Рамих. Хирургия позвоночника, 1 / 2005 (c. 25–44) http://CyberLeninka.ru/article/n/povrezhdeniya-verhnego-sheynogo-otdela-pozvonochnika-diagnostika-klassifikatsii-osobennosti-lecheniya.pdf
Анатомия. Суставы кранио-вертебральной и верхне-шейной области в основном плоские, и стабильность обепечивается т.н. подзатылочными связками.
Покровная мембрана (связка) и крыловидные связки (натянутые между боковыми поверхностями зубовидного отростка аксиса и внутренними поверхностями затылочной кости) обеспечивают наибольшую стабильность атланто-затылочного сустава и повреждение этих связок приводит к кранио-вертебральной нестабильности из-за присущей ей низкой костной стабильности..
Покровная мембрана (membrana tectoria) - является продолжением задней продольной связки в направлении переднего края большого отверстия, где переходит в надкостницу костей основания черепа и твердую мозговую оболочку.
Задняя (membrana atlantooccipitalis posterior) - находится между задней дугой атланта и задней окружностью большого затылочного отверстия.
Крыловидные связки, натянуты между боковыми поверхностями зубовидного отростка аксиса и внутренним поверхностями БЗО (рядом с затылочными мыщелками), лежат по обе стороны апикальной (верхушечной - lig. apicis dentis, идет от верхушки зуба) связки. Они являются парными связками, которые очень сильны и ограничивают поворот головы.
Крестообразная связка атланта (lig. cruciforme atlantis) - расположена между зубом и покровной мембраной. Включает в свой состав:
- продольные пучки (fasciculi longitudinales) - направляются от тела осевого позвонка к переднему краю большого отверстия позади зуба и lig.apicis dentis;
- поперечная связка (lig.transversum atlantis) - натянута между боковыми массами атланта и охватывает зуб осевого позвонка сзади.
1. Атланто-затылочная травматическая диссоциация/дислокация (AOD - Atlanto-occipital dissociation)
на английском http://radiopaedia.org/articles/atlanto-occipital-dissociation-injuries и http://book-med.info/dislocation/13601
Типы диссоциации по Traynelis et al. Тип 1 - передний, тип 2 - вертикальный, тип 3 - задний.
На рентгене это может выглядеть так:
Основные дистанции и коэффициенты созданы для КТ-реконструкций (по-моему и так видно), при желании можно посмотреть ссылки:
- Базион-дентальное расстояние (BDI - basion-dens interval) - http://radiopaedia.org/articles/basion-dens-interval
- Базион-аксиальный интервал (BAI - basion-axial interval) - http://radiopaedia.org/articles/basion-axial-interval-1
- Соотношение Пауэра (Powers ratio) - http://radiopaedia.org/articles/powers-ratio
2. Переломы мыщелков затылочной кости (occipital condyle fractures)
Наиболее признана классификация Anderson and Montesano (три типа)
Тип I (оскольчатый перелом с минимальным смещением или без смещения) - является ударным типом перелома, проявляющийся в измельчении затылочного мыщелка, с или без минимального смещения фрагмента
Тип II (перелом основания черепа с распространением на затылочный мыщелок) является частью более обширного перелома, с вовлечением одного или обоих затылочных мыщелков
Тип III (перелом с медиальным смещением фрагмента нижнемедиальной части мыщелка в большое затылочное отверстие) - это отрывной (авульсионный) перелом около крыловидных связок, проявляющийся с медиальным смещением фрагмента нижнемедиальной части мыщелка в большое затылочное отверстие
Андрей Юрьевич
3. Переломы атланта (Atlas Fractures)
Наиболее часто используется в клинической практике и основанная на локализации перелома и его стабильности классификация C.D. Landells et al. подразделяет все повреждения на три типа (рис. 1) :
- тип I – повреждение только передней или задней дуги;
- тип II – линия перелома проходит через обе дуги;
- тип III (истинные взрывные переломы типа Jefferson) – переломы с расхождением кольца в 3–4 местах, при этом боковая масса, как правило, оказывается изолированной.
При использовании КТ для диагностики переломов атланта B. Segal et al. выявили дополнительный тип
– оскольчатый перелом боковой массы с преимущественной локализацией повреждения в ее передней и задней частях.
Переломы атланта могут быть БЕЗ или С повреждением поперечной связки (рис. 2)
Рентгеновские признаки
Правило Спенса (Spence) (рис. 3) является одним из способов оценки целостности поперечной связки на снимке однтоида через открытый рот. Правило гласит, что если правая и левая боковые массы С1 нависают над боковыми массами С2 более чем на общее расстояние 6.9mm, то вероятность наличия повреждения поперечной связки высока.
Правило Спенса - ненадежное доказательство и должно быть дополнено МРТ и / или снимков при сгибании-разгибании, когда это возможно.
"Atlantodental" интервал (ширина сустава Крювелье). Это расстояние между передней дуги C1 и зубовидным отростком С2 (рис. 4)
Этот интервал, как правило, довольно мал, как правило, меньше, чем 3 мм у взрослых и 5 мм у детей. Если интервал больше этих значений, то следует заподозрить повреждения поперечной связки.
Ширина сустава Крювилье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно.
Если расхождение между передней дугой атланта и зубом аксиса превышает 7 мм, то происходит сдавление спинного мозга между зубом аксиса и задней дугой атланта.
Андрей Юрьевич
4. Переломы зубовидного отростка осевого позвонка (аксиса)
Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три типа (рис. 1):
I тип – косой (отрывной, авульсионный) перелом верхушки (апикальной части) зуба аксиса;
Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в атлантозатылочном сочленении, рассматриваются как стабильные.
II тип – перелом шейки (через талию, в самой узкой части), в месте соединения зуба с телом аксиса;
Эти переломы большей частью нестабильны, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки.
M.N. Hadley et al. предложили выделить в данной классификации оскольчатые переломы основания зуба аксиса из-за их высокой нестабильности – тип IIA.
Смещения при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или заднего смещения или вертикальной дистракционной дислокации.
Так, смещение зуба аксиса на 6 мм и более приводит к несращению перелома у 67 % пострадавших. При смещении зуба менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10 % случаев.
При этом, кроме заднего и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментаций на концах отломка зуба, препятствующих репозиции.
Переломы зуба аксиса II типа могут сочетаться с одновременным взрывным переломом атланта, переломом задней дуги атланта и травматическим спондилолистезом аксиса.
III тип – перелом у основания зуба, распространяющийся на тело позвонка.
Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность излома.
Смещение зуба аксиса при подобном переломе предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации.
Стабильность перелома зуба зависит от величины первоначального смещения.
Смещение зуба аксиса, превышающее 5 мм, и угловая деформация в 10° создают риск возникновения несращения перелома или замедленного сращения в положении сохранившегося смещения.
Переломы зуба аксиса чаще встречаются у мужчин. При таких переломах после закрытого вправления и последующей внешней иммобилизации наступает сращение аксиса у 96 % пациентов.
Андрей Юрьевич
05. Переломы дуги (арки) осевого позвонка
Классификация B. Effendi et al.
Кратко:
Тип I — без дислокации
Тип II — с дислокацией более 3,5 мм и/или угол между C2-C3 более 11°
Тип III — двусторонний перелом суставов + наличие вывиха.
Более подробно:
Тип I - перелом ножек дуги, межпозвонковый диск С2-С3 интактен, дислокация ≤3мм без углового смещения (ангуляции); повреждение стабильное.
Тип IA - линии перелома с каждой стороны не параллельны, линия перелома может проходить через отверстие поперечного отростка на одной стороне
Тип II - перелом ножки дуги с дислокацией >3 мм и/или ангуляцией, вовлечение (поражение) С2-С3 межпозвонкового диска; иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсокаудальной части позвонка С2; повреждение потенциально нестабильное; задняя продольная связка и задняя часть диска С2–С3 полностью разорваны, передняя продольная связка не повреждена.
Тип IIA (по Levine и Edwards) - косой перелом - обычно спереди (снизу) кзади (наверх) с малым подвывихом, но (больше) с ангуляцией (отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции);
Тип III - тип II + вывих в суставах С2-С3 + задняя дуга С2 может свободно колебаться; повреждение нестабильное, повреждены задняя и передняя продольные связки.
Андрей Юрьевич
Cпасибо, мультимодально подошли)) Андрей Юрьевич, не множко не по теме, никак не могу найти ссылку питерского детского хирурга. Вы скидывали ее, мышечная кривошея, ротац подвывих С1. Если сохранилась, скиньте пож-та!
А.В. Губин Острая кривошея у детей: Пособие для врачей. С-Пб, 2010
Андрей Юрьевич