Основы. КСС. Позвоночник. АО Классификация переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. +

Представляю вашему вниманию свой адаптированный вариант перевода Пересмотренной (2012 г.) редакции АО классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine https://www.researchgate.net/publication/236060756_AO_spine_injury_classification_system_a_revision_proposal_for_the_thoracic_and_lumbar_spine_Eur_Spine_J ) Свой – потому, что меня не вполне устраивают варианты переводов, имеющиеся в отечественной литературе (к тому же, несовпадающие друг с другом).

Адаптированный – потому, что не cтоит игнорировать сложившуюся отечественную терминологию.

За основу терминологии взят вариант из презентации НИИ СП им. Склифосовского:


Т.к. он в основном совпадает с современной западной терминологией, например, в Шкале оценки тяжести травмы грудного и поясничного отделов позвоночника (TLICS) (см. Spine injury - TLICS Classification, by Clark West, Stefan Roosendaal, Joost Bot and Frank Smithuis http://www.radiologyassistant.nl/en/p54885e620ee46/spine-injury-tlics-classification.html , Traumatic Thoracolumbar Spine Injuries: What the Spine Surgeon Wants to Know, Bharti Khurana, MD, Scott E. Sheehan, MD, MS, Aaron Sodickson, MD, PhD,  Christopher M. Bono, MD, Mitchel B. Harris, MD http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018

Обращает внимание, что в современной западной литературе по травме грудного и поясничного отделов позвоночника  как-то не очень упоминают о трехколонной концепции (F.Denis ,1983), возвращаясь к более ранней двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), при которой костно-связочный аппарат позвоночника делится на две опорные колонны: переднюю и заднюю.

Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок.

Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.

Вообще, задней опорной колонне (задней сдерживающей группе), отводится большое значение. В англоязычной литературе она называется по-разному, «posterior constraining elements», «tension band or PLC (posterior ligamentous complex)» и является комплексом, сопротивляюшимся сгибающей (кифотической) силе.

Итак, 3 основных типа повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (по возрастанию тяжести):

Тип А – компрессионные переломы - осевое компрессионное повреждение передних элементов при неповрежденных задних сдерживающих элементов;

Тип В – дистракционные (сгибательно-дистракционные, флексионно-дистракционные) переломы - повреждение задней сдерживающей группы

Тип С – ротационные переломы – повреждение передних и задних элементов, приведших к смещению

Перелом Типа A может быть либо изолированым (например, L2) или возникнуть в сочетании с повреждением задней сдерживающей группы (тип B) травмы, и / или смещением (тип C).

Травмы В- и С-типа, как правило, поражают позвоночно-двигательный  сегмент (т.е. 2 позвонка)  и соответственно кодируются (например, Th12 / L1).

Многоуровневые травмы должны быть классифицированы отдельно и перечислены в соответствии с тяжестью.

В эту классификацию не включены изолированные переломы остистых или поперечных отростков без нарушения механической стабильности позвоночника.

Контрольный список при описании травмы позвоночника на КТ и МРТ (http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018 Table 4)
 КТ
Морфологические изменения
Тип перелома (компрессионный, взрывной, ротационный (со смещением), сгибательно-дистрационный)
Описание основных морфологических изменений
Снижение высоты тела позвонка (приблизительно в %)
Смещение осколков тела позвонка назад и сужение позвоночного канала (приблизительно в %)
Другие смежные или не смежные повреждения
Угол кифоза

Косвенные признаки повреждения заднего связочного (лигаментозного) комплекса
Расширение дугоотростчатых (фасеточных) суставов
Увеличение межостистого расстояния
Отрывной (авульсионный) перелом остистого отростка
Подвывихи и смещения тел позвонков

МРТ
Костные повреждения  (аналогично КТ)
Повреждения мягких тканей
Состояние заднего связочного (лигаментозного) комплекса (интактный, сомнительно, разрыв)

Надостистые связки
Желтые связки
Межостистые связки
Капсулы дугоотростчатых суставов
Межпозвонковые диски
Передняя и задняя продольные связки

Неврологические повреждения
Спинной мозг и мозговой  конус
Конский хвост
Повреждение корешков спинномозговых нервов
Эпидуральная гематома

Критические значения измерений при травме позвоночника (по НИИ СП им. Склифосовского)
Снижение высота тела позвонка на ½ и более
Сужение позвоночного канала на 25% и более
Угол кифотической деформации:
для шейного отдела - 11º
для грудного – 40º
для поясничного - 25º

 

 

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Переломы Типа A: компрессионные переломы передних элементов

В грудном и поясничном отделах травмы типа A представлены компрессионными переломами тел позвонков без повреждения элементов задней сдерживающей группы и без каких-либо признаков смещения или дислокации.

Они, в свою очередь, делятся на четыре подтипа (см.).

Приложения: 
586_2013_2738_fig1_html.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Подтип A1 -  клиновидные или вдавленные переломы - характеризуются переломами одной площадки тела позвонка без вовлечения задней стенки тела.

Комментарий: Компрессия приводит к клинообразной деформации тела позвонка, связанного со снижением высоты передней стенки. Задняя стенка тела позвонка остается интактной, показывая отсутствие повреждения позвоночного канала. Компрессионные переломы повреждая верхние или нижние площадки тел могут иметь асимметричные боковые поверхности, ведущие к латеральной клиновидной деформации.

Приложения: 
subtype_a1.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Переломы Подтипа А2 -  раскалывающий перелом тела позвонка, характеризуются переломом обеих площадок без вовлечения задней стенки тела позвонка.

Комментарий: Включают в себя раскалывающий перелом тела позвонка в любой плоскости с участием обеих площадок тела, но с интактной задней стенкой.

Приложения: 
subtype_a2.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Перелом Подтипа A3 – неполный взрывной перелом тела позвонка - это оскольчатые переломы с повреждением одной площадки тела позвонка и повреждением задней стенки тела. При этом, в результате увеличения межножкового расстояния, может произойти сагиттальный перелом пластинки дуги. Они соответствуют типу 3.1 системы Magerl АО http://radiopaedia.org/articles/thoracolumbar-spinal-fractures-magerl-classification-2 .

Комментарий. Переломы связаны с разной степенью фрагментации. Частичное измельчение тела позвонка, как правило, сочетается с некоторой потерей высоты. Кроме того, повреждение задней стенки со смещением костных фрагментов в спинномозговой канал, может привести к к стенозу канала с последующими неврологическим дефицитом.  PLC (задний связочный комплекс) и дугоотростчатые (фасетчатые) суставы остаются нетронутыми, несмотря на возможные вертикальные переломы через пластинку дуги. Вертикальный перелом пластинки дуги является отличительной чертой, обычно сочетаемой с взрывным переломами. Это важно, чтобы дифференцировать переломы типа А от переломов типа B с горизонтальным костно-связочным разрушением PLC (заднего связочного комплекса) или фасеточных суставов с последующим повреждением задней связывающей группы.

Приложения: 
subtype_a3.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Перелом Подтипа A4 – полный взрывной перелом - представляют переломы тел позвонков с вовлечением обеих площадок и задней стенки тела. Они подобны подтипу A3, но при этом вовлечены обе площадки в сочетании с раскалывающим переломом или измельчением всего тела позвонка. Это соответствуют 3,2 и 3,3 категориям в системе Magerl АО.

Комментарий. Эта подкатегория был создана, чтобы различать неполные (A3) и полные (А4) взрывные переломы из-за более высокого значения костной деструкции при полных взрывных переломах и его механических и клинических последствий с вовлечением всего тела позвонка, в том числе большей степени снижения высоты и, возможного, сужения позвоночного канала. Важность выделения А3, А4 было обусловлена  распределением нагрузки. Частота неврологических повреждений является самым высокой из всех подтипов А.

Обратите внимание на расстояния между корнями дуги  на прямой рентгенограмме (см.)  В классической рентгенологии - это является признаком нестабильности перелома. Такое же бывает и при неполных взрывных переломах.

Приложения: 
subtype_a4.jpgnestabiljn.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Переломы Типа В: дистракционные (флексионно-дистракционные, сгибательно-дистракционные)

Тип B обозначает повреждение задних сдерживающих элементов. В случае грудного и поясничного (TL) позвоночника, это ограничители – фасетчатые (дуго-отростчатые) суставы и задние связочные (лигаментозные) структуры, сопротивляюшиеся сгибающей (кифотической) силе. Таким образом,  переломы Типа В также называют травмой "связывающей группы" или PLC  (заднего связочного (лигаментозного) комплекса ) в грудном и поясничном (TL) отделах позвоночника. Часто наблюдаются сочетание с переломами тел позвонков типа A. 
Переломы типа В, в свою очередь, делятся на два подтипа (рис.).

Приложения: 
586_2013_2738_fig2_html.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Перелом Подтипа B1 – это моносегментарное чрезкостное повреждение задней связывающей группы.

Комментарий. Это классический перелом Чанса (британский рентгенолог G.Q. Chance описал этот перелом в 1948). При этом нет существенного компрессионного перелома тела позвонка. Эти повреждения являются уникальными в связи с наличием горизонтального перелома, который простирается через тело позвонка и ножки дуг.

Обратите внимание на проекции остистых отломков на прямой рентгенограмме (см.)

Приложения: 
subtype_b1.jpgchance_fractures_1.jpgchance_fractures_2.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Травма Подтипа В2 - это все другие виды разрушения задней сдерживающей группы. Они сочетаются с  переломами тел позвонков и должны быть указаны отдельно, в соответствии с подтипами А (т.е. A1, A2, A3, A4).

Комментарий. Обычно сгибательно-дистракционный механизм приводит к соответствующим компрессионным переломам тел позвонков, которые должны классифицироваться отдельно. Линии переломов линии могут проходить через задние костные  элементы, например, фасеточные суставы, в межсуставной части перешейка (спондилолитические переломы) или расширение остистого отростка, лежащего в межостистых связках. Также могут быть видны фасеточные переломы или подвывихи с последующими кифотическими деформациями в вовлеченном двигательном сегменте (ов).

Без пристального внимания к клиническим признакам лигаментозного (связочного) повреждения, таких как выраженная болезненность задних элементов во время физическального обследования, пальпируемого межостистого разрыва, выраженного горба, и последовательной интерпретации характерных рентгенологических признаков этого типа травмы, можно легко пропустить или неправильно принять B-тип травмы за травму типа А.

В сомнительных случаях, оценка МРТ может быть полезной.

Приложения: 
subtype_b2.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Переломы Типа C – ротационные - характеризуются смещением верхней (краниальной) части позвоночника по отношению к нижней (каудальной) части в любой плоскости.

Приложения: 
586_2013_2738_fig3_html.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Повреждения подтипа С1 – разгибательный (гиперэкстензионный) перелом (без смещения).

Комментарий. Сверхразгибание (гиперэкстензия)  вызывает разрыв передней колонны позвоночника через межпозвонковый диск или тело позвонка. Таким образом, повреждение локализуется спереди. Позвоночник находится в положении сверхразгибания, но при этом сзади расположен "шарнир" предотвращения полного вывиха. Тем не менее, перелом также может проходить через задние элементы.

Гиперразгибающие повреждения, которые системе Magerl АО были типа B3, введены в категорию типа С, так как эти вид травмы считается крайне нестабильным.

Приложения: 
subtype_c1.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Перелом Подтипа C2 – ротационный перелом со смещением - это костное и / или диско-лигаментозное повреждение с циркулярным разрушением позвоночника, проявляющиеся смещением в любой плоскости (как правило, сочетание вращения и сдвигания). Любое сочетание с переломами тел позвонков должны быть указаны отдельно (например, А1, А2, А3, А4).

Комментарий: Типичный образец кодирования будет L1 / L2-C2 (L2-А3) указывающее, что смещение находится на уровне L1 / L2 в сочетании с неполным взрывным переломом L2. Это повреждение может сочетаться с дополнительными признаками ротации, таких как односторонний фасетчатый перелом или подвывих.

Приложения: 
subtype_c2.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Подтип С3 – Разъединяющее повреждение - проявляется полным разделением краниальной и каудальной частей позвоночника.

Комментарий Эти травмы крайне нестабильны из-за полного разделения и передних и задних костно-связочных элементов. Из-за полного разрушения позвоночника и полного отделения между проксимальной и дистальной частями, конфигурация позвоночного столба неустойчивы и могут отличаться на диагностических изображений, полученных в разное время.

Обычно основной механизм этих повреждений  - это высокоэнергетическая травма, которая может сочетаться с опасными для жизни сосудистыми осложнениями, а не только неврологическими расстройствами.

Приложения: 
subtype_c3.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Диагностический алгоритм для классификации переломов грудного и пояснчиного отделов позвоночника

Обратите внимание на последовательность главных вопросов:
1. - есть ли смещение?
2. - есть повреждение задней группы?
3. - есть ли перелом тела позвонка, и если есть, то какой?

Цель публикации - ознакомительная.

Я никоим образом не призываю пугать травматологов буквенно-цифровой кодировкой подтипов переломов по АО, но систематизация и названия, каждого из этих переломов, лично мне очень помогают в формулировке заключения.

Приложения: 
586_2013_2738_fig4_html.jpg

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Алексей Воронов wrote:

вот мне интересно - это деление на подтипы для клиницистов (врачей конкретно занимающихся лечением этой травмы) имеет какое-нибудь практическое значение?

Если речь идет об оперирующих травматологах,то да. Но я обычно клиницистов буквенно-цифровыми обохначениями подгрупп АО не пугаю (тем более, что применение любой классификации к конкретному больному - это их хлеб),  а вот определениями (названиями) этих переломов пользуюсь.

И это касается не только переломов позвоночника.

Андрей Юрьевич

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 7 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15032

Уважаемый Андрей Юрьевич, большое спасибо yes


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Евгений Алексеевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 28.06.2013 - 16:23
Публикации: 4132

NIL wrote:

Уважаемый Андрей Юрьевич, большое спасибо yes

 Красавчик, Андрей Юрьевич! 

koriatus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 14.06.2010 - 01:49
Публикации: 452

Спасибо Андрей Юрьевич! Очень интересная и полезная информация.

вопрос: как Вы относитесь к современной классификации на которую судя по последним публикациям на radiographics переходят нейрохирурги. Я про классификацию TLICS и бальную оценку повоеждений.

я так понял что вышеприведенная классификация это адаптированная ао к тликс. Вопрос стоит ли нам выставлять в заключении баллы (например кт), или ограничиваемся чисто описанием а баллы пусть считайют травматологи?

koriatus аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 14.06.2010 - 01:49
Публикации: 452

yesИ еще раз спасибо. Особенно за морфологию на русском. Распечатаю повещу себе :)

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

koriatus wrote:

...Вопрос стоит ли нам выставлять в заключении баллы (например кт), или ограничиваемся чисто описанием а баллы пусть считайют травматологи?

Баллы я бы оставил клиницистам (к тому же, нам неизвестна неврологическая составляющая), наше дело - грамотно описать морфологию

Андрей Юрьевич

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 13 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4466

Андрей Юрьевич, спасибо !

Не нам судить…

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 7 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2284

Андрей Юрьевич! Спасибо за Ваш труд,  интересную, познавательную публикацию. Думаю, что для многих коллег, в том числе и для меня,  эта информация будет востребована в практической деятельности. А П.

Анатолий Петрович

Игрок аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2015 - 17:29
Публикации: 2321

Андрей Юрьевич, прошу извинить, не хотел воду в Вашей ступке мутить. Вспомнил, что классификации хороши в применении на практике. Не сообщите, к какому всё-таки типу Вы отнесли свой перелом без нарушения целостности замыкательных пластинок?.. Или вот, в недавнем случае - подросток уже, не ребёнок - тоже есть клиновидность, стало быть сможете отдифференцировать ему перелом?.. Надеюсь, поможете увидеть реальность, поняв, где начинается сон!

Страсть - сила любви!

Nobody

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Игрок wrote:

Андрей Юрьевич, прошу извинить, не хотел воду в Вашей ступке мутить. Вспомнил, что классификации хороши в применении на практике. Не сообщите, к какому всё-таки типу Вы отнесли свой перелом без нарушения целостности замыкательных пластинок?.. Или вот, в недавнем случае - подросток уже, не ребёнок - тоже есть клиновидность, стало быть сможете отдифференцировать ему перелом?.. Надеюсь, поможете увидеть реальность, поняв, где начинается сон!

Ни там, ни там переломов нет. В моем случае, это еще и МРТ доказано.

Игрок wrote:

.. Или вот, в недавнем случае - подросток уже, не ребёнок - тоже есть клиновидность, стало быть сможете отдифференцировать ему перелом?..

Конечно смогу, потому что даже самый первый подтип компрессионного перелома называется "вколоченный", а у этого подростка нет никаких признаков вколоченности.

Андрей Юрьевич

Игрок аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2015 - 17:29
Публикации: 2321

Андрей Юрьевич, благодарю за ответ! Рад, что переломы исключили, наконец, где их нет.;)
А что решили делать со своим термином тогда - клиновидность без нарушения целостности замыкательных пластинок? Патентовать будете или не станете плодить ненужный трам-тарам?;)

Страсть - сила любви!

Nobody

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Игрок wrote:

Андрей Юрьевич, благодарю за ответ! Рад, что переломы исключили, наконец, где их нет.;)

Я рад, что угодил вам.

У меня предложение: давайте те случаи обсуждать в тех ветках.

 

Андрей Юрьевич

Игрок аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2015 - 17:29
Публикации: 2321

Коллега, сорряйте меня, неверно понял суть появления Вашего прошлого топика. Для пояснений, пожалуйста, Вашими же словами - сюда...

Те веточки что-то начали высыхать. Даже Валентин Львович не приходит что-то никак поливать.(

Страсть - сила любви!

Nobody

В.И. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 22.09.2015 - 17:55
Публикации: 2194

NIL wrote:

Уважаемый Андрей Юрьевич, большое спасибо yes

+1

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Прекрасный материал.

Огромное спасибо Дорогой Андрей Юрьевич!

Dima007 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.03.2019 - 12:54
Публикации: 1

Андрей Юрьевич. Уже весь интернет перерыл, но ваша статья - чувствуется, написана с душой.

А интернет перерывал, так как ищу варианты оперативного вмешательства под мой случай...и не могу найти. Можно ли вам куда нибудь в ЛС или на почту написать и попросить уделить минут 5-10? Заранее благодарен.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 29 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Dima007 wrote:

А интернет перерывал, так как ищу варианты оперативного вмешательства под мой случай...и не могу найти. Можно ли вам куда нибудь в ЛС или на почту написать и попросить уделить минут 5-10? Заранее благодарен.

Так я вам ответил в почте, но по поводу лечения вряд ли смогу подсказать.

Андрей Юрьевич