РЕДКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРИХОБЕЗОАРА В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Резюме. Описан редкий клинический случай комплексной диагностики и лечения трихобезоара значительных размеров, у девочки-подростка 15 лет, с клиникой высокой частичной непроходимости желудочно-кишечного тракта, в условиях неуточненного анамнеза. Представлены результаты УЗИ, МСКТ и эндоскопического методов исследований. Проведено оперативное лечение: Лапаротомия, гастротомия, удаление трихобезоара. Пациентка на данный момент находится в хирургическом отделении в удовлетворительном состоянии. 

Ключевые слова: трихобезоар, трихофагия, высокая частичная кишечная непроходимость, объемное образование брюшной полости, каллезная язва желудка, нарастающий кахексический синдром.

ВВЕДЕНИЕ

БЕЗОАР (лат.-bezoar; араб. badzar — предохраняющий против яда). — инородное тело, образующееся в желудке из проглоченных не перевариваемых веществ, частиц пищи и слизи [1].

Согласно классификации (Ш.А. Гулордава, А.С. Кофкин, 1969) безоары желудка и кишечника можно разделить на следующие группы:

1. Трихобезоары, или волосяные шары. Образуются в результате заглатывания волос. Встречаются чаще у женщин и девочек, имеющих привычку жевать волосы, особенно у лиц с неполноценной психикой. Возможен профессиональный характер заглатывания волос (парикмахеры, работники щеточного производства).

2. Фитобезоары, или безоары растительного происхождения. Формируются в желудке в результате употребления в пищу больших количеств хурмы, дикой груши, кедровых орехов. Основа их – растительная клетчатка.

3. Стибо(себо)безоары – безоары животного происхождения. Возникают в желудке под воздействием холодной воды после принятого в большом количестве говяжьего или бараньего жира.

4. Безоары органического происхождения. Образуются в желудке при заглатывании некоторых лекарственных веществ (салол), столярной политуры: лаков, смол, гудрона, при минерализации сгустка крови в просвете желудка.

5. Безоары эмбрионального происхождения. Формируются из дермоид-ной кисты желудка. К этой группе следует отнести и мекониевые камни.

6. Полибезоары – безоары смешанного происхождения [2].

В отечественной литературе впервые о трихобезоаре желудка сообщил В.В. Мыш (1912); он описал «волосяную опухоль» весом 2800 г. [3] В мировой литературе до 1991 г. было описано около 400 случаев [4]. Данная патология относительно редко встречается в детском возрасте, и в связи с этим практические врачи недостаточно знакомы с причинами формирования безоаров, клиникой и диагностикой этого заболевания. Среди них наибольшую частоту и значимость в педиатрической практике имеют фито- и трихобезоары. Трихобезоары образуются при попадании в желудок волос, шерсти и встречаются у детей, имеющих вредную привычку или патологическую наклонность жевать и проглатывать волосы, шерстяные изделия, войлок – трихотилломания и трихофагия [5]. В итоге в желудке образуется «волосяная опухоль», состоящая из клубка переплетенных и склеенных волос с фрагментами пищевых масс и слизи [6]. Обычно безоары формируются в желудке, но могут распространяться в тонкую кишку.

          Диагностика безоаров весьма затруднительна. Клиническая картина безоаров как желудка, так и тонкого кишечника разнообразная. Начало заболевания может быть бессимптомным, в последующем, по мере роста безоара, периодически появляются боли, чувство тяжести в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, гипотрофия, признаки кишечной непроходимости, нарастающий кахексический синдром [3].

Распознавание безоара основано на анамнезе и наличии плотного безболезненного объемного образования в проекции желудка. Окончательный диагноз устанавливается на ультразвуковом или эндоскопическом исследованиях, рентгеноскопии желудка. Учитывая прогрессивный рост безоара и возможные осложнения, показано его удаление, которое в большинстве случаев возможно только хирургическим путем, посредством лапаротомии, гастротомии, и извлечения безоара, при этом фрагментации он не поддается ввиду очень плотной структуры.

В связи с редкостью этой патологии и гигантскими размерами трихобезоара желудка, приводим наше наблюдение.

Пациентка П., 15 лет. Больна с сентября 2015г., когда обратилась в ЦРБ по месту жительства с жалобами на боли в животе. При осмотре было обнаружено объёмное образование в брюшной полости. По данным УЗИ с места жительства в брюшной полости обнаружено образование, в капсуле, размерами 20х12 см. В связи с чем была направлена в ИГОДКБ, где при проведении УЗИ объёмного образования не было обнаружено. На тот момент ввиду развивающихся явлений ОРВИ у пациентки, её не госпитализировали. Были даны рекомендации по купированию симптоматики ОРВИ с последующей госпитализацией в ИГОДКБ. По личным причинам девочка на госпитализацию в назначенный период не явилась.

Вновь пациентка поступила в онкологическое отделение ИГОДКБ 28.04.2016 г. в экстренном порядке с жалобами на периодические интенсивные боли и тяжесть в животе, слабость, снижение аппетита, потерю веса на 20 кг за последние полгода.

При поступлении состояние пациентки средне-тяжелое, положение вынужденное на правом боку. ИМТ 16,1 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, нормальной физиологической окраски. Подкожно-жировой слой развит слабо. При осмотре живота отмечается овальное выбухание в левом подреберье, эпигастрии около 10 см в диаметре, где пальпаторно определяется плотное, болезненное, мало-смещаемое объемное образование овальной формы 15 х 10 см. Со стороны других органов и систем без патологии. Физиологические отправления, со слов пациента, в норме.

Обследована в экстренном порядке. Лабораторные анализы крови в пределах референтных значений. На УЗИ органов брюшной полости выявлено: рассеивание эхо-сигнала, что характерно для наличия в просвете полого органа значительного содержания газа (метеоризм, копростаз?). Других изменений органов брюшной полости не выявлено.

В виду расхождения результатов УЗИ и объективного обследования пациентки, следующим этапом решено проведение МСКТ органов брюшной полости. Однако, к положенному времени девочка не смогла выпить весь объем водорастворимого рентген контрастного вещества. Было решено провести контрольное УЗИ брюшной полости после жидкостной нагрузки, ходе которого, в просвете желудка выявлено тотальное заполнение объемным образованием из тонких линейных хаотично распределенных структур.(рис 1.) 

После чего, в ходе детального выяснении анамнеза лечащим врачом было выяснено, что девочка в течении длительного времени сознательно проглатывает собственные волосы. После проведения в МСКТ органов брюшной полости было обнаружено задержка прохождения рентген контрастного вещества в тонкую кишку, за счет тотального заполнения желудка инородным телом. Заключение после МСКТ-исследования: Трихобезоар желудка. (рис 2.)

Конечным этапом комплексной диагностики явилось проведение ФГДС, в ходе которой, диагноз «трихобезоар желудка» был подтвержден, также выявлен дистальный эзофагит (рис 3). 29.04.16 по срочным показаниям проведено оперативное лечение: Лапаротомия, гастротомия, удаление трихобезоара. Из протокола операции: инородное тело желудка представлено трихобезоаром из волос черного цвета и слизи в виде «слепка желудка», размером 24 х 8 х 7 см. (рис 4). В теле желудка по малой кривизне, в слизистом слое обнаружена каллезная язва покрытая фибрином диаметром до 1 см. На 15-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Список литературы:

1. Большая медицинская энциклопедия. 1974, том 2, - С. 599-600.
2. А.Г. Бебуришвили, В.В. Мандрико, А.Н. Акинчиц. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. Издательство ВолГМУ, Волгоград 2007.
3. Доржиев Б.Д. Трихобезоар в хирургической практике по материалам ДХО ГКБСМП им. В.В. Ангапова г. Улан-Удэ // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. – 2009. – № 2 (66). – С. 239–240.
4. Арабаджян В.А. и др. Безоары в хирургической практике // Росс. мед. журн. – 1996. – №4. – С.51-53.
5. Сидоров П.И., Михеева В.В. + Трихобезоар желудочно-кишечного тракта в клинике невроза // Ж. неврологии и психиатрии. – 2000. – № 2. – С. 59–60.
6. Соколов Ю.Ю., Давидов М.И. Безоары желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия. – 2010. – № 29 (2). – С. 60–65.

Автор: Балакирев Е.А. врач-рентгенолог ГБУЗ ИГОДКБ, г. Иркутск E-mail: igodkbold@gmail.com