Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пациент мужчина 54 лет. поступил по ургентности с болями в животе. Диагноз при поступлении - острый аппендицит.
Фрагменты верхних этажей брюшной полости при обзорной рентгеноскопии...
Повтороное исследование (после ФГДС, по окончании которой эндоскопист отметил "френикус-сиптом" справа)...
В принципе все ясно- перфорация, но вопрос таков - можно ли было по результатам первого исследования заподозрить это грозное состояние?
Я бы не заподозрила.
Ясно, что перфорация, вопрос где и кто виноват? Классическая р-картина появилась после эндоскопии, м.б. это ятрогения?
Нет, что Вы, никакой ятрогении....это принятая у нас, да я дуиаю, что и не только у нас, методика работы ургентного приема - осмотр хирурга, обзорная брюшной полости, ФГДС (если надо) ну и повторная обзорная брюшной полости (если надо или есть сомнения), в основном это касаемо подозрения на перфорацию - такой алгоритм. А виновата - язвенная болезнь...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
А если все-таки попытать эндоскописта, ведь он раздул желудок и весь кишечник воздухом, т.е. фактически спровоцировал перфорацию(не бывает такого количества свободного воздуха). Похожие рентгенограммы у меня в архиве кафедры, 40 лет назад делали пневоперитонеум, количество воздуха практически такое же. Мало кто любит и имеет мужество признаться в своих ошибках.
Уважаемый, о какой вине идет речь? Субстрат язвы уже был при поступлении, создан он не эндоскопистом, а болезнью. На первых снимках - рентген-норма. Выполнить ФЭГДС, не раздувая просвет ЖКТ, технически невозможно. Не выполнять ФЭГДС при данной патологии (при "минус" рентгене) - преступная халатность. В любом случае - факт язвы должен быть установлен, если не косвенно, то напрямую. Ну а то, что дно язвы рвануло во время ФЭГДС, уж извините, законы физики никто не менял - где тонко, там и... Количество воздуха - в аккурат укладывается для инсуффляции при ФЭГДС. Правильно сказано, алгоритм он и есть алгоритм. С чъей подачи виновных ищут? Вот их энергию и надо направить на лечение пациента. В случае протеста - ткните носом в Кишковского: там эти алгоритмы изложены весьма доходчиво.
Verum plus uno esse non potest.
Бывает, бывает, что там греха таить.
Интересно, а где-же локализовалась язва?
1. Виновных нет и их никто не ищет, ситуация в общем то рядовая и без тактических нарушений и технических погрешностей.
2. Выставил я это случай потому, что после повторного исследования и ретроспективного анализа первых рентгенограм показалось мне, что между верхне-наружной стенкой желудка слева вверху и диафрагмой есть какой то "нештатный" газ. Нет, не "серп", просто какое то безформенное нештатное скопление. Вот и решил выставить на обсуждение, дабы проверитьь самого себя в первую очередь.
3. А язва была в луковице 12 п кишки.
4.Не стоит забывать и о т.н. "прикрытых язвах", которых только таким "макаром" и найдешь....после раздувания....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Весьма вероятно в привратнике язва.
Неоднозначно всё
Врать не буду...суперточной локализации не скажу, но если это интересно с академической точки зрения, то во вторник вечером доложу.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Нет-нет, это не принципиально. Моё предположение практически одновременно с вашей информацией появилось: то есть вашего ответа ещё не видел.
Неоднозначно всё
Похоже, что это не "нештатный газ", а проекция задне-медиального синуса: если отследить проекцию т.н. заднего края легкого, то можно объяснить данное просветление. Конечно, при эмфиземе эти границы легких видны лучше.
Verum plus uno esse non potest.
В случае протеста - ткните носом в Кишковского: там эти алгоритмы изложены весьма доходчиво.
Сегодня, что-то дух противоречия так и свербит (это я о себе), а по-сему прошу прощения. Посылали много и часто, и по жизни, и по работе, да и я, частенько посылал. Но, чтобы к Самому Кишковскому, так это в первый раз. Так этож для меня (Кишковский) целый козырный ТУЗ, да еще по поводу алгоритмов.
Виктор Григорьевич!
А, Вы сами, когда-нибудь такое количество газа первично, при перфоративной язве видели, как представлено после ФГДС?
1. такое количество газа первично видел, хотя и не скажу, что часто.
2. когда говорил о "нештатном газе", то имел ввиду слева....вот "зацените" сомнения...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Интересная иллюстрация.
Практически, когда вижу, что-то не объяснимое слева, стараюсь положить пациента на левый бок, в надежде, что такое необъяснимое переместится под правый купол диафрагмы.
Ну, а на втором снимке "этого" нет?
Оно то не штука бы положить...да на новом "китайце" латероскопа нет, хоть и сохранил его со старого РУМа, да не присобачить технически........а из приемного, как всегда, торопят....оно то можно было бы поискать...да не так быстро такое количество газа и препеместиться в пространство между печенью и боковой поверхностью брюшной полости, часть где то зацепится...и т.д... а время идет...а так мы за 20 мин дважды - брюшная полость да раз ФГДС и диагноз готов....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Да, я не по поводу латероскопа. Сам его сейчас не имею на своей "Вилла системи медикали". Сам иногда сталкиваюсь и стараюсь раскрутить кажущее малое количество "свободного газа". Но нам труднее, у нас ургентно эндоскописты не смотрят, в нашей ЦРБушке с УЗИ-стами и эндоскопистами, по поводу ургента - ну совсем большие проблемы.
Но когда после ФГДС - такое количесмтво газа, то... "мама - не горюй". Даже сальник - "сторожевая собака брюшной полости" - был бессилен.
По поводу алгоритмов Кишковского ничего не имею. Наверно стояший труд.
Отвечу словами Шумакова Анатолия Владимировича.
Хорошо когда как в книжке, и понятно - как в кино,
Знаю жизнь не понаслышке – и то понял я давно,
.........................................................................................
А я в темном кабинете, от стены и до стены…
Смотрят черные глазницы на меня со стороны…
....оно то так...да только скоро молодежь и знать не будет. что это так было....мне и самому непривычно, что в кабинете не темень, а зимний сад (масса цветов да всякой зелени) ....порой и хочется обратно...в темень...тогда хоть меньше дергали по пустякам....
...зато теперь и камера в коридор стоит...еще до двери не дошел пациент, а ты о нем уже знаешь....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Я согласен с Вами Виктор Григорьевич.
Но "темный кабинет" - для меня понятие иносказательное, как и "от стены и до стены" - один я в районе, и посоветоваться не с кем.
Вот только одна надежда - САЙТ.
Не боитесь до этого еще далеко, темных кабинетов еще хватает и в городе и в области.
Уважаемый речь идет не о вине, вероятно Вы неправильно прочитали мой пост. Просто я объяснил механизм появления большого количества газа в брюшной полости после эндоскопии. До нее никаких признаков перфорации полого органа не было, поэтому рентгенолог не поставил этот диагноз. Затем входной диагноз был о.аппендицит, опчему делали эндоскопию , а не УЗИ. Второй вопрос о квалификации эндоскописта - зачем он делал исследование, если не выявил язву. С таким же успехом можно поставить в желудок зонд и раздуть его воздухом - получаем прободение- диагноз готов. Алгориты и Кишковский хороши для студентов, в реальной жизни надо идти к диагнозу кратчайшей дорогой(по возможности).
Да, изначально перепутал высказывания авторов (по заморочке, работы много...
). Однако, у вас в учреждении разве эндоскопист решает, делать ФЭГДС или не делать? Это вотчина дежурного хирурга. Который между прочим предпочтет поставить не простой зонд для раздувания, а стекловолоконный - и раздуть, и посмотреть.
Verum plus uno esse non potest.