Мужчина 55 лет, без определенного места жительства. Ранее туберкулезом, со слов, не болел. Ухудшение самочувствия за три недели до госпитализации - появилась быстро прогресиссирующая слабость, продуктивный кашель, лихорадка. В тяжелом состоянии госпитализирован с улицы. При обследовании выявлены изменения в легких и КУМ в мокроте (КУМ+++) при бактериоскопии. Несмотря на проводимую антибактериальную, этиотропную и дезинтоксикационную терапию смерть пациента наступила на 5 сутки нахождения в стационаре.
При аутопсии в левом легком на всем протяжении ацинарные и лобулярные очаги, сливающиеся между собой в обширные поля творожистого некроза с участками распада. В правом легком множественные очаги обсеменения. Клинический диагноз и заключение патологоанатома совпали - казеозная пневмония левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Причина смерти - прогрессирование туберкулезного процесса.
Материал для ознакомления. В данной ситуации имеет место классический вариант тяжелой формы туберкулеза.
👍
Ох.
((
Спасибо большое автору ветки! Просто супер наглядная презентация случая!
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Спасибо. Очень наглядно.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
+
Не просто наглядно, а с большим обучающим вектором.
Наглядный пример, до чего людей довёл капитализм в России! Туберкулёз - социальный барометр!
Шикарный случай! Hourses-👍🏻👏🏻🙂
Спасибо!!!
VEF
Спасибо всем за комментарии и спасибо сайту. Случай кстати свежий, вскрытие было сегодня.
Спасибо!
+2
А чем скиология данного случая отличается от банальной пневмонии ? По каким признакам их можно дифференцировать?
Колоега посмотрите на прямую переднюю ОГК. Смотришь и волосы на голове шевелятся. Тубарём за 3 версты несет...Разнокалиберные очаги,склонные к слиянию и всё это протекает на фоне фиброза,справа участки инфильтрата просматриваются,жуть одним словом...ну и макропрепарат как доказательство тоже "красота"...
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Вы считаете, что при пневмонии не может быть подобной картины?
Нет. Казеозка страшна картиной: не имеет лля неё значения сегментарное и долевое строение, это она насквозь проезжает. И мелкие полостюшки....Видел несколько раз. Выжившего помню одного, но там поменее площадь была. Не забуду молодого врача-реаниматолога из ЦНИИТа, погибшего от казеозки за два дня.
Да и пострашней у "психостимуляторных" наркоманов абсцедирующие пневмонии встречается...но их лечат и понимают,что полости эти зарубцуются,фиброзом обрастет всё,а герой дальше за иглу. Ну если бы Вам Александр на негатоскоп без объяснений поставили такое..,уверен с подозрением на пневмонию бы он от Вас не ушел...
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Неужели по рентгенограмме можно отдифференцировать казеозную пневмонию от долевой (крупозной). С трудом это представляю не имея анамнез, клинику, положительный анализ на ВК.
[quote=Игорь Ким]
Неужели по рентгенограмме можно отдифференцировать казеозную пневмонию от долевой (крупозной). С трудом это представляю не имея анамнез, клинику, положительный анализ на ВК.
Ну она за 2 дня не возникает,надо какой то формой тбк заболеть,чтобы такое веселое событие в жизни произошло,как казеозная пневмония.
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Простите за черный юмор: творога в пиалку наложили.
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Вообще раньше, учили нас, что для казеодной пневмонии характерна скиалогическая картина "снежной бури"...
Да?
Как интересно...
http://pulmonolog.com/content/kazeoznaya-pnevmoniya
Казеозная пневмония – это специфическая пневмония, характеризующаяся нарастающими казеозно-некротическими изменениями и тяжелым, быстро прогрессирующим, нередко с летальным исходом течением.
В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет около 0,5 %.
Рентгенологически - обширная инфильтрация обычно в верхних и средних отделах обоих легких до субтотального поражения, множество полостей разного диаметра до гигантских, обсеменение в нижних отделах по типу "снежной бури".
https://ftiza.su/kazeoznaya-pnevmoniya/
Казеозная пневмония — клиническая форма, характеризующаяся развитием в легких воспалительной реакции с преобладанием творожистого некроза (казеификация), причем специфические изменения по величине занимают объем доли и более. При быстром разжижении казеозных масс формируется гигантская полость или множественные небольшие каверны. Клиническая картина казеозной пневмонии определяется тяжелым синдромом интоксикации и выраженными бронхолегочными проявлениями заболевания, дыхательной недостаточностью, глубокими нарушениями всех функциональных систем гомеостаза, а также быстрым прогрессированием и нередко летальным исходом. Течение казеозной пневмонии часто осложняется вторичной неспецифической патогенной флорой, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом. В структуре клинических форм встречается в 5—15% случаев. Патогенез и патоморфология. Казеозная пневмония — клиническая форма туберкулеза легких, относящаяся к вторичному периоду туберкулезной инфекции, которая может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции, развиваться при прогрессировании диссеминированного и инфильтративного или быть осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет исходный иммунодефицит, развитию которого в значительной степени способствуют тяжелые сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, диабет, наркомания, алкоголизм и др.), психический стресс, недостаточность питания и др. В развитии казеозной пневмонии определенное значение имеет наследственный фактор, характеризующийся фенотипом HLA — A3, В8, В15 и Cw2 и изоформой гаптоглобина 22, реализующий себя в низкой способности к реакциям клеточного иммунитета на микобактериальные антигены и тяжелым течением заболевания. В противоположность развитию инфильтративного туберкулеза, который протекает с преобладанием продуктивной или экссудативной воспалительной реакции, воспалительный процесс при казеозной пневмонии всегда идет с преобладанием творожистого некроза (казеоз), который развивается очень быстро и сопровождается разрушением легочной паренхимы и других структур, попадающих в зоны некроза. Образуются обширные долевые и лобарные поражения с крайне слабой воспалительной реакцией окружающих тканей. Следует также отметить, что в сохранившейся легочной паренхиме просветы альвеол заполнены гомогенной эозинофильной массой, в которой располагается большое количество крупных макрофагов с пенистой цитоплазмой. Такое состояние легочной ткани приводит к апневматозу и развитию дыхательной недостаточности. При этом также поражаются внутригрудные лимфатические узлы и происходит генерализация инфекции, что определяет своеобразный характер морфологических изменений, характерных для иммунодефицита. Нарастание казеозного некроза, который быстро, иногда в течение двух – трех недель, распространяется на все большие участки легочной ткани, нередко сопровождается секвестрацией некротизированных участков легкого. Образуются секвестрирующие полости неправильной формы с неровными и нечетко контурированными краями или гнойным размягчением казеозных масс и кавернами разнообразной величины — от мелких размеров до гигантских; формируется «разрушенное легкое». В процесс обязательно вовлекаются висцеральный и париетальный листки плевры с формированием плевральных казеозных наслоений. При казеозной пневмонии наряду с развитием творожистого некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких и других органов, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому развитию параспецифических токсико-аллергических реакций. Развивается синдром системной воспалительной реакции, или сепсиса, что в клинике проявляется инфекционно-токсическим шоком. Заживление казеозной пневмонии проблематично и возможно только при хирургическом удалении пораженных участков легкого. Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезапным острым началом и быстрым бурным течением. В этих случаях речь идет об остро возникающих пневмонических процессах, которые у ряда больных чрезвычайно скоро после их возникновения дают распад и бронхогенное обсеменение. Иногда удается установить связь с какой-то исходной формой, чаще инфильтративной и диссеминированной. Однако в большинстве случаев это невозможно и речь идет о впервые выявленной казеозной пневмонии. У больных казеозной пневмонией выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры тела до 39—40 °С, которая носит постоянный характер. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела на 10—20 кг и более, слабость вплоть до адинамии, что напоминает картину тяжелого сепсиса. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет. Физикально уже в первые дни заболевания определяются обширные участки интенсивного притупления легочного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности. Кроме синдрома интоксикации и «грудных» проявлений заболевания, выявляются симптомы, свидетельствующие о дыхательной недостаточности: одышка, тахикардия, цианоз слизистых губ, кончика носа, гипоксемия и гиперкапния (Р02 < 80 и РС02 > 45 мм рт.ст.). У части больных процесс в легких осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением и спонтанным пневмотораксом. Трудности диагностики казеозной пневмонии на первых неделях заболевания определяются еще и тем, что при быстром формировании казеозного некроза его распад появляется только к концу 1-й и в начале 2-й недели заболевания. Уже в этот период заболевания клиническая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной, зеленоватой, державшаяся раньше в пределах 39—40 °С температура тела теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии; общее состояние больного становится тяжелым, резко нарастает слабость, появляются профузные поты, лицо становится бледным и цианотичным. Аускультативно выслушиваются бронхиальное дыхание и большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. При этом у больных казеозной пневмонией появляются функциональные признаки диффузного поражения миокарда. Гипоксия вызывает дистрофические изменения миокарда с развитием сердечной недостаточности (эти изменения надо учитывать, хотя в ряде случаев ЭКГ в покое не обнаруживает отклонений от нормы). Развивается инфекционно-токсический шок, представляющий непосредственную угрозу жизни больного и требующий интенсивной терапии и реанимации. У больных казеозной пневмонией почти в 2/3 случаев выявляется неспецифическая патогенная микрофлора, которая более чем у 60% больных в основном состоит из грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и грибов. В клинической картине заболевания у этих больных особенно резко выражен интоксикационный синдром и бронхолегочные проявления заболевания с сильным продуктивным кашлем и обильным выделением большого количества зловонной мокроты. В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, который может достигать 20- 109/л и более. При прогрессирующем течении число лейкоцитов падает ниже нормы. Нередко отмечается эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом до 15—20% с токсической зернистостью и появлением юных форм. Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения, которая встречается практически в 100% случаев. СОЭ колеблется в пределах 40—60 мм/ч. Туберкулиновые реакции по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически у всех больных отрицательные или слабоположительные. Это свидетельствует о том, что при выраженном иммунодефицитом состоянии у больных казеозной пневмонией кожные реакции ГЗТ резко снижены и высоко коррелируют со сниженными иммунологическими тестами (РБТЛ с ППД и ФГА), поэтому в диагностическом плане они мало информативны. Отрицательная анергия по кожным туберкулиновым реакциям, выраженная лимфопения в периферической крови и обширность рентгенологически определяемых изменений в легких указывают на тяжесть заболевания и характеризуют неблагоприятный прогноз заболевания. МБТ в первое время (I —2 нед) почти всегда отсутствуют и обнаруживаются только с появлением распада легочной ткани. Бактериовыделение носит массивный характер и выявляется как методом микроскопии по Цилю-Нельсену, так и при посеве мокроты на питательные среды. При этом более чем в 50% случаев выявляется лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, а у 1/3 больных — множественная лекарственная устойчивость.
Ренгенологическая картина.
Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значительной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией. Существенным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии является наличие множественных деструкций легочной ткани или больших и гигантских каверн (более 4 см в диаметре), а также наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения и другом легком. Рентгенологические изменения более чем у 50% больных носят двухсторонний характер и проявляются обширными интенсивными затемнениями верхних долей легких с множественными деструкциями и очагами бронхогенного обсеменения в нижних отделах легких.
Не буду спорить, Валентин Львович, споры-дело ненужное. Может "не так меня учили", в моём понимании "снежная буря" выглядит более снежной бурей. Представленная Вами иллюстраця не так "классична", как показанная автором ветки.
По мне "буря" при остром диссеминированом или милиарном такая:
Послушаем мнения коллег и "фтизиатрических грандов".
Лет пять назад наши матерые фтизиатры при с рентген. картине по типу "снежной бури" очень любили выражение "диссминированный туберкулез с элементами казеозной пневмонии". Но так как в классификации нет такого гибрида, да и патологоанатом был против, от этого отошли.
По сути, коллеги, Вы правы оба. Ибо то, что мы называем казеозной пневмонией, может быть следствием бурно прогрессирующего и дисеминированного, и инфильтративного туберкулеза. Субстрат один - сливающиеся за относительно короткий период и на большом протяжении казеозные очаги. Прогноз и тактика примерно одинаковы.
А вот сейчас СТОП!!!
Провокационный вопрос.
Итак, казеозная пневмония - это инфильтративный туберкулёз, или его следствие?
Итак, казеозная пневмония - это диссеминированный туберкулёз, или его следствие?
Какие мнения будут у уважаемых коллег?
На мой взгляд, и не только на мой, это не "снежная буря", это скиалогический синдром диссеминации.
Это не чёрный юмор, это истина..., можно добавить, что в пиалку с молоком творога наложили....
Меня учили, что казеозная пневмония это крайняя разновидность инфильтративного туберкулеза и вынесена в отдельную форму. Но может возникать на фоне уже существующих туб. изменений и при диссеминированном туберкулезе, и при других формах. Что я неоднократно видел на практике.
Казеозная пневмония это следствие.
Из Струкова А.И.: "Казеозная пневмония обычно наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате чего казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные казеозно-пневмонические очаги, которые при слиянии могут занимать более крупные участки легких и даже всю долю. Лобарный характер имеет казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Казеозная пневмония наблюдается обычно у ослабленных больных и всегда на фоне более старых изменений (фиброзно-очагового, инфильтративно-пневмонического туберкулеза или туберкулемы). Она нередко возникает в терминальном периоде любой формы туберкулеза, чему способствует ослабление защитных сил организма. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски, на плевре фибринозные наложения."
+
По поводу скиалогического синдрома "снежной бури"...
1. Возможно ошибаюсь, но вряд ли...
Впервые об этом синдроме, характеризующем казеозную пневмонию, узнал из монографий профессора Прозорова и профессора Копыльцова, посвященных рентгенодиагностике туберкулёза лёгких.
На мой взгляд, никто большего, чем сказали эти ученые, по поводу классической рентгенодиагности туберкулёза, на настоящее время НИКТО не сказал.
2. Конечно снежную бурю, как таковую в натуре, каждый представляет по-разному..., для жителя северного и среднего Урала (где родился я) это одна "картина", для жителя Воронежа - это картина другая, а для Сочи - это картинка третья...
3. На мой взгляд, скиалогическая картина "снежной бури" - это "скиалогический бардак" (как впрочем и настоящая снежная БУРЯ)...
Мое мнение, что синдром "снежной бури" относится больше к диссеминированным процессам в легких. Встречается при описании подострого диссеминированного туберкулеза, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома.
Может быть одним из скиалогичесих синдромов при казеозной пневмонии, а может не быть (как в представленном в этом посте случае).
Туберкулез очень многоранен. Одна форма не исключает, а зачастую переходит в другую. Иногда трудно даже на консилиуме определиться какой у пациента туберкулез, диф. диагноз между двумя-тремя формами.
С уважением.
Лично мне, было очень приятно с Вами пообщаться.
С большим уважением...
Валентин Львович, вы наверно имели ввиду профессора Помельцова.
Казеозная пневмония - это самостоятельная!!! клиническая форма туберкулёза, характеризующаяся остротой развития казеозно-некротических изменений, общирным расплавлением творожистого некроза с формированием множественных острых полостей распада в лёгких, протеающих на фоне выраженного иммунодефицита. Это лобарная казеозная пневмония, которая представлена в клиническом примере. Она развивается стремительно без предшествующего фона в виде очагового или инфильтративного туберкулёза и др.
Однако профссор Шебанов Ф.В. (1940) выделял ещё острую лобулярную казеозную пневмонию. Это двусторонние крупноочаговые лобулярные поражения диссеминированного характера с тенденцией к слиянию в более крупные участки специфического поражения и формированием множественных деструктивных изменений. Лобулярная казеозная пневмония диагностируется у 8,4% больных.Иногда такую картину называют "снежная буря", так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега.
Сегодня некоторые исследователи считают лобулярную казеозную пневмони осложнением прогрессирующего диссеминированного туберкулёза лёгких. Казеозной пневмонией может осложняться при прогрессировании фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. В этом случае диагноз следует формулировать так, "Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, осложненный казеозной пневмонией".
Пациент с улицы (СМП?) сразу был госпитализирован к вам в туб. больницу или в другой стационар? На какие сутки после сделанных рентгенограмм пациент умер? Конечно, по данной рентген- картине болшинство рентгенологов подумают о туберкулезе (и зная результаты исследования мокроты на МБТ), но пациенту от этого не легче, вероятность спасти его мала. Большие сложности возникают когда изменения еще не настолько выражены и нет данных о наличии МБТ в мокроте. Такие сложности возникли у врачей с пациентом из темы https://radiomed.ru/cases/tuberkulyoz-nnn3 , тогда положительные результаты на МБТ пришли не сразу и в итоге спасти также не удалось. Еще один сложный случай https://radiomed.ru/cases/40943-m-57-let тогда только посев оказался положительным (пришел через месяц), а остальными методами МБТ-.
Вы правы Александр!
Именно профессора К.В. Помельцова.
Спасибо Дорогой Коллега за столь пространный и детальный экскурс!