Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
На рентгенограмме ОГК в прямой проекции собраны практически все признаки наддиафрагмальной фазы выпотного плеврита. Сможете ли Вы их назвать и провести диф диагностику с релаксацией купола(например) без назначения доп обследования?
Цель публикации:
Верификация:
По рентгенограмме ОГК в прямой проекции нет ни одного патогномоничного признака наддиафрагмальной фазы выпотного плеврита( да и сам термин не внушает доверие), даже беря во внимание гомогенное затенение, смещение средостения. И сам плеврит. вероятно,не свежий. Не имея КТ вполне можно говорить о релаксации диафрагмы и плевральных наложениях.
Где левая боковая рентгенограмма?
На рентгенограмме ОГК в прямой проекции собраны практически все признаки наддиафрагмальной фазы выпотного плеврита.
Что, действительно есть такая фаза?
Просто никогда не слышал и не читал о рентгенологияечких фазах плеврита.
Тоже сложилось такое впечатление.
Возникает законный вопрос, раз уж было КТ.
А, что визуализируется под куполом диафрагмы слева (по КТ)?
Где газовый пузырь желудка (по рентгенограмме) если под куполом диафрагмы слева всё нормально?
Или газовый пузырь оттеснен до уровня Т12-Л1 и так сиротски выглядит?
Очень смушает отсутствие газа в пищеварительной трубке, или пациента тщательно готовили?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Здравствуйте Наталия Ивановна!
А тут рентгенологически (классически), раз уж все признаки собраны, плеврит (гидроторакс)?
Это понятно и не обсуждается, но, на мой взгляд, в латеропозиции, в данном конкретном случае, вряд ли растечётся...
Слово фаза лишнее, неверно изложил свою мысль. Просто наддиафрагмальный, базальный, или как пишут в иностранной литературе - subpulmonic.
Суть в том, что снимок был выполнен в нерабочее время по причине ухудшения состояния пациента. Поэтому о соблюдении стандарта речи не идет. Терапевты как увидели прямой-решили "КаТнуть". День назад - была полная норма, видимо это и побудило на назначение КТ.
По данным литературы, случай очень коварный, и его легко спутать с "релаксацией" или "высокими стояниями" куполов.
По моему мнению, по прямой рентгенограмме можно сказать, что тут - выпот, даже без боковой проекции(а тем более без латеро):
1) Большое расстояние между "куполом" ( в ковычках, т.к. это граница висцеральной плевры, истинный купол скрыт за выпотом) и газовым пузырем (газовый пузырь оттеснен до уровня Т12-Л1 и так сиротски выглядит - думаю это все-таки он)
2) Обрыв тени сосудов под "куполом" - очень интересный признак, который я вычитал в иностранной литературе. Действительно, в норме под куполами диафрагмы видны тени сосудов. Конечно, все зависит от экспозиции, но т.к. у нас цифра и рентгенограммы весьма высокого качества, то это можно опустить. Выпот же дает гомогенную тень, на фоне которой сосуды не видны.
3) Компремированность базальных отделов левого легкого выпотом и явное снижение пневматизации этих отделов - это отлично видно. При элевации купола это не наблюдается.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
2 NIL:
1) Про архив информация безусловно важна, но тогда бы случай потерял немного "пикантности" и не пришлось бы проводить диф ряд с релаксациями и элевациями, а ведь такой снимок может попасться как первичный. Поэтому про архив умолчал.
2) Думаю, ну конечно я назначил бы бок) Все-таки это неграмотно было бы по одной прямой ставить диагнозы. Но в голове держал бы выпот на первом месте.
3) А если это газ в кишке? - Может быть и он😃 Но есть ведь и другие признаки.
4) Компремированность считаю как раз убедительной. Тем более думая о выпоте это более чем логично. КТ кстати подтверждает компрессию. Некоторые КТшники даже используют термин - компрессионный ателе/дистелектаз.
Принимаю, принимаю с уважением.
С большим уважением отношусь к Вашему мнению, НО Я НЕ СОГЛАСЕН....
Видать "буржуи" сильно озверели..., так можно назвать "базальный осумкованный", но никак нельзя так назвать "свободный" (экссудативный)...
Соглашусь, ибо так и мыслил...
Но хочется посмотреть, а чтосмже под диафрагмой слева...., может быть и не плеврит вовсе, а рективный выпот на ТО, ЧТО ПОД ДИАФРАГМОЙ..., или как?
Согласен с Вами, когда есть возможность выполнить все по стандарту, то это хорошо. Но целью публикации было показать признаки наддиафрагмального выпота именно по прямой рентгенограмме. Зачастую снимки выполняются по выходным, в нерабочее время, когда еще не слишком поздно пересылаются на телефон рентгенологу(с развитием современной телефонии это стало кстати очень распространено). А ведь такой снимок может попасть как первичный при поступлении к примеру. И чтобы назначить доп проекции, нужно что-то заподозрить, а то релаксация это же дело плевое, и бок можно даже не назначить.
+
Сильно хочется...
Есть КТ, я просто выложил 3 скана. Там все хорошо+ко всему уже положительная динамика сегодня. Так что вот такой плеврит.
Конечно надо стандарт выполнить.
Не стоит кивать на "возможность выполнить", ежели уже даже КТ выполнили...
И какой же диагноз был выставлен лучевым диагностом
а. По рентгенограмме
б. По КТ.
Рентгенограмму описывали "задним умом", поэтому там суть та же, что и в КТ-протоколе.
Описывал не я, но по памяти приблизительно : КТ-признаки двустороннего гидроторакса(больше слева), компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого.
Хотя я не люблю использовать термин компрессионный ателектаз и считаю, что ателектаз правомочно использовать только в случае нарушения бронхиальной проходимости. Ну это уж кто как пишет..
Интересно...
По механизму возникновения, среди приобретенных форм ателектаза различают:
Обтурационный ателектаз
Наблюдается при уменьшении площади поперечного сечения бронха по причинам указанным выше. Обтурация просвета может быть полной или частичной. Внезапное закрытие просвета при попадании инородного тела требует незамедлительных действий по восстановлению проходимости бронхиального дерева по той причине, что с каждым часом промедления снижается вероятность расправления спавшегося участка легких. Восстановление вентиляции легкого в случаях, когда полная обтурация бронха длилась более трех суток – не наступает.
Компрессионный ателектаз
Возникает при непосредственном воздействии на саму легочную ткань. Более благоприятная форма, при которой полное восстановление вентиляции легких возможно даже после довольно продолжительного периода сжатия.
Функциональный (дистензионный) ателектаз
Возникает в зонах физиологической гиповентиляции (нижние сегменты легких):
У лежачих больных;
Перенесших тяжелые и продолжительные операционные вмешательства;
При передозировке барбитуратов, седативных препаратов;
При произвольном ограничении объема дыхательных движений, которое обусловлено выраженным болевом синдромом (перелом ребер, плеврит, перитонит);
При наличии высокого внутрибрюшного давления (асцит различного происхождения, хронический запор, метеоризм);
При параличе диафрагмы;
Демиелинизирующие заболевания спинного мозга.
Смешанный ателектаз
При сочетании различных механизмов происхождения.
В зависимости от уровня обтурации бронхов и площади спадения легкого различают:
Ателектаз легкого (правого или левого). Пережатие на уровне главного бронха.
Долевой и сегментарный ателектаз. Поражение на уровне долевого или сегментарного бронхов.
Субсегментарный ателектаз. Обтурация на уровне бронхов 4-6 порядка.
Дисковидный ателектаз. Дисковидные ателектазы развиваются в итоге сжатия нескольких долек, находящихся в пределах одной плоскости.
Дольковые ателектазы. Их причина – сдавление или обтурация концевых (дыхательных) бронхиол.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Какой бы вы термин использовали в данном случае? Было бы интересно увидеть снимки до и после.
Интересно клиницисты решили вопрос с диагностикой... Вы работаете в каком то специализированном центре?
Мне кажется, имея подобную рентгенограмму, с практической точки зрения,меньше всего хочется делать конкретное заключение, дабы не подставлять клинициста под плевральную пункцию ( вероятно поэтому и было сделано КТ). Ведь как говаривал УЧИТЕЛЬ, класс рентгенолога заключается не в том , чтобы увидеть\заподозрить, а в том, чтобы увидеть, обследовать, показать , и объяснить это другим. Но интересно, но не практично. Спасибо.
Клинический диагноз какой?
2 Nil, спасибо) Но раз уж затронули эту тему я привык писать так:
Ателектаз, как я уже упомянул, пишу только в случае нарушения бронхиальной проходимости.
Насчет компрессионного, пишу просто-базальные сегменты(отделы) легких компремированы, избегая термина ателектаз.
В случае функционального ателектаза, чаще всего, когда пациент на ИВЛ, применяю термин "дистелектаз", все-таки там мы чаще видим снижение пневматизации, нежели полное спадение участка легкого.
Когда-то так меня учили😉 Ателектаз говорили пишите, когда видите участок без видимого просвета бронхов в структуре.
2 Mine, Как я писал выше, я бы просто написал в протоколе допустим : "В левой плевральной полости определяется скопление жидкости плотностью до +Х ед.Н толщиной по задней поверхности до Y мм. Базальные сегменты левого легкого компремированы. В заключение не выносил бы, т.к. любой мало-мальски приличный выпот ведет к "компрессионному ателектазу".
У пациента лимфопролиферативное заболевание, стадия "консолидации"(это когда ударную дозу химии уже зарядили, а теперь идут дополнительные курсы для профилактики рецидива).
Острый миелобластный лейкоз.
Спасибо, это определение для меня в новинку. Можно ли сказать просто сдавлены выпотом?
Можно и так, но это как-то по простому)
Согласен, ночь, УЗИсты спят, рентгенологи спят, пациенту плохо, на рентгене "что-то" есть(очень помог архив, так что у нас клиницисты тоже разбираются 👍). Сделали КТ, там выпот/не выпот уже любой скажет. Так что перестраховались и молодцы.
Во как!
И мне еще больше захотелось влезть под купол диафрагмы слева.
С чем не согласны Игорь?
В вашем стационаре нет дежурств УЗИстов и рентгенологов?
И..., что же в архиве?
Спасибо Наталия Ивановна!
А, что же такое ателектаз?
Ежели кратко, да точно?
Спадение альвеол - на мой взгляд кратко и точно. А уж причины этого могут быть разные...
Вот именно СПАДЕНИЕ участка лёгочной ткани...
Я прошу прощения у Автора, что от темы "Гидроторакс" мы круто развернулись к ателектазам ( но сам ведь и зацепил)).
Классическое определение( не не всеобъемлющее)
Ателектаз лёгкого (греч. atelēs неполный, незавершенный + ektasis растягивание) — спадение всего легкого или его части вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавлением легкого.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
ВОТ, ВОТ..., а остальное всё от ЛУКАВОГО..., ибо те "выдуманные ателектазы" (к примеру дисковидного, ацинозгого, очагового, или линейного) никто на вскрытии не верифицировал, да и невозможно это...
Не то,чтобы не согласен, просто не готов по одной рентгенограмме делать рентгенологическое заключение( Смотреть предисловие в шапке)
А как же субсегментарные ателектазы?
+наверное 5 поставлю. Хоть кто нибудь к слову ателектаз какой нибудь заумный термин ещё (чтобы закопать себя потом перед онкологами,пульмонолагами или ещё кем) использует?
Миссия врача-помочь людям! Лучший результат-выздоровление! Миссия врача ученого-теоретика ЧАЩЕ ВСЕГО взорвать голову красивыми терминами студентам и тем же врачам. Сам он зачастую обычно на практике никогда этого не видел(или один раз в жизни,чтобы потом говорить,что видел).😉.
Единственное на счет дисковидных(которые в базальных отделах в проекции ближе к реберно-диафрагмальным синусам в виде теней мелких полуколец-редко редко пишу такой термин. Не знаю просто на что его заменить🤔)...
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
УЗИОЛОГАМИ их называют,а не УЗИСТАМИ...🙄. Заведующая этим отделением замечание мне сделала. УЗИОЛОГИ мы,чего это ты нас УЗИСТАМИ обзываешь
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Без левого бокового(особенно для коллег,которые имеют в распоряжении только рентгенаппарат и ничего более) по прямой передней рентгенограмме ОГК вообще сказал бы,что на спайки какие то похоже...Отсюда видимо коллеге Игорю Киму показалось,что плеврит этот древний...и не плеврит вообще. Но как оказалось динамика. Автору большое спасибо за случай. Его ветки всегда набирают много комментариев и внимания:). Это интересно и их поверьте молодежь читает..(мне на работе уже говорили:)). Боятся только слово вставить.
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Это те,которые по аналоговым рентгенограммам многие рентгенологи ГИПО и ДИСТЕЛЕКТАЗАМИ называют?...Ровняйтесь лучше на старших опытных коллег и не используйте...гиповентиляция она и у негра гиповентиляция. У Вас видимо тоже как и у меня беда с учителями..
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Имею вопрос.
Можно ли УВЕРЕННО, в результате рентгеноскопии, рентгенографического исследования ОГК, пусть даже КТ, УВЕРЕННО (рентгенологически) ВЫСТАВИТЬ, ИМЕННО, СУБСЕГМЕНТАРНЫЙ АТЕЛЕКТАЗ?
Но динамики никто ведь не видел..., не представлена динамика, нема...
Не только Игорю...НЕ ТОЛЬКО...
1- Я и сейчас не уверен, что этому плевриту( #8) 1 сутки, 2.5-3.0 л у больного с острым миелобластным лейкозом( имея ежедневный контакт с онкогематологией) Какой генез?
2-И я не ставил вопрос плеврит ли это вообще, я за то , что нельзя по одной прямой рентгенограмме ставить плеврит в данном конкретном случае.
3- Положительная динамика, за какой срок, 1 сутки или как?