Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Жен. 39л. Поступила вечером 25.10.18г. 5 дней температура 37.7, сухой кашель. Кровь: лейкоциты в норме, СОЭ-35мм\ч., в ан. мочи лейкоцитурия 25-40 в п\зр. Рентген 26.10.18г. ( рентгенограмма от 25.10. не представлена,низкого качества).
Цель публикации:
Верификация:
На первое место поставил бы пневмонию. Туберкулёз и рак пока придержал бы до контроля.
+. пусть леличится. Пока пневмония в S3 слева
И конечно же, архив.
+2
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
+. При этом, вопрос: с учетом возможного tbc, согласно приказу МЗ РФ номер 951 от 29 декабря 2014 г. , подлежит ли пациентка обязательной консультации фтизиатра с последующими исследованиями?
Анатолий Петрович
+
В данный момент нет, ни одного анализа мокроты на ВК(делается во всех учреждениях), ни одного контроля. А как будут развиваться события дальше, покажет время.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Обязательной консультацией при яркой клиинке и РГ-картине подлежат не все. Обычно, если атипичная клиника или Рг-контроль сомнителен в динамике. Бывает так, что рентгенологческая картина в бОльшей степени говорит об инфильтративном (особенно, если очаги в других отделах), тогда, конечно, консультация фтизиатра в первую очередь.
И да, конечно, если архив говорит о наличии очагов в прошлом в этой зоне, то тогда при любой клинике и любой картине - к фитизиатру.
Еще почти всех консультируют у кого туб.анамнез, кто был в ИТУ, ВИЧ-пациентов и пациентов, у которых выявили изменения на профосмотре случайно, без клиники.
Какие показания для консультации фтизиатра на сегодня- ни каких, какие будут завтра- покажет время.
И все же, многие, заключив пневмонию, в голове (уме) держат tbc. Завтра-покажет, видимо: поиск архива, рентген.контроль через 7-10 дней. Т.е. врач-рентгенолог берет (хотя и сомневается) на себя ответственность за эпид.ситуацию по tbc, хотя не является специалистом в этой нозологии. Не является ли такая тактика врача-рентгенолога ошибочной и быть косвенным элементом распространения туб.процесса в целом?
Анатолий Петрович
Смотря какая ситуация!) Мне интересно, что вы предлагаете? Тотально всех пациентов консультировать у фтизиатров? Всем досконально делать ДСТ и БАКТЕКи (кстати, стоимость БАКТЕКА составляет 10000 рэ)? Ведь по сути все изменения в легких можно дифференцировать с туберкулезом. Ведь это так: злокачественные, доброкачественные, неспецифические, грибковые, все плевриты и все лимфадениты - всё настораживает и всё периодически симмулируется туберкулёзом)) Не говоря о микст процессах.
Пациент пациенту рознь и тут сугубо индивидуальный подход. Но однозначно не всех к фтизиатру при первоначальном выявлении изменений в легких!
Эта тактика сейчас многих больниц. Рентгенологу там проще сделать 2 снимка, написать в мед.карте "консультация онкологического и туберкулезного диспансера"и, не разбираясь самому, отправить пациента туда. А ведь можно направить к терапевту, полечить 10 дней и повторить снимок. Не изменилась картина или стало хуже - дерзай, правда твоя!
Да, конечно держит. Но вместе с врачом рентгенологом, и даже в большей степени, ответственность лежит на клиницисте( леч. враче). При всем уважении к туб. диспенсеру( а у нас классные фтизиатры) направлят сырого, необследованного пациента, правильно ли это, не имея полной рентгенологической уверенности в специфике. И немало случаев направляем прямо с приемного покоя в туб. диспансер, ни чуть не сомневаясь в рентгенологической картине специфики, порой даже не беря анализ на ВК( делается 1 час).
Сами пишите: "Смотря какая ситуация!" А дальше смешиваете в одну кучу и индивидуальный подход , и тотальную консультацию у фтизиатра. Я же говорил о сложных диагностических случаях, когда врач рентгенолог однозначно, категорично в заключении своего протокола отмечает пневмонию, а в голове (уме) не исключает туберкулез. Тем самым не настораживает терапевта (педиатра) на возможность туб.процесса , и который своевременно не назначает консультацию фтизиатра. А уж фтизиатр далее будет решать проводить свои исследования или не проводить; совместно с терапевтом решать сроки контрольного рентген.исследования, подключения других диагностических методов. В представленном случае, в заключении написал бы не диагноз (нозологическую форму), а рентген.признаки пневмонии; диф.диагностика со специфич.воспалительным процессом(с учетом важности эпид.ситуации). При таком заключении "руки, мысли" лечащего врача будут свободны, он будет правильно ориентирован в дальнейшем лечебно-диагностическом процессе.
Анатолий Петрович
Да ничего сложного, Анатолий Петрович. Я в таких вот случаях, как на этой ветке пишу "...рентгенкартина наиболее соответствует пневмонии, для дифдиагноза со специфическим процессом рентгенконтроль через 12-14 дней".Все и напряглись. Если уж более к туберкулёзу вижу (распад, отсевы)-конс фтизиатра сразу. И спасибо Вам за информацию о приказе 2014г. Не поверите, я не знал.
Уважаемый, Сергей! Спасибо за четкое понимание проблемы, вашу методическую позицию в этом вопросе. В свое время, наверное, как и многие другие придерживался тоже этой позиции. Однако в последние годы, особенно после 951 приказа от 2014 года, стал сомневаться: вправ ли врач рентгенолог в сложных диагностических случаях по tbc? :1) не отмечать в заключении диф.ряд: пневмония-tbc; 2) не рекомендовать (а не направлять) консультацию фтизиатра. Учитывая настоящее состояние дел по TBC в стране, наверное прежняя позиция в лучевой диагностике требует изменений, дополнений. Видимо не все и не всегда "напрягаются" после наших конкретных заключений в протоколах исследований в сочетании с нашими диф.мыслями в голове (уме).
Анатолий Петрович
Понимаете, Анатолий Петрович, дело такое: ну, отправим к фтизиатру бегом или вызовем его на консультацию. И что же он скажет/напишет? А напишет: "рентгенконтроль через 10-15 дней да анализ мокроты на БК 3х кратно." Играл я "за ту команду".
наверно лучше и не скажешь
Сергей! Команда в конечном итоге для пациента уже лучше; рентгенолог ведь не вправе даже направить на анализ мокроты; у рентгенолога чаще всего нет контакта с пациентом; у фтизиатра же при осмотре, консультации пациента более значительные возможности комплексного обследования. У нас, в таких диф.случаях в заключении отмечали: рентген. признаки воспалительного процесса неспецифической (специфической) этиологии; или диф.ряд: пневмония?tbc?; или рентген.признаки пневмонии, для исключения tbc показана консультация фтизиатра, Ro-контроль через 10-15 дней. Сразу включается команда: рентгенолог+леч.врач+фтизиатр; пациент не "брошен", к тому же дисциплинированно напряжен он сам и его окружение. В случае "самостоятельного рентгенологического "алгоритма пациент практически одинок, не напряжен, и в случаях tbc до контрольного снимка (а сроки пациент чаще значительно расширяет) является источником распространения инфекции. Параллельная и совместная работа всех служб: лучевой диагностики, терапевтической и фтизиатрической сможет улучшить эпид.ситуацию по TBC.
Анатолий Петрович
С нетерпением ждем Рг-контроль от автора поста! 😃
Уважаемый Анатолий Петрович! Похоже, я действительно отстаю от новых веяний, новых приказов и способов работы рентгенологом в отсутствии пациента. Я всё по-старинке у каждого спрашиваю что болит, давно ли заболел, какова температура и пр. Бывает сразу в ПТД направлю прямо с плёнкой и заключением, а бывает, терапевту отпишу необходимость последующего контроля, да и с терапевтом о случае побеседую не поленимшись. Как-то всё по ситуации, уж не обессудьте.
Все правильно, Сергей у Вас, все по ситуации и с необходимым контактом и с пациентом, и клиницистами. Но, к сожалению, таких возможностей у большинства коллег нет; отсюда и важен правильно организованный и всеми выполняемый лечебно-диагностический алгоритм.
Анатолий Петрович
В этом году был у меня случай выявления туберкулёза сложный, когда пациент лечился по поводу якобы пневмонии у нескольких терапевтов в разных учреждениях, да ещё и снимки в динамике делал не только у меня, а ещё и вдругом учреждении. Пришлось и по телефону связываться с "несвоими" терапевтами и по электронке искать и получать архивные снимки. В диагностике сильно помог краткий пятиминутный опрос и беглый осмотр. После выяснения похудания на 20кг за 3 месяца вопросов больше не было. Отправил в ПТД самолично и самовольно(терапевты не соглашались) с заключением и плёнками. Позвонил потом туда, узнал что приняли, туберкулёз подтвердили. Потом ещё и семья его обследовалась.
Отличный пример! В данном случае только Ваши активные действия (контакт с пациентом, его осмотр, активное направление его к фтизиатрам) вопреки всему, позволили поставить правильный диагноз и начать правильное лечение. Почему же в сложных диф.случаях, без контакта с пациентом, с ограниченными клинико-лабораторными данными, а порой и без них, врач рентгенолог самостоятельно ограничивает необходимую широту лечебно-диагностического процесса, заключая пневмонию, в голове же при этом держа туберкулез (или онко), рекомендует контрольное исследование, тем самым задерживая диагностический процесс в случаях tbc (онко) на две недели, а чаще и на большие сроки? В таких случаях, врач рентгенолог не становится помощником в ранней диагностике TBC (аналогично и в случаях онкологии). Важен не этот конкретный случай, где может оказаться или пневмония, или tbc, или онкология, или еще что-то... Важно отношение к более широкому и активному участию врача рентгенолога в лечебно-диагностическом процессе. Конечно, коллегам, где консультанты и высокоинформативная техника находится "за тыщу верст", приходится в большинстве случаев надеяться на свои знания и опыт, на архив, на контрольные исследования. Но таких мест в будущем будет все меньше и меньше. В тех же учреждениях, где есть все возможности для улучшения лечебно-диагностического процесса, необходим пересмотр и оптимизация всех его звеньев, и в частности, в работе каждого специалиста Лучевой диагностики. Это мое личное мнение, возможно ошибочное... Интересны мнения других коллег, где есть все возможности и желательно с обоснованной аргументацией.
Анатолий Петрович
Тут большое внимание нужно уделять не только пациентам, изменения у которых выявлены при обращении за мед.помощью. Чрезвычайна важна работа с пропусками патологии на профосмотрах по ФГ и работа с группой "оторвавшихся". Согласно нашим данным, у каждого 3-го пациента туб.изменения (те, кто поступает в стационар с подтверждением диагноза в дальнейшем) были выявлены на профосмотрах, с отсутствием всяческой клиники.
Еще в борьбе с туберкулезом нужны хотя бы врачи фтизиатры в некоторых районах области (о каких КТ и МРТ говорить?!). Врачей в сёлах нет! Может быть поэтому падает заболеваемость туберкулезом, потому что выявлять некому?