Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Мужчина 27 лет. ДТП. С клиникой перелома ребер слева. На рентгенограмме пневмоторакс слева. Через 3 дня на КТ интересная картина. Был ли пневмоторакс?
диком файл: https://transfiles.ru/pihz7
Цель публикации:
Диком не скачивала. Но на представленных снимках убедительных данных за пневмоторакс не нахожу. Слева -кожная скаладка.Перелом заднего отрезка V-VI и IX-X р. слева.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
На обеих прямых снимках чуть выше пересечения переднего отрезка 2-го ребра с задним отрезком 3-го ребра, линия "кожной складки" четче и лучше напоминает край легкого (линию висцеральной плевры).
В целом же основная отвесная тень, похожая на край легкого (линию висцеральной плевры), отличается от таковой размытостью границ .... именно это говорит за тень от кожной складки?
Рёбра написали. Добавлю переломы остистых отростков 3-5 позвонков. В лёгких, 6-ка слева, похоже на пульмонит, есть пузырьки воздуха. Возможно они после дренажа.
Рентгенограммы в положении лежа?
Именно при выполнении снимков лёжа надо быть очень бдительным и не счесть кожную складку пневмотораксом.
Что против него? Вертикальная линия, симулирующая пневмоторакс, ни краниально, ни каудально не доходит до грудной стенки, контур её немного размыт. Висцеральная плевра при пневмотораксе гораздо чётче прочерчена.
В своём первом посте не упомянула небольшую подкожную эмфизему грудной стенки, лучше определяемую на боковой рентгенограмме и межмышечную эмфизеиу шеи слева. Это признак травматического повреждения лёгкого, но пневмоторакс в таких случаях не всегда бывает.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Согласен ... возможно здесь есть три тени, похожие на линию висцеральной плевры:
1. главная отвесная тень от кожной складки, Вы ее выделили черными стрелками
2. паракостальная тень, выделенная желтой стрелкой
3. истинная тень висцеральной плевры, свидетельствующая об минимальном паркостальном пневмотораксе, выделенная красной стрелкой
3-я линия иммитирует продолжение 2-й линии, создавая ложную картину приличного пневмоторакса.
У больного в анамнезе 6 лет назад была пневмония, на кт есть остаточные явления от пневмонии. Больной отметил заметное облегчения дыхания после установки дренажа .... значит какой то объем локально напряженного пневмоторакса (воздух межмышечно попадает при определенном давлении) был.
Как думаете?
Очень сложно говорить об отсутствие имевшего место пневмоторакса по рентгенограммам в положении лежа при наличии подкожной эмфиземы шее слева и подмышечной области грудной клетки. То, что он не определяется на рентгенограммах в положении лежа не значит, что его нет и не было. Откуда взялся воздух, только дефект висцеральной и париетальной плевры( На мой взгляд. Вертикальную линию не рассматриваю как край легкого вообще).
а может ли быть эмфизема мягких тканей грудной клетки без пневмоторакса при переломах ребер?
Но нет уверенности, что это именно кожная складка, а не край легкого.
В отдельных случаях может, когда висцеральная плевра спаена с париетальной из-за ранее перенесенных травм или воспалений. Отломок ребра ранит оба листка плевры и воздух из паренхимы легкого устремляется по пути наименьшего сопротивления под кожу или межмышечно, потому что вокруг раны легкого нет свободной плевральной полости....
В данном случае создается впечатление, что наряду со спаечным процессом в плевральной полости есть и свободное пространство, скорее всего по зади легкого, где и проходят линии перелома ребер. Там воздух собрался под напряжением и давил на легкие, вызывая затрудненное дыхание и надувая подкожную эмфизему. Однако на рентгене лежа этот воздух виден только парокостально у пересечения 2-го и 3-его ребра. Пока такая версия...
К какой из этих двух позиций Вы ближе сейчас?
Очень сложно оценивать пневмоторакс в положении лежа, но еще сложнее представить кожную складку ограниченную нижним контуром лопатки. Вероятно снижение пневматизации легочной ткани( "отдавленное" воздухом легкое от боковой поверхности грудной клетки) наложенное проекционно на костную ткань лопатки дает такую картину. Ближе к второй.
Ситуация была бы банальной, если дренаж при торакоцентезе попал в плевральную полость и пневмоторакс разрешился бы благодаря нахождению дренажа в плевральной полости....
Если Вы посмотрите диком, там дренаж проходит через паренхиму легкого, т.е. на месте торакоцентеза (2-е межреберье по средней ключичной линии) не было свободной плевральной полости (пневмоторакса), поэтому троакар пробил подпаенное легкое, и трубка введена в толщу паренхимы....
Я, кончно не большой спец, но признаков пневмонии 6-ти летней давности не вижу. Ему же 27 лет? А вот дренаж, на удивление, наверное попал в дополнительную междолевую щель, частично в паренхиму, дальше вдоль перикарда. А о пневмотораксе речи нет.
Два момента с клиничекой точки зрения: 1- даже при нахождении дренажа в плевральной полости пневмоторакс может не разрешаться пока не закроется дефект висцеральной плевры, и на это уходят не только часы, но и дни пока не будет достигнут вакуум ( сроки дренирования). 2- при повреждении троакаром паренхимы легкого( висцеральной плевры) получится еще один дефект висцеральной плевры, что увеличит уже имевшийся пневмоторакс. И не очень то представляю как дренажная трубка может находиться в паренхиме легкого. Почему решено, что легкое( висцеральная плевра) было подпаяно. По дренажу шла алая кровь и воздух?
Дополнительная междолевая щель насколько может быть глубокой?
Если дренаж в плеральной полости имеет длину 20-25 см какая его часть (длина) проходит через паренхиму?
1. согласен
2. поведение дефекта в легком непредсказуемо ... одни разрывы могут достаточно быстро самостоятельно закрываться, другие действуют по типу клапана, третьи закрываются после неоднократного введения 40% глюкозы в плевральную полость, четвертые можно закрыть только ушиванием. Допускаю, что трубка проходя в толще паренхимы легкого собой тампонирует канал. Возможно, дренаж стоит не в паренхиме, а в дополнительной междолевой щели....
Подкожная эмфизема, по опыту, чаще развивается у пожилых и без коллапса легкого, что можно объяснить только спаенностью обоих листков плевры ... без такого спаяния троакар не может пробить ткань легкого, которое при свободной плевральной полости легко отодвигается.
Если стоит вопрос: "Был ли пневмоторакс?", то отвечу, что был.Посттравматический - в двух местах переломано ребро и,по-видимому, острые отломки повредили плевру. Также там видны участки повреждённой лёгочной ткани с сохранившимися воздушными бронхиолами. Утолщена прилежащая плевра, и также с пузырьками воздуха. На рентгенограмме они( фокусы) и симулировали картину пневмоторакса в латеральных отделах. А на самом деле он случился в медиальных и в верхнем отделе главной междолевой щели, что на снимках достоверно не видно.И, на мой взгляд, количество воздуха очень мало и не требовало дренирования. Но это уж решать торакальным хирургам. Более того. мне кажется. что именно введение дренажа ( совсем не туда) спровоцировало рефлекторый субсегметарный ателектаз в верхней доле и образование малого количество выпота в малой междолевой щели, куда собственно и попала дренажная трубка. А подкожная эмфизема закономерно как раз и видна в области переломов ребра и в месте введения дренажной трубки.
Вот, кое-что накидала, но изображения очень малы. Как увеличить , чтобы показать нличие свободного воздуха в медиальных отделах и основании главной междолевой щели, а также описанные мной изменения в лёгком,не знаю.
Вот тень,которая могла симулировать пневмоторкс в латеральных отделах.
Ограниченный пневмоторакс, похоже, был, но почему-то у меня в скачанном дикоме нет легочного окна, а на картинках Миргалины есть
Не нам судить…
Малая междолевая щель, куда по Вашему попал дренаж, как часто эта щель проходит вдоль середины верхней доли и насколько она бывает глубокой?
Как достоверно отличить расположение дренажа в щели от его расположения в толще паренхимы?
Как Вы относитесь к версии о кожной складке?
Укажите, пожалуйста, тень на приведенном Вами срезе, которая симмулирует боковой пневмоторакс ("кожную складку").
Вы пишите: "На рентгенограмме они( фокусы) и симулировали картину пневмоторакса в латеральных отделах" Можно ли указать эти фокусы, симулирующие отвесную линию ("кожную складку").
Спасибо за участие и предоставленные срезы!
Извините, если у меня слишком много вопросов...
Разница во времени рентгенограмм и КТ составляет 3 дня ( автор в шапке), вполне могла быть любая динамика, а если еще учесть дренирование плевральной полости( вероятно оно было сразу после рентгенограмм), то нет ни какой уверенности, что на рентгенограммах зафинсирован именно пневмоторакс.
"Малая" междолевая щель -это я, конечно, слишком громко скзала, ,но позволила это себе по аналогии с правым лёгким, где собственно она и находится. Здесь у меня сложилось впечатление о добавочной междолевой в верхней доле, также отделяющей (как и справа) 1.2.3 сегменты от 4 и 5 (могу и ошибаться). Но слишком харктерная линзовидная форма (на сагитталах) и плотность для скопления жидкости, а также прослеживается тонкая нитевидная линия до костальной плевры. Но и ателектаз тоже есть. Возможно оба этих участка и есть ателектазы повреждённого установкой дренажа части паренхимы верхней доли лёгкого. Добавочные листки междолевой плевры встречаются в обоих лёгких, и нередко. Часто мне попадался выделенный 6 сегмент как слева, так и справа. Бывает и 7 сегмент (расценивается как околосердечная доля).
В Вашем случае отличить расположение дренажа в м/д щели сложно. т.к. обычно её там нет.
Версия кожной складки мне не нравится, но она вполне возможна.В таких случаях, когда я прицельно ищу пневмотракс. то присутствую при съёмке лично, чтобы быть уверенной в её отсутствии.
Про фокус, который симулировал край лёгкого. КТ-срез с ним разместила в отдельном комментарии, последнем, не считая этого. Нарисовать не смогу по техническим причинам.
Но ограниченный пневмоторакс , малый, был несоммненно.В этом я уверена.
И вопросов совсем не много. Всё по делу. У меня их бывает вообще неисчислимое количество.😊
Вот она, "линза". Чем не междолевая?
И ателектаз.
Дренажная трубка аккурат там, не выходит за пределы этих образований, прослеживается вдоль медиастинальной плевры до диафрагмы, где в наддиафрагмальной части нижней доли также видны аналогичные изменения ( как по костальной плевре на уровне травмы) с воздушными "пузырьками" и субсегметарными ателектазами .
Мне кажется, здесь важно другое. Сам факт неправильной установки дренажа с подачи рентгенолога. Ведь хирург спршивает нас, прежде чем вторгаться, Важна работа над ошибками, котрые бывают у всех, особенно, у тех, кто много работает. Ещё хотелось бы узнать, получили ли какой-нибудь субстрат по дренажной трубке?
Сейчас пересмотрела рентгенограммы и с уверенностью могу сказать. что пневмоторакс был! Посмотрите ещё и на боковую. Воздух в задних и парамедиастинальных отделах! И в мягких тканях шеи слева. К моменту проведения КТ уже частично рассосался и лёгкое подрасправилось. Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади. Под контролем скопии можно было поставить точку для хирурга. Но мне, как и Вам и коллегам не даёт покоя контур "кожной складки". На работе трудно смотреть внимательно-отвлекают постоянно, попробую ещё дома.
Миргалина, спасибо за Мастер-класс
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Со слов хирурга получен воздух, больной же отметил заметное улучшение дыхания....
Желтыми стрелками отметил воздух в задних отделах, красной в парамедиастинальных отделах.... правильно ли?
Технически вход дренажа выбран правильно, 2-е межреберье по среднеключичной (насмотрелся на последствия атипичных дренирований), а дальше пошло не так, дренажная трубка проведена через паренхиму легкого, вокруг дренажной трубки в паренхиме кровь, а потом по добавочной междолевой щели, которая сейчас тоже содержит кровь. Если нижняя плотность обусловлена содержимым в дополнительной плеральной щели между S3 и язычковыми сегментами, то верхняя - явно в паренхиме.
Андрей Юрьевич
Да, дренировать пневмотракс сзади ни разу не видел и не читал .... это технически сложно, лопатка мешает. И необходимость дренировать пневмоторакс сзади (по снимку) вижу впервые за 28 лет практики.
Во 2 межреберье - классическая точка, которая в последнее десятилетие пересмотрена. Я сейчас дренирую пневмоторакс в 4 межреберье по передней подмышечной линии, согласно рекомендациям европейской ассоциации торакальных хирургов. С этой точки менее травматично и меньше проблем с перегибами и нефункционированием дренажа.
Если дренаж хоть 2-5 см проходит через паренхиму, значит висцеральная плевра в месте торакоцентеза спаена с париетальной, Вы согласны?
Она же не могла спаяться просто так, на ровном месте, должны же быть изменения в прилежащей легочной ткани.
Андрей Юрьевич
Да, вы задавали вопрос:
- пневмоторакс безусловно был, виден край спавшегося легкого
Андрей Юрьевич
По поводу травмы.
Травма была достаточно серьезной тупой травмой грудной клетки.
Переломов ребер - предостаточно, часть - по типу "зеленой ветки".
Эмфизема мягких тканей спины и верхней апертуры грудной клетки относится к травме, а не к дренажу.
По поводу дополнительной щели.
Не уверен, мягко говоря.
Дополнительная щель подразумевает прерывание в ней бронхососудистого пучка.
Здесь я такого не нашел.
По поводу дренажа.
Ощущение, что провели через паренхиму легкого, с кровоизлияниями по ходу, и уткнулись в перикард.
Инфильтрация клетчатки верхнего средостения наводит на грустные мысли о травме медиастинальной плевры.
Пневмоторакс есть, и гемоторакс есть, пусть и не выраженные.
Все, естественно, только мое видение.
Уважаемый Андрей Юрьевич!
Наличие исходного пневмоторакса подтвердили большинство участников обсуждения. Интрига в том, что при таком значительном пневмотраксе, согласно указанному Вами и другими на продольную тень (боковой край легкого), дренаж не должен был попасть в паренхиму легкого - это технически невозможно....
Уважаемый ivb!
Спасибо за подробный анализ КТ! Вы привели ключевой факт - "Дополнительная щель подразумевает прерывание в ней бронхососудистого пучка. Здесь я такого не нашел."
Значит, либо пневмоторакс действительно был сзади легкого, а передняя поверхность легкого спаена с париетальной плеврой, либо еще какой то вариант, который мы не знаем и не понимаем.
И еще, на снимке красной стрелкой указал на продолжение сосуда, который Вы указали желтой стрелкой, правильно?
Нет. Это не сосуд. Подозреваю, что травма, частичный разрыв паренхимы с гематомой.
Как проведен дренаж мне до конца не ясно, давно не работал в стационаре.
На представленном МСКТ (по памяти, на работе) выявляется неравномерное утолщение наддиафрагмальной, задней костальной и паравертебральной плевр с незначительным гетерогенным содержимым.
При этом пузырьки газа только в задних отделах, что, учитывая положение пациента "на спине", совсем не похоже на свободный воздух в плевральной полости. Как бы дело не закончилось плевритом и медиастинитом...
А дренаж удалили? Контроль есть?
Дренаж удалили. Контроль есть.
Дренаж проходил через паренхиму или нет - вопрос принципиальный.
Вы высказали веский аргумент в пользу того, что дренаж проходит через паренхиму... важно увидеть этот аргумент на увеличенных Вами срезах с уточняющими непрерывность бронхососудистого пучка стрелками. И продемонстрировать, если это возможно, отсутствие других признаков добавочной междолевой щели.
"неравномерное утолщение наддиафрагмальной, задней костальной и паравертебральной плевр с незначительным гетерогенным содержимым" - не свидетельство ли ранее перенесенного воспаления и возможности участков облитерации плевральной полости или спаек между листками?
М.б. и ранее перенесенное воспаление.
Пересмотреть исследование МСКТ могу только завтра, сегодня - 12 часов на работе.
Уверенно сказать о наличии, или отсутствии добавочной фиссуры, на фоне дренажа и окружающих изменений сложно.
Сложно еще и потому, что по "картинке" - в паренхиме, но я не могу себе представить проведение дренажа через паренхиму, без ятрогенного пневматорокса. Или такое, в принципе, возможно?
Легочная ткань под плеврой мне кажется настолько пористой, что дренажом (одноразовый нелатоновский мочевой катетер) можно сделать ход, а сам дренаж одновременно тампонирует собой канал и дренирует, то, что из него вышло.... Но это теоретически....осталось проверить это в прозекторской.
Ниже три среза КТ другого больного, у которого мы тоже расценили положение дренажа в паренхиме... добавочные фиссуры тоже ведь имеют определенное расположение и направление и, если, ход дренажа в толще легкого противоречит расположению типичных дополнительных фиссур можно считать, что дренаж в паренхиме, не так ли?
Правая жёлтая стрелка (та, которая подлинней)-да. Жаль, что срезаны передние отделы, но красная стрелка -тоже да.Краниальнее видно лучше.
Я ведь не зря спросила. В пневмотораксе сомнений нет, но картина на рентгенограмме отличается от картины пневмоторакса на КТ. Теперь с уверенностью могу сказать, что лёгкое подрасправилось к моменту проведения КТ, а именно за счёт его расправления в передних отделах. И дренаж был введён в плевральную полость и по ходу попал в междолевую щель! И никаких спаек не было.Не поняла рассуждений насчёт бронхососудистого пучка в междолевке от коллеги ivb. И не согласна с внутрилёгочной гематомой в верхней доле. Её формы, контуры не соответствуют "свежести" процесса. Больше похоже на рефлекторный ателектаз. А в междолёвке вот возможно и кровь.
Да, только я думаю, что это всё-таки не кровь в паренхиме, а такой ателектаз.
Вот именно! Нет там спаек.
Так и есть. Другого мнения и не было.
Эту мысль я не совсем поняла.
Дорогая наша NIL! Доброе слово из ваших уст дорогого стоит и невероятно радует! Спасибо!💓😘. Да и какой вообще мастер от рядового среднестатистического рентгенолога? Ругают только все.😭
Отдельно хочется сказать и о выборе точки входа для дренажа. Тут я согласна с Андреем Юрьевичем насчёт правильного выбора в данном случае при ретроспективном разборе.Но наши хирурги имеют вариации на эту тему, а именно выбирают точку с помощью рентгенологов на скопии или УЗИ.Наверное, это связано с нашей спецификой в ведении послеоперационных пациентов, когда воздух нужно "забрать" из непривычных мест.