пневмотракс или что то другое

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина 27 лет. ДТП. С клиникой перелома ребер слева. На рентгенограмме пневмоторакс слева. Через 3 дня на КТ интересная картина. Был ли пневмоторакс?

диком файл:  https://transfiles.ru/pihz7

ID:82602
Цель публикации: 
NIL аватар
NIL
На сайте
Был на сайте: 13 минут 13 секунд назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15095

Диком не скачивала. Но на представленных снимках убедительных данных за пневмоторакс не нахожу. Слева -кожная скаладка.Перелом заднего отрезка V-VI и IX-X р. слева.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

На обеих прямых снимках чуть выше пересечения переднего отрезка 2-го ребра с задним отрезком 3-го ребра, линия "кожной складки"  четче и лучше напоминает край легкого (линию висцеральной плевры).

В целом же основная отвесная тень, похожая на край легкого (линию висцеральной плевры), отличается от таковой размытостью границ .... именно это говорит за тень от кожной складки?

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7581

Рёбра написали. Добавлю переломы остистых отростков 3-5 позвонков. В лёгких, 6-ка слева, похоже на пульмонит, есть пузырьки воздуха. Возможно они после дренажа.

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4261

Рентгенограммы в положении лежа?

NIL аватар
NIL
На сайте
Был на сайте: 13 минут 13 секунд назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15095

Игорь Ким wrote:

Рентгенограммы в положении лежа?

На снимках написано LEZHA. Распределение газа в желудке тоже соответствует горизонтальному положению.
Именно при выполнении снимков лёжа надо быть очень бдительным и не счесть кожную складку пневмотораксом.
Что против него? Вертикальная линия, симулирующая пневмоторакс, ни краниально, ни каудально не доходит до грудной стенки, контур её немного размыт. Висцеральная плевра при пневмотораксе гораздо чётче прочерчена.
В своём первом посте не упомянула небольшую подкожную эмфизему грудной стенки, лучше определяемую на боковой рентгенограмме и межмышечную эмфизеиу шеи слева. Это признак травматического повреждения лёгкого, но пневмоторакс в таких случаях не всегда бывает.

Приложения: 
m3_30.08.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

NIL wrote:
 Вертикальная линия, симулирующая пневмоторакс, ни краниально, ни каудально не доходит до грудной стенки, контур её немного размыт. Висцеральная плевра при пневмотораксе гораздо чётче прочерчена.

Согласен ... возможно здесь есть три тени, похожие на линию висцеральной плевры:

1. главная отвесная тень от кожной складки, Вы ее выделили черными стрелками

2. паракостальная тень, выделенная желтой стрелкой

3. истинная тень висцеральной плевры, свидетельствующая об минимальном паркостальном пневмотораксе, выделенная красной стрелкой

3-я линия иммитирует продолжение 2-й линии, создавая ложную картину приличного пневмоторакса.

У больного в анамнезе 6 лет назад была пневмония, на кт есть остаточные явления от пневмонии. Больной отметил заметное облегчения дыхания после установки дренажа .... значит какой то объем локально напряженного пневмоторакса (воздух межмышечно попадает при определенном давлении) был.

Как думаете?

Приложения: 
m4.jpg
Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4261

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

Рентгенограммы в положении лежа?

На снимках написано LEZHA. Распределение газа в желудке тоже соответствует горизонтальному положению.
Именно при выполнении снимков лёжа надо быть очень бдительным и не счесть кожную складку пневмотораксом.
Что против него? Вертикальная линия, симулирующая пневмоторакс, ни краниально, ни каудально не доходит до грудной стенки, контур её немного размыт. Висцеральная плевра при пневмотораксе гораздо чётче прочерчена.
В своём первом посте не упомянула небольшую подкожную эмфизему грудной стенки, лучше определяемую на боковой рентгенограмме и межмышечную эмфизеиу шеи слева. Это признак травматического повреждения лёгкого, но пневмоторакс в таких случаях не всегда бывает.

Очень сложно говорить об отсутствие имевшего место пневмоторакса по рентгенограммам в положении лежа при наличии подкожной эмфиземы шее слева и подмышечной области грудной клетки. То, что он не определяется на рентгенограммах в положении лежа не значит, что его нет и не было. Откуда взялся воздух, только дефект висцеральной и париетальной плевры( На мой взгляд. Вертикальную линию не рассматриваю как край легкого вообще).

Daniel' аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 33 минуты назад
Зарегистрирован: 27.06.2013 - 22:21
Публикации: 1654

а может ли быть эмфизема мягких тканей грудной клетки без пневмоторакса при переломах ребер?

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4261

Но нет уверенности, что это именно кожная складка, а не край легкого.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Daniel' wrote:

а может ли быть эмфизема мягких тканей грудной клетки без пневмоторакса при переломах ребер?

В отдельных случаях может, когда висцеральная плевра спаена с париетальной из-за ранее перенесенных травм или воспалений. Отломок ребра ранит оба листка плевры и воздух из паренхимы легкого устремляется по пути наименьшего сопротивления под кожу или межмышечно, потому что вокруг раны легкого нет свободной плевральной полости....

В данном случае создается впечатление, что наряду со спаечным процессом в плевральной полости есть и свободное пространство, скорее всего по зади легкого, где и проходят линии перелома ребер. Там воздух собрался под напряжением и давил на легкие, вызывая затрудненное дыхание и надувая подкожную эмфизему. Однако на рентгене лежа этот воздух виден только парокостально у пересечения 2-го и 3-его ребра. Пока такая версия...

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Игорь Ким wrote:

"... Вертикальную линию не рассматриваю как край легкого вообще.... Но нет уверенности, что это именно кожная складка, а не край легкого.

К какой из этих двух позиций Вы ближе сейчас?

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4261

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Игорь Ким wrote:

"... Вертикальную линию не рассматриваю как край легкого вообще.... Но нет уверенности, что это именно кожная складка, а не край легкого.

К какой из этих двух позиций Вы ближе сейчас?

Очень сложно оценивать пневмоторакс в положении лежа, но еще сложнее представить кожную складку ограниченную нижним контуром лопатки. Вероятно снижение пневматизации легочной ткани( "отдавленное" воздухом легкое от боковой поверхности грудной клетки) наложенное проекционно на костную ткань лопатки дает такую картину. Ближе к второй.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Игорь Ким wrote:
Очень сложно оценивать пневмоторакс в положении лежа, но еще сложнее представить кожную складку ограниченную нижним контуром лопатки. Вероятно снижение пневматизации легочной ткани( "отдавленное" воздухом легкое от боковой поверхности грудной клетки) наложенное проекционно на костную ткань лопатки дает такую картину. Ближе к второй. 

Ситуация была бы банальной, если дренаж при торакоцентезе попал в плевральную полость и пневмоторакс разрешился бы благодаря нахождению дренажа в плевральной полости....

Если Вы посмотрите диком, там дренаж проходит через паренхиму легкого, т.е.  на месте торакоцентеза  (2-е межреберье по средней ключичной линии) не было свободной плевральной полости (пневмоторакса), поэтому троакар пробил подпаенное легкое, и трубка введена в толщу паренхимы....

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7581

Я, кончно не большой спец, но признаков пневмонии 6-ти летней давности не вижу. Ему же 27 лет? А вот дренаж, на удивление, наверное попал в дополнительную междолевую щель, частично в паренхиму, дальше вдоль перикарда. А о пневмотораксе речи нет.

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4261

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Игорь Ким wrote:
Очень сложно оценивать пневмоторакс в положении лежа, но еще сложнее представить кожную складку ограниченную нижним контуром лопатки. Вероятно снижение пневматизации легочной ткани( "отдавленное" воздухом легкое от боковой поверхности грудной клетки) наложенное проекционно на костную ткань лопатки дает такую картину. Ближе к второй. 

Ситуация была бы банальной, если дренаж при торакоцентезе попал в плевральную полость и пневмоторакс разрешился бы благодаря нахождению дренажа в плевральной полости....

Если Вы посмотрите диком, там дренаж проходит через паренхиму легкого, т.е.  на месте торакоцентеза  (2-е межреберье по средней ключичной линии) не было свободной плевральной полости (пневмоторакса), поэтому троакар пробил подпаенное легкое, и трубка введена в толщу паренхимы....

Два момента с клиничекой точки зрения: 1- даже при нахождении дренажа в плевральной полости пневмоторакс может не разрешаться пока не закроется дефект висцеральной плевры, и на это уходят не только часы, но и дни пока не будет достигнут вакуум ( сроки дренирования). 2- при повреждении троакаром паренхимы легкого( висцеральной плевры) получится еще один  дефект висцеральной плевры, что увеличит уже имевшийся пневмоторакс. И не очень то представляю как дренажная трубка может находиться в паренхиме легкого. Почему решено, что легкое( висцеральная плевра) было подпаяно. По дренажу шла алая кровь и воздух?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

И.Бондаренко wrote:

Я, кончно не большой спец, но признаков пневмонии 6-ти летней давности не вижу. Ему же 27 лет? А вот дренаж, на удивление, наверное попал в дополнительную междолевую щель, частично в паренхиму, дальше вдоль перикарда. А о пневмотораксе речи нет.

Дополнительная междолевая щель насколько может быть глубокой?

Если дренаж в плеральной полости имеет длину 20-25 см какая его часть (длина) проходит через паренхиму?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Игорь Ким wrote:
Два момента с клиничекой точки зрения: 1- даже при нахождении дренажа в плевральной полости пневмоторакс может не разрешаться пока не закроется дефект висцеральной плевры, и на это уходят не только часы, но и дни пока не будет достигнут вакуум ( сроки дренирования). 2- при повреждении троакаром паренхимы легкого( висцеральной плевры) получится еще один  дефект висцеральной плевры, что увеличит уже имевшийся пневмоторакс. И не очень то представляю как дренажная трубка может находиться в паренхиме легкого. Почему решено, что легкое( висцеральная плевра) было подпаяно. По дренажу шла алая кровь и воздух?

1. согласен

2. поведение дефекта в легком непредсказуемо ... одни разрывы могут достаточно быстро самостоятельно закрываться, другие действуют по типу клапана, третьи закрываются после неоднократного введения 40% глюкозы в плевральную полость, четвертые можно закрыть только ушиванием. Допускаю, что трубка проходя в толще паренхимы легкого собой тампонирует канал. Возможно, дренаж стоит не в паренхиме, а в дополнительной междолевой щели....

Подкожная эмфизема, по опыту, чаще развивается у пожилых и без коллапса легкого, что можно объяснить только спаенностью обоих листков плевры ... без такого спаяния троакар не может пробить ткань легкого, которое при свободной плевральной полости легко отодвигается.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Если стоит вопрос: "Был ли пневмоторакс?", то отвечу, что был.Посттравматический - в двух местах переломано ребро и,по-видимому, острые отломки повредили плевру. Также там видны участки повреждённой лёгочной ткани  с сохранившимися воздушными бронхиолами. Утолщена прилежащая плевра, и  также с пузырьками воздуха. На рентгенограмме они( фокусы) и симулировали картину пневмоторакса в латеральных отделах. А на самом деле он случился в медиальных и в верхнем отделе главной междолевой щели, что на снимках достоверно не видно.И, на мой взгляд, количество воздуха очень мало и не требовало дренирования. Но это уж решать торакальным хирургам. Более того. мне кажется. что именно введение дренажа ( совсем  не туда) спровоцировало рефлекторый субсегметарный ателектаз в верхней доле и образование малого количество выпота в малой междолевой щели, куда собственно и попала дренажная трубка. А подкожная эмфизема закономерно как раз и видна в области переломов ребра и в месте введения дренажной трубки.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Вот, кое-что накидала, но изображения очень малы. Как увеличить , чтобы показать нличие свободного воздуха в медиальных отделах и основании главной междолевой щели, а также описанные мной изменения в лёгком,не знаю.

Приложения: 
img-0006-00001.jpgimg-0007-00001.jpgimg-0008-00001.jpgimg-0009-00001.jpgimg-0010-00001.jpgimg-0011-00001.jpgimg-0012-00001.jpgimg-0013-00001.jpgimg-0014-00001.jpgimg-0015-00001.jpg
Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Вот тень,которая могла симулировать пневмоторкс в латеральных отделах.

Приложения: 
img-0017-00001.jpg
atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 22 часа 46 минут назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4572

Ограниченный пневмоторакс, похоже, был, но почему-то у меня в скачанном дикоме нет легочного окна, а на картинках Миргалины есть

Не нам судить…

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Миргалина wrote:

Вот тень,которая могла симулировать пневмоторкс в латеральных отделах.

Малая междолевая щель, куда по Вашему попал дренаж, как часто эта щель проходит вдоль середины верхней доли и насколько она бывает глубокой? 

Как достоверно отличить расположение дренажа в щели от его расположения в толще паренхимы?

Как Вы относитесь к версии о кожной складке?

Укажите, пожалуйста, тень на приведенном Вами срезе, которая симмулирует боковой пневмоторакс ("кожную складку").

Вы пишите: "На рентгенограмме они( фокусы) и симулировали картину пневмоторакса в латеральных отделах" Можно ли указать эти фокусы, симулирующие отвесную линию ("кожную складку").

Спасибо за участие и предоставленные срезы!

Извините, если у меня слишком много вопросов...

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 12 минут 26 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4261

Разница во времени рентгенограмм и КТ составляет 3 дня ( автор в шапке), вполне могла быть любая динамика, а если еще учесть  дренирование плевральной полости( вероятно оно было сразу после рентгенограмм), то нет ни какой уверенности, что на рентгенограммах  зафинсирован именно пневмоторакс.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Миргалина wrote:

Вот тень,которая могла симулировать пневмоторкс в латеральных отделах.

Малая междолевая щель, куда по Вашему попал дренаж, как часто эта щель проходит вдоль середины верхней доли и насколько она бывает глубокой? 

Как достоверно отличить расположение дренажа в щели от его расположения в толще паренхимы?

Как Вы относитесь к версии о кожной складке?

Укажите, пожалуйста, тень на приведенном Вами срезе, которая симмулирует боковой пневмоторакс ("кожную складку").

Вы пишите: "На рентгенограмме они( фокусы) и симулировали картину пневмоторакса в латеральных отделах" Можно ли указать эти фокусы, симулирующие отвесную линию ("кожную складку").

Спасибо за участие и предоставленные срезы!

Извините, если у меня слишком много вопросов...

"Малая" междолевая щель -это я, конечно, слишком громко скзала, ,но позволила  это себе по аналогии с правым лёгким, где собственно она и находится. Здесь у меня сложилось впечатление о добавочной междолевой в верхней доле, также отделяющей  (как и справа) 1.2.3 сегменты от 4 и 5 (могу и ошибаться). Но слишком харктерная линзовидная форма (на сагитталах) и плотность для скопления жидкости, а также прослеживается тонкая нитевидная линия до костальной плевры. Но и ателектаз тоже есть. Возможно оба  этих участка  и есть ателектазы повреждённого  установкой дренажа части паренхимы верхней доли лёгкого. Добавочные листки междолевой плевры встречаются в обоих лёгких, и нередко. Часто мне попадался выделенный 6 сегмент как слева, так и справа. Бывает и 7 сегмент (расценивается как околосердечная доля).

В Вашем случае отличить расположение дренажа в м/д щели сложно. т.к. обычно её там нет.

Версия кожной складки мне не нравится, но она вполне возможна.В таких случаях, когда я прицельно ищу пневмотракс. то присутствую при съёмке лично, чтобы быть уверенной в её отсутствии.

Про фокус, который симулировал край лёгкого. КТ-срез с ним разместила в отдельном комментарии, последнем, не считая этого. Нарисовать не смогу по техническим причинам.

Но ограниченный пневмоторакс , малый, был несоммненно.В этом я уверена.

И вопросов совсем не много. Всё по делу. У меня их бывает вообще неисчислимое количество.😊

 

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Вот она, "линза". Чем не междолевая?

Приложения: 
img-0018-00001.jpg
Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

И ателектаз.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Дренажная трубка аккурат там, не выходит за пределы этих образований, прослеживается вдоль медиастинальной плевры до диафрагмы, где в наддиафрагмальной части нижней доли также видны аналогичные изменения ( как по костальной плевре на уровне травмы) с воздушными "пузырьками" и субсегметарными ателектазами .

Приложения: 
img-0019-00001.jpgimg-0022-00001.jpgimg-0020-00001.jpgimg-0020-00001.jpgimg-0021-00001.jpgimg-0023-00001.jpgimg-0024-00001.jpgimg-0025-00001.jpgimg-0026-00001.jpgimg-0027-00001.jpgimg-0027-00001.jpg
Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Мне кажется, здесь важно другое. Сам факт неправильной установки дренажа с подачи рентгенолога. Ведь хирург спршивает нас, прежде чем вторгаться, Важна работа над ошибками, котрые бывают у всех, особенно, у тех, кто много работает. Ещё хотелось бы узнать,  получили ли какой-нибудь субстрат по дренажной трубке?

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Сейчас пересмотрела рентгенограммы и с уверенностью могу сказать. что пневмоторакс был! Посмотрите ещё и на боковую. Воздух в задних и парамедиастинальных отделах! И в мягких тканях шеи слева. К моменту проведения КТ  уже частично рассосался и лёгкое подрасправилось. Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади. Под контролем скопии можно было поставить точку для хирурга. Но мне, как и Вам и коллегам не даёт покоя контур "кожной складки". На работе трудно смотреть внимательно-отвлекают постоянно, попробую ещё дома.

NIL аватар
NIL
На сайте
Был на сайте: 13 минут 13 секунд назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15095

Миргалина, спасибо за Мастер-класс


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Миргалина wrote:

Мне кажется, здесь важно другое. Сам факт неправильной установки дренажа с подачи рентгенолога. Ведь хирург спршивает нас, прежде чем вторгаться, Важна работа над ошибками, котрые бывают у всех, особенно, у тех, кто много работает. Ещё хотелось бы узнать,  получили ли какой-нибудь субстрат по дренажной трубке?

Со слов хирурга получен воздух, больной же отметил заметное улучшение дыхания....

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Миргалина wrote:

Воздух в задних и парамедиастинальных отделах! И в мягких тканях шеи слева. К моменту проведения КТ  уже частично рассосался и лёгкое подрасправилось. Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади. Под контролем скопии можно было поставить точку для хирурга. Но мне, как и Вам и коллегам не даёт покоя контур "кожной складки". На работе трудно смотреть внимательно-отвлекают постоянно, попробую ещё дома.

Желтыми стрелками отметил воздух в задних отделах, красной в парамедиастинальных отделах.... правильно ли?

Приложения: 
m_bokovoy.jpg
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 23 часа 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13196

Миргалина wrote:

... Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади.  ...

Технически вход дренажа выбран правильно, 2-е межреберье по среднеключичной (насмотрелся на последствия атипичных дренирований), а дальше пошло не так, дренажная трубка проведена через паренхиму легкого, вокруг дренажной трубки в паренхиме кровь, а потом по добавочной междолевой щели, которая сейчас тоже содержит кровь. Если нижняя плотность обусловлена содержимым в дополнительной плеральной щели между S3 и язычковыми сегментами, то верхняя - явно в паренхиме.  

Приложения: 
img-0001-00001.jpgimg-0002-00001.jpg

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Андрей Юрьевич wrote:

Миргалина wrote:

... Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади.  ...

Технически вход дренажа выбран правильно, 2-е межреберье по среднеключичной (насмотрелся на последствия атипичных дренирований), а дальше пошло не так, дренажная трубка проведена через паренхиму легкого, вокруг дренажной трубки в паренхиме кровь, а потом по добавочной междолевой щели, которая сейчас тоже содержит кровь. Если нижняя плотность обусловлена содержимым в дополнительной плеральной щели между S3 и язычковыми сегментами, то верхняя - явно в паренхиме.  

Да, дренировать пневмотракс сзади ни разу не видел и не читал .... это технически сложно, лопатка мешает. И необходимость дренировать пневмоторакс сзади (по снимку) вижу впервые за 28 лет практики.

Во 2 межреберье - классическая точка, которая в последнее десятилетие пересмотрена. Я сейчас дренирую пневмоторакс в 4 межреберье по передней подмышечной линии, согласно рекомендациям европейской ассоциации торакальных хирургов. С этой точки менее травматично и меньше проблем с перегибами и нефункционированием дренажа.

Если дренаж хоть 2-5 см проходит через паренхиму, значит висцеральная плевра в месте торакоцентеза спаена с париетальной, Вы согласны?

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 23 часа 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13196

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Если дренаж хоть 2-5 см проходит через паренхиму, значит висцеральная плевра в месте торакоцентеза спаена с париетальной, Вы согласны?

Она же не могла спаяться просто так, на ровном месте, должны же быть изменения в прилежащей легочной ткани.

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 23 часа 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13196

Да, вы задавали вопрос:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
 

Был ли пневмоторакс?

- пневмоторакс безусловно был, виден край спавшегося легкого

Приложения: 
pn_1.jpgpn_2.jpg

Андрей Юрьевич

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 673

По поводу травмы.
Травма была достаточно серьезной тупой травмой грудной клетки.
Переломов ребер - предостаточно, часть - по типу "зеленой ветки".
Эмфизема мягких тканей спины и верхней апертуры грудной клетки относится к травме, а не к дренажу.
По поводу дополнительной щели.
Не уверен, мягко говоря.
Дополнительная щель подразумевает прерывание в ней бронхососудистого пучка.
Здесь я такого не нашел.
По поводу дренажа.
Ощущение, что провели через паренхиму легкого, с кровоизлияниями по ходу, и уткнулись в перикард.
Инфильтрация клетчатки верхнего средостения наводит на грустные мысли о травме медиастинальной плевры.
Пневмоторакс есть, и гемоторакс есть, пусть и не выраженные.
Все, естественно, только мое видение.

Приложения: 
6_1.jpg6_2.jpg6_3.jpg6_4.jpg6_5.jpg6_6.jpg6_7.jpg6_8.jpg6_9.jpg6_10.jpg6_11.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

Уважаемый Андрей Юрьевич!

Наличие исходного пневмоторакса подтвердили большинство участников обсуждения. Интрига в том, что при таком значительном пневмотраксе, согласно указанному Вами и другими на продольную тень (боковой край легкого), дренаж не должен был попасть в паренхиму легкого - это технически невозможно....

Уважаемый ivb!

Спасибо за подробный анализ КТ! Вы привели ключевой факт - "Дополнительная щель подразумевает прерывание в ней бронхососудистого пучка. Здесь я такого не нашел."

Значит, либо пневмоторакс действительно был сзади легкого, а передняя поверхность легкого спаена с париетальной плеврой, либо еще какой то вариант, который мы не знаем и не понимаем.

 

 

И еще, на снимке красной стрелкой указал на продолжение сосуда, который Вы указали желтой стрелкой, правильно?

 

Приложения: 
prodolzhenie_sosuda.jpg
ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 673

Нет. Это не сосуд. Подозреваю, что травма, частичный разрыв паренхимы с гематомой.
Как проведен дренаж мне до конца не ясно, давно не работал в стационаре.
На представленном МСКТ (по памяти, на работе) выявляется неравномерное утолщение наддиафрагмальной, задней костальной и паравертебральной плевр с незначительным гетерогенным содержимым.
При этом пузырьки газа только в задних отделах, что, учитывая положение пациента "на спине", совсем не похоже на свободный воздух в плевральной полости. Как бы дело не закончилось плевритом и медиастинитом...
А дренаж удалили? Контроль есть?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

ivb wrote:
 Нет. Это не сосуд. Подозреваю, что травма, частичный разрыв паренхимы с гематомой.
На представленном МСКТ (по памяти, на работе) выявляется неравномерное утолщение наддиафрагмальной, задней костальной и паравертебральной плевр с незначительным гетерогенным содержимым.
При этом пузырьки газа только в задних отделах, что, учитывая положение пациента "на спине", совсем не похоже на свободный воздух в плевральной полости. Как бы дело не закончилось плевритом и медиастинитом...
А дренаж удалили? Контроль есть? 

Дренаж удалили. Контроль есть.

Дренаж проходил через паренхиму или нет - вопрос принципиальный.

Вы высказали веский аргумент в пользу того, что дренаж проходит через паренхиму... важно увидеть этот аргумент на увеличенных Вами срезах с уточняющими непрерывность бронхососудистого пучка стрелками. И продемонстрировать, если это возможно, отсутствие других признаков добавочной междолевой щели.

"неравномерное утолщение наддиафрагмальной, задней костальной и паравертебральной плевр с незначительным гетерогенным содержимым" - не свидетельство ли ранее перенесенного воспаления и возможности участков облитерации плевральной полости или спаек между листками?

Приложения: 
m_kontrol_5.09.jpg
ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 673

М.б. и ранее перенесенное воспаление.
Пересмотреть исследование МСКТ могу только завтра, сегодня - 12 часов на работе.
Уверенно сказать о наличии, или отсутствии добавочной фиссуры, на фоне дренажа и окружающих изменений сложно.
Сложно еще и потому, что по "картинке" - в паренхиме, но я не могу себе представить проведение дренажа через паренхиму, без ятрогенного пневматорокса. Или такое, в принципе, возможно?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 812

ivb wrote:

М.б. и ранее перенесенное воспаление.
Пересмотреть исследование МСКТ могу только завтра, сегодня - 12 часов на работе.
Уверенно сказать о наличии, или отсутствии добавочной фиссуры, на фоне дренажа и окружающих изменений сложно.
Сложно еще и потому, что по "картинке" - в паренхиме, но я не могу себе представить проведение дренажа через паренхиму, без ятрогенного пневматорокса. Или такое, в принципе, возможно?

Легочная ткань под плеврой мне кажется настолько пористой, что дренажом (одноразовый нелатоновский мочевой катетер) можно сделать  ход, а сам дренаж одновременно тампонирует собой канал и дренирует, то, что из него вышло.... Но это теоретически....осталось проверить это в прозекторской.

Ниже три среза КТ другого больного, у которого мы тоже расценили положение дренажа в паренхиме... добавочные фиссуры тоже ведь имеют определенное расположение и направление и, если, ход дренажа в толще легкого противоречит расположению типичных дополнительных фиссур можно считать, что дренаж в паренхиме, не так ли?

Приложения: 
b_drenazh_1.jpgb_drenazh_2.jpgb_drenazh_3.jpg
Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Миргалина wrote:

Воздух в задних и парамедиастинальных отделах! И в мягких тканях шеи слева. К моменту проведения КТ  уже частично рассосался и лёгкое подрасправилось. Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади. Под контролем скопии можно было поставить точку для хирурга. Но мне, как и Вам и коллегам не даёт покоя контур "кожной складки". На работе трудно смотреть внимательно-отвлекают постоянно, попробую ещё дома.

Желтыми стрелками отметил воздух в задних отделах, красной в парамедиастинальных отделах.... правильно ли?

Правая жёлтая стрелка (та, которая подлинней)-да. Жаль, что срезаны передние отделы, но красная стрелка -тоже да.Краниальнее видно лучше.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Миргалина wrote:

Мне кажется, здесь важно другое. Сам факт неправильной установки дренажа с подачи рентгенолога. Ведь хирург спршивает нас, прежде чем вторгаться, Важна работа над ошибками, котрые бывают у всех, особенно, у тех, кто много работает. Ещё хотелось бы узнать,  получили ли какой-нибудь субстрат по дренажной трубке?

Со слов хирурга получен воздух, больной же отметил заметное улучшение дыхания....

Я ведь не зря спросила. В пневмотораксе сомнений нет, но картина на рентгенограмме отличается от картины пневмоторакса на КТ. Теперь с уверенностью могу сказать, что лёгкое подрасправилось к моменту проведения КТ, а именно за счёт его расправления в передних отделах. И дренаж был введён в плевральную полость и по ходу попал в междолевую щель! И никаких спаек не было.Не поняла рассуждений насчёт бронхососудистого пучка в междолевке от коллеги ivb. И не согласна с внутрилёгочной гематомой в верхней доле. Её формы, контуры не соответствуют "свежести" процесса. Больше похоже на рефлекторный ателектаз. А в междолёвке вот возможно и кровь.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Андрей Юрьевич wrote:

Миргалина wrote:

... Даже не делая КТ, можно было ставить дренаж, но сзади.  ...

Технически вход дренажа выбран правильно, 2-е межреберье по среднеключичной (насмотрелся на последствия атипичных дренирований), а дальше пошло не так, дренажная трубка проведена через паренхиму легкого, вокруг дренажной трубки в паренхиме кровь, а потом по добавочной междолевой щели, которая сейчас тоже содержит кровь. Если нижняя плотность обусловлена содержимым в дополнительной плеральной щели между S3 и язычковыми сегментами, то верхняя - явно в паренхиме.  

Да, только я думаю, что это всё-таки не кровь в паренхиме, а такой ателектаз.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Андрей Юрьевич wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Если дренаж хоть 2-5 см проходит через паренхиму, значит висцеральная плевра в месте торакоцентеза спаена с париетальной, Вы согласны?

Она же не могла спаяться просто так, на ровном месте, должны же быть изменения в прилежащей легочной ткани.

Вот именно! Нет там спаек.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

ivb wrote:


Эмфизема мягких тканей спины и верхней апертуры грудной клетки относится к травме, а не к дренажу.

 

 

Так и есть. Другого мнения и не было.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

ivb wrote:


По поводу дополнительной щели.
Не уверен, мягко говоря.
Дополнительная щель подразумевает прерывание в ней бронхососудистого пучка.
Здесь я такого не нашел.
 

Эту мысль я не совсем поняла.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

NIL wrote:

Миргалина, спасибо за Мастер-класс

 

Дорогая наша NIL! Доброе слово из ваших уст дорогого стоит и невероятно радует! Спасибо!💓😘. Да и какой вообще мастер от  рядового среднестатистического рентгенолога? Ругают только все.😭

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 8 часов назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2437

Отдельно хочется сказать и о выборе точки входа для дренажа. Тут я согласна с Андреем Юрьевичем насчёт правильного выбора в данном случае при ретроспективном разборе.Но наши хирурги имеют вариации на эту тему, а именно выбирают точку с помощью рентгенологов на скопии или УЗИ.Наверное, это связано с нашей спецификой в ведении послеоперационных пациентов, когда воздух нужно "забрать" из непривычных мест.