Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
М. 22 г. Падение с высоты 3 м. Перелом с 5 по 12 грудной позвонки. Резкая болезненность живота, как при запущенном перитоните, при этом по УЗИ и КТ в животе сухо.
Случай интересен тем, что редко бывает сочетание клиники явного перитонита без подтверждения УЗИ и анализов. Финал истории еще не известен. Ссылка на КТ брюшной полости в день поступления 27.11.. Сегодня третьи сутки, от лапаротомии воздержался, а на душе неспокойно уж больно яркая клиника при пальпации...
Цель публикации:
Есть ли признаки повреждения ДПК и поджелудочной железы?
Коллега, картинка статичная, кинопетля не прокручивается. Попытка перейти по ссылке мне ничего не дала.Предидущее Ваше наблюдение просматривалось без проблем, в том числе и по ссылке.Так что сказать что- то внятное не возможно.
- разметите, как разместили исследование с плевритом
Андрей Юрьевич
Попробуйте через файлобменник
https://mega.dp.ua/ru/ZP8VmXMNsS
Либо через яндекс диск: https://yadi.sk/d/nKx1z0czWEKxyg
Это небезопасный веб-сайт
Размещено на mega.dp.ua
Мы не рекомендуем переходить на этот веб-сайт. Корпорация Майкрософт получила сведения о том, что этот веб-сайт содержит угрозы, которые могут привести к разглашению ваших личных и финансовых сведений.
Андрей Юрьевич
Разместил на яндекс диск, ссылка в предыдущем комментарии
- в зоне сканирования ОБП КТ-признаков патологическиз изменений не нахожу, и настаивайте, чтобы ОБП всегда делали с малым тазом, да и грудную клетку желательно сделать полностью, уж больно неискренние паравертебральные мягкие ткани.
Андрей Юрьевич
В животе тоже ничего плохого не вижу. Паравертебральные ткани утолщены, наверное за счёт кровоизлияний. Может из-за этого клиника перитонита
Повреждений не обнаружили
Сделали все три сегмента: грудной, живот и таз. Я загрузил только живот. В тазу перелом лонной и седалишной кости слева без смещения. В грудной клетке только переломы позвонков.
Сегодняшнее КТ через 60 часов с момента поступления пока не могу скачать, но из того, что просмотрел в электронной истории болезни - выраженный пневмотоз с единичными уровнями, свободного газа и жидкости нет, признаков повреждения поджелудочной железы тоже не видно.
Состояние больного ухудшается за счет абдоминального компартмент синдрома ... пока придерживаемся того, что парез обусловлен центральной дизрегуляцией кишечника из-за множественных, в том числе оскольчатых переломов 5-12 грудных позвонков ...
- значит надо делать с контрастом, сосуды смотреть, а какой механизм травмы?
Андрей Юрьевич
- прошу прощения, маху дал, есть измененный участок брыжейки поперечно-обдочной кишки, похоже там травматические повреждение
Андрей Юрьевич
- на сагиттале вижу эту область здесь, считаю, что в брыжейке поперечно-обдочной кишки, тем более - участок подозрительно спазмированной ободочной кишки
Андрей Юрьевич
Вообще больной несколько повышенного питания, подкожка при лапароцентезе была глубиной 4-5 см. Может быть и жир наслаивается на повреждение?
Такой прогрессирующий парез изолированным разрывом -гематомой брыжейки поперечноободочной кишки трудно объяснить ...
В монографии "Ю. М. ГАЛЬПЕРИН Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника МОСКВА • М ЕДИЦИНА • 1975"
..."Приведенные работы, свидетельствующие об участии центральной нервной системы в регуляции моторной деятельности пищеварительного тракта, убедительно показывают наличие связи между изменениями функции в нервные центры и нарушениями моторики желудка и кишечника. Реальное существование подобной связи подтверждается и многочисленными клиническими наблюдениями, в ходе которых установлено наличие причинной зависимости между развитием функциональной непроходимости кишечника и различными нарушениями функции центральной нервной системы. Так, развитие паралитического илеуса было отмечено у больных с опухолями и органическими поражениями, а также при коммоциях и контузии головного мозга (А. М. Заблудовский, 1935; Г. Л. Лихтер, 1938; П. Н. Маслов, 1953; М. Д. Ковалевич, 1960; Сапіог, Кеупоісіз, 1957; Вегпіп;, 1961, и Др.). Глубокие нарушения моторной деятельности кишечника вплоть до паралитической непроходимости развиваются при менингите (Ванкз, 1948), инсульте (К . Л. Боголепов, 1950). По данным Зиигш (1957), характер нарушений моторной деятельности (спазм или паралич) зависит от локализации процессов, развивающихся в гипоталамусе. Преимущественное поражение центров парасимпатической регуляции ведет к спастическим, а симпатической регуляции — к паралитическим расстройствам моторики кишечника. Паралитическая непроходимость может развиться и при травме спинного мозга, причем выраженность ее симптомов тем больше, чем выше уровень повреждения спинного мозга.....
Итак, непосредственной причиной нарушения моторики кишечника при функциональной непроходимости может явиться изменение характера импульсации, поступающей по волокнам симпатических и парасимпатических нервов."
Вчера в 22-00 выполнена КТ брюшной полости в динамике, ниже ссылка
https://yadi.sk/d/VhuKNxgOMHByrA
Как себя повело поврежедение брыжейки поперечно-ободочной кишки?
Паралитический илеус + выраженный длительно сохраняющийся болевой синдром стали показанием к экстренной операции.
На лапаротомии разрыв брыжейки поперечноободочной кишки с незначительной гематомой в брыжейке и перераздутые петли тонкой и толстой кишки.
Клиника перитонизма с первых часов поступление, когда еще не было метеоризма и в дальнейшем выраженный болевой синдром только при движении, сочетание участков спавшихся и раздутых петель, отсутствие перитонита - свидетельствуют о паралитическом илеусе центрального генеза. Т.е. патологическая импульсация, нарушившая перестальтику кишечника, исходит из области переломов грудных позвонков.
Спасибо за случай
А каков патогенез гидроторакса?
- не вполне понял, цель операции какая? подтвердить то, что было выявлено на КТ?
Андрей Юрьевич
Выраженный болевой синдром, неоднократная рвота. Нельзя было исключить атипично протекающую механическую непроходимость или еще что то неожиданное.
Больной резко реагировал на пальпацию живота ... для неискушенных реаниматологов подобный живот на фоне неразрешающегося пареза - равноценна катастрофе в животе, которую без операции не устранить ... да и хирурги не боги, чтобы увидеть больше чем узи и кт и обьянить генез болевого синдрома...
В своей практике я впервые столкнулся с подобным сочетанием трех явлений: переломы грудных позвонков, выраженная боль в животе, нарастающий парез...
А выпот в плевральных полостях, чем можно объяснить- реакция плевры на травмирующий фактор?
Склонен считать реактивным выпотом на абдоминальный компартмент синдром, не исключено, что и травматический гемоторакс
Андрей Юрьевич
Сама лапаротомия, сцеживание по возможности химуса и газов вверх через н/гстральный зонд и вниз - сами по себе факторы для послеоперационного пареза ... Да и патологическая импульсация с области перелома позвонков осталась, поэтому, к сожалению, проблема остается.
Добавлю пять копеек, ибо как то наткнулся на подобный случай при политравме представленный в презентации, где то на радиологических сайтах, непомню где. Суть вот в чем: автодорожка, перевертыш, политравма, куча переломов и ушибов, помимо всего острый живот. На нативной КТ абдоминального сегмента ничего, кроме небольшого уплотнения жировой клетчатки. При КТА отрыв верх. брызжеечной артерии, пока делали лапаротомию успел приехать сосудистый. Заключение презентации: при политравме делайте по возможности КТА.
Мой случай. ДТП, травма грудной клетки, множественные переломы ребер и грудных позвонков, двухсторонний гемоторакс, паравертебрально вдоль сломанных позвонков уплотнение и отек мягких тканей (попали на уровень нисходящего отдела аорты). КТА не делали собственно как и всегда как и везде. Итог ......... Разрыв грудной аорты на уровне нисх.о дела. КТ смотрели после повторно 4 врача (не зная об исходе) и тоже не заподозрили. Если бы делали сразу КТА, был бы шанс успеть.
- да, любопытно, паравертебрально и парааортально, все-таки, разные вещи, да и рвется статистически чаще в перешейке
Андрей Юрьевич
Интересные наблюдения. За 16 лет работы в политравме у нас не было констатации отрыва в/брыжеечной или разрыва грудной аорты. Не было констатации не означает, что таких повреждений не было. Судебные медики даже в присутствии оперировавшего хирурга вскрывают так, что подобные повреждения легко пропустить. Вероятно, только прижизненные КТА или ревизия гематомы на операции могут обнаружить их.
Реаниматолог из Англии, при дискуссии о возможности КТ больным с нестабильной гемодинамикой, сказал, что "наши хирурги практических всех сразу направляют на КТА" ... КТА визуализирует источник кровотечения, эмболизация которого останавливает кровопотерю.
Андрей Юрьевич
Проблема тактических решений по больным с нестабильной гемодинамикой очень сложная. Опыт и отработанность тактики зависит от уровня лечебного учреждения (травмцентром какого уровня оно является), как часто такие больные поступают, насколько интегрированы аппарат для КТА с экстренной операционной и противошоковой палатой, насколько врач лучевой диагностки интегрирован в травмкоманду, наксколько объективно и глубоко анализируются летальные случаи и многих других важных деталей.
- ну да, это не вопросы диагностики (диагностика уже придумана и разработана), это вопросы организации здравоохранения
Андрей Юрьевич
Согласен с Вами, это вопросы организации здравоохранения...
Отлично сформулировано, вот не убавить - не прибавить.
А у вас как? Отстраненно судя по выкладываемым случаям - никак.
По предыдущему вашему случаю, который вот здесь, если вашим КТ-шникам понадобится шаблон протокола на все тело, собранный мной по приведенному документу - пишите в личные сообщения, перешлю.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.