Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Ж 57 лет. Анамнез пока не уточнил. В средней доле похоже на кальцинированную ретенционную кисту, рядом в средней и нижней долях воздушные полости с тракционными бронхоэктазами и фиброзными изменениями, вокруг кисты рубцовая эмфизема. Читал что кальцификация ретенционных кист может быть следствием перенесенного туберкулеза. Касательно кальцификации этой кисты, есть ли повод/смысл в диф.диагностики с эндобронхиальной формой рака?
Цель публикации:
По-моему здесь участки секвестрации в правом лёгком, а образование - АВМ. Вот кавитации чем объяснить не знаю
Не совсем понял про секвестрацию, это что такое?
Сожалею, что нет анамнеза. Г. А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез — это половина диагноза». Сегодня , как утверждают отечественные врачи, - это 70% диагноза. Если доктор Лейман считает, что это заполненная ретенционная бронхиальная киста лёгкого туберкулёзного генеза, то необходимо выяснить, болела ли пациентка ранее туберкулёзом лёгких. Находили ли у пациентки эти изменения в лёгких раньше. Хочу задать вопрос коллеге. До КТ-исследования больной делали флюорографию или обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в прямой проекции, боковой? Желательно, чтобы Вы коллега представили полное КТ-исследование и данные рентгенографии ОГК, если они есть. По данным КТ-исследования можно предположить три заболевания.
1. Заполненная ретенционная бронхиальная киста лёгкого туберкулёзного генеза. В подобных случаях содержимым кисты может оказаться разжиженный или более или менее уплотненный казеозный некроз. Если стенка кисты инфицирована туберкулёзом, возможно частичная кальцинация стенки кисты. Внутри кисты иногда выявляются кальцинаты. Часто определяются кальцинированные лимфатические узлы, но на представленных КТ- фрагментах они не видны.
2. Туберкулёма лёгких. 3. Гамартохондрома.
Показана бронхоскопия с биопсией.
Нашлось пока только КТ прошлых лет, все тоже самое.
Аритмиями эта дама не страдает? По какому поводу назначено КТ- исследование? Обнаружили тень в правом лёгком при профосмотре? Просто респираторные жалобы? Лихорадка? Трудно, конечно, комментировать именно данный случай без реконструкций, но на мой взгляд имеется частичный аномальный дренаж лёгочных вен. Нужно контрастировать и поискать ещё возможные аномалии (дефект межпредсердной перегородки, напр.). Ретенционная киста обычно имеет связь с бронхом, здесь ее вроде нет, а вот с сосудами есть. Может быть и АВМ, конечно, и секвестрация. Данных за туберкулёз, за онкологию, как по мне, так нет совсем. Характер пристеночной кальцинации тоже больше в пользу АДЛВ. В любом случае нужно обязательно контрастировать. Какая-то аномалия развития тут точно присутствует.
Спасибо, обязательно напишу в рекомендациях. Причина назначения КТ - кашель, одышка, сейчас везде стараются не пропустить ковид.
Вот отрывок из монографии Ищенко Б.И. "Лучевая диагностика для торакальных хирургов"
Ну, будем надеяться что придет на КТА, может сосуд аномальный найдем.
- не получается пролистать изображения данного случая, но кроме сосудов, секвестрация не имеет связи с бронхиальной системой лёгкого; да и ход сосудов проследить можно, не обязательно внутривенное контрастирование
Андрей Юрьевич
Уважаемая Миргалина! Вы написали, что "Характер пристеночной кальцинации тоже больше в пользу АДЛВ". Укажите источник литературы, где Вы это прочитали или приведите собственное наблюдение. Мне интересно знать, какова причина кальцинации стенки и кальцинатов внутри АДЛВ. Жду.
А здесь связь с бронхом есть.
- значит уже не секвестрация
Андрей Юрьевич
Вы уверены? Я нет. Кстати, об этом и Миргалина пишет.
- Миргалина писала об аномальном дренажем вен, что совсем не секвестрация. И (раз Вы в теме) какой именно сегмент (или сегменты) секвестрирован, откуда именно идёт легочная артерия
Андрей Юрьевич
Это что писала Миргалина
- секвестрации быть не может: и локализация не та (до нисходящего отдела аорты идти и идти) и наличие ветвей легочной артерии ее опровергают
Андрей Юрьевич
Да забитый бронх это скорее всего. Окружающий фон, что по сути "воздушная ловушка", тому подтверждение
Это ведь можно назвать рубцовой эмфиземой?
Вот поэтому данный случай и трудно комментировать. Вам на станции, конечно видней. Нам бы дайком посмотреть полностью, тогда разговор был бы более предметным. А на данный момент видны участки кистоподобных полостных образований, одно из которых полностью заполнено каким-то сожержимым/ секретом ( блокированная киста?) с включениями извести. Окружающая его лёгочная ткань эмфизематозна, сосудов мало. Достоверно связи с бронхами мы здесь не видим, но с сосудами и междолевой вроде есть. Ещё есть какой-то подозрительный анастомоз, что и наводит на мысль также и о сосудистой патологии - частичном аномальном дренаже, мальформации, в т.ч. учитывая и кальцинаты в стенке, что для таких размеров и длительности вполне себе характерно. Дожила без диагноза до такого возраста, т. к. вполне себе компенсирована. О секвестрация сложно говорить, - вроде и не похоже, но она бывает и такая- небольших размеров, с изменённой окружающей лёгочной тканью. И абберантный сосуд не всегда виден. А он бывает не только от грудной аорты, но и от брюшной, и от межрёберных артерий отходит, в лёгочной связке, междолёвке может идти. У меня самой был случай, что питался этот сепарированный участок от чревного ствола. Только законтрастировав, нашли его. Маленький такой был. А бывает вообще очень похоже на такую вот ретенцию, и диагноз ставят уже интраоперационно. Редко, но бывает. И в литературе случаи описаны. Может, я, конечно, и усложняю всё, а всё гораздо проще - действительно заполненный бронхоэктаз, ретенционная киста. Просто специфика работы такая, привыкла. Так что уж не обессудьте.😊 Иногда и невозможное возможно.
Да у Вас самих, наверное, примеров масса из практики. можно многое рассказать.
А вообще полноценно исследование посмотреть бы, вот было бы дело, а то одни слова.
И что за анастомоз такой? покоя не даёт. Иван, посмотрите, пожалуйста, есть или нет?
- с такой верой в чудеса любое локальное воздушное изменение можно секвестрацией называть, если есть публикации такой локализации, приведите
Андрей Юрьевич
Да! Спасибо, Agr_Ai! Вы правильно меня поняли. Именно это место зацепило глаз. Возможно и бронхоцеле. Я больше склоняюсь к врождённой аномалии или аномалиям. Поэтому дифряд у меня получился широким. А вот термин " воздушная ловушка" я бы не стала здесь использовать, т. к. он больше подходит для обструкции, чаще приобретённой, и используется преимущественно для её диагностики и описания соответствующей картины при выдохе. А тут мы имеем дело скорей всего с таким врождённым, недосформированном состоянием окружающей лёгочной ткани.
Рубцовая эмфизема- совсем другая. Парацикатрическая (так она звучит на латыни) обычно формируется рядом с участками фиброзных и цирротических изменений, когда возникает поствоспалительный рубец (cycatrix) на лёгочной ткани, стягивая к себе нормальный интерстиций и растягивая лёгочные дольки. Очень часто Вы можете наблюдать их при инфильтративном, цирротическом, фиброзно-кавернозном туберкулёзе. Если завтра будет время, я скину несколько "свежих" картинок с рабочего компа.
Андрей Юрьевич, кое-что нашла. Будет время, ещё покопаюсь. Пока вот что нашла.https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.05.0155
https://cyberleninka.ru/article/n/sekvestratsiya-legkogo-kak-intraoperatsionnaya-nahodka/pdf
https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-multispiralnoy-kompyuternoy-tomografii-v-diagnostike-legochnoy-sekvestratsii/pdf
https://www.rmj.ru/articles/reanimatologiya/Sluchay_diagnostiki_i_lecheniya_vnutrilegochnoy_sekvestracii_u_ghenschiny_34_let/
Ну хоть что-то. Честно просто не хватает времени. Я просто хочу донести мысль, что секвестрация бывает очень разная как по объёму, так и по визуализации. Очень вариабельна. Жизнь гораздо разнообразнее, чем картинки в учебниках.
- несмотря на Ваше утверждение, приведённые Вами примеры как раз подтверждают учебники, из четырех материалов в трех классическая локалиция в нижних долях, а секвестрация в верхней доле - локализуется в задней части, ограничена добавочной плеврой и имеет сосуды "в палец толщиной", видные даже на нативной, и артерия именно от нисходящей аорты, все как в учебнике
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич! Я - вовсе не фанат этой версии в данном конкретном случае. Моя цель была сказать о разнообразной картине аномалии развития. Она редкая и очень разнообразная, локализация - не только нижнедолевая ( хотя и наиболее частая), аберрантные сосуды не всегда толщиной с палец, иногда их нужно и поискать контрастом, место отхождения от системы большого круга кровообращения тоже очень вариантное. И окружающая лёгочная ткань также может быть изменена по-разному. Мне жаль, что я была неубедительна.
А теперь про виды эмфизем. Представленный пациент хорош тем, что у него имеются полости не только парацикатрической ( околофиброзной, рубцовой) эмфиземы, но и внутридольковой, и парасептальной. Также на нем можно потренироваться дифференцировать аденокарциному от инфильтративного туберкулёза, отличать настоящую полость распада от псевдополостей при аденокарциноме.
В сагиттальной и корональной проекциях лучше видна парасептальная эмфизема.Парацикатрическая тоже. В данном случае локализация парамедиастинальная. Немного чаще встречается субапикальная и костальная.
Ниже представлено несколько характерных срезов из КТ ОГК пожилых пациентов и пациентки. Дифдиагностика аденокарцином в лёгких.
Продолжение
И наш первый пациент со смешанной эмфиземой. Эти картинки уже были представлены выше.
Согласитесь, что они очень похожи, и отличить инфильтративный твс от с-ч очень трудно. Поэтому тут я не прошу Вас дифференцировать, т.к. срезов очень мало, просто показать. Мне гораздо легче- я смотрю полные исследования, имея амбулаторную карту или историю болезни.
- ну что поделать, если приведённые вами примеры не подтверждали вашу концепцию
Андрей Юрьевич