Образования средостения

Средостение трахей делится на переднее и заднее, а бифуркацией трахеи на верхнее и нижнее. В средостении встречаются различные опухолевые образования, которые с рентгенологической точки зрения объединяются в одну группу и называются – образования средостения. Тканевая их природа бывает самой разнообразной, они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Конечно же на КТ такие образования визуализируются гораздо лучше, чем при рутинном рентгеновском исследовании. Ещё лучше, когда КТ с сосудистым усилением, тогда можно увидеть аневризмы аорты, которые на обычных рентгенограммах и КТ без усиления выглядят просто объёмными образованиями. Сложности нашего метода в приложении к средостению состоят в том, что нам необходимо выявить весьма мало контрастное образование, поэтому бывают часто случаи, когда я честно пишу, что на рентгенограммах патологических изменений не выявлено, в то время как есть клиника и на КТ видна патология. Становится легче, если образование выходит одним краем на контур средостения и становится краеобразующим элементом, тогда контрастность на фоне лёгких резко возрастает и уровень диагностики повышается.

Если контуры (или хотя бы один видимый край) образования гладкие, то это говорит об отсутствии инвазивного роста в легочную ткань, если же есть лучистость, нечёткость контура, то значит, есть инвазия в лёгкие. А есть ли инвазия в органы средостения, чаще всего по нашим исследованиям сказать трудно, хотя иногда бывает смещение и сдавление трахеи, главных бронхов, что видно на снимках и томограммах. Сдавление верхней полой вены проявится нарушением венозного оттока от головы и верхних конечностей и расширением тени ВПВ на снимках. Сдавление пищевода проявится дисфагией, это можно выявить при рентгеноскопии с барием. Бывает инвазия в грудину, тогда на боковой рентгенограмме ищем деструкцию внутренней или внешней замыкательных пластинок, что довольно сложно бывает разглядеть всё из-за той же малой контрастности.

В переднем верхнем средостении бывает загрудинный зоб, лимфомы, тератомы, тимомы и другие опухоли. Лимфопролиферативные заболевания, как правило, сопровождаются не только образованием средостения, но и увеличением отдельных групп, а порою и всех внутригрудных лимфатических узлов, как средостенных, так и узлов корней лёгких. Степень выбухания на край средостения у новообразования может быть различной, оно так же, как и мезентелиома плевры "не признаёт границ" легочных долей и лёгких. Гадать о природе образований средостения по данным наших исследований дело не благодарное и не зачтётся. Необходимо просто написать, что имеется образование средостения, и указать его локализацию, наличие признаков инвазии и соотношение с другими органами (смещение, сдавление и прочее), если таковое видно.

На рисунке 50  представлены снимки больного с образованием переднего средостения, которое выходит на оба контура средостения, но больше справа, причём справа имеется плеврит, то есть, вовлечена в процесс плевра. Когда больной появился на приём в таком состоянии, гадать о природе образования рентгенологу явно не целесообразно, нужна гистологическая верификация, которая и поставит всё на места. Если слева контур образования ровный и гладкий, то справа контур нечёткий, что свидетельствует об инвазии в плевру, о чём свидетельствует плеврит, и возможно в легочную ткань.

Рис. 50

В заднем средостении чаще встречаются невриномы, они примыкают к рёбернопозвоночному углу, но и иной природы образования встречаются, вот недавно удалили две нагноившиеся кисты заднего средостения, что  удивило и лечащего врача и меня. На рисунке 51 приведены снимки больного с образованием заднего средостения, оно обозначено стрелкой, хотя оно и в заднем средостении, но расположено несколько кпереди от типичного места для неврином, собственно так и оказалось. Контур опухоли чёткий, ровный – неинвазивный рост. Если достроить окружность до полной (на прямом снимке), то центр окажется в средостении, оттуда и росло это образование.

Рис. 51

Вот пожалуй и всё, что меня заинтересовало, удивило и чему-то научило за время совместной работы с онкоторакальным отделением, и то, чем захотелось поделиться, не скрывая трудностей и ошибок встречавшихся на этом пути.

2011

Санкт-Петербург

Рытов Василий Григорьевич