Обзорная и боковая рентгенограмма

На обзорной ренгенограмме необходимо оценить легочные поля на наличие очаговых и инфильтративных изменений, явлений гиповентилляции лёгкого, или его части. Очаги – локальные уплотнённые безвоздушные участки легочной ткани диаметром до одного сантиметра, если размеры такого участка более сантиметра, то это уже инфильтрат. При анализе очаговых и инфильтративных изменений обращается внимание на плотность их тени, эталоном в этом случае служит передний отрезок первого ребра. Очаги, имеющие плотность равную или превышающую плотность первого ребра, называются интенсивные очаги (это ретгенологическое определение). Такие очаги чаще всего соответствуют плотным очагам в клинической классификации очагового туберкулёза, но термин "плотные очаги" вовсе не рентгенологический, а клинический, поэтому врач рентгенолог не имеет права вписывать в заключение такую формулировку.

Очаговые изменения в лёгких могут быть при различных заболеваниях, таких как туберкулёз, силикоз, саркаидоз, канцероматоз. Для этих заболеваний чаще характерны множественные (более трёх) очаги, но возможны и единичные очаги, особенно в начале заболевания. Для опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных более характерно наличие одиночного образования, которое имеет тенденцию к росту, а иногда отличается завидной стабильностью, что выявляется в ходе динамического наблюдения. Злокачественные или озлокачествлённые образования стабильностью не отличаются, им свойственен рост. При анализе тени очага или инфильтрата необходимо обратить внимание на его контуры. Как правило, чёткие ровные контуры характерны для образований без экспансивного роста. Нечёткость контуров говорит о наличии экссудативных изменений в окружающей легочной ткани, что может быть обусловлено как активностью инфекционного агента (перифокальное воспаление), так и явлением экспансивного роста. Лучистость контуров обусловлена явлениями лимфангоита, а так же неравномерного роста ткани по межальвеолярным пространствам.

Инфильтрация легочной ткани – это отёк интерстициальной ткани лёгкого, иногда в сочетании с отёком альвеол, при этом легочной рисунок в пределах инфильтрации не дифференцируется. Инфильтрация, не имея чётких границ, за исключением плевропневмонии, когда краем инфильтрации является край доли, всегда находится в пределах долей или сегментов, а если есть переход в другую долю, то имеется реакция междолевой плевры. Инфильтрация корня лёгкого имеет некоторую специфику из-за насыщенности корня сосудами, бронхами и лимфоузлами, инфильтрированный корень может иметь довольно чёткие границы, если основу его инфильтрации составляют увеличенные лимфоузлы.

Инфильтрат – довольно чётко отграниченное образование в пределах легочной ткани, имеющий размеры более 1см. Инфильтраты состоят не из клеток нормальной легочной ткани, а преимущественно из иных клеток, а могут быть ещё кистозные образования, которые по рентгенограммам не отличимы от инфильтратов, зато на КТ кисты легко различимы по плотности содержимого. Инфильтраты могут быть различной природы, а по структуре с полостью или без неё, причём полость может быть не дренирована, тогда тень инфильтрата однородна, а может быть дренирована, тогда в ней определяется газ и жидкость. Дренированная полость выглядит на рентгенограмме просветлением на фоне мало- или безвоздушного участка лёгкого, в некоторых случаях в полости определяется горизонтальный уровень, но это только на снимках в вертикальном положении. На томограммах, когда больной находится в горизонтальном положении уровня не видно, так как он совпадает с плоскостью среза, так же не виден уровень и на снимках в лежачем положении, производимых в палате.

Инфильтрат с распадом имеет толстые неравномерные стенки. Туберкулёзная каверна имеет довольно тонкие стенки и находится в зоне пневмофиброза (эта форма болезни так и называется фибрознокавернозный туберкулёз), а также рядом с каверной можно попытаться найти очаги отсева. Булла очень тонкостенная полость чаще в субплевральной зоне и без всякого уровня жидкости. Но необходимо помнить ещё о полостной форме рака лёгкого, который сразу образует полость и так полостью и растёт. Стенки такой полости средней толщины около 3-7миллиметров, толщина стенок неравномерная, уровень жидкости встречается в ней далеко не всегда.

Кроме того, на снимках часто встречается гиповентиляция легочной ткани – это процесс снижения воздухообмена, а не степень воздушности легочной ткани. В зависимости от состояния вентилирующего бронха, что представлено на рисунке 24, гиповентиляция может быть трёх разновидностей, в соответствии со степенями стеноза бронха, первой степени стеноза соответствует снижение воздушности участка лёгкого, второй степени – вздутие, а третьей – ателектаз. Но это всё проявления гиповентиляции, хотя рентгенологи, да и торакальные хирурги обычно этим термином обозначают только её первую степень, сопровождающуюся снижением воздушности участка лёгкого.

Рис. 24

На рисунке 24 схематически показано возникновение различной выраженности гиповентиляции при экзофитной форме роста: 1- частичное перекрытие просвета – гиповентиляция; 2- почти полное перекрытие просвета – клапнная эмфизема; 3- полная обтурация просвета – ателектаз.

На рентгенограммах гиповентиляция со снижением воздушности выглядит как локальное понижение прозрачности легочной ткани со сгущением и деформацией легочного рисунка, при этом порою, деформация бывает грубой, выглядит чаще всего в виде метёлки (веера) с основанием у корня лёгкого. Между элементами деформированного легочного рисунка может быть смазаность по типу пневмонической инфильтрации, но обычно эти элементы не сливаются, а разделены тяжами и относительно неизменённой легочной тканью. При выраженной гиповентиляции отмечается гомогенное снижение прозрачности легочной ткани и уменьшение объёма соответствующего участка лёгкого (сегмента, доли, лёгкого целиком), вплоть до ателектаза. Гиповентиляция, как правило, сочетается с инфильтрацией корня лёгкого или его части, например головки или хвоста. Корень лёгкого при этом может смещаться кверху при поражении верхней доли, кзади и книзу при поражении нижней доли.

Особое внимание на рентгенограммах необходимо уделить шестому сегменту обоих лёгких, инфильтрат или гиповентиляция могут не выходить за границы средостения на прямых рентгенограммах, или накладываться на тень корня, слегка увеличивая его плотность, далеко не всегда меняя его поперечные размеры. Глубокое заблуждение в оценке состояния медиальных отделов лёгких состоит в том, что невидимыми на прямой рентгенограмме остаются только позадисердечные отделы левого лёгкого. У многих людей правое лёгкое не заканчивается на правом крае тени средостения, а уходит кнутри от этого края на 2-3сантиметра. Самое важное в этом случае, что образование, находящееся в медиальных отделах справа, при этом не выступающее за тень средостения на прямом снимке, отлично видно на левом боковом снимке и принимается за образование левого лёгкого. Как вы понимаете это очень грубая ошибка, чтобы её избежать необходимо всех больных с "позадисердечной" локализацией процесса ставить за экран и, поворачивая больного, уточнять принадлежность образования к конкретному лёгкому. Если скопически не удаётся определиться, то необходимо произвести томографию данного образования, но центрация должна быть не на парастернальную или срединноключичную линию, а на срединную ось тела. При этом кассету 24х30 надо положить поперёк стола, чтобы захватить сразу медиальные отделы правого и левого лёгкого. Такой приём избавит вас от знатных ошибок, а больного от операции на здоровом лёгком.

На снимках оценивается так же и ширина средостения, особенно верхнего, наличие по его контурам дополнительных дугообразных теней (увеличенных лимфатических узлов). В корнях увеличенные лимфоузлы дают уплотнение корня, его расширение и полицикличность наружного контура. На боковой рентгенограмме оценивается наличие мягкотканых образований в переднем средостении, которые могут и не выходить на боковые контуры. Такими образованиями могут быть загрудинный зоб, медиастинальная форма рака лёгкого, лимфома, увеличенные лимфатические узлы.

Необходимо так же обратить внимание на наличие жидкости в плевральной полости свободной или осумкованной. Наличие плеврита при раковом поражении лёгких существенно влияет на выбор характера лечения (резектабельность опухоли). Ещё необходимо обратить внимание на тень сердца, так как онкологические заболевания могут сопровождаться не только плевритом, но и перикардитом. Как обычно указанно в учебниках, что перикардиту соответствует треугольная тень сердца в вертикальном положении больного, это верно только в том случае, если выпот относительно небольшой. При большом количестве жидкости в перикарде тень сердца приобретает форму близкую к шару, все его дуги сглажены, а при рентгеноскопии пульсации контура практически не видно. Если есть предыдущие снимки грудной клетки данного больного для сравнения размеров сердца, то необходимость в рентгеноскопии отпадает.

Кроме состояния органов грудной клетки необходимо оценить и состояние грудной стенки, наличие уплотнения плевры или субплевральных образований, состояние рёбер (их локальное вздутие, деструкция, склероз, наличие переломов). Так же обязательно оценивается состояние грудного отдела позвоночника на наличие изменений подозрительных на онкопатологию (деструкция, склероз, наличие переломов), при этом наличие дегенеративнодистрофических изменений (ДДИ) не является значимым и в плане онкопатологии можно не отмечать в протоколе. Целесообразно договориться с рентгенолаборантом, о том, чтобы он обрезал снимки лёгких после того, как они будут описаны. Так как в качестве случайных находок могут встретиться метастатические поражения дистального конца ключицы, костей плечевого сустава, лопатки. Если же рентгенолаборант вначале обрезает снимки (на серебро), то в качестве серебра может уйти и ценная для врача информация, так как при наличии метастазов в кости операбельность больного становится весьма сомнительной. При оценке костных структур особое внимание обращается на целостность замыкательных пластинок в зоне изменений, которые подозрительны на онкопатологию, наличие периостита, особенно игольчатого, это лучше делать при помощи лупы.