Авторы:
1. ЩЕКИН Владимир Михайлович. Заместитель начальника-начальник медицинской части ФГУ "401 военный госпиталь МВО" МО РФ, г.Нижний Новгород. Полковник м/с. Заслуженный врач РФ.
2. КАЦУБА Александр Михайлович. Полковник мс запаса. Доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-полевой терапии института ФСБ РФ, г. Нижний Новгород.
3. ЕРМОЛАЕВ Владимир Васильевич. Начальник рентгенологического отделения ФГУ "401 военный госпиталь МВО" МО РФ. Подполковник мс запаса. г. Нижний Новгород.
Необходимость издания методических рекомендаций по военно–врачебной экспертизе в рентгенологии обусловлена появлением нового Постановления Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (далее «Постановление»). Принципиальными отличиями данного «Постановления», от ранее действующих, является:
- расписание болезней адаптировано к действующей в стране международной классификации МКБ – 10, что устранило существующие противоречия, касающихся несоответствия классификации болезней, применяемых при освидетельствовании ранее, с рекомендуемыми к использованию Министерством Здравоохранения на настоящее время.
- определен орган, осуществляющий методическое руководство Военно-врачебной экспертизой в РФ. Эта обязанность возложена на Центральную Военно-Врачебную комиссию при Министерстве Обороны РФ.
- основная часть дополнена медицинскими понятиями и подходами, применяемых на практике, но не находившими прежде своего отражения в нормативных правовых актах данного уровня.
- в пояснениях к статьям расписания болезней уточнены диагностические критерии применительно к оценке функциональных классов.
- имеется целый ряд дополнений и изменений в статьях «Постановления», что потребовало нового осмысления положений статей военно–врачебной экспертизы к врачам-рентгенологам.
Требуется, чтобы положения статей «Постановления» трактовались всеми врачами - рентгенологами одинаково, иначе может получиться, что сходные рентгенологические картины будут трактоваться по степени изменений неодинаково. Это чревато серьезными экспертными ошибками. А за каждым экспертным заключением стоит человеческая судьба. Поэтому проведение методически правильного рентгенологического исследования и выдача конкретного, максимально объективного заключения по нему является одним из важных мест в работе врача-рентгенолога. Практический врач-рентгенолог должен четко представлять себе требования статей «Постановления» по вопросам экспертизы, методику и объем рентгенологического исследования, в соответствии с требованиями статей «Постановления», и формулировать грамотное экспертное заключение по проведенному исследованию.
Настоящие рекомендации составлены на основе требований статей «Постановления», монографий, справочной литературы по рентгенологической диагностике, рекомендаций врачей-экспертов ЦВВК, 19 ВВК Московского военного округа и собственного опыта работы врачей-рентгенологов Нижегородского военного госпиталя.
Рекомендации рассчитаны на практических врачей-рентгенологов военно-медицинских лечебных учреждений и поликлиник, а также врачей-рентгенологов лечебных учреждений Министерства здравоохранения и социальной защиты, участвующих в военно-врачебной экспертизе лиц призывного возраста. Полезные для себя сведения найдут в них врачи других специальностей, участвующих в проведении военно–врачебной экспертизы.
В Вооруженных Силах Российской Федерации Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" введено в действие приказом Министра Обороны РФ № 200 от 20 августа 2003 года «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».
Цит.: «Требуется, чтобы положения статей «Постановления» трактовались всеми врачами - рентгенологами одинаково, иначе может получиться, что сходные рентгенологические картины будут трактоваться по степени изменений неодинаково. Это чревато серьезными экспертными ошибками».
Полностью согласен с высказанным выше, но как показала практика – это не так. Весьма часто даже врачи районных ВВК при РВК не ознакомлены со всеми тонкостями Постановления. Мне непонятно, из каких соображений, в качестве врача хирурга в составе врачебной комиссии РВК «сидит хирург общего профиля, и чаще «полостной хирург», который чаще всего сталкивается с патологией «ортопедического характера» - деформации позвоночника, деформации стоп и т.д. и т.п.
Уважаемый Валентин Львович! Я рад, что вы полностью согласны с нашими тезисами. Материал написан для врачей-рентгенологов, занимающихся экспертизой. Главное, чтобы мы застраховали себя от ошибок. А с докторами из районных ВВК разберутся председатели областных ВВК.
dok
Я испытываю огромное удовлетворение от того, что пользователи нашего сайта, а также "гости", которые заходят на сайт в большом количестве, услышат Ваше мнение - мнение специалиста в данной области, а не досужие недомолвки тех, кто "стоит при сём" и трактует обсуждаемое со свой колокольни.
Уважаемый Валентин Львович. почему то после регистрации, как пользователя, могу оставлять свои ответы на Ваши комментарии не на всех страницах своего материала. На общих вопросах и раздел 1 доступен, а остальные нет. Снова требуют регистрацию. Извините, если я здесь размещу свои мысли по поводу плоскостопия. Уважаемые коллеги! Я очень внимательно изучил весь представленный на сайте материал по военно-врачебной экспертизы в рентгенологии. Позволю себе мнение, отличное от рекомендуемой на сайте, экспертизе плоскостопия. Если Вы уже изучили представленный мною материал, то обратили внимание, что мы рекомендуем при проведении рентгенологического исследования продольного плоскостопия выполнение рентгенограмм стоп со статической нагрузкой только в боковой проекции с фокусным расстоянием 1 м. Попробую объяснить данную позицию: 1. "Постановление 123" требует для определения стадии артроза изучение суставов среднего отдела стопы, т.е. предплюсны. 2. На прямых рентгенограммах стоп можно только субъективно оценить выраженность субхондрального склероза и ширину суставных щелей предплюсны. В норме ширина суставной щели суставов предплюсны 1-2 мм (по Д.Надь "Рентгеновская анатомия").По "Постановлению 123" должно быть сужение щели на 50% и более. Врач-рентгенолог видит рентгенограммы пациента (призывника) 1-й и наверное последний раз. Измеряет ширину суставной щели предплюсны в 1 мм. Это норма или сужение на 50%? Никто на этот вопрос мне не ответил. А о степени выраженности субхондрального склероза и говорить не стоит, т.к. не знаю, как у Вас, а у нас на весь Нижний Новгород один аппарат рентгеновской денситометрии, который объективно позволяет определить плотность костной ткани. 3. Краевые костные остеофиты выявляются лучше на боковых рентгенограммах стоп, что позволяет объективно измерить их высоту. Безусловно, я глубоко уважаю мнение наших СТОЛПОВ рентгенологии по поводу выполнения рентгенограмм стоп в 2-х проекциях, для определения степени продольного плоскостопия. Но исходя из вышесказанного, проконсультировавшись с хирургами, травматологами, врачами ВВК считаем выполнение рентгенограмм стоп в двух проекциях нецелесообразным по 3-м причинам: 1. В 2 раза происходит удорожание исследования (деньги федеральные, за проведение ВВК призывников платит МО РФ); 2. В 2 раза увеличивается время проведения исследования и время рентгенолога на описание снимков (деньги муниципальные); 3. В 2 раза увеличивается лучевая нагрузка на пациента и персонал (СанПиН). При этом дополнительной экспертной информации рентгенограммы стоп в прямой проекции для определения степени продольного плоскостопия не несут, а поперечного у 18-20 летних юношей в принципе не встречается (если только не носят 10 см шпильки). У девушек встречается сколько угодно. Но их в силовые структуры призывают редко.
dok
Наш Администратор Евгений Петрович Магонов сделает предельно доступной и лёгкой Вашу "просветительскую работу" на нашем сайте, так нужную всем нам.
И низкий Вам поклон за то, что Вы начали делать.
Вы пишете: "
2. На прямых рентгенограммах стоп можно только субъективно оценить выраженность субхондрального склероза и ширину суставных щелей предплюсны. В норме ширина суставной щели суставов предплюсны 1-2 мм (по Д.Надь "Рентгеновская анатомия"). По "Постановлению 123" должно быть сужение щели на 50% и более. Врач-рентгенолог видит рентгенограммы пациента (призывника) 1-й и наверное последний раз. Измеряет ширину суставной щели предплюсны в 1 мм. Это норма или сужение на 50%? Никто на этот вопрос мне не ответил. А о степени выраженности субхондрального склероза и говорить не стоит, т.к. не знаю, как у Вас, а у нас на весь Нижний Новгород один аппарат рентгеновской денситометрии, который объективно позволяет определить плотность костной ткани".
По поводу неравномерного сужения суставной щели и субхондрального склероза в "прямой проекции" - прошу:
Уважаемый Валентин Львович! Полностью с Вами согласен. И на прямой рентгенограмме видно неравномерное сужение суставной щели и субхондральный склероз. Но тоже самое визуализируется и на боковой + краевые костные остеофиты, которые объективно с помощью линейки. А в принципе мы не возражаем против проведения исследования плоскостопия в двух проекциях, лишь бы это помогло ЧЕЛОВЕКУ в определении состояния его здоровья!
P.S. В одной из тем форума я прочитал Ваши сетования на большую нагрузку в работе. Раскопал старый, но действующий приказ Министерства Здравоохранения СССР № 522 от 31 октября 1962 года. В нем сказано: "норма нагрузки врача по рентгенодиагностике за рабочий день составляет в стационаре 37 рентгеновских единиц, в амбулаторно-поликлиническом учреждении 42 рентгеновских единицы. За единицу принимается рентгеноскопия грудной клетки - 7 минут. Приложение 2 к приказу. Р-скопия ОГК -1ед; пищевода -1ед; желудок -2ед; толстой кишки-5ед; обзорный снимок брюшной полости-1ед; ОГК-1ед; почек-1; костный снимок в 1-й проекции-1ед; в 2-х проекциях-1,5ед; череп в 2-х проекциях-2ед; позвоночник в 2-х проекциях-2ед; урография внутревенная-3ед; ретроградная-4ед; томограмма-2ед. В сноске Р-скопия желудка не более 4-х в смену, ирригоскопий не более 2-х в смену.
При попытке администрации увеличить рабочую нагрузку можно сослаться на статью Конституции РФ № 37.
п.2 "Принудительный труд запрещен".
п.3 "каждый имеет право на труд, отвечающий требованиям безопасности и гигиены".
Буду рад, если это Вам поможет в борьбе с администрацией за свои права и здоровье.
dok
Ребяты!
Тот приказ МинЗдрава СССР не только старый, но и недействующий. Его давно заменил Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 г. № 132. Нормы нагрузки содержатся в Приложении N 22.
Увидеть своими глазами можно по адресу: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc5748.html
ПРЕДУПРЕЖДАЮ! ГРУЗИТСЯ ДОЛГО! У кого Инет не широкополосный... нужен ли он вам? Тем более, что на выходе вроде бы новый приказ... пока слухи.
Неоднозначно всё
Уважаемый коллега Петрович! Специально снова проштудировал 132 приказ. В разделе ПРИКАЗЫВАЮ, пункт 11. Считать утратившими силу приказ № 448 от 13.01.59 г; приказ № 1172 от 30.12.77г; приказ №449 от 25.05.77г.; приказ № 581 от 21.07.88г. Речи об отмене 522 приказа не идет. Тоже отметил и на официальном сайте МЗиСР России. Далее по теме. Считаю, что старых руководящих документов нет. Есть действующие и отмененные руководящие документы. И есть специалисты, которые хотят и могут использовать руководящие документы в своих интересах и есть специалисты, которые не умеют или не желают углублятся в суть проблемы. В.Е.
dok
Уважаемый коллега Ермолаев!
Петрович
С первой частью вашего послания поспорю, зато со второй – согласен.
1. Обозначенная тема моего поста: норма нагрузки врача по рентгенодиагностике, и реагировал я на вот это:
«P.S. В одной из тем форума я прочитал Ваши сетования на большую нагрузку в работе. Раскопал старый, но действующий приказ Министерства Здравоохранения СССР № 522 от 31 октября 1962 года. В нем сказано: "норма нагрузки врача по рентгенодиагностике за рабочий день составляет в стационаре 37 рентгеновских единиц, в амбулаторно-поликлиническом учреждении 42 рентгеновских единицы..." Буду рад, если это Вам поможет в борьбе с администрацией за свои права и здоровье.»
Если бы Вы проштудировали не столько сам 132 приказ (в какой-то части, к этой теме не относящейся, № 522 от 31 октября 1962 года, возможно, ещё действует), но и Приложение N 22. Примерные расчетные нормы времени рентгенологических и ультразвуковых исследований, (на которое я ссылаюсь) то наверное поняли бы, что даже в МЗиСР не могут одновременно действовать 2 различные системы расчёта. В суверенной России с 1991г. никаких рентгеновских единиц – только минуты. Но главная фича в другом: эти расчетные нормы времени, если начальство заставляет их выполнять, намного больше загружают нас, чем старые – с единицами. Об этом знает любой старый рентгенолог несущий службу в МЗиСР, оттого и сетования, товарищ подполковник.
2. Далее не по теме. «Считаю, что старых руководящих документов нет. Есть действующие и отмененные руководящие документы. И есть специалисты, которые хотят и могут использовать руководящие документы в своих интересах и есть специалисты, которые не умеют или не желают углублятся в суть проблемы».
Так точно!!
Неоднозначно всё
Коллега Петрович! Вы совершенно правы. Я уже покаялся, был не прав. Не учел цепочку приказов 522, 1172 и 132. Согласен, единственный приказ, который сейчас действует - это 132. Единственное, что нам еще поможет в борьбе с администрацией-это конституция, Трудовой кодекс и СанПиН. С уважением В. Ермолаев
dok
Кстати, на сайте института им Рамзаева имеется информация о подготовке новых НРБ.
Уважаемый коллега Ермолаев!
Доброе слово и кошке приятно. Я рад что конфликт (?) так быстро улажен.
Неоднозначно всё
Не было никакого конфликта! Была продуктивная дискуссия. В которой была установлена истина. В.Е.
dok
"Уехали" от темы достаточно долеко.
Подскажите где можно найти Рентгенологические аспекты военно-врачебной экспертизы (Щекин В.М., Кацуба А.М., Ермолаев В.В.) в электронном виде? У меня почему-то не загружаются схемы и рисунки...
Коллега!
Так в начале этой ветки - первое, а слева внизу отдельные разделы.
Уважаемый Валентин Львович!
В методическом пособии http://www.radiomed.ru/publications/rientghienologhichieskiie-aspiekty-voienno-vrachiebnoi-ekspiertizy-shchiekin-vm-katsuba говорится следующее: Выполняются боковые рентгенограммы стоп в состоянии максимальной статической нагрузки на стопу, т.е. в положении исследуемого стоя (рентгенография стоп под нагрузкой).
В статье Жоха К. К., Александрович В. Л. Плоскостопие сказано: Производят снимки в условиях естественной статической нагрузки, стоя на специальной подставке, в боковой проекции.
В приказе МО по разъяснениям сотрудников медицинских комиссий военных комиссариатов и в некоторых пособиях речь идет о рентгенографии с переносом опоры на исследуемую стопу. Некотрыми рентген-лаборантами это доводится до пациентов следующей фразой: "Жми как можно сильнее!"
Естественная же статическая нагрузка - это все-таки равномерная (симметричная) нагрузка на обе стопы - исследуемую и неисследуемую (то есть просто положение пациента стоя без переноса опоры). Как вроде бы и явствует из приведенных выше двух источников.
Сотрудниками ВК понятия "рентгенография с нагрузкой" и "рентгенография с переносом опоры" нередко не различаются (возможно, потому, что там работают полостные хирурги).
Хотелось бы получить Ваши разъяснения по этому вопросу.
С уважением
Увы, Жоха и Александрович - это республика Белоруссия, а следовательно, рекомендации для другой республики в РФ не "пляшут".
По поводу "нагрузок" на стопу до - "Жми как можно сильнее!", все это не имеет практического значения. В своё время, мы пробовали и экспериментировали (с согласия добровольцев) и пришли к выводу, что все варианты - это больше "словеса". Даже, если доброволец возьмёт в руки 20-ти литровую канистру (с водой), то это, возможно, покажется странным не играет на рузультаты рентгенометрии. Правда, при 3 ст. продольного плоскостопия, изменения становятся более видимыми, особенно при "разболтанности" связочного аппарата стопы. Ну третья есть третья...
"Перенос опоры", по всей видимости, имел бы смысл, если бы мы раздельно измеряли "передний" и "задний" своды стопы, но вероятно такое раздельное измерение имеет больше академический характер.
То есть, если я правильно понял, Вы со мной согласны, что при рентгенодиагностике плоскостопия перенос опоры на исследуемую стопу в принципе не нужен, а достаточно равномерной нагрузки на стопы в положении пациента стоя? Публиковали ли Вы результаты своих экспериментов по нагрузке на стопу, и если да, то где?
Да.
Данные были доложены на заседании областного общества лучевых диагностов, на котором также присутствовали сотрудники ВВК областного военкомата.
Уважаемый Валентин Львович!
Очень хотелось бы, чтобы эти результаты Вы еще и опубликовали, желательно в центральной печати. Я тоже занимаюсь этой проблемой, и делал доклады на конференции по лучевой диагностике в ВМА (С.-Петербург, 2009) и I Съезде радиологов СФО (Новосибирск, 2010). По матералам докладов опубликованы тезисы:
1. Соломин В.Ю., Игнатьев Ю.Т., Федотов В.К., Соломин Вяч.Ю. Рентгенодиагностика плоскостопия: анализ проблем и возможности технологической модификации // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении : сб. науч. тр. юбилейной науч.-практ. конф., посв. 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (С.-Петербург, 24-25 ноября 2009 г.) / Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. – Прил. №4(28). – С. 120-121.
2. Соломин В.Ю., Игнатьев Ю.Т., Федотов В.К., Соломин Вяч.Ю., Грибовский В.В. Новая технология рентгенодиагностики плоскостопия // Тезисы I Съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (Новосибирск, 7-8 окт. 2010 г.). – Новосибирск, типография ООО «Партнеры Сибири», 2010. – С. 201-202.
С уважением
В.Ю.
Было бы хорошо если Вы указанное выше разместили на сайте. И было бы Вам огромное СПАСИБО!
Сайт ежедневно посещают от 4000 до 6000 с небольшим человек. А такое количество - это намного больше чем конференция или съезд. У нас, по большому счету, каждый день на сайте съезд.
Заранее признателен и благодарен.
Пожалуйста. В прикрепленных файлах:
Соломин В.Ю., Игнатьев Ю.Т., Федотов В.К., Соломин Вяч.Ю. Рентгенодиагностика плоскостопия: анализ проблем и возможности технологической модификации // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении : сб. науч. тр. юбилейной науч.-практ. конф., посв. 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (С.-Петербург, 24-25 ноября 2009 г.) / Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. - Прил. №4(28). - С. 120-121.
Спасибо!
Возник актуальный вопрос, как расценивать признак "субхондрального остеосклероза" или "уплотнения замыкательных пластинок". Многие коллеги ставят артроз на этом основании, а склероз "видят" только на вогнутой поверхности ладьевидной кости, а на выпуклой поверхности таранной кости его нет... Мне видится гипердиагностика. Бывает ли такое монополярное изменение, или при артрозе должны страдать обе сочленяющиеся поверхности равномерно?
Следующий момент артроза - сужение суставных щелей (преимущественно щели ТЛС). Как распознать - сравнивать с "нормой" (2 мм, по-моему) - считаю некорректным, это такая же вариабельная "константа", как и любое другое сочленение (лобковый симфиз, например). Сравнивать в разных отделах (клиновидность) - округлые вогнуто-выгнутые объекты в скиалогии могут давать мнимое сужение. Тоже непонятно.
Верхняя точка треугольника уже обсуждалась.
И еще, при ротации стопы кнаружи (когда обследуемый поднимает 1 палец) треугольник продольного свода только уплощается и когда призывник с целью уменьшить степень плоскостопия поднимает внутренний свод, он только ухудшает ситуацию.
С уважением, А.В.Коробейников
Последнее утверждение спорно. Нужны аргументы.
Неоднозначно всё
Смотря как пациент супинирует стопу - в сочетании со сгибанием ее переднего отдела, или с разгибанием в голеностопном суставе, или при дополнительном сгибании в коленном суставе - вариантов может быть много. Отсюда и "результаты" совершенно произвольные - как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения степени выраженности плоскостопия. Поэтому рентгенография (как и клиническое обследование) стоп для выявления плоскостопия должна производиться в условиях равномерной симметричной нагрузки на обе стопы, безо всяких там "переносов" и "перекосов". Но вот как это обеспечить, если пациент сознательно "мухлюет", не знаю! Может, при выполнении рентгеновского снимка рядом с призывником должен стоять предварительно проинструктированный представитель военкомата или органов правопорядка? :) Но, опять же, военкомат "перенос опоры" требует!
Кстати, подобные результаты могут быть и без сознательного "участия" обследуемого. Пациент может стараться добросовестно выполнить все инструкции, а получится непонятно что - и все из-за того же переноса опоры!