Мужчина, 57 лет. Анамнез со слов: внезапная острая боль в правом боку, кашель, два дня кровохарканье. Температура нормальная. Обратился к терапевту. Направлен на ФЛГ. Где получены следующие снимки. Врачом выставлена нижнедолевая пневмония осложненная экссудативным плевритом, рекомендована госпитализация в стационар.
Через 2 дня пациент по собственному желанию выписывается из стационара. По всей видимости долечивается под контролем терапевта и приходит через 15 дней от первой явки на повторную ФЛГ. Жалоб особых не предъявляет, сохраняется некоторая болезненность в правом боку, температура также нормальная. Кашель иногда, без мокроты. Вот такие снимки получены.
Пациент сейчас чувствует себя со слов нормально. И проходит физиопроцедуры. У меня вопрос к коллегам, а была ли пневмония? В диф. ряд ставлю ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. Просто хочу подискутировать.
Похоже какой-нибудь кардиогенный плевральный выпот, хотя сердце вроде не расширено. А ТЭЛА разве может выпот давать?
Может, и ТЭмелких ветвейЛА. Без контрастных методов можно говорить много).
"За" : куцый хвост корня, высокое стояние купола +выпот справа. И вроде как инфаркт нижней доли, кроме S6 + клиника.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Да может.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Безусловно диагностика ТЭЛА по рентгену сложна, если не сказать не возможна. Поэтому я именно хочу подискутировать. Например, насколько характерно для ТЭЛА такая динамика?
P.S. нашел довольно пожилую книжку П.Н.Мазаев, Д.В.Куницын по клинико-рентгенологической диагностике ТЭЛА. Может из наших коллег еще кто свои наблюдения покажет.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
не совсем
http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/tsalagova_v6.htm
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
спасибо люблю, когда без воды). Весьма достойная заметка.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
осложненная экс. плевритом? клинически -нет, экссудат под? так как выпот не изучался. Рентгенологически на прямой рентгенограмме больше данных за транссудат. Была ли ТЭЛА? Нет. Надо искать рак.
Хорошо, что у нас еще остались такие профи, как Людмила Григорьевна, которая по стандартным рентгенограммам может заменить КТ и выставить правильное заключение-диагноз!
Но прийдет время, когда и жить и работать будем лучше и современнее (хотя бы по проблеме ТЭЛА).
http://www.smed.ru/guides/69403/doctor/
http://www.athero.ru/PAT-ESC.pdf
Анатолий Петрович
может действительно какой-нибудь рак? или мезотелиома где-то сидит? А как вам кстати контуры газового пузыря жулудка, ничего подозрительного?
ТЭЛА может давать как экссудат так и транссудат. и оба эти проявления могут входить в программу развития заболевания
В программу развития пневмонии обязательно входить повышение температуры. Хотя бы раз выще 38.
зачем же так категорично?) впрочем будет контроль через 2 недели посмотрим.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Кстати активное онкологическое заболевание промежуточный фактор риска ТЭЛА. Одно не исключает другого. Спасибо за презентацию, скушал с удовольствием).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Есть ли хоть один снимок из архива?
к сожалению нет. тогда это было первое обращение к нам.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Приятного апетита.
доктор Горюнов А. Спасибо
А, в дифряду, особенно с учетом последних снимков, ателектаз не рассматривался?
Почему же, я думаю можно и ателектаз в диффряд плюсовать. Но опять же ТЭЛА напоминает ателектаз...сложно отдиференцировать. По клинике остро возникший ателектаз также может проявляться болью.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Я бы подумала скорее всего о раке в средне(?)долевом, есть жидкость в плевральной полости, а средостение не смещено в противоположную сторону, а как раз и наоборот - впечатление, что вправо смещено (ателектаз). Ну и вторичная пневмония (пневмонит), они очень благодарны к лечению, инфильтрация может быстро уйти. Физиотерапия здесь как раз "кстати"
. Бронхоскопию бы сделала в любом случае, даже если контроль будет абсолютная норма. А если пациент ещё и курит....
Не думаю, что ТЭЛА. И не банальная пневмонь.
Да, здравствуйте всем! Спасибо за все размещаемые случаи. Очень хорошая учеба!
Вы занимайтесь брохологией?
Бронхоскопия при подозрении на ТЭЛА?
Я не занимаюсь бронхологией, а назначаю обследования.
Трудно согласиться с ТЭЛА, вылеченной амбулаторно антибиотиками
и физиотерапией, без применения антикоагулянтов. Ну, как-то так.
tarja, Михаил Анатольевич - рентгенолог со знанием патанатомии и патофизиологии. Михаил Анатольевич, tarja - пульмонолог.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
На дыннвх снимках ТЭЛА не рассматривал бы. Больше похоже на наличие жидкости. В таких случаях делаем латерографию или УЗИ. Кстати в литературе есть данные как при УЗИ отдифференцировать ТЭЛА от ателектаза и др. заболеваний лёгких.
Очень приятно!
Уважаемая Taja.
С общих позиций: Организм саморегулирующаяся и самовостанавливающаяся система.
Больные зачастую поправляются НЕ СМОТРЯ НА ПРОВЕДЕННУЮ ТЕРАПИЮ.
Термин ТЭЛА смноним острому легочному сердцу.
Понятие острое подразумевает начало разгар и исход. Что в аспекте комментируемой патологии означает: человек или умирает (к сожалению часто) или поправляется.
Клинически диагноз ТЭЛА может быть прост. Внезапно возникшее удушье с чугунным цианозом и коллапсом.
Но если на следующий день при стабилизации гемодинамики больной остался жить, почему то возникает вопрос: А был ли мальчик. Хорошо если на ЭКГ S1 Q3 или выполнена зхокардиоскопия выявившая повышение давления в легочной артерии выше 70.
Вообще любая болезнь может быть тяжелой, среднетяжелой и легкой. НУ КАК-ТО ТАК.
Ну а подозрение на ТЭЛА является противопоказанием к проведению бронхоскопии. Отностельным, так как Вы безусловно знайте что абсолютных противопоказаний к бронхоскопии нет
Относительное-относительное, учитывая активную жизненную позицию пациента.
Бронхоскопия = оперативное вмешательство.
Операцию проводят для того, чтобы люди ЖИЛИ!!!
При эмболии мелких ветвей в начальном периоде осложнения легочный рисунок характерен внезапным появлением венозного полнокровия, хаотичностью зон затенения, дисковидными ателектазами, плевральной реакцией. В дальнейшем эта хаотичность либо исчезает с расширением корня легкого, нарастанием плеврального выпота, либо проявляется рентгенологическая картина легочного инфаркта. В некоторых случаях острое появление дисковидных ателектазов, а также высокое стояние диафрагмы на стороне эмболического поражения легких - единственные рентгенологические признаки ТЭЛА.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Мазаев, Куницын, 1979 им ///пожилая книжечка//, а Лепскую Е.С., 1963 не хотите.
Ну, ставил когда-то ТЭЛу по обычным снимкам. Как ставил? Наобум: по клинике и ЭКГ. А легочный рисунок? Где Вы видели нормальный легочный рисунок на реанимационном снимке? Правда выбухание легочного ствола приветствовалось. Индекс Мура - не индекс Мура, но все-таки....
Вот этот случай в 1987 году сошел за тромбоэмболию мелких ветвей.
Андрей Юрьевич
На мой взгляд не "плюсовать" надо, а на первое место ставить...
на мой взгляд нет).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Более важно объяснить причину образования плеврального выпота.
пациент в реанимации! постановка в заключении тэла будет играть роль для выбора реанимационных мероприятий.так что наши руки связаны одной рентгенограммой, если нет возможности кт. у данного больного всё зависит от клиники и лечения. если лечили как пневмонию и такая динамика.то вероятно она и была,а на контроле после лечения плевральные наложения.(жидкость пусть на узи исключат).
Это не ТЭЛА, это билобарная плевропневмония. И динамика подтверждает. А если ателектаз, то какой доли или сегмента? Анатомии не соответствует. Нижняя доля "садится" кзади на боковом снимке и медиально - на прямом.
Н.Б.
Я рад, что эта тема, на мой взгляд очень актуальная, вызвала интерес и споры).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
У легочных больных всего 5 жалоб
1. Боль в грудной клетке
2. Одышка
3. Кашель
4. Кровохарканье
5. Повышение температуры
Даже наличие всех 5-и говорит с вероятностью 98%, что у больного имеет место какое то заболевание легких (2% оставим в уме)
Что касается пневмонии, то с 1-го по 4-е может быть, но может и не быть, НО ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ХОТЯ БЫ 1 РАЗ СВЫШЕ 38 БЫТЬ ОБЯЗАНО.
(огромная площадь всасывания в условиях медленного кровотока)
О 2% процентах в скобках:
Формулирую клинический дигноз: Ревматизм, активная фаза, повтторная атака. Критический митральный стеноз.
А в представленном наблюдении речь идет о ТЭЛА.
Как бы еще не вылеченной, но явно не ТЭЛА, скорее необычное течение.
в данном случае по 1 снимку отличить уплотнение по типу инфильтрации и участок компрессионного ателектаза ,причиной которого явился гидроторакс сложно,но логическим помошником вам в данном случае является клиника (мое мнение,что был инфильтрат),но если это вас так сильно интерисует ,то вы должны в тот самый момент прибегнуть к помощи кт ,определить сегмент ,затем изменив положение обследуемого решить д.д. задачу !!!положительная динамика есть значит вы правы ,но даказать это рентгенографическим методом вы не сможете!!!помошником яв-ся также плевральная пункция.на счет тэла клиника похожа ,но она не подолжительна ,да и такой воспалительный процесс мог явится причиной клиники ,кроме сказанног включил бы и гранулематозы в д.д ряд
Бородуллин М.А. писал :"Формулирую клинический дигноз: Ревматизм, активная фаза, повтторная атака. Критический митральный стеноз."
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Коллега, я не понял, это вы по представленному случаю или по какому-то другому?
Я добавил пару слов выше, чтобы было понятно.
С уважением Бородулин М.А.
неправильно обследованного больного на первичном этапе.
Чтобы не повторять чужих ошибок. А пессимизм неуместен в нашем деле и не несет ничего кроде деструкции.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Предложите свой план обследования такого больного.
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
изложен в# вышеизложенных. я начал бы немедленно с исследования плевральной жидкости.
Ну оказался бы банальный парапневмонический экссудат, никакого интереса. А так тема на 47 постов вышла. И многие высказались).
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
согласен, когда вы знаете окончательный диагноз. поиграли, послушали аргументы коллег. польза в этом несомненная есть. жду конец .
ТЭЛу в дифф ряд не ставил бы даже не вдаваясь в детали снимков. Только потому, что больные с реальной ТЭЛой в таком обьеме и такой реакцией как на снимках, через 2 дня с кровати встать не в состоянии, не то что выписаться домой. Это так, из клинического опыта. А все остальное - велкам ту КТ энд бронхоскопия.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Что касается пневмонии, то с 1-го по 4-е может быть, но может и не быть, НО ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ХОТЯ БЫ 1 РАЗ СВЫШЕ 38 БЫТЬ ОБЯЗАНО.
[/quote]
я Вас не совсем поняла. у больного было повышение температуры.
клиника не исключает пневмонию.поэтому категорично ставить тэлу которую достоверно по рентгену огк в поставить нельзя.и не ставить пневмонию..........