You are here

Развейте мои сомнения...

Пол пациента: 
Методы исследования: 

Мужчина 77 лет. Поступил в терапию с ИБС. Основные жалобы - слабость и одышка. Осень проходил лечение в ОКБ.

Вот представленые снимки за 20 ноября 2013 года

  

Снимок в приемном на момент поступления 6 февраля 2014 года

После интенсивного консервативного лечения (пункций не было) контроль в двух проекциях от сегодня - 14.02.2014 года 

  

Томограммы: прямая - через бифуркацию, боковая - через правый корень

    

Собственно в чем вопрос: или это остаточные явления правостороннего плеврита в виде междолевого и парамедиастинального осумкования, или это все таки И парамедиастинальное образование на фоне уже означеных изменений?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/foto009_0.jpg?itok=9ogxHLhw
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/foto010_1.jpg?itok=Cd3WLnMe
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/foto011_2.jpg?itok=cry0RZt6
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/foto013_0.jpg?itok=QjXSZngw
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/foto014.jpg?itok=vA8ZVeQU
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2667/foto015.jpg?itok=ytjJ5Y8B
ID:35492
Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 16 hours ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

Здраствуйте Виктор Григорьевич!На прямой томограмме,по-моему,достоверно определяется патологическая тень по правому краю средостения(опухоль?).Всё остальное-застой,плеврит-только фон.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Сергей Кузьминов wrote:

Здраствуйте Виктор Григорьевич!На прямой томограмме,по-моему,достоверно определяется патологическая тень по правому краю средостения(опухоль?).Всё остальное-застой,плеврит-только фон.

Здравствуйте, Сергей!

1.Оно то так, но почему наружный контур такой гладкий и как бы выпуклый?

2. Междолевой плеврит ведь локализован ближе к средостению...не путает ли он карты?

Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 16 hours ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

Не могу ответить на "почему".Не знаю.Но контрольная обзорка явно нездорова по средостению.Плеврит может вносить неясность,но может быть следствием основного процесса или сопутствовать ему.Это пока мои личные размышления.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Знаете, случай неоднозначный...да, локальное расширение средостения на ЭТОМ уровне тянется с самого первого снимка...но, описывая представленые и контрольный (первый) списал это та расширение калибра артерий...сейчас вижу, что это, мягко говоря, далеко не так...но....мигрирующие междолевые плевриты (То там то сям..то есть, то нет) не исключают и парамедиастинальную локализацию.

 Естественнно - результат доложен, обсужден на внутриодтеленческом консилиуме...естественно - сомнения высказаны, КТ - рекомендовано...

Mila85's picture
Offline
Last seen: 2 years 1 month ago
Joined: 15.03.2012 - 16:59
Posts: 1790

Мне тоже видится онкология - по сравнению с первым снимком объема прибавилось и диафрагма как-то подозрительно высоко стоит, а четкий контур может потому что это увеличенные лимфоузлы

Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 16 hours ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

Да,коллеги,случай занятный.Будем ждать результата.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Mila85 wrote:

Мне тоже видится онкология - по сравнению с первым снимком объема прибавилось и диафрагма как-то подозрительно высоко стоит, а четкий контур может потому что это увеличенные лимфоузлы

Может и так. Думаю результаты КТ будут, вопрос только - когда)))

Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 16 hours ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

А как у Вас с КТ,Виктор Григорьевич? Долго ли ждать?

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Виктор Григорьевич,а по клинике что? и какое консервативное лечение получала ( имею в виду АБ-терапию,симптоматическую или основного заболевания?)

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Сергей Кузьминов wrote:

А как у Вас с КТ,Виктор Григорьевич? Долго ли ждать?

 На город с 315 тыс населения - 4 шт., причем 1-н - 64-х срезовый)))...были бы у пациентов деньги

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Миргалина wrote:

Виктор Григорьевич,а по клинике что? и какое консервативное лечение получала ( имею в виду АБ-терапию,симптоматическую или основного заболевания?)

 Сердечные, мочегонные, антибиотикотерапия.

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

У меня такое ощущение,что жидкость частично рассосалась.а частично-перераспределилась в м/д щели и парамедиастинально.Она-то и сосуды дают такую скиалогию.Сердечные дела,скорее.чем онкология.В любом случае интересны будут результаты КТ.Подождем.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Миргалина wrote:

У меня такое ощущение,что жидкость частично рассосалась.а частично-перераспределилась в м/д щели и парамедиастинально.Она-то и сосуды дают такую скиалогию.Сердечные дела,скорее.чем онкология.В любом случае интересны будут результаты КТ.Подождем.

 Основная моя версия такая же...но парамедиастинальный компонет "стремный"

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

stovbav]</p> <p>[quote=Миргалина wrote:

У меня такое ощущение,что жидкость частично рассосалась.а частично-перераспределилась в м/д щели и парамедиастинально.Она-то и сосуды дают такую скиалогию.Сердечные дела,скорее.чем онкология.В любом случае интересны будут результаты КТ.Подождем.

 Основная моя версия такая же...но парамедиастинальный компонет "стремный"

[/quote

Я имела в виду,что в м/д щелях-парамедиастинально.И почему-стремный?

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Миргалина]</p> <p>[quote=stovbav wrote:

Миргалина wrote:

У меня такое ощущение,что жидкость частично рассосалась.а частично-перераспределилась в м/д щели и парамедиастинально.Она-то и сосуды дают такую скиалогию.Сердечные дела,скорее.чем онкология.В любом случае интересны будут результаты КТ.Подождем.

 Основная моя версия такая же...но парамедиастинальный компонет "стремный"

[/quote

Я имела в виду,что в м/д щелях-парамедиастинально.И почему-стремный?

Потому, что тянется еще с ноября...и если остальные - динамичны в той или иной степени, то ЭТОТ - практически постоянный. а после "ухода" основной массы жидкости "подсветился" по полной программе...

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Ну в общем,причинами торпидно текущих плевритов являются как раз сердечные дела,онкология и туберкулез-основной привычный дифряд.Остается ждать результатов КТ.

NIL's picture
NIL
Offline
Last seen: 1 month 2 days ago
Joined: 25.11.2013 - 20:50
Posts: 18117

Мне кажестся, что имеется периферическое образование в правом лёгком(оно уже на первых снимках видно) с Mts в лф/узлы правого корня.+ гидроторакс наддиафрагмальный и междолевой.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

NIL wrote:

Мне кажестся, что имеется периферическое образование в правом лёгком(оно уже на первых снимках видно) с Mts в лф/узлы правого корня.+ гидроторакс наддиафрагмальный и междолевой.

 Я понял, о какой тени Вы говорите...она мной описана, но связываю ее с междолевкой...возможно я не прав....хотя мне показалось, что имеется какая то колеблющаяся ее динамика, что для опухоли не весьма характерно.

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

stovbav wrote:

NIL wrote:

Мне кажестся, что имеется периферическое образование в правом лёгком(оно уже на первых снимках видно) с Mts в лф/узлы правого корня.+ гидроторакс наддиафрагмальный и междолевой.

 Я понял, о какой тени Вы говорите...она мной описана, но связываю ее с междолевкой...возможно я не прав....хотя мне показалось, что имеется какая то колеблющаяся ее динамика, что для опухоли не весьма характерно.

Тоже обратила внимание на эту тень,но согласна с Виктором Григорьевичем.

NIL's picture
NIL
Offline
Last seen: 1 month 2 days ago
Joined: 25.11.2013 - 20:50
Posts: 18117

Я считаю, что это в легочной ткани и имеет тенденцию к увеличению

Приложения: 
foto008_0.jpgfoto011_2.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Nikolas's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 3 days ago
Joined: 21.12.2010 - 20:37
Posts: 4549

Из этого ясно, что практическая постсоветская медицина медленно, но верно ухудшается. В качестве доказательства необходимости торакоцентеза, начну цитирование литературы с иностранцев, так как не всегда у нас верят своим пророкам. 

Лайт Р.У. 1986 г. (США). "Диагностический торакоцентез показан всем больным с плевральным выпотом неясной этиологии".

Русское национальное руководство по "Пульмонологии". 2009 г. "Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лёжа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм." 

Должно стать правилом, что каждый случай плеврального выпота даже при казалось бы очевидном его происхождении предполагает проведение диагностической плевральной пункции. 

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

NIL wrote:

Я считаю, что это в легочной ткани и имеет тенденцию к увеличению

Оно то Да, но обратите внимание на ДИНАМИКУ отрезка косой междолевой щели в ЭТОЙ зоне - от незначительного утолщения - до осумкованого выпота. Как бы ни было, эта тень "учтена" при направлении на КТ)))

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Nikolas wrote:

Из этого ясно, что практическая постсоветская медицина медленно, но верно ухудшается. В качестве доказательства необходимости торакоцентеза, начну цитирование литературы с иностранцев, так как не всегда у нас верят своим пророкам. 

Лайт Р.У. 1986 г. (США). "Диагностический торакоцентез показан всем больным с плевральным выпотом неясной этиологии".

Русское национальное руководство по "Пульмонологии". 2009 г. "Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лёжа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм." 

Должно стать правилом, что каждый случай плеврального выпота даже при казалось бы очевидном его происхождении предполагает проведение диагностической плевральной пункции. 

 Николас, Вы же понимаете, что лечебно-диагностическим процессом в отделении руковожу не я))), к слову - заведует им Заслуженый врач Украины, человек практики...уж она то знает, что делать (пункций не было у нас, но не значит. что их не было до этого)

Nikolas's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 3 days ago
Joined: 21.12.2010 - 20:37
Posts: 4549

Я писал не о Вас. Такая же ерунда происходит и в российских лечебных учреждениях.

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Nikolas wrote:

Из этого ясно, что практическая постсоветская медицина медленно, но верно ухудшается. В качестве доказательства необходимости торакоцентеза, начну цитирование литературы с иностранцев, так как не всегда у нас верят своим пророкам. 

Лайт Р.У. 1986 г. (США). "Диагностический торакоцентез показан всем больным с плевральным выпотом неясной этиологии".

Русское национальное руководство по "Пульмонологии". 2009 г. "Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при рентгенологическом исследовании, проведенном при положении пациента лёжа на боку, толщина свободной жидкости превышает 10 мм." 

Должно стать правилом, что каждый случай плеврального выпота даже при казалось бы очевидном его происхождении предполагает проведение диагностической плевральной пункции. 

Nikolas! А вот последнюю фразу Вы откуда взяли? ( Кто автор этой "глубокомысленной"фразы? Дайте,пожалуйста,ссылку) Должна Вам сказать ,как практик, эти книжки писались давно,а рекомендации замысливались еще раньше,в эпоху отсутствия менее травматичных методов исследования-КТ и МРТ( в Россиии) или еще мало распространенных (за рубежом) . В этом случае такая тактика была оправдана. Теперь же диагноз можно поставить гораздо проще, не травамируя пациента. И только тогда,когда исчерпаны неинвазивные методы, используется и торакоцентез.Думаю по этой же причине и в отделении Виктора Григорьевича сначала все-таки решено заслуженным и опытным доктором выполнить КТ-исследование. Подумайте сами: ну, взяли Вы, допустим плевр. ж-ть.Напр.,там много лимфоцитов, дальше-что? Так и придется сделать КТ или МРТ. Как-то так.А все-таки любят у нас в России...не буду говорить ,что...

Mila85's picture
Offline
Last seen: 2 years 1 month ago
Joined: 15.03.2012 - 16:59
Posts: 1790

И тем не менее, в западный алгоритмах торакоцентез стоит перед КТ.. а в условиях когда КТ нужно месяцами дожидаться, так и тем более

Сольвейг's picture
Offline
Last seen: 2 years 5 months ago
Joined: 05.02.2013 - 20:25
Posts: 2239

Mila85 wrote:

И тем не менее, в западный алгоритмах торакоцентез стоит перед КТ.. а в условиях когда КТ нужно месяцами дожидаться, так и тем более

Ну никто ж его не отменял. Но ведь не всем подряд, согласитесь. Не нужно принимать западную медицину за эталон. У нас свои нюансы. А самый главный из них-наши мозги.

Almo's picture
Offline
Last seen: 5 hours 59 min ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7902

имхо: в принципе, коллегами все точки над i уже обозначены, но если позволите, нескольк о слов "отсебятины": случай , очень сложный для диагностики!Паценту действительно показано КТ- лёгких (и чем быстее -тем лучше для всех).Полностью солидарен с точкой зрения уважаемого Nikolas, если  бы пациенту была  сделана пункция плевральной полости, с последующим лабораторным анализом  её содержимого, то могли бы получить данные о генезе поражения (транссудат или экксудат? опухоль или воспаление?(если воспаление, то какой природы- специфической или неспецифической?). Глядишь , и рентгенологи и  клиницисты чувствовали бы себя поувереннее, но почему-то не захотели этим воспользоваться ?(  мне кажется, напрасано...).

Андрей Викторович's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 13.02.2014 - 14:52
Posts: 242

Миргалина wrote:
Mila85 wrote:

И тем не менее, в западный алгоритмах торакоцентез стоит перед КТ.. а в условиях когда КТ нужно месяцами дожидаться, так и тем более

Ну никто ж его не отменял. Но ведь не всем подряд, согласитесь. Не нужно принимать западную медицину за эталон. У нас свои нюансы. А самый главный из них-наши мозги.

 

Я вообще не вижу проблемы сделать пункцию плевральной полости, если конечно там есть-таки жидкость. И пункция показана всем, у кого есть плевральный выпот. А все проблемы в лечении начинаются из-за излишней жалости к пациенту и другим мозготуманиваниям. Делать надо как положено, если не нравится, то можно в дополнение сделать так как считаешь нужным. Но сперва, так как положено по-классике. Море случаев, где лечат от чего угодно, а пальчик на общий анализ крови сделать ума не хватает, хотя Кучу эндоскопий и УЗИ всего сделать догадались. А в непорочное зачатие я уже лет пять свято верю:). Да еще видел таких людей, у которых на руках снимки, результаты КТ и МРТ и еще куча дорогостоящих анализов, а врач его еще ни разу не видел - только консультации по телефону.

+1 Nikolas

...... еще бы в рентгенологии что-нибудь понимать.

Андрей Викторович's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 13.02.2014 - 14:52
Posts: 242

Миргалина wrote:
Mila85 wrote:

И тем не менее, в западный алгоритмах торакоцентез стоит перед КТ.. а в условиях когда КТ нужно месяцами дожидаться, так и тем более

Ну никто ж его не отменял. Но ведь не всем подряд, согласитесь. Не нужно принимать западную медицину за эталон. У нас свои нюансы. А самый главный из них-наши мозги.

 

Я вообще не вижу проблемы сделать пункцию плевральной полости, если конечно там есть-таки жидкость. И пункция показана всем, у кого есть плевральный выпот. А все проблемы в лечении начинаются из-за излишней жалости к пациенту и другим мозготуманиваниям. Делать надо как положено, если не нравится, то можно в дополнение сделать так как считаешь нужным. Но сперва, так как положено по-классике. Море случаев, где лечат от чего угодно, а пальчик на общий анализ крови сделать ума не хватает, хотя Кучу эндоскопий и УЗИ всего сделать догадались. А в непорочное зачатие я уже лет пять свято верю:). Да еще видел таких людей, у которых на руках снимки, результаты КТ и МРТ и еще куча дорогостоящих анализов, а врач его еще ни разу не видел - только консультации по телефону.

+1 Nikolas

...... еще бы в рентгенологии что-нибудь понимать.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Спасибо Всем, кто высказал свое мнение.

Во результаты КТ (ряд слайдов, реконструкций и заключение)..думаю тут уже говорить нечего...сомнения подтвердились полностью...

Приложения: 
img-0005-00001.jpgimg-0001-00001.jpgimg-0002-00001.jpgimg-0003-00001.jpgimg-0004-00001.jpgimg-0006-00001.jpgimg-0007-00001.jpgimg-0008-00001.jpgimg-0009-00001.jpgimg-0010-00001.jpgimg-0011-00001.jpgimg-0012-00001.jpgfoto000.jpgfoto001.jpg
Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 16 hours ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

Вот и спасибо,Виктор Григорьевич!Не зря дообследовали.

Almo's picture
Offline
Last seen: 5 hours 59 min ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7902

Мнение Рапопорта Р.Н.:в данном конкретном случае, наиболее вероятно, имеет место первичный туберкулёз лёгких у лиц пожилого возраста.Обоснование:в начале заболевния имеет место наличие выпота в плевральной полости и в полости перикарда, которые в перикарде рассосалось полностью и неполностью в плевральной полости.Для онкологи это нехарактерно, а при первичном туберкулёзе по данным Рубнштейна (1954 год), первичный туберкулёз склонен к самоизлечению в 70 % случаев.Для дифференциальной диагностики рекомендуется бронхоскопия со взятем смыва содержимого бронхов на бактериологию и на клеточный анализ (поиск атипических клеток и клеток Пирогова -Ланхганса); если представиться возможность, сделать пункционныю биопсию через правый главный бронх или трахею.

Записал мнение Морозов Александр.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Александр, спасибо за Ваше мнение. Сейчас больным занимаются онкологи.

Almo's picture
Offline
Last seen: 5 hours 59 min ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7902

Пожалуста!Вам спасибо, за то что ответили.Было бы интересно узнать,что будет в  дальнейшем с пациентом.Сообщите пожалуста, если это возможно.