Рентгенография шейного и поясничного отдела позвоночника.

Петрович:

"<< Вдавленность многоконтурность нижних замыкательных пластинок п-ков нарастающие каудально... (возможно какая-нибуд диспластическая спондилопатия).>> (В.Б. Серов) Вполне можно согласиться. Но это проблема позвонков, а не дисков! Остеохондроза НЕТ !"

Заранее приношу извинения за демонстрацию только в одной проекции.

Всем понятен "патологический процесс" у весьма молодого человека. "Проблема позвонков" понятна, вопрос только в том, имеют ли место "признаки остеохондроза", "признаки спондилартроза", "признаки деформирующего спондилёза".

Дополнительная информация.

1. Жалоб нет.

2. "Случайная находка" при рентгенологическом исследовании органов ЖКТр.

ДД, Петрович, к чему такой шум? /// По поводу статической и динамической функции Вопрос к Андрею Юрьевичу и Валентину Львовичу. Вы имеете в виду лордоз-кифоз или более серьёзное что-то? ///. Отвечаю: описываю все нарушения статики, в том числе, и спрямленность физиологических лордозов, и ненадлежащие  кифозы, и грудной кифоз физиологический, и гиперкифоз, и гипокифоз, и смещение вершины грудного кифозы книзу, не говоря уже о листезах различной степени выраженности.

///НОРМА НЕ ОПИСЫВАЕТСЯ!  Есть другие мнения?/// Есть: каждый ведет себя так, как ему позволяют. Позволяет Вам Ваше руководство не описывать норму - ради Бога, не описывайте. Изменится ситуация - будете описывать. Делов-то...

А Неля..., причем тут Неля? В угол нас поставит, или родителей вызовет? Поймите, здесь свободная информационная площадка обмена мнений.

Дождемся ответов. А в углу постоять не вредно. Ибо, когда стоишь в углу, понимаешь, что сзади только угол, дальше отступать некуда, только вперед... и горе тем, кто "загнал в угол". - ШУТКА.

Я даже своего "любимца" не "ставлю в угол" (с учетом величины зубов), предполагая "возможный ответ" - ТОЖЕ ШУТКА.

Петрович, я здесь. Соласна с Вами полностью. В пояснице все нормально. В шее кифотическая установка в С5-С6. Диски С5-С6, С6-С7 немного снижены, но симптоматика, если она есть должна быть с С5-С6.

Захожу редко, времени совсем нет.

Плохо, что заходите редко, а что скажете по поводу представленного сколиоза в канве вопросов?

Позвольте уточнить, Nela. Т.е. Вы считаете, что патологических изменений в С3-С4 позв. сегменте нет? И просвет диска не сужен, и задне-нижний угол тела С3 не деформирован, и микроостеофита в передне-верхнем углу тела С4 тоже нет? Не беда, что Вы редко заходите, время терпит.

Nela писала: "В пояснице все нормально."

Да, если быть стогими к терминам "остеохондроза" вернее "хондроза" нет, межпозв. пр-ва не снижены, но позвонки не выглядят нормальными, гармоничными. Заключение "остеохондроз" несколько условно, в данном случае, но, как правило, не не вызывает каких-то серьезных противоречий с клиницистами. При такой картине в пояснице клиники может и не быть, но она скорее всего появится со временем, пациента следует предупредить о таком риске.

И, позвольте еще, Nela. ///кифотическая установка в С5-С6/// - это нарушение статики позвонков или нет?

     УР-РА !! Я не ошибся. Нас уже двое с Нелей рационально мыслящих противников "Заковырок и прибамбасов" 
<< ДД, Петрович, к чему такой шум? >>
     Андрей Юрьевич, зря Вы обижаетесь. Просто я обалдел, когда увидел такой разброс мнений по довольно простому (хотя и заокеанскому ) случаю. Буквально, из представленных протоколов нет двух одинаковых. Причём даже в принципиальных вопросах, например, есть ли остеохондроз и в каких сегментах?  Да тут ещё очередное.... выяснение отношений «с битьём горшков» Главного рентгенолога с Модератором сайта. Ну, наверное, поддался я такой нервозности, экзальтации... ИМХО должна же быть хоть какая-то стандартизация в заключениях. Андрей Юрьевич, если ещё не знакомы с Нелей, посмотрите её посты, хотя бы по позвоночникам – право интересно.

     Значит я угадал: протокол №1 предназначен для клиентов в платной поликлинике, а вовсе не для самоутверждения. И Слава Богу в народном здравоохранении, где я служу, до такого маразма ещё не дожили.
<< Позволяет Вам Ваше руководство не описывать норму - ради Бога, не описывайте.>> 
     Наше руководство не в своё дело не лезет. Биться головой об стенку – НЕ ТРЕБУЕТ. 
     Во время перестройки, в году ~ 1987 вышел приказ МЗ РСФСР (ну просто уникальный) о запрете всех форм учёта и отчётности не утверждённых МЗ СССР или ЦСУ СССР. Там в числе прочих полезных указаний предписывалось отражать в медицинской документации только патологию (а вовсе не норму анатомии и физиологии). Я этим приказом руководствуюсь. И, при желании, каждый сможет.

 PS. что такое ДД, и что такое РС (на рабочем месте)

Если бы у меня минусовали по 500р. за краткий протокол, я бы уже давно остался без штанов. Пишу практически тезисами.

Привет, Петрович! Кратко: ДД - добрый день, РС - персональный компьютер. Как видите, к чему приводит краткость, доведенная до абсурда. Подробнее пост Нели прокомментирую позже.

Браво, Андрей Юрьевич! Получила истинное наслаждение от расставленного капкана и предсказуемого попадания! 

По норме что-то писать ведь все равно приходится. Не "ОГК без ПИ" ведь писать! и не латинскую "N" быстрым росчерком.

А насчет "нормальной" поясницы - спондилолиз-то есть!

Уважаемый ПЕТРОВИЧ!

Никакого «Битья горшков» не было, Вы зря, «честное слово»! Был «разброс мнений», связанный и с имеющимися представлениями, и «подачей материала» на курсах повышения квалификации, местными реалиями (требованиями администрации ЛПУ и «контролирующих организаций», осуществляющими «вневедомственную экспертизу» и пр. и т.п.

Да, была некоторая некорректность в высказываниях, что недопустимо на «самом демократичном сайте лучевых диагностов», но «все люди, ибо человеки», и ничто человеческое нам не чуждо. В обсуждении (возможно несколько «бурном») приняли участие коллеги, именно небезразличные к данному вопросу в частности, и к лучевой диагностике в общем, и честь им всем и хвала именно за то, что они не безразличны к существующим вопросам.

А фундамент разногласий извечный – стандарт (исследования, протокола) и терминология, корректность «выставляемых на сайте случаев».

Уникальный приказ 1987 МЗ СССР года весьма хорош и его в принципе никто не отменял, но уже давно нет МЗ, нет ни СССР, и с тех времен вышло значительное количество циркуляров, писем, разъяснений Фонда и всевозможных «стандартов обследования», как контролирующих организаций, так и «страхующих организаций», да и вневедомственная экспертиза качества мед. помощи, которая проводится по данным анализа «Медицинской документации» весьма неоднозначна и субъективна. И хотя Вы совершенно справедливо «говорите о норме», что норму можно нет описывать, а просто написать «норма», но это с определенной «натяжкой» может быть принято к описанию органов грудной полости – «Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено» или к костям и суставам – «Со стороны правого коленного сустава патологических изменений не обнаружено».

НО попробуйте Вы написать, что в результате проведения рентгенологического исследования органов ЖКТр «Патологических изменений не обнаружено» или в процессе проведения внутривенной урографии «Патологических изменений со стороны почек и мочевыводящих путей не выявлено» непонимания и осложнения возникнут сразу, ибо Вам укажут, что есть стандарт написания протокола, а он действительно есть (не будем лишний раз заострять внимание – краткий, подробный или еще какой –либо) и Вам сразу администрация ЛПУ, а возможно и коллеги клиницисты на это укажут, ибо если не укажут они, укажут им, и возможно, с определенными «штрафными санкциями», а это не нужно ни администрации, ни врачу-рентгенологу, ибо заработную плату врачу-рентгенологу платит администрация.  Вряд - ли, в настоящее время, кто-то продолжает работать «за идею», а если и работает, то за работу получает «реальную заработную плату».

Вы пишете уважаемый Петрович: «Я этим приказом руководствуюсь. И, при желании, каждый сможет». Я позволю себе с Вами не согласиться только с учетом того, что на одном из сайтов врачей «лучевых диагностов» (СПР) уже появились сообщения коллег врачей рентгенологов, о наложении «штрафных санкций» на ЛПУ именно за «протоколы рентгенологических исследований», мне кажется, что наш уважаемый Андрей Юрьевич, даже оставил комментарий по этому поводу, возможно, я и ошибаюсь (что именно Андрей Юрьевич).

Так, что не все так однозначно Уважаемый Петрович.

Коллега Петрович, спешу объясниться. С сожалением расстаюсь с "браво" от прекрасной Анны, но капканов я не расставлял . Это случилось само-собой, потому что считал эти аббревиатуры общеупотребимыми. Виноват.

Теперь, по делу. Россия большая, ЛПУ в ней много, порядки везде разные. Где-то мордуют рентгенологов, где-то мордуют рентгенологи (вернее их отсутствие). Лично видел направления зам. главрача по КЭК, где содержалась просьба указать стадию артроза, в связи с оформлением инвалидности. Представляете, насколько краткими были описания работающего там рентгенолога.  Никого не хочу ни убеждать, ни переубеждать. Отношу умение писать подробные протоколы к дополнительным навыкам, наличие которых всегда полезно.

И еще. Вспомним, чем начиналась ветка: ///коллеги! Прошу Вас дать примерное описание по данным снимкам. Мне интересно как будут выглядеть протколы у Вас, и чем они отличаются от описания принятого на западе/// (т.е. цель была информационно-ознакомительная), и чем завершается: ///УР-РА !! Я не ошибся. Нас уже двое рационально мыслящих .../// (оценки и личные характеристики). Короче, с чего бы ни началось, закончится сакраментальным: "Ты меня уважаешь?"

Напоследок даю ссылку с соседнего сайта. Согласитес,ь Петрович, приятнее всего читается подробное заключение Натальи Дерешь http://www.radiographia.ru/node/1376

Уважаемый Андрей Юрьевич!

Вы правы даже не на 100 %, а на все 200 % !

Уважаемы rentgengb1!

Увы, не знаю, как в Вашем лечебном учреждении, но в ряде ЛПУ, начали анализировать «данные параклиники», и в том числе и «заключения рентгенологов» (ну так они называют протоколы). И, как это ни странно, именно, «регламент» - доза, полученная пациентами, в ряде протоколов не указывается, а это расценивается, как «прокол», так как это «действо» регламентировано, и не только СаНПиН Ом (2003 г.), но и прочими регламентирующими документами. А если «надзиратели» проанализируют наличие «Листов дозовых нагрузок на пациентов» в амбулаторных карточках – не берусь даже что-то предсказать последствий (тут и Роспротребнадзор может подключиться). Но регламент – есть регламент, и его надлежит исполнять, а ведь есть еще и ФЗ «О радиационной безопасности».

У нас несколько проще. В СR-систему, в программу внесли все показатели доз и она автоматически «эти самые дозы вносит» в протоколы – облегчение весьма ощутимое.

Вы коллега пишете: «Если бы у меня минусовали по 500р. за краткий протокол, я бы уже давно остался без штанов. Пишу практически тезисами».

Согласен с Вами, но с дополнением – «Не то, что без штанов, но и без трусов».

А может быть, это правильно (я не имею в виду штаны или трусы), а то, что протокол должен быть протоколом? Хотя «свой выбор» у каждого свой, и он безусловно есть.

Анна Горлина:

«Начну с того, что ШОП только в боковой проекции я бы не снимала. На травму - прямой и боковой, на остеохондроз - еще и сгибание, и разгибание».

«Возвращаясь к нашим баранам! Зря д-р Марио прямую проекцию шеи не выложил! Можно бы было поспорить насчет субхондрального склероза. Я вот думаю, что это не субхондральный склероз, а наслоение изображений полулунных отростков!»

Солидарен полностью. Мы довольно часто, почти всегда, лицам молодого и среднего возраста, которые направляются на рентгенологическое исследование с диагнозом «Остеохондроз шейного отдела позвоночника» коллегами клиницистами или врачами ВВК из РВК, производим стандарт – прямая и боковая проекции + функциональная рентгенография (с физиологической нагрузкой), и по всей видимости, такая методика шейного отдела позвоночника должна быть «стандартом», на что указывалось и в работах Тагера, Мазо, да и в многочисленных публикациях в журналах ВРР.

Не зря Шморль, в своей классификации остеохондроза, разделил «данное страдание» на «два этапа» - «хондроз» (дискоз) и «собственно остеохондроз», хотя наверно правильнее с патогенетической точки зрения было назвать данное страдание «хондроостоз», с учетом «прерогативы поражения межпозвонкового диска».

И, безусловно, были правы наши классики, что наряду с изменением формы отдела позвоночника (сглаженность (формирование патологического кифоза) шейного и поясничного отделов позвоночника), одним из главных признаков, именно «хондроза» (дискоза) «назвали нестабильность», которая, безусловно, косвенно может быть заподозрена на «стандартных рентгенограммах» в виде листезов (некоторые считают, что это правильнее называть «псевдолистезами», «ступенчатыми комбинациями» и пр.), но уверенно «зафиксирована» может быть только на «функциональных рентгенограммах», произведенных с нагрузкой не только в сагиттальной плоскости, но и во фронтальной плоскости (на что сделан был акцент, именно в работах Мазо).

Извините, если вам кажутся категоричными мои высказывания. Пишу кратко, времени не хватает.

Дорогие коллеги, мне кажется вы очень придираетесь к позвонкам.

В поясничном отделе все очень красиво, диски не снижены, сколиоза нет. Ну, кривоватые остистые, но у некоторых носы кривые, уши оттопырены. Кроме остистых следует обращать внимание и на расположение ножек дуг, а они совершенно симметричны, так что никаких ротаций, сколиозов и др. не определяется. Тела позвонков также имеют право быть не идеальными, у меня лицо асимметричное, это же не значит, что я больна.

В шее вы сами пишите микроостеофит, да еще кпереди в С6. Вероятно микротравма была, ну и что? С3 мне кажется обычным.

Локальная кифотическая установка в шейном сегменте означает, что в данный момент именно в этом диске проблема, она соостветствует понятию болевая установка. Если сделать функциональные снимки, то диск наверняка будет фиксирован в этом положении. Поговорите с больным, расспросите его сами, если клиницисты вам не помогают. За годы работы мне удалось установить хорошие взаимоотношения с клиницистами, не было случая, чтобы они отказывали в помощи. Так и должно быть,по моему убеждению, ведь без клинических данных все наши рассуждения о признаках и симптомах исскуство ради исскуства. Давайте помнить, что цель нашей работы помочь клиницисту с диагностикой, тем самым помочь больному. Любите и уважайте клинициста, и он полюбит вас. Это не означает, что не надо отстаивать свою точку зрения, основанную на знаниях и опыте.

Пожалуйста, не считайте, что я кого-то учу. Это только мое мнение, не обязательно совпадающее с вашим.

Петрович, спасибо за добрые слова.

До встречи, с уважением Неля.

При всем уважении к Nela, не понял ничего.

Спросил об оценке С3-С4 позв. сегмента: ////Вы считаете, что патологических изменений в С3-С4 позв. сегменте нет? И просвет диска не сужен, и задне-нижний угол тела С3 не деформирован, и микроостеофита в передне-верхнем углу тела С4 тоже нет?/// Получил в ответ только о состоянии одного позвонка С3: ///С3 мне кажется обычным. ...микроостеофит, да еще кпереди в С6(???).....///. О межпозв. диске ни слова.

Задал простой вопрос:  ///кифотическая установка в С5-С6/// - это нарушение статики позвонков или нет? Это вопрос из серии является ли? Получил ответ следствием чего является локальная кифотическая установка + целый абзац советов как себя вести с клиницистами. Т.е. опять ответ на вопрос который я не задавал.

И финал: ///не считайте, что я кого-то учу. Это только мое мнение../// Мнения-то как раз и нет. Рассуждения есть, советы есть (прям, страна Советов), а мнения нет

д-р Марио, раз Вы готовы подписаться под каждым словом, может сможете высказать свое мнение на 2 простых вопроса:

1. Снижена ли высота межпоз. диска в С3-С4 позв. сегменте? Ответ: Да или Нет.

2.  ///кифотическая установка в С5-С6/// - это нарушение статики позвонков или нет? Ответ: Да или Нет.

С неизменным уважением,

Так их Юрич! Пускай ответят за базар

Не вполне понял, зачем для оценки нарушения статики, надо делать функциональное (т.е. динамическое) исследование. Статика - это статика, динамика - есть динамика. Вроде бы так?

Позволю комментарий. Вы с Nela, не стали "выжимать" из снимков кучу несуществующих НА ВАШ ВЗГЛЯД (Sic!) патологий. Надеюсь, Вы не считаете себя истиной в последней инстанции.

Вы просили статистику. Можно и статистику, хотя она и непрезентативна. На Ваш вопрос про ШОП ответили 7  врачей: 5 (Gorlina.Anna, Олег Мельник,  А.Ю., В.Б.Серов, Петрович) - отметили снижение высоты межпозв. дисков в С3-С4 и С5-С6 позв. сегментах, 2 (Вы и Nela) - снижение высоты межпозв. дисков в С5-С6, С6-С7 позв. сегментах. Спорный диск - С3-С4. В медицине не все решается голосованием, но повод для размышлений есть. Может, кто-нибудь сможет замерить высоту дисков, а? Ведь это не оценочний, а количественный признак.

Уважаемый Андрей Юрьевич!

Мое мнение, что в данном случае полемика бесполезна. Вас не слышат.

Разве это полемика? Я просто кое-что уточняю

И уточнения увы, тоже не услышат.

Петрович Вас слышит. «Я вам не скажу за всю Одессу...» но в отношении меня неточность.

  Поэтому помещаю копию своего протокола.
  Рентгенограмма ШОП (боковая): межпозвоночный. остеохондроз С3-4, С5-6-7 Iст. ; деформирующий спондилез С3 — С7; деформирующий спондилоартроз С7-Th1 (это под вопросом – сегмент плохо виден).
  Рентгенограммы ПОП: спондилолиз (щель в межсуставной части дужки L5 ) слева. 

  Хотя признаю: степень снижения С6-7 меньше, чем 2х других. 
  Кстати, здравая мысль – собрать статистику по этой горячей теме! Шутка ли: уже 78 комментариев, – а взаимопонимания всё нет. Может Главный рентгенолог сайта кликнет клич, чтобы высказались в виде краткого заключения ВСЕ, включая и начинающих? И если Dr.Mario не хочет добавить прямую ШОП, то вставить другой случай, тоже без резко выраженной патологии. И обязательно с хорошим разрешением: не менее 800 pixels в длину.

Добавлю насчет хорошего разрешения.

Вдруг, не все знают, что если кликнуть мышкой по картинке, то она откроется в большом (как правило) разрешении. Просто на всякий случай напоминаю.

Здравствуйте Петрович!

С учетом Вашего последнего поста.

«Собирать и обрабатывать статистику» по случаю, по всей видимости, не стоит, так как обсуждение данной горячей темы (рентгенодиагностика заболеваний позвоночника) показало следующее:

1. Неоднозначность подходов к самой методике исследования шейного отдела позвоночника:

   а. Стандартное исследование шейного отдела позвоночника — прямая и боковая проекции, которое «устраивает запросы диагностики».

   б. Стандартное исследование шейного отдела позвоночника — прямая и боковая проекции + косые проекции.

   в. Стандартное исследование — прямая и боковая проекции + функциональная рентгенография.

   Понятно, что от подхода к данному исследованию, будет зависеть и объём получаемой информации (безусловно, с учетом обоснованности назначения данного исследования).

2. Примерно тоже можно сказать и об исследовании поясничного отдела позвоночника:

   а. Стандартное исследование поясничного отдела позвоночника — прямая и боковая в ортоположении.

   б. Стандартное исследование поясничного отдела позвоночника — прямая и боковая в ортоположении + исследование в косых проекциях (для получения информации о дугоотростчатых суставах).

   в. Указанное в пункте «а» + прямая в положении лежа (с учетом определяется «стабильности» (фиксированности сколиотической дуги), вычисления индекса «стабильности Казьмина».

   г. Указанное в пункте «а» + томография (преимущественно в боковой проекции), при необходимости детализации «изменения структуры».

   Но безусловно, все вышеизложенное с учетом «обоснованности исследования (с учетом клинических данных).

3. Разницу подходов в интерпретации полученной «теневой картины».

4. «Непривязанность» или «жесткую привязанность к клинике», а именно:

   а. Трактовка теневой картины изолированно (независимо от имеющейся клиники).

   б. Трактовка, полученных данных «с учетом клиники» (на поводу клиники).

   И мы прекрасно знаем, что с учетом пункта «а» или «б» ньюансы будут, и возможно значительные.

   Я не буду касаться, того, что уже «навязло в зубах» - качества полученных снимков, которое не всегда зависит от врача-рентгенолога, да и рентгенолаборантов (это не относится к стандарту проекций при исследовании и стандарту выработанных физико-технических условий).

   На мой взгляд, возможно, целесообразно, в форуме открыть тему, именно для аналогичных обсуждений, которую можно назвать как угодно (дискуссионный клуб, ваше мнение, я-бы описал так, наши возможности и т.д., и т.п.) и выставлять там именно «такие случаи», но с учетом «требований стандарта», чтобы минимизировать «субъективно — представленческий фактор» (конечно — это не касается случаев, когда коллега просит совета). И конечно тогда можно говорить и о статистике. Кстати, обсуждение в данном формате было-бы целесообразно, и применительно к крупным суставам - тазобедренному и плечевому, так как мы все (практические рентгенологи) на практике убедились, что и подход к исследованию (объем исследования) и трактовке полученной теневой картины весьма различный.

Ну вот и пришли к согласию... порох кончился. Сожалею о потраченном времени. Поищу-ка себе другое занятие. Fin. 

Продолжение -

http://www.radiomed.ru/cases/rientghienoghrafiia-poiasnichnogho-otdiela-pozvonochnika

Преветствую Всех! Уважаемые, помогите пожалуйста, напишите, как бы Вы описали снимки, которые я приложил. Самый важный вопрос видно ли на снимках остеохондроз? Заранее благодарю.

Dolbgol wrote:

как бы Вы описали снимки, которые я приложил. Самый важный вопрос видно ли на снимках остеохондроз? Заранее благодарю.

Я бы конечно описал, если бы изображения были бы читабильными.

Dr.Mario wrote:

К согласию мы пришли не поводу представленного мной наблюдения; а только по предложением внесённым тов. В.Л. Катенёвым, в последнем комментарии.
P.S. А пороха ещё очень даже предостаточно! 

Да-с...

Достойный пример обсуждения на радиомеде.

Буду очень благодарен. В таком качестве надеюсь лучше видно.

Какие у Вас жалобы?))

Сильно болит поясница, отдаёт боль в ногу, есть онимение. На МРТ написано 4 грыжи в пояснично-крестцовом отделе, остеохондроз, ретролистез l5 и радикулопатия. Мне интересно, что можно увидеть именно на рентген снимки, он же менее информативен. Подскажите пожалуйста, что Вы видите на этом снимке?