При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут. КТ.
+.
++. И на Сайте, метод КТ (конечно, где есть возможности) наконец стал занимать правильное место в диагностическом процессе. Кому интересно, взгляните на ветки 5-6 летней давности, когда "гнобили" этот метод лучевой диагностики.
При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут. КТ.
+.
++. И на Сайте, метод КТ (конечно, где есть возможности) наконец стал занимать правильное место в диагностическом процессе. Кому интересно, взгляните на ветки 5-6 летней давности, когда "гнобили" этот метод лучевой диагностики.
КТ есть КТ . Неужели кто-то сейчас отрицает её приоритет? Мне кажется, что проблема в том, что есть очереди на КТ по ОМС, и платные КТ без очереди-но за деньги, которые не у всех есть. Вот где проблема. И ещё существует большая проблема в обучении и опыте специалиста КТ. Какой толк делать это исследование, если рентгенолог просто неграмотен в рентгенологии ( про грамотность вообще я уж и не говорю-поколение ЕГЭ), а берётся ещё интерпретировать КТ. Каждый день сталкиваюсь с такими заключениями "КТ -логов", что хоть плачь.😭. На нашем сайте вот встретилась с таким . Как прочитала "гамартома" в одном кейсе, так и ахнула. А что делать? Плакать только.
И не получили информации. У ВИЧ инфецированых надобно хорошо оценить средостение. В данном случае показана КТ, просто сразу. Времена меняются, технологии становятся доступнее. Было время, когда сотовый телефон был атрибутом очень богатого человека...
При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут. КТ.
+.
++. И на Сайте, метод КТ (конечно, где есть возможности) наконец стал занимать правильное место в диагностическом процессе. Кому интересно, взгляните на ветки 5-6 летней давности, когда "гнобили" этот метод лучевой диагностики.
КТ есть КТ . Неужели кто-то сейчас отрицает её приоритет? Мне кажется, что проблема в том, что есть очереди на КТ по ОМС, и платные КТ без очереди-но за деньги, которые не у всех есть. Вот где проблема. И ещё существует большая проблема в обучении и опыте специалиста КТ. Какой толк делать это исследование, если рентгенолог просто неграмотен в рентгенологии ( про грамотность вообще я уж и не говорю-поколение ЕГЭ), а берётся ещё интерпретировать КТ. Каждый день сталкиваюсь с такими заключениями "КТ -логов", что хоть плачь.😭. На нашем сайте вот встретилась с таким . Как прочитала "гамартома" в одном кейсе, так и ахнула. А что делать? Плакать только.
Высокая диагностическая информативность метода КТ(МСКТ) признана в мировой практике. Рад, что и на Сайте многие коллеги признают это в плане современного лечебно-диагностического процесса. Конечно, есть трудности в технико-экономическом вопросе, в подготовке специалистов... Но, это вопрос времени и НАС самих...
При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут. КТ.
в плане диагностики или вообще?
Если у Вас в больнице каждый второй - ВИЧ-овый пациент, то Вы тем более должны представлять особенности R-картины таких больных. Они "подхватывают" любую инфекцию на раз-два. Причём, любую, микробы, вызывающие их, живут при нормальном иммунитете в самом организме, и не вызывают какой-либо значимой клиники у обычных здоровых людей. Среди этих "микробов" ( в кавычках-т.к. в общем смысле говорю, а не о их морфологии и жизнедеятельности) т.н. простейшие, вирусы и др. Вот как раз изменения в лёгких, вызванные ими, чаще всего и не видны на Р-гр. и даже качественных тмг- мах( это - предел метода для визуализации мелких очагов и плотностей по типу " матового стекла"). Мало того, просто усиление лёгочного рисунка уже " требует" лечения, т.к. расценивается как пневмония чаще всего ( учитывая клинику, конечно, и анализы). Частенько бывает и микст-инфекция. Поэтому даже выявив очаги на тмг( справились Вы с этим прекрасно), сделав ещё массу исследований, и установив очаговый твс, назначат лечение и будут лечить. А дальше как Вы достоверно будете оценивать динамику? А не присоединится ли ещё какая-нибудь дрянь к уже имеющейся? А не появится ли жидкость в полости перикарда, малое количество которой заметить трудно даже опытному глазу по обычной Р-грамме? А не "загремит" ли он за пару часов в реанимацию с развитием какого-нибудь развивающегося абсцесса в 10- ке слева и сепсиса? Зато по тмг на в-ср/ поля правого лёгкого- всё без динамики.
Резюме: вот чтобы вовремя среагировать и воремя изменить терапию,и не дать развиться сопутствующей патологии, приводящей к реанимационным мероприятиям, необходима КТ для ВИЧ-овых пациентов. Вы должны сразу знать состояние лимфоузлов в средостении, на границе исследования увидеть размеры печки и селезёнки,состояние позвоночника ( часты деструктивные спондилиты и спондилодисциты- и часто, как находки при КТ),посмотреть изначально на плевральные полости и полость перикарда и т.д.
А томограммы лишь охватили верхнее и немного среднее после одного лёгкого. Маловато будет.
Вопрос оснащения аппаратурой и нужным персоналом пусть останется на совести главных врачей и администрации. В нашем учреждении все рентгенологи обязаны владеть КТ, хотя аппарат всего один, и "насилуем" его по-полной. А что делать? Философский вопрос, конечно.
Чем Вам, ув.Миргалина, гамартома не угодила? Корректный вроде бы термин.
Термин прекрасный, спору нет. Но употреблять его, ставить в дифряд, когда нет ни одного (!) её признака, считаю очень печальным. Пример ( случай от ivb):
Чем Вам, ув.Миргалина, гамартома не угодила? Корректный вроде бы термин.
Термин прекрасный, спору нет. Но употреблять его, ставить в дифряд, когда нет ни одного (!) её признака, считаю очень печальным. Пример ( случай от ivb):
Ааа, все, понял. Да уж, таких "гамартом" еще не видел.
Да, КТ это шаг вперед, без вопросов, да если она еще доступна, но при выявлении очагов в данном случае, какую новую информацию получим от КТ даже у ВИЧ пациента? Целесообразна ли КТ после Т-гр в данном случае? С клинической точки зрения более целесообразно сеять мокроту( лабораторное обследование).
Абсолютно целесообразна. Линейная томография менее целесообразна как в данном случае, так и вообще на нынешнем этапе развития техники. Считаю правильным для рентгенолога в подобных случаях сразу письменно рекомендовать КТ, заботы о доступности переложив на тех, кто доступность эту обеспечивать будет. По моему скромному мнению от линейной томографии пора уходить.
Чур-чур меня, так еще начнут думать, что я гамартому в дифф. ряд поставил... 😁 Это мы в Москве с КТ жируем, а писать куда-то "делать КТ всем обязательно" язык не поворачивается. Зачастую - один аппарат на 2000000, а то и меньше. Теоретически - да, хорошо бы всем с ВИЧ делать КТ, практически - молодцы, что делают линейную и пытаются разобраться.
Скажу так: находясь на некотором отдалении от Нерезиновой имел я мысли дооснастить свой классический аппарат программой для ЛТГ, это нетрудно, да и умею. Было это лет 5 назад. Сейчас таких мыслей нет. Из чисто практических соображений: количество компьютерных томографов увеличилось с одного до шести на район. Где-то за наличную оплату, а где-то по оплате страховой(пусть с очередью) обследования стали доступнее. Линейная томография при таком раскладе становится совсем уж малоинформативным делом, если буду ею заниматься, неизбежно нарвусь на претензии по качеству диагностики.
Находясь на определенном, порой очень далеком расстоянии от КТ, рентгенологу важно не пропустить патологию, в том числе и для своего совершенствования, что было и сделано в данном конкретном случае. Конечно, возврата к Т-гр. нет и быть не может, все это понимают. Но целесообразность КТ после уже имеющихся Т-гр. всегда ли обоснована, в том числе у ВИЧ пациентов.
Находясь на определенном, порой очень далеком расстоянии от КТ, рентгенологу важно не пропустить патологию, в том числе и для своего совершенствования, что было и сделано в данном конкретном случае. Конечно, возврата к Т-гр. нет и быть не может, все это понимают. Но целесообразность КТ после уже имеющихся Т-гр. всегда ли обоснована, в том числе у ВИЧ пациентов.
Пост#28 уважаемой коллеги Миргалиной отвечает на ваш вопрос и ваши сомнения.
Спасибо, Lory! Продемонстрирован пример возможностей диагностики методом классической томографии. Выявлены среднеинтенсивные мелко- и среднеочаговые затемнения в верхней доле правого лёгкого, вероятнее всего специфический воспалительный процесс. Рентгенолог выполнил задачу грамотно.
Находясь на определенном, порой очень далеком расстоянии от КТ, рентгенологу важно не пропустить патологию, в том числе и для своего совершенствования, что было и сделано в данном конкретном случае. Конечно, возврата к Т-гр. нет и быть не может, все это понимают. Но целесообразность КТ после уже имеющихся Т-гр. всегда ли обоснована, в том числе у ВИЧ пациентов.
Пост#28 уважаемой коллеги Миргалиной отвечает на ваш вопрос и ваши сомнения.
Спасибо, я думаю никто не сомневается ни в 28, ни в показаниях КТ, ни в 951 приказе( завтра могу уточнить). Но 28 имеет больше отношение к ВИЧ инфекции, чем выявленным на Т-гр очагам, причем верифицировать их придется лабораторными методами.
Дело в том, что у нас бытует мнение (не мое), что с В20 очаговый не сочетается. Можете немного уточнить, где правду искать?
Уповаю на то, что такое мнение имеет малоопытный доктор. Просто даже логически, не имея никакого опыта, все всё-таки знают, что больные В20-B24 очень часто "подхватывают" туберкулёз со всеми вытекающими... ( болеют, конечно, много чем, но вопрос был про твс). Другое дело, что инфекционные процессы развиваются быстро, да и не сразу ВИЧ- инфицированность определяется, и пациенты поступают , как правило, уже с диссеминированным ( чаще) или инфильтративным с распадом ( причём уже тоже диссеминированным процессом по распространённости). Но! Ведь всё начинается с очага! Не сразу же - инфильтрат. То есть -с очагового твс. Вывод: сочетается. Покажите таким коллегам этот случай.ВИЧ-инфекция уже верифицирована. Осталось определить природу очагов. Скорее всего установят ЦВКК очаговый ( а если сделали бы КТ, то увидели бы ещё небольшое количество жидкости в правой плевральной полости ( она там видна для внимательного глаза), гепато- (и наверняка, и спленомегалию). Возможно, множественные мелкие лимфоузлы в средостении. Я не уверена, что и все очаги " поймали".
К слову, раз уж зашёл разговор, пациент жалуется на одышку при физической нагрузке, боль в правом подреберье. Так? Неужели кто-то всерьёз думает, что вот из-за этих " несчастных" нескольких очагов он испытывает такие страдания? Но рентгенолог нашёл (!) ( Lory - бесспорно, молодец: не только заметила, но и рентгенологически зафиксировала их наличие!), и следующий шаг таков: клиницисты, фтизиатры вцепятся "мёртвой хваткой" в них. А доказать "МБТ+" при таких процессах -проблематично. Даже , если это твс. Это -раз. А может, это у него с детства осталось? Это-два. Есть ещё и три, четыре... Не будем о них. Время теряем, пациент сейчас ещё накопит жидкости в плевральной полости, подхватит ещё какую-нибудь инфекцию в стационаре и пошло-поехало...
Чур-чур меня, так еще начнут думать, что я гамартому в дифф. ряд поставил... 😁 Это мы в Москве с КТ жируем, а писать куда-то "делать КТ всем обязательно" язык не поворачивается. Зачастую - один аппарат на 2000000, а то и меньше. Теоретически - да, хорошо бы всем с ВИЧ делать КТ, практически - молодцы, что делают линейную и пытаются разобраться.
Ivb, не серчайте, пожалуйста! Я всего лишь сказала, что такая версия имела место в Вашей (наизамечательнейшей!)) ветке. Уж извините, если кто не та понял, повторюсь- эту гамартому озвучил не ivb!
При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут. КТ.
Это уже идеология. При оценке любых рентгенограмм вывод всегда один: на КТ.
Дискуссию, по-видимому, придётся продолжить. Очень уважаемый мной Scandinav! Во-первых, при оценке не любых рентгенограмм. Во-вторых, выполнение КТ при "малых" изменениях, при плевральные выпотах, расширенном средостении, обнаружении округлого образования, у ВИЧ-оных больных- это уже-стандарт. Вы, по-видимому, не заметили мою последнюю фразу о возложении ответственности за возможность диагностировать по стандартам не на рентгенолога, а на администрацию. Тем в более в больнице, где каждый второй -ВИЧ-пациент. И не важно, поставит ли он у себя в больнице КТ-аппарат, или договорится и заключит договор с другими учреждениями, где выполнят КТ ( у нас в городе так и работают), свою работу она обязана делать ( в конце концов дело администрации организовать адекватный диагностический процесс с учётом профиля больницы). Ведь никому в голову не придёт заставлять врача-рентгенолога искать тромб в лёгочной артерии без болюсного исследования ( и отговорки-у нас нет КП, нет инжектора и т.п.) или Р-скопия без бария почему-то не вызывают вопросов-сразу всё находится и нормально оснащается, но вот выполнить КТ нуждающемуся -всегда проблема.
По нац.программе поставили КТ, МРТ во многие районы, просто вопрос рационального использования никто не решал!!! Зачем динамить пневмонию , кальцинаты, всякую "хрень" по КТ? Вот поэтому и очереди! А врачам КТ, чтобы их ( необоснованных очередей) не было, советую испрашивать обоснование в письменном виде ( в амбулаторной ли карте, в истории болезни). Тогда и очереди, глядишь, да и сократятся вдвое-втрое.
Так, раз пошла такая пьянка, расскажу быль, которая случилась недель 6-8-10 назад ( не помню, честно. Зато фамилию пациента запомнила). На вполне приличной флюшке у ВИЧ- ового пациента лёгочные поля без особых ( кроме кое-каких мелких очагов) изменений. Жалобы при поступлении к нам - слабость, субфебрилитет. Но! За тенью сердца справа замечаю дополнительную, довольно крупную тень. Выполнено КТ: в 7-ке наддиафрагмально обнаруживаю неправильно овальной формы фокус с довольно чёткими неровными контурами. Ну и по мелочи - всякое. Пациент госпитализируется к нам. Не помню точно, через день или два, приносят из реанимации снимок- субтотальное затенение с "приподнятой" диафрагмой, линиями всяческих трубок, расширенной тенью средостения. Но на фоне всё равно можно увидеть то образование из начального исследования. Благополучно описываю снимок. К концу рабочего дня у меня в кабинете собираются три зам.главврача с " требованием" ответить: " от чего умер пациент? И как легко живётся рентгенологу!" Показываю КТ, рассказываю ( хотя мои заключения-в амбулаторной карте и в истории болезни были, на ЦВКК читали, смотрели), даю версии причины- вероятно, в нижней доле сформировался крупный абсцесс, не успевший сдренироваться, с резким истощением СД-клеток, наступлением сепсиса и полиорганной недостаточности. Потом меня какое-тотвремя не было, потом которкий отпуск. На днях поинтересовалась результатами вскрытия, и слава Богу , совпали с моими предположениями. И опять точно не вспомню ( надо посмотреть моё заключение-должно остаться в архиве) - то ли на фоне остаточных посттуб.изменений, то ли на фоне "свежего" . Поэтому дифряд был.
Это я всё глаголила к "песне о КТ", спетой для ВИЧ-овых больных. Извините, если кого утомила.
Уважаемая Миргалина! Представьте коллегам сайта Ваше наблюдение #46. Будет всем полезно для профессионального роста. Жду.
Пациента уже нет в живых. Обещать не буду, но в компе, думаю, осталось исследование. Если смогу- хоть фотки некоторых срезов постараюсь показать. Рентгенограмм из реанимации, сами понимаете, уже не достать.
При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут.
Это уже идеология. При оценке любых рентгенограмм вывод всегда один: на КТ.
Дискуссию, по-видимому, придётся продолжить.
Это, с Вашей стороны, дискуссия ради дискуссии... Каждый понимает преимущества КТ, зачем доказывать всем очевидное. Условия работы, оснащение рабочего места - у всех разные. И классические методы ("флейшнеры") тоже помогают, уважаемая мною Миргалина! А послать сразу на КТ - проще всего, этому и учить-то не надо. Кто только пришёл после обучения в интернатуре, только этим и занимаются.
Уповаю на то, что такое мнение имеет малоопытный доктор. Просто даже логически, не имея никакого опыта, все всё-таки знают, что больные В20-B24 очень часто "подхватывают" туберкулёз со всеми вытекающими... ( болеют, конечно, много чем, но вопрос был про твс). Другое дело, что инфекционные процессы развиваются быстро, да и не сразу ВИЧ- инфицированность определяется, и пациенты поступают , как правило, уже с диссеминированным ( чаще) или инфильтративным с распадом ( причём уже тоже диссеминированным процессом по распространённости). Но! Ведь всё начинается с очага! Не сразу же - инфильтрат. То есть -с очагового твс. Вывод: сочетается. Покажите таким коллегам этот случай.ВИЧ-инфекция уже верифицирована. Осталось определить природу очагов. Скорее всего установят ЦВКК очаговый ( а если сделали бы КТ, то увидели бы ещё небольшое количество жидкости в правой плевральной полости ( она там видна для внимательного глаза), гепато- (и наверняка, и спленомегалию). Возможно, множественные мелкие лимфоузлы в средостении. Я не уверена, что и все очаги " поймали".
К слову, раз уж зашёл разговор, пациент жалуется на одышку при физической нагрузке, боль в правом подреберье. Так? Неужели кто-то всерьёз думает, что вот из-за этих " несчастных" нескольких очагов он испытывает такие страдания? Но рентгенолог нашёл (!) ( Lory - бесспорно, молодец: не только заметила, но и рентгенологически зафиксировала их наличие!), и следующий шаг таков: клиницисты, фтизиатры вцепятся "мёртвой хваткой" в них. А доказать "МБТ+" при таких процессах -проблематично. Даже , если это твс. Это -раз. А может, это у него с детства осталось? Это-два. Есть ещё и три, четыре... Не будем о них. Время теряем, пациент сейчас ещё накопит жидкости в плевральной полости, подхватит ещё какую-нибудь инфекцию в стационаре и пошло-поехало...
Спасибо большое за такой развернутый ответ! Это не малоопытный доктор, а доктора вич-отделения стационара. Полемика в том ключе, что заболеть туберкулезом можно двумя вариантами: экзогенная суперинфекция и эндогенная реактивация остаточных изменений первичного звена. На фоне снижения иммуной реактивности организма экзогенный путь носит распространненный двусторонний характер, часто сочетающийся с распадом, а эндогенный, в большенстве своем, приводит к диссеминированному, редко к инфильтрату. С другой стороны, в стационар попадают уже с 4В стадией и "впечатления" фтизиатров формируются на нерепрезентативной выборке, а, изменения, описанные как очаговые с рентгенологической точки зрения, вызывают критику. И еще один момент. При СД типичной картиной туберкулеза считается появления округлых фокусов, без сопутсвующих очагов, еще один аргумент не в нашу пользу. Может где-то в клинических рекомендациях или научных статьях по теме Вы встречали упоминания о чем-либо подобном?
Норма.
Воронкообразная деформация грудной клетки со своими любимыми спецэффектами.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Да уж, а в заключение нужно выносить деформацию?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Спасибо большое)
Очаги в 1-м межреберье и за 1-м ребром справа (очень сложно исключить).
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Да не видны, поэтому и сноска ( очень сложно исключить). Я бы сделал Т-гр, ВИЧ все таки рядом.
Вот и я сомневаюсь,есть или нет,на заднем в ребре они
Нет, не на заднем в ребре. В межреберье и за первым.
Да,вы правы.
+ 1, как минимум локальная деформация рисунка - дообследовать
Не нам судить…
При уже диагностированном ВИЧе никакие "флэйшнеры" уже не помогут. КТ.
Сделали томограммы.
++. И на Сайте, метод КТ (конечно, где есть возможности) наконец стал занимать правильное место в диагностическом процессе. Кому интересно, взгляните на ветки 5-6 летней давности, когда "гнобили" этот метод лучевой диагностики.
Анатолий Петрович
в плане диагностики или вообще?
КТ есть КТ . Неужели кто-то сейчас отрицает её приоритет? Мне кажется, что проблема в том, что есть очереди на КТ по ОМС, и платные КТ без очереди-но за деньги, которые не у всех есть. Вот где проблема. И ещё существует большая проблема в обучении и опыте специалиста КТ. Какой толк делать это исследование, если рентгенолог просто неграмотен в рентгенологии ( про грамотность вообще я уж и не говорю-поколение ЕГЭ), а берётся ещё интерпретировать КТ. Каждый день сталкиваюсь с такими заключениями "КТ -логов", что хоть плачь.😭. На нашем сайте вот встретилась с таким . Как прочитала "гамартома" в одном кейсе, так и ахнула. А что делать? Плакать только.
Чем Вам, ув.Миргалина, гамартома не угодила? Корректный вроде бы термин.
Сделали ЛТГ и ...?
Анатолий Петрович
И не получили информации. У ВИЧ инфецированых надобно хорошо оценить средостение. В данном случае показана КТ, просто сразу. Времена меняются, технологии становятся доступнее. Было время, когда сотовый телефон был атрибутом очень богатого человека...
Высокая диагностическая информативность метода КТ(МСКТ) признана в мировой практике. Рад, что и на Сайте многие коллеги признают это в плане современного лечебно-диагностического процесса. Конечно, есть трудности в технико-экономическом вопросе, в подготовке специалистов... Но, это вопрос времени и НАС самих...
Анатолий Петрович
Очаги есть
Есть. Вывод: к фтизиатру. Тот потребует КТ. Он её проведёт, линейной томографией не ограничится.
В моей больнице каждый второй ВИЧ-больной, и всем сделать МСКТ нет возможности..
А что делать? Тут надо.
...
[/quote]
Да не видны, поэтому и сноска ( очень сложно исключить). Я бы сделал Т-гр, ВИЧ все таки рядом.
[/quote]
Сделали томограммы.
[/quote]
Сделали ЛТГ и ...?
[/quote]
Очаги есть
[/quote]
+1
Не нам судить…
Если у Вас в больнице каждый второй - ВИЧ-овый пациент, то Вы тем более должны представлять особенности R-картины таких больных. Они "подхватывают" любую инфекцию на раз-два. Причём, любую, микробы, вызывающие их, живут при нормальном иммунитете в самом организме, и не вызывают какой-либо значимой клиники у обычных здоровых людей. Среди этих "микробов" ( в кавычках-т.к. в общем смысле говорю, а не о их морфологии и жизнедеятельности) т.н. простейшие, вирусы и др. Вот как раз изменения в лёгких, вызванные ими, чаще всего и не видны на Р-гр. и даже качественных тмг- мах( это - предел метода для визуализации мелких очагов и плотностей по типу " матового стекла"). Мало того, просто усиление лёгочного рисунка уже " требует" лечения, т.к. расценивается как пневмония чаще всего ( учитывая клинику, конечно, и анализы). Частенько бывает и микст-инфекция. Поэтому даже выявив очаги на тмг( справились Вы с этим прекрасно), сделав ещё массу исследований, и установив очаговый твс, назначат лечение и будут лечить. А дальше как Вы достоверно будете оценивать динамику? А не присоединится ли ещё какая-нибудь дрянь к уже имеющейся? А не появится ли жидкость в полости перикарда, малое количество которой заметить трудно даже опытному глазу по обычной Р-грамме? А не "загремит" ли он за пару часов в реанимацию с развитием какого-нибудь развивающегося абсцесса в 10- ке слева и сепсиса? Зато по тмг на в-ср/ поля правого лёгкого- всё без динамики.
Резюме: вот чтобы вовремя среагировать и воремя изменить терапию,и не дать развиться сопутствующей патологии, приводящей к реанимационным мероприятиям, необходима КТ для ВИЧ-овых пациентов. Вы должны сразу знать состояние лимфоузлов в средостении, на границе исследования увидеть размеры печки и селезёнки,состояние позвоночника ( часты деструктивные спондилиты и спондилодисциты- и часто, как находки при КТ),посмотреть изначально на плевральные полости и полость перикарда и т.д.
А томограммы лишь охватили верхнее и немного среднее после одного лёгкого. Маловато будет.
Вопрос оснащения аппаратурой и нужным персоналом пусть останется на совести главных врачей и администрации. В нашем учреждении все рентгенологи обязаны владеть КТ, хотя аппарат всего один, и "насилуем" его по-полной. А что делать? Философский вопрос, конечно.
Термин прекрасный, спору нет. Но употреблять его, ставить в дифряд, когда нет ни одного (!) её признака, считаю очень печальным. Пример ( случай от ivb):
Кому это может угодить?
Уважаемая Миргалина,спасибо большое за такой развёрнутый ответ в разъяснении ситуации!😊
Ааа, все, понял. Да уж, таких "гамартом" еще не видел.
Дело в том, что у нас бытует мнение (не мое), что с В20 очаговый не сочетается. Можете немного уточнить, где правду искать?
Да, КТ это шаг вперед, без вопросов, да если она еще доступна, но при выявлении очагов в данном случае, какую новую информацию получим от КТ даже у ВИЧ пациента? Целесообразна ли КТ после Т-гр в данном случае? С клинической точки зрения более целесообразно сеять мокроту( лабораторное обследование).
Абсолютно целесообразна. Линейная томография менее целесообразна как в данном случае, так и вообще на нынешнем этапе развития техники. Считаю правильным для рентгенолога в подобных случаях сразу письменно рекомендовать КТ, заботы о доступности переложив на тех, кто доступность эту обеспечивать будет. По моему скромному мнению от линейной томографии пора уходить.
Чур-чур меня, так еще начнут думать, что я гамартому в дифф. ряд поставил... 😁
Это мы в Москве с КТ жируем, а писать куда-то "делать КТ всем обязательно" язык не поворачивается.
Зачастую - один аппарат на 2000000, а то и меньше.
Теоретически - да, хорошо бы всем с ВИЧ делать КТ, практически - молодцы, что делают линейную и пытаются разобраться.
Скажу так: находясь на некотором отдалении от Нерезиновой имел я мысли дооснастить свой классический аппарат программой для ЛТГ, это нетрудно, да и умею. Было это лет 5 назад. Сейчас таких мыслей нет. Из чисто практических соображений: количество компьютерных томографов увеличилось с одного до шести на район. Где-то за наличную оплату, а где-то по оплате страховой(пусть с очередью) обследования стали доступнее. Линейная томография при таком раскладе становится совсем уж малоинформативным делом, если буду ею заниматься, неизбежно нарвусь на претензии по качеству диагностики.
Находясь на определенном, порой очень далеком расстоянии от КТ, рентгенологу важно не пропустить патологию, в том числе и для своего совершенствования, что было и сделано в данном конкретном случае. Конечно, возврата к Т-гр. нет и быть не может, все это понимают. Но целесообразность КТ после уже имеющихся Т-гр. всегда ли обоснована, в том числе у ВИЧ пациентов.
Пост#28 уважаемой коллеги Миргалиной отвечает на ваш вопрос и ваши сомнения.
Анатолий Петрович
Спасибо, я думаю никто не сомневается ни в 28, ни в показаниях КТ, ни в 951 приказе( завтра могу уточнить). Но 28 имеет больше отношение к ВИЧ инфекции, чем выявленным на Т-гр очагам, причем верифицировать их придется лабораторными методами.
Спасибо автору за интересную демонстрацию.
Уповаю на то, что такое мнение имеет малоопытный доктор. Просто даже логически, не имея никакого опыта, все всё-таки знают, что больные В20-B24 очень часто "подхватывают" туберкулёз со всеми вытекающими... ( болеют, конечно, много чем, но вопрос был про твс). Другое дело, что инфекционные процессы развиваются быстро, да и не сразу ВИЧ- инфицированность определяется, и пациенты поступают , как правило, уже с диссеминированным ( чаще) или инфильтративным с распадом ( причём уже тоже диссеминированным процессом по распространённости). Но! Ведь всё начинается с очага! Не сразу же - инфильтрат. То есть -с очагового твс. Вывод: сочетается. Покажите таким коллегам этот случай.ВИЧ-инфекция уже верифицирована. Осталось определить природу очагов. Скорее всего установят ЦВКК очаговый ( а если сделали бы КТ, то увидели бы ещё небольшое количество жидкости в правой плевральной полости ( она там видна для внимательного глаза), гепато- (и наверняка, и спленомегалию). Возможно, множественные мелкие лимфоузлы в средостении. Я не уверена, что и все очаги " поймали".
К слову, раз уж зашёл разговор, пациент жалуется на одышку при физической нагрузке, боль в правом подреберье. Так? Неужели кто-то всерьёз думает, что вот из-за этих " несчастных" нескольких очагов он испытывает такие страдания? Но рентгенолог нашёл (!) ( Lory - бесспорно, молодец: не только заметила, но и рентгенологически зафиксировала их наличие!), и следующий шаг таков: клиницисты, фтизиатры вцепятся "мёртвой хваткой" в них. А доказать "МБТ+" при таких процессах -проблематично. Даже , если это твс. Это -раз. А может, это у него с детства осталось? Это-два. Есть ещё и три, четыре... Не будем о них. Время теряем, пациент сейчас ещё накопит жидкости в плевральной полости, подхватит ещё какую-нибудь инфекцию в стационаре и пошло-поехало...
Ivb, не серчайте, пожалуйста! Я всего лишь сказала, что такая версия имела место в Вашей (наизамечательнейшей!)) ветке. Уж извините, если кто не та понял, повторюсь- эту гамартому озвучил не ivb!
Дискуссию, по-видимому, придётся продолжить. Очень уважаемый мной Scandinav! Во-первых, при оценке не любых рентгенограмм. Во-вторых, выполнение КТ при "малых" изменениях, при плевральные выпотах, расширенном средостении, обнаружении округлого образования, у ВИЧ-оных больных- это уже-стандарт. Вы, по-видимому, не заметили мою последнюю фразу о возложении ответственности за возможность диагностировать по стандартам не на рентгенолога, а на администрацию. Тем в более в больнице, где каждый второй -ВИЧ-пациент. И не важно, поставит ли он у себя в больнице КТ-аппарат, или договорится и заключит договор с другими учреждениями, где выполнят КТ ( у нас в городе так и работают), свою работу она обязана делать ( в конце концов дело администрации организовать адекватный диагностический процесс с учётом профиля больницы). Ведь никому в голову не придёт заставлять врача-рентгенолога искать тромб в лёгочной артерии без болюсного исследования ( и отговорки-у нас нет КП, нет инжектора и т.п.) или Р-скопия без бария почему-то не вызывают вопросов-сразу всё находится и нормально оснащается, но вот выполнить КТ нуждающемуся -всегда проблема.
По нац.программе поставили КТ, МРТ во многие районы, просто вопрос рационального использования никто не решал!!! Зачем динамить пневмонию , кальцинаты, всякую "хрень" по КТ? Вот поэтому и очереди! А врачам КТ, чтобы их ( необоснованных очередей) не было, советую испрашивать обоснование в письменном виде ( в амбулаторной ли карте, в истории болезни). Тогда и очереди, глядишь, да и сократятся вдвое-втрое.
Так, раз пошла такая пьянка, расскажу быль, которая случилась недель 6-8-10 назад ( не помню, честно. Зато фамилию пациента запомнила). На вполне приличной флюшке у ВИЧ- ового пациента лёгочные поля без особых ( кроме кое-каких мелких очагов) изменений. Жалобы при поступлении к нам - слабость, субфебрилитет. Но! За тенью сердца справа замечаю дополнительную, довольно крупную тень. Выполнено КТ: в 7-ке наддиафрагмально обнаруживаю неправильно овальной формы фокус с довольно чёткими неровными контурами. Ну и по мелочи - всякое. Пациент госпитализируется к нам. Не помню точно, через день или два, приносят из реанимации снимок- субтотальное затенение с "приподнятой" диафрагмой, линиями всяческих трубок, расширенной тенью средостения. Но на фоне всё равно можно увидеть то образование из начального исследования. Благополучно описываю снимок. К концу рабочего дня у меня в кабинете собираются три зам.главврача с " требованием" ответить: " от чего умер пациент? И как легко живётся рентгенологу!" Показываю КТ, рассказываю ( хотя мои заключения-в амбулаторной карте и в истории болезни были, на ЦВКК читали, смотрели), даю версии причины- вероятно, в нижней доле сформировался крупный абсцесс, не успевший сдренироваться, с резким истощением СД-клеток, наступлением сепсиса и полиорганной недостаточности. Потом меня какое-тотвремя не было, потом которкий отпуск. На днях поинтересовалась результатами вскрытия, и слава Богу , совпали с моими предположениями. И опять точно не вспомню ( надо посмотреть моё заключение-должно остаться в архиве) - то ли на фоне остаточных посттуб.изменений, то ли на фоне "свежего" . Поэтому дифряд был.
Это я всё глаголила к "песне о КТ", спетой для ВИЧ-овых больных. Извините, если кого утомила.
Уважаемая Миргалина! Представьте коллегам сайта Ваше наблюдение #46. Будет всем полезно для профессионального роста. Жду.
Пациента уже нет в живых. Обещать не буду, но в компе, думаю, осталось исследование. Если смогу- хоть фотки некоторых срезов постараюсь показать. Рентгенограмм из реанимации, сами понимаете, уже не достать.
Это, с Вашей стороны, дискуссия ради дискуссии... Каждый понимает преимущества КТ, зачем доказывать всем очевидное. Условия работы, оснащение рабочего места - у всех разные. И классические методы ("флейшнеры") тоже помогают, уважаемая мною Миргалина! А послать сразу на КТ - проще всего, этому и учить-то не надо. Кто только пришёл после обучения в интернатуре, только этим и занимаются.
Спасибо большое за такой развернутый ответ! Это не малоопытный доктор, а доктора вич-отделения стационара. Полемика в том ключе, что заболеть туберкулезом можно двумя вариантами: экзогенная суперинфекция и эндогенная реактивация остаточных изменений первичного звена. На фоне снижения иммуной реактивности организма экзогенный путь носит распространненный двусторонний характер, часто сочетающийся с распадом, а эндогенный, в большенстве своем, приводит к диссеминированному, редко к инфильтрату. С другой стороны, в стационар попадают уже с 4В стадией и "впечатления" фтизиатров формируются на нерепрезентативной выборке, а, изменения, описанные как очаговые с рентгенологической точки зрения, вызывают критику. И еще один момент. При СД типичной картиной туберкулеза считается появления округлых фокусов, без сопутсвующих очагов, еще один аргумент не в нашу пользу. Может где-то в клинических рекомендациях или научных статьях по теме Вы встречали упоминания о чем-либо подобном?