Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Мужчина 27 лет. ДТП. С клиникой перелома ребер слева. На рентгенограмме пневмоторакс слева. Через 3 дня на КТ интересная картина. Был ли пневмоторакс?
диком файл: https://transfiles.ru/pihz7
Цель публикации:
Мысль была простой.
На картинках 3 и 4 в моем посте я указал сосуд, который пересекает "добавочную щель".
Но сосуд анатомически пересекать щель не может.
Главная расположена кзади.
Идею аталектаза совсем не отвергал, возможно, и так.
Завтра еще раз гляну, сегодня доступа к компу нет, только - на работе.
Когда спрашивал про контроль, надеялся, что сделали КТ после удаления дренажа.
Оно бы разрешило сомнения, т.к. ателектаз бы шустро не расправился.
С уважением, ivb.
А как различить истинный пневмоторакс на боковом снимке от ложного (из-за разного расстояния легких от касеты и соответственно разной прозрачности) при небольшом развороте? Сначала по костным ориентирам установить разворот, а потом сличать границы легких?
"Главная расположена кзади" т.е. главная фиссура?
О'k. У меня та же проблема с компом. Придётся пересмотреть исследование. Давайте встретимся здесь завтра. Хотелось бы увидеть КТ п/удаления дренажа. А вот ателектаз очень даже может быстро расправиться. Если он возник остро, как в нашем случае. Особенно, когда быстро ликвидирована его причина.
С немЕньшим уважением, Миргалина.
В общем и целом, да. Но в нашем случае мы уже видим границу лёгкого по всем лёгочным полям в проекции позвонков, поэтому левые жёлтые стрелки указывают лишь внутренние контуры грудной стенки и необходимости в них нет. Свободный воздух естественным образом там присутствует. Не могу понятно выразить свою мысль, простите. Т.е.нам достаточно определить границу поджатого лёгкого, что и показывает длинная жёлтая стрелка.
Мурат Максутович, а можно будет увидеть контрольное исследование?
Извините, если вынуждаю Вас объяснять банальные для рентгенолога вещи, но отсутствие навыков у хирурга читать боковые снимки склоняет меня к освоению бокового снимка больше через логику, чем через зрительную память на теневые картины....
В разбираемом случае разворота нет (?) и наличие просветления и спереди, и сзади свидетельствует об истинном пневмотораксе ... так ли?
Не вполне понял про "значительный пневмотракс", есть классификация
Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса:
А вы какой классификацией пользуетесь вы?
Андрей Юрьевич
Воля ваша, пресмотрел исследование, но не нашел "сосуда, пересекающего щель", если есть сосуд, то он должен быть веточкой сегментарной артерии, тогда какого сегмента?
Андрей Юрьевич
Похоже, я был не прав.
Дренаж попал в (не завершенную по формированию) дополнительную щель.
Т.е. средняя доля пыталась сформироваться и передумала.
Пациенту крупно повезло.
Миргалина - респект, еще раз.
Версию о дополнительной междолевой щели первым озвучил И. Бондаренко. Ну, а теперь, хочется узнать ваше мнение: то, что не щель - ателектаз или кровь?
Андрей Юрьевич
Этой же .... под значительным я подразумевал "малый" и "средний" .... значительный в том плане, что пространства более чем достаточно для торакоцентеза и установления дренажа без повреждения легкого...
Значит, что-то пошло не так, не сложилось.
Андрей Юрьевич
Впервые вижу подобную реконструкцию из КТ.😖
Очень наглядно, большое спасибо за труд !
В свете последней информации от ivb, легкое не повреждено троакаром и дренажом.
Интересно, как дренаж в аккурат попадает в дополнительную щель и так глубоко через нее проходит, иммитируя прободение паренхимы? Случайность....
Учитывая плотность и расположение по щели - плевральный выпот с примесью крови.
Да? У меня не сложилось такого впечатления.
Андрей Юрьевич
Уважаемые NIL, И.Бондаренко, Игорь Ким, Миргалина, Андрей Юрьевич, ivb!
С учетом обсуждения и мнения каждого осмелюсь высказать следующую версию происшедшего:
Т.к. пневмоторакс располагается и спереди, и сзади легкого у лежащего на спине больного + подкожная межмышечная эмфизема + заметное облегчение при торакоцентезе – у больного был напряженный пневмоторакс. Во время торакоцентеза воздух по давлением вышел через гильзу троакара, легкое расправилось и ее дополнительная щель «уперлась» в троакар, и дренаж, проводимый через троакар, сразу попадает в дополнительную щель.
У меня остаются вопросы: «Почему при таком напряжении в пневмотораксе нет депрессии диафрагмы слева, углубления синуса, смещения средостения?», «Почему боковая линия пневмоторакса не доходит до низа, несколько размытая и этим напоминает кожную складку?»
Не понимаю, о какой конкретике здесь можно говорить.
Случай, безусловно, интересный.
Вариантов м.б. масса, например:
- проткнули паренхиму, потом соскользнули в добавочную щель;
- не протыкали паренхиму, травмировали плевру;
- ничего не травмировали, сразу попали в междолевую щель.
Вокруг дренажа есть участок повышенной плотности, неправильной формы.
По мне - это плевральная жидкость с кровью, но это - чисто мое субъективное мнение.
У других коллег - другое. Мы ж не факиры и не пат.анатомы... :)
Я бы сделал МСКТ-контроль после удаления дренажа и не мучался вопросами.
Вы сами ответили на свой вопрос: "Птому что это НЕ напряженный пневмоторакс
Потому что спалась только (или преимущественно) верхняя доля.
Большое спасибо за снимок пневматоракса, для примера мне не хватало именно такого неоднозначного наблюдения
Андрей Юрьевич
Принципиально важно, что дренаж не в паренхиме, а в щели. Как он ту да попал менее важно, чем констатация того, что был напряженный пневмоторакс.
Случай приведен для ответа на следующие вопросы:
1. проходит ли дренаж через паренхиму?
2. отвесная тень является боковой границей легкого или тенью от кожной складки?
Учитывая приведенные коллегами аргументы для себя я заключил, что отвесная тень проявление пневмоторакса с достаточным напряжением чтобы вызвать выраженное затрудненное дыхание. И это согласуется с нахождением дренажа в дополнительной щели.
Напряжение напряжению рознь. Никто не мерит монометром давления воздуха при пневмотраксе. Допускаю, что при одном и том же давлении воздуха в плевральной полости у разных людей будет разная степень смещения средостения и разная степень дыхательной недостаточности. Если после торакоцентеза больной отметил разительное облегчение дыхания при небольшом спадении легкого, то определенное напряжение в пневмотораксе было. Примеров отсутствия какой либо клиники при тотальном пневмотораксе предостаточно, как и не мало примеров выраженного смещения средостения при незначительном спадении легкого..... это мы уже неоднократно обсуждали.
Если приглядется, то боковая линия пневмоторакса доходит до самого низа....
И что?
Особенно, если он называется мАнометром
И вы это как-то отражаете в истории болени?
Лично я - человек простой, клиники не разумею, я изображения описываю, вижу признаки - пишу, не вижу - не пишу
Нк вы уж как-то сами для себя определитесь: видна она или не видна, а то в Пт, 06/09/2019 - 12:26 - вы ее еще не видели («Почему боковая линия пневмоторакса не доходит до низа,...")
Андрей Юрьевич
Хоть и не ivb, но свое мнение написал выше: до того, как попасть в междолевую щель дренаж проходит через паренхиму
А вы столь протяженное движение вдоль медиастинальной плевры тоже за счет напряженности пневмоторакса относите? Но плевральная щель - все-же щель, в не яма.
Андрей Юрьевич
Когда надо отражаю. В истории иногда не пишется то, что было, как и может быть написано то, чего не было.....
Если помните, я приводил снимок, где тень пневмоторакса "непостоянная", т.е., смотришь не видно, долго приглядываешься появляется, чуть изменил взор изчезает.... Но здесь линия постоянная (желтые стрелки), если это не игра теней (просто контраст тени ребра и паренхимы) то ее можно принять за край легкого, за продолжения проксимальной отвесной тени.
Уважаемый Андрей Юрьевич, ivb продемонстрировал реконструкцию паренхимы и в ней дополнительную щель, в которой находится дренаж .... проходит ли дренаж частично черех парехиму не указано. Сомнения остались лишь в том, что вдоль дренажа кровь или ателектаз. Чтобы это ни было, может ли оно указывать на "путь" дренажа через паренхиму? При движении дренажа в доконца несформированной щели возможно некоторое повреждение стенок щели с кровотечением и пристеночным ателектазом....не так ли?
Я не специалист по кт, я верю затраченному ivb труду и смене его видения. Тем более его новое видение согласуется с остальными данными....
Легкое при таком напряженном пневмотораксе не спадается полностью, но и из-за давления воздуха не может расправится полностью. Как только воздух вышел через троакар, легкое полностью расправилось и дренаж двигался при установке и расположился так как ему позволила расправленная ткань легкого.
Точку в этом вопросе, вероятно, мы никогда не поставим, но приблизиться к истине возможно. На днях я постараюсь попасть в прозекторскую и дренажом разного диаметра на трупном легком испытаю возможности прободения висцеральной плевры и паренхимы.
То есть, вы пишете слова "напряженный пневмоторакс" в истории болезни при отсутствии рентгеновских признаков "напряженности", только на основании того, что "после торакоцентеза больной отметил разительное облегчение дыхания при небольшом спадении легкого"?
"... если ты долго смотришь в бездну, то бездна тоже смотрит в тебя" (с)
Андрей Юрьевич
Ужасные картины рисуете: то есть это был настолько клинически напряженный пневмоторакс и настолько алчная плевральная щель, что она сама всосала в себя дренажную трубку и провела ее вдоль медиастинальной плевры до уровня верхушки сердца.
Андрей Юрьевич
Это уже не конструктивный диалог.....
Вы привыкли видеть статичные картинки.... представьте себе процессв динамике....воздух вышел через троакар, напряженный пневмоторакс устранен, легкое расправилось, через троакар вводится дренаж, конец которого попадает в дополнительную фиссуру, и далее дренаж продвигается по фиссуре, по пути наименьшего сопротивления на глубину 15-25 см. И в том, что он вышел из фиссуры и продолжил свой ход при продвижении его (толкаем) вдоль медиастинальной плевры до уровня верхушки сердца - нет ничего удивительного....
ниже нашел в интернете https://www.hindawi.com/journals/pm/2012/256878/
5. Complications
5.1. Tube Malposition
Tube malposition is the commonest complication of tube thoracostomy [5, 12]. It is more common when tubes are inserted under suboptimal conditions and in urgent tube thoracostomy. Trocar technique of chest tube insertion has been shown to increase the risk of tube malposition compared with the blunt dissection techniques [5].
Complication rates of tube thoracostomy have been found to be higher in the critically ill patients with about 21% of tubes placed intrafissurally and 9% intraparenchymally [13].
Tube malposition has been defined by CT confirmation in 4 locations: intraparenchymal, fissural, extrathoracic, and angulation of the drain in the pleural space [4]. In this review, tube malposition will be classified as intraparenchymal tube placement, fissural tube placement, chest wall tube placement, mediastinal tube placement, and abdominal tube placement.
5.1.1. Intraparenchymal Tube Placement
Intraparenchymal chest tube placement occurs more likely in the presence of pleural adhesions or preexisting pulmonary disease [14]. It may be dramatic if there is associated injury to pulmonary vessels. However, clinical manifestation may be absent, and the only clue to the diagnosis of tube malposition may be inadequate drainage of air and fluid. The routine frontal and lateral radiographs taken after chest tube insertion may be unreliable in demonstrating the exact location of the tube. In contrast, chest computerized tomographic (CT) scan has been shown to be superior and more accurate than plain radiographs in assessing malpositioned chest tubes and also in providing additional valuable information with significant therapeutic impact [5, 12]. The drawback of computerized tomographic scan of chest in the developing countries is its unaffordability.
5.1.2. Fissural Tube Placement
The probability of interlobar malpositioning is significantly higher when using the lateral approach of tube thoracostomy as opposed to the anterior approach. Curtin et al. found no significant difference between intrafissural tube and those located elsewhere in the following outcome measures: duration of thoracostomy drainage, quantity of pleural fluid drained, need for further tubes, length of hospital stay, appearance on last chest radiograph before discharge and need for surgical intervention [15]. This finding contrasts the result of Stark et al. that showed that tubes that lie within the fissure correlated with a lengthy and complicated hospital course [12].
On anteroposterior chest radiograph, an interfissural tube is more likely to extend centrally or superiorly in a straight line or follow a gentle curve from its point of entry unlike the normally placed tube in the anterior or posterior pleural space, which will be angulated or will follow a sharp curve at its point of entry [11]. Lateral radiograph confirms the position. Malfunctioning interfissural tubes should be repositioned or replaced to improve function.
Почему не конструктивный, вполне конструктивный, Complications - Осложнения, Malposition - Неправильное положение, при проведении любой манипуляции возможны осложнения, это реальность.
Андрей Юрьевич