PDF versionКто-нибудь приобщился http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LungRADS ?
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/LungRADS/AssessmentCategories
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/LungRADS/Summary
2. Koriatus
http://radiographia.ru/node/10970
как бы да :)
3.Descriptor
Да здравствует стандартизация и унификация! Терминология и тактика (как называют наши западные коллеги - управление) дорогого стоит. Koriatus, только почему-то мало обсуждений, а? Может все-таки изыск?
4. Koriatus
Думаю у нас не приживется. Хотя на работе распечател и повесил себе табличкуна стену. И часто заглядываю в нее.
Хорошо что есть четкое деление узелков на солидные, частично солидные (субсолидные) и по типу "матового стекла" и план их ведения. А также как меняется тактика при появлении новых очагов и в зависимости от степени их увеличения. (раньше рекомендации были только в отношение солидных узелков).
В отношение солидных узелков мне все таки больше импонируют рекомендации Фляйшнеровское сообщества (http://radiographia.ru/node/1140). Поэтому часто рекомендации в графе Managment модифицирую (в сторону сокращения времени следующего КТ-контроля в зависимости от размеров, но не ранее чем 3 месяца). Иногда 6-м чувством чувствуешь что узелки не хорошие (например расположены периваскулярно и имеют "некрасивую" округлую форму). В общем, если делаю какое рутиное исследование легких и обнаруживаю узелки - то руководствуюсь какой то смесью рекомендаций - Lung RADS и предыдущей.
Еще надо понимать что это рекомендации для скрининговой низкодозвой КТ нацеленой на рак легкого. А у тех пациентов у которых подобные узелки найдены при наличии другого опухолевого процесса и не понятно метастазы это или нет (гистологического подтверждения нету), узелки с большой степенью вероятности не имеют явно доброкачественный хараетер (то есть рпсположены внутрилегочно а не субплеврально, имеют округлую а не веретеновидную или вытянутую форму) я руководствуюсь другой тактикой
- контроли через 3,6,12 месяцев если размеры узелков меньше 3 мм,
- 3,6,6 месяцев и потом ежегодно если размеры 4-6 мм
- 3,3,6,6 и потом ежегодно если 6-8 мм
- и по возмождности ПЭТ или ВАТС или контроли раз в 3 месяца первый год, 6 месяцев 2-й год и ежегодно впоследующем если размеры >8мм.
Если узелки субплевральные - то контролю через 6 месяцев если они больше 5-6 мм.
Данные контроли чисто эмпирические, основаны на личном опыте и прочтения многих гайдлайнов тактического плана (например NCCN). Я ни в коей мере не заставляю им следовать, но обычно в Заключении при их обнаружении пишу "КТ-картина единичных (<3), немногочисленных (<7), множественных (>7) солидных (субсолидных/по типу "матового стелка") узелков в легких требующих КТ-контроля через 3 (или 6, или 12) месяца. Я не пишу метастазы это или нет. Также как не утверждаю что эти узелок явно доброкачественные (если при контроле в тчение года роста нету - то могу добавить - вероятно доброкачественного характера (фиброзного характера узелки/гранулемы). Если 2 года нету роста то пишу тогда "доброкачественного характера".
Часто эти люди получают ПХТ, поэтому размеры и количество узелков в легких могут быть без какой либо динамики довольно длительное время, но это не значит, что это доброкачественные узелки. У меня есть случаи когда "немые" в течении года и даже 2-х лет узелки на фоне прекращения ПХТ начинали свой рост. Поэтому если контролим узекли (не доказанные гистологически mts) на фоне ПХТ , а потом больной прекратил курс, то ждать год следующего контроля не надо - надо делать через 3 месяца после прекращения курса и потом соответственно вышеприведенным размерам.
При соответствующих опухолях и гистологически доказанных метастазах в легкие КТ-контроли рекомендую делать по соответствующим гайдлайнам. (например при колоректальном раке с мтс в легкие раз в 3 месяца первый год, раз в 6 месяцев 2 год, а потом раз в год).
По поводу контрля всех этих узелковых дел. В разговорах с разными химиотерапевтами, убедился, что это одна из ключевых проблем, при которой возникают ошибки и недопонимания. Потому что химиотерапевты очень ориентируются на наши описания.
Крайне важно от нас, радиологов, правильная интерпретация динамики таких узелков, да и, вообще, оценка динамики:
1 ОБЯЗАТЕЛЬНО сравнение с DICOM-данными предыдущих исследований/диском. Никаких контролей с преоставленным предыдущим описанием/предоставленным снимком. Это абсолютно не правильно. Если DICOM-данные/диск предыдущего исследования отсутствует - то описываем исследование как первое, не делая никаких выводов о динамике. И рекомендуем предоставить предыдущие диски. Понятно, что толщина среза на предоставленном диске должна быть не больше 1мм. Иначе достоверное сравнение небольших узелков невозможно. Если толщина больше 2,5 мм то сравнивать размеры мелких узелков точно уже невозможно. (это можно указать в описательной части).
Как я это делаю: загружаю предыдущее исследование на рабочую станцию, ставлю 2исследования (или больше если есть предыдущии) в паралельных окнах, ставлю MIP на 7 мм (как то читал исследовани что это наиболее чувствительная толщина к выявлению узелков) и смотрю все ли узелки на своих местах, не появились ли новые. Беру несколько контрольных измеряемых узелков и сравниваю без МИПа их размеры с округлением до 0,5мм. Статистически значимый рост - >1,5мм.
2.ЖЕЛАТЕЛЬНО сравнение с DICOM-данными не только с самым последним но и с предыдущими исследованими. (по возможности, с самым первым - потому что кажущееся отсутствием динамики между исследованиями за 3 месяца, будет совсем не кажущейся отрицательной динамикой за 6/12 месяцев).
3.Заключение оформляю, как писал выше - выношу рекомендации по дальнейшему контролю (но это только мои рекомендации - следовать им или не следовать - решает клиницист). Обязательно в заключении отражение динамики с предыдущим исследованием (DICOM-данными), и возможные ограничения (например из-за толщины среза предоставленного диска, неизмеряемые узелки и т.д).
4. Пациенту обязательно надо давать диск. И говорить, чтобы где бы он не делал следующие исследования, он ВСЕГДА просил диски.
5. Разные диски на рабочих станциях различных производителей могут не открываться илиоткрываться не очень удобно. Для этого, если у меня не открывает дискна обычнойстанции - я загружаю его в OSIRIX и сравниваю там. Не знаю есть ли МИП в радианте.
6. Снимки. На мой взгляд - абсолютно порочная тактика давать пациентам снимки. (хотя и приходится это делать). Быда бы моя воля, давал бы пациентам только диск. Грамотному клиницисту снимков недостаточно - нужен диск. Те же клиницисты, которые не очень понимаю всю специфику - пытаются что-то разглядеть на этих снимках, сравнивать 2 разных снимка друг с другом и делать по ним какие то далеко идущие выводы. Надо понимать, что это не рентген. И "кажущееся" увеличение образования/узелка может быть просто увеличением поля обзора (FOV). Кончено хорошо, если радиолог измерял в рабочей станции лимфоузел/узелок и отразил это на снимке. Но где уверенность, что измерение на предыдущем исследовании было выполнено на том же уровне,того же лимфоузла или узелка. В общем: или клиницист доверяет "на слово" радиологу, или смотрит исследование сам на своем компьютере. Снимки - порочный путь.
Кажется простые вещи - но из-за таких вот "мелочей" и зависит конечный результат.
Пример 1: не так давно ездил поговорить с химиотерапевтами. И первый вопрос, который у меня спросили был практического плана, как раз по поводу оценки узелковых изменений в легких. У больного - рак почки. Немногочисленные мелкие (до 4мм) узелки в легких. Радиолог по первому исследованию написал без вопросов метастазы. Но опухоль прооперировали, все убрали (онкологи при небольшом количестве небольших узелков в легких не верят описаниям радиологов, утверждающих что это метастазы, и правильно делают - в противном случае пришлось бы отказывать в операции многим). Взять биоспию узелков было невозможно (слишком мелкие). Встал вопрос по поводу иммунотерапии (таргетное лчение при метастатическом раке почки), можно было оформить пациента на него. Стоимость лечения около 10 тыс долларов в месяц (точно не помню). . В общем, прежде чем назначать дорогостоящее лечение решили проконтролировать - динамика через 3 месяца. Пациент выполняет исследование в частном центре. По протоколу описания радиолога - узелки до 6мм (в заключении сам характер динамики не отражен, то есть явно не написано, что стало лучше). И описано большее количество узелков чем на предыдущем протоколе (уверен что динамика по диску не оценивалась). Химиотерапевт сравнивая два протокола разных радиологов делает вывод что динамика отрицательная, есть рост узелков - значит это точно метастазы. Назначается имунотерапия. Через 3 месяца контроль (в другом месте - тоже частная клиника). Там вообще никаких узелков не описывают. Терапия как бы помогает, лечение продолжается. Контроль через 3 месяца в первом месте (в больнице) - опять осписываются те же самые узелки что и на первом исследовании. Химиотерапевт понимает что что-то не так. В общем, было видно что химиотерапевт крайне недовольна всем этим, и относится теперь к заключениям радиологов с большим скепсисом. И тут я как раз подвернулся "под руку" со своими узелками.Я и рассказал ей все, что выше уже писал. ИТОГ: полгода дорогостоящего лечения (стоимость с 1-комнтаную квартиру), возможно обычных гранулем в легких.
Пример 2: Колоректальный рак. С поражением медиастинальных и нижнихшейных лимфоузлов и метастатическими узелками в легких. (были доказаны отрицательной динамикой до подбора нормальной ПХТ). Длительное время все бьло хорошо (стабилизация процесса), была снята с химии, но на последнем исследовании отмечается достоерный рост как лимфоузлов так и узелков в легких. (последние 4 исследования делала у меня). В общем была назначена еще один курс химии. Контроль после ПХТ делала не уменя (я или уехал куда, или ушел в отпуск - ужене помню). Размеры отдельных групп лимфоузлов, оказались больше чем те, что указывал я в предыдущем исследовании (некоторых довольно серьезно) и в заключение было написано, что динамка отрицательная (вероятно заключение было сделано в сравнении с моим предыдущим осписанием, а не DICOM-данными). Я в описании медиастинальных лимфоузлов руководствуюсь классификацией IASLC 2009, но к, сожалению, разные радиологи используют разные классификации лимфоузлов, и я думаю, просто доктор измеряла другие группы лимфоузлы, назвав их теми же названиями, что и я. Если бы было сравнение с DICOM-данными - то было бы видно, что размеры контрольных лимфоузлов наоборот уменьшился. Химиотерапевт решила, что ПХТ не помогает и быланазначена ПХТ другими препаратами . Следующее исследование смотрел я - подняв исследование я уведел, что в сравнении с предыдущим исследование (которое описывала коллега), лимфоузлы увеличились. Но в сравнении с предпоследним исследованием что делал я - они все равно меньше. В общем, оказалась довольно щекотливая ситуация - написал все как есть на самом деле. Что подумала химиотерапевт не знаю, к можалению не со всеми клиницистами есть контакт.
Такие вот дела.
P.S. И, напоследок, лучший совет клиницистам:
.png)
Согласен! Со всем! Нравится, когда смотрят с пристастием исследования с мелкими такими, вот, очагами. Жаль, что там, где на КТ посылают всех подряд, нереально оценить динамику (даже при условии наличии диска) - времени просто нет на это. Динамику оценивает терапевт или онколог. И оценивает он её... по заключениям, размеры сравнивает не линейкой в лёгочных слоях, а по циферно-буквенным обозначениям, по копии снятой с чужой копии, то бишь читая своими глазами с чужих глаз. Если бы диск ещё везде давали. Да, кое-где в прейскурант услугу такую включили, именовали. Но в обычных больницах - это чаще за гранью. И чаще просто желания нет заморачиваться у врача. Иногда посылают родственников за исследованием на диске. Отвечает наш брат, что вышел из рентгенологов, заключение у Вас уже есть, это то, что написано...
Коллега, Вы забыли договорить - совет клиницистам оставить.;)
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
В основном, согласна с Вами, Koriatus, но пускай будут и снимки на руках! Иногда пациенты приходят без дисков, с плохими тмг, и хоть что-то можно увидеть, если " накидали" нужные срезы.
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Актуальная тема! Недавно прям, случай был, приходит пацент после химиотерапии сделать контроль, приходит с пустыми руками. Я ему: -" Товарищ, где все предыдущии исследования диски или снимки хотя бы?" А он мне с таким удивленно-недовольным фэйсом: -" А на...зачем они вам? Вы напишите, а там доктора посмотрят и сами сравнят! И вообще снимки где то у дочки, а она живет в другом городе." Я опешил и на мгновение потерял дар речи, но потом приказным тоном, безапелляционно заявил, чтобы в понедельник снимки были у меня, иначе заключения не будет. Попытался ему объяснить, что мне нужно с чем то сравнить, чтобы оценить динамику процесса и результат терапии, а он все недовольство высказывал из-за того, что я озадачил его поиском снимков.
По-моему, контроль в таких ситуациях желательно делать именно в том месте и у того рентгенолога, который описывал впервые, чтобы избежать всех погрешностей в измерениях. Я бы например сделал именно так. Ведь есть же личный стоматолог (я хожу, исключительно, к одному стоматологу) или гинеколог или наконец парикмахер, так разве не может быть такой рентгенолог?
Вот-вот, именно читая заключение, а диски не все смотрят. Другой пациент тоже пришел на контроль, принес ворох снимков. Я спросил про диск, он ответил что его никто из врачей не смотрел, вот он и не принес.
А вот с этим не согласен. Работаю в обычной больнице, но всем советую записывать исследования на диск, даже заставляю. И не по прейскуранту, а по доброте душевной, так сказать альтруизма ради, ибо через дорогу от больницы канцелярский магазин, где CD-16р., а DVD- 40р, отправляю их купить диск и записываю совершенно бесплатно, не могу я с бабушки брать златые за 5 мин работы и пару-тройку кликов мышкой. А в частном центре когда работал, там всем записывали на диск и стоит это 500р, при себестоимости диска 40р, т.е. дороже чем в 10раз!
Да, тема злободневная. стараюсь придерживаться таких страндартов, их существование упрощает работу.
Ато у нас кто во что горазд... ( и фазы контрастирования как бог на душу положит, и описания иногда мягко говоря "не ах", и оценка динамики без диска, иногда даже и без снимков, по одному описанию), слежение в динамике онкологических больных ("онкопротокол" без контраста).
Из последнего - нам образали финансирование в половину, стали жестко экономить пленку (хоть дисков закупили и то хорошо), PACS в больнице нет и не предвидится и соответственно вся рентгеновская служба в ах.. (КАК?! НУ КАК?! смотреть больных в динамике находящихся на отделении по бумажним снимкам?!), а бегать вниз смотерть с экрана архив наша плановая служба не набегается. Я теперь тоже по возможности строю из себя дуру и "запарываю" диски платным больным, с последующей перезаписью и записываю их бесплатно тем кому надо, либо сразу прошу их принести болванку. Запись диска 300р, кстати в частной клинике когда подрабатывала - это было бесплатно, а вот снимки за доп. денежку.
соответственно нам обрезали и контраст. теперь повеление заведующей (которая наша и.о.) - на одну зону, если это не ангиография - тратить на более 50 мл контраста. В случае брюх это особо актуально...а вес разный... а цель разная... а томографы 16 и 64 срезовые (на 64 теоретически можно обойтись, но портальная будет хреновая)....капец. У нее ОДИН раз получилось на 16 срезовом 50 мл на брюхо обойтись - и теперь все должны...
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Возможно пациент был весом 50кг, вот и получилось у вашей ИО??? ))) А вот из разряда " А вам слабо?!"
Пришла женщина на контроль, в анамнезе рак молочной железы и мастэктомия. Т.е. исключить метастазы. Делала в частном центре за денежку. Сделали 30мл на ОБП (ее вес 80кг), что еще удивительнее делали не болюсным инжектором (динамическое контрастирование)... а обычным шприцем с руки!!! (я поинтересовался у пациента каким образом вводили контраст) а потом сканировали, мне интересно как они хотели артериальную и портальную фазы поймать так? На пленке были только нативное исследование и отсроченная фаза (контраст был уже в лоханках).
Полностью за стандартизацию, унификацию и пр.в лучевой диагностике, и в частности в КТ и особо важно, при онкопротоколах. Но должен быть и разумный подход. Пример: пациентке70 лет, после УЗИ для уточнения, подтверждения ангиомиолипомы почки в диаметре 4 мм, назначается МСКТ с внутривенным болюсным, мультфазным контрастированием. Ваши мнения?
Анатолий Петрович
Моё мнение, что стандартизация не должна быть избирательно-выборочной?
Вы не допускаете, что пациентка 70 лет может дожить до 100 лет?.. Ведь тоже она челоВЕК!..
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Про МСКТ с в/в боюсным контрастированием. Второй пример, личный. Лежу в стационаре после стентирования коронаров. Обострился хронический панкреатит. УЗИ брюшной полости; в пределах нормы, за исключением расширения вирсунгова протока более 3 мм. Только описательная часть протокола, без ЗАКЛЮЧЕНИЯ! И рекомендация: МСКТ ОБП с внутривенным болюсным мультифазным контрастированием. Себя то я родного знаю от и до; диспасеризация полная и на высшем уровне. При коронарографии вкатили 400 мл контраста и надо ли мне еще 100-150 мл для того, чтобы развеять сомнения специалиста УЗИ, а вместе с ним, гастроэнтеролога и леч.врача. Согласился только на натив. Сомнения развеяны. И таких примеров предостаточно. Так что стандартизации, унификации хороши, но в разумно-профессинальных пределах. Мое мнение, возможно и ошибочное. Ваши комментарии?
Анатолий Петрович
Это, простите мой французский, полный п.... Зла не хватает. Смотришь таких людей потом по квоте из поликлиник и ужасаешься.
Особенно таким "контрастированием" увлекаются сетевые бабло-отбирающие конторы типо МИБСа и Эксперта. Что там пишут...
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Что если нет в задаче поиска мтс (а ангиомиолипомы бывают редко множественными и еще резе при крупных размерах могут грозить осложнениями), а надо следить размеры, то лучше делать МРТ.
http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.04.1639
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Уважаемый, Коллега! Дело ведь не в возрасте и буду рад если доживет пациент не только до 100 но и более лет. Дело в том, что и при стандартизации должна быть оптимизация, здравый смысл и профессионализм. Если Вам известно, при КТ контрастный препарат вводится для оценки накопления, выведения его из пат. образования и, анализа и оценки коэффициента абсорбции. B данном случае образование в диаметре 4 мм не может быть профессионально оценено с методикой контрастного усиления.
Анатолий Петрович
Особенно таким "контрастированием" увлекаются сетевые бабло-отбирающие конторы типо МИБСа и Эксперта. Что там пишут...
[/quote]
Вот недавно знакомая делала в платном центре с абсолютно новым оборудованием МРТ (1.5 Тл) головного мозга (4000т.р.), нашли образование в мягких тканях шеи, доктор посоветовала сделать КУ, хорошо-согласилась (еще+3000т.р.) в заключении: Дополнительное образование там то там то. Все! (итого7000т.р.) За что спрашивается?! И это считается высокоинформативным методом исследования!!!??? Даже дифференциальный ряд не написала. Ну ладно сделали натив, выявили образование, зачем спрашивается делали контраст, если на заключительный диагноз это вообще никак не повлияло?! Вернее контраст нужен был, НО почему доктор-рентгенолог не сделала абсолютно никаких выводов и диагноз как был при нативе, так и остался после контраста.....Ох уж эти частники, не качество, а чистейшей воды ВЫМОГАТЕЛЬСТВО у обычного населения! 7000 т.р. за слово "Образование" а ты как бы сам дальше разбирайся что же это....
Уважаемый человек Koriatus, но тему поднял неисчерпаемую, а в наших условиях, еще и вечную. О чем и сказано в посте Tatarin'a
Вы так ничего и не поняли, коллега Tatarin. Он к ДОКТОРУ идет, а вы у него под ногами путаетесь.
Лично я уже давно никому ничего не советую и не убеждаю. Все грамотные, все сами все знают.
Андрей Юрьевич
Я тоже теперь так часто считаю. Так ответственность с себя обычно... смываю...
Если бы знали врачи, как нужно оценивать динамику, то пожелание сравнения дисков исследований, а не снимков учли.
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Вы так ничего и не поняли, коллега Tatarin. Он к ДОКТОРУ идет, а вы у него под ногами путаетесь.
Лично я уже давно никому ничего не советую и не убеждаю. Все грамотные, все сами все знают.
[/quote]
Да я то все понимаю, Андрей Юрьевич, в целом адекватные пациенты обследуются и если чего нужно приносят (снимки, диски, выписки, карты амбулаторные и прочую документацию), но бывают исключения, в таких случаях я просто ТРЕБУЮ и они подчиняются))))