Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
"Кто" это? "Солидный ли мужчина" с периферии, или "Палочная вертихвостка", или "кто" третий, не менее важный и значимый?
Жалоб пациент не предъявляет.
Направлен на рентгенографию ОГК
Цель публикации:
Однако "глухо", как в танке..., мнений нет по выставленному архиву шестимесячной давности?
Есть мнение, что нет динамики.
Увеличение фокуса в размерах, приобретение более округлой, более правильной формы, появление дополнительных участков деструкции. Эксцентрично в фокусе шестимесячной давности - участок просветленения, похожий на краевой распад. Остаюсь при своих. Подозрение на неопроцесс, спец.процесс достоверно исключить не представляется возможным.
Значит нужна "добавка" информации...
Исследование проведено 1 год тому назад, по сравнению с последними выставленными снимками из архива.
За что его год целый "динамили"? Он в туб.стационаре лечение проходил? Или на учете у онколога состоял? С учетом снимков годовалой давности, выскажусь в пользу онкологии. Распад был уже тогда. За год без лечения уже свежий отсев был бы у туберкулеза. Другое дело, если на фоне лечения туберкулеза отмечали отрицательную динамику фокуса и "запустили" онкологию. Валентин Львович, расставите все по местам? Откуда он к Вам пришел и что с ним сталось?
Спасибо за высказанное мнение уважаемый коллега!
Ну мы же, тут на сайте, его тоже "динамим" (а лучевых диагностов, тут у нас на сайте, предостаточное количество), а мнения то всего два (третьего не дано)...., и две нозологии имеем, уже со значительыным перевесом "Солидного мужчины с периферии"...
Возможно Вы и правы...
Стараюсь расставить...., случай то Дюже Интересный и Поучительный с "множеством граней"...
Да наш он БЫЛ, местный...
Валентин Львович, если Вы уточните последовательность представленных снимков ( какие-первые, промежуточные и последние. Я действительно не поняла), то у меня может быть совершенно неожиданный ответ. Интересно? Могу ещё кое-что рассказать.😉
Первыми выставлены последние снимки, потом предпоследние и так ретроградно вглубь истории...
Я очень хочу Вашего неожиданного ответа...
Ну раз уже и Галина Анатольевна решила поучаствовать в этом "искусе", вот следующие два снимка - вглубь истории...
Ну вот, Миргалина как всегда-заинтриговала всех и исчезла.
Это характерная черта Красотки.
К сожалению, не могу часто и подолгу бывать на любимом сайте. Но я всё-таки должна рассказать Вам ещё одну сказку на ночь. С помощью автора, конечно. У меня День сказок сегодня.
А Вы, colombina, -большая умница. Я и на другие ветки мельком заглядывала.
И всё-то Вы про меня знаете, Валентин Львович! Ну хоть маленькие тайны я всё-таки про запас оставлю. А то совсем интерес у Вас пропадёт к сказочнице.
А теперь, с Вашего всеобщего позволения, позвольте начать вторую ( или уже третью? ) часть марлезонского балета.
Начните Дорогая, весь заворожен...
Сначала я всё-таки выскажусь за несомненное ( на мой, возможно, ошибочный взгляд) ЗЛО.
А теперь, поехали...
Конечно, увидев такую "дулю" в верхней доле слева, Вы первым делом начинаете думать о периферическом раке или туберкуломе, что вполне естественно. Тем более фон туберкулёзный. Но "сколько раз твердили миру...", " а только всё не впрок"! О чём мы радостно забываем, когда видим посттуб изменения и такую штуковину? А про другую патологию! Зло ведь тоже разное бывает. А помним выражение " зри в корень"? Для рентгенолога-первое дело в таких случаях. А вдруг тут вообще имеет место центральный ( или медиастинальной) рак? А "дуля"- солитарный метастаз? Или , наоборот, мтс в средостение? Посмотрите, в верхнюю долю ( в 3 сегмент точно) уже "щупальца" лимфангита запустил.
Для продолжения мне необходимо "добро"( подтврждение) от Валентина Львовича. Правильной ли дорогой идём? Ещё и про другое возможное ЗЛО расскажу и не только.
Большое спасибо Вам Дорогая за столь расширенный коммент!!!
Насчет "дороги", которой идем, на мой взгляд, теоретически допустимо и даже очень.
Но всего сказать не могу, хотя я рьяно принял сторону "зла", сторону зла вначале ветки (как пользователь сайта)...
Но с учетом того, что я "модер" - должен держать нейтралитет, а чтобы стимулировать обсуждение должен быть и немножно клоуном..., а следовательно,
Валяюсь в пыли Ваших ног уважаемая Галина Анатольевна и прошу продолжить мысли Ваши.
Да, конечно, продолжу, но мне нужно точно знать не только теоретически, а практически ( по своим картинкам мне бы сподручнее было, но ...) Не корысти ради, а токмо лишь бы в заблуждение не ввести коллег. Паки и паки, Иже херувимы... Может, коллеги тогда пока эту одну из моих версий помусолят-поспорят-исключат? Согласны?
Приоткроем ещё историческую "архивную занавеску"...
И, как?
Да у Вас не занавески, а целые туберкулёзные "кулисы"! Давайте коллег послушаем? Как в сказке: "налево пойдёшь-коня потеряешь, направо-жизнь, а прямо-счастье найдёшь!" Авось прямой дорогой идём? А Вы нам подсказывайте " тепло-холодно".
На мой взгляд, те кто хотел высказаться высказались и ВСЕМ ОГРОМНОЕ СПАСИБО!
Итак, на "трапезный стол" подается истина...
Уважаемый Николас, Дорогой Николай Арсеньевич!
1. Большое Вам спасибо, что Вы поучаствовали в обсуждении этой веточки, хотя я понимаю, что Вам было НЕПРОСТО.
2. Когда Вы высказались в пользу туберкуломы я чётко понял, что Вас надо "сбить" с "туберкулёзного пути". Я начал весьма пристально, на томограммах искать вырезку Риглера, или нечто подобное, ибо, "вырезка Риглера", пусть это не туз козырной, ну уж дама козырная точно! Но найти я её не смог...
3. Подсознательно вспомнились строки В.В. Маяковского, хотя я Маяковского и не люблю, да и ко всем поэтам отношусь "не очень", но эти строки о Вас.
Гвозди бы делать из этих людей,
В мире бы не было крепче гвоздей...
Это не в плане того, что Вы гвоздь, или железный, нет, совсем нет...
Это крепость Ваших специальных теоретических знаний, это широкий спектр умений и практических знаний, это знания, которые не ограничены только спектром лучевой диагностики...
Спасибо Вам Дорогой, спасибо Вам, что Вы на нашем сайте!
__________________________________________
Выставленный и разобранный случай наглядно показал, как трудна и неоднозначна, в определенных случаях, бывает дифференциальная диагностика туберкуломы и периферического рака. На эти трудности указывали многие наши классики - профессор Розенштраух, профессор Виннер. Стоит обратить внимание, что и в более ранних монографических источниках профессора Копыльцова, профессора Прозорова эти трудности в дифференциальной диагностике были указаны.
А, сейчас, как все это начиналось.
Спасибо всем коллегам за высказанные мнения, БОЛЬШОЕ СПАСИБО!
Случай закончен. я думаю, что случай был показателен не только с точки зрения проведения дифференциальной диагностики.
Если есть вопросы, то отвечу на все.
Да, случай закончен, настал этап ретроспективы, а в данном случае, ретроспективный анализ, на мой взгляд, даже важнее чем сам случай.
Вот и есть у меня ко всем большая просьба, Дорогие Коллеги, высказаться "ПО РЕТРОСПЕКТИВЕ".
Давйте в порядок мысли приведем. Была полость распада с инфильтрированными стенками и полиморфными очагами вокруг, далее она зарубцевалась, очаги рассосались, далее на месте фиброза начал формироваться, а затем увеличиваться в размерах одиночный фокус с деструкцией. Тут есть очень важный вопрос, это все происходило на фоне противотубекулезно лечения или больной был переведен в 3 группу и лечения не получал?
Давайте!
Вам начинать...
Начиналось, полагаю с инфильтративного туберкулёза. Наверное, лечили. Исход лечения-формирование крупной туберкулёмы. Туберкулёма эта имеет признаки активизации. Без архива придти к такому заключению невозможно.
Вы совершенно правы уважаемый коллега!
1. "Рентгеновский архив" - это фактически "скиалогический анамнез", порой значимо помогает в диагностике многих нозологий, диагностирование которых БЕЗ АРХИВА было бы ПРОБЛЕМНЫМ.
Да, все началось с профилактической флюорографии (на старом пленочном флюорографе), взятия на контроль, рентгенологического дообследования и посыла к фтизиатру....
Кстати, на тот момент (рентгенологическое дообследование) - классика жанра.
Да лечили и не раз в ОПТД.
Туберкуломе - не исход лечения, туберкулома - это следствие отношения данного пациента, именно, к лечению.
Полностью с Вами согласен.
Пока кратенько высказался только Сергей Кузьминов...
Что ж, поучительно. Валентин Львович, а Вы коварный (в хорошем смысле), пытаться сбить самого Николаса с туберкулезного пути!!! Почему Вы сказали БЫЛ про пациента? Он умер?
Нет он не умер.
Насколько мне известно, в один из сроков лечения в ОПТД, он, там познакомился с дамой. Дама находилась там по поводу диссеминированного туберкулёза.
И там, в "чертогах" Его Величества Туберкулёза, между ними возникла нежная и чистая любовь, очень страстная и крепкая... Вот благодаря этой любви и созрела туберкулома до таких размеров, так как ОН категорически отказался оперироваться, так как в то время, любовь между ними насила очень страстно-кровожадный характер. Кстати это ответ на возможный вопрос, почему пациент не был прооперирован, не захотел и всё тут.
А, был почему, так нет его, у нас сейчас в районе, проживает он с ней по её месту жительства..., так и обручились и полюбили друг - друга диссеминированный туберкулёз и туберкулома...
Душевная история. Во всех смыслах. Спасибо, Валентин Львович за случай. А я всёж восхвалю ещё раз цифровые системы с архивами. Насколько повышают возможности наши. Вот в этой истории и КТ не имеет смысла, а архив имеет.
Вы не восхваляете, ВЫ ОТДАЁТЕ ДОЛЖНОЕ и любой врач-рентгенолог это мнение разделяет.
В ветке уже упоминалось, что дренирующий бронх (при туберкуломе) отображается в виде парной полоски, и это характерно именно для туберкуломы.
Для периферического характерной является "сосудистая дорожка".
Но, в данной ветке уже упоминалось об относительности тех или иных скиалогических признаков, ибо "дорожка в виде парных полосок" встречается и при периферическом раке, по всей видимости, в результате инфильтративного роста вдоль стенки бронха.
Ниже фрагменты томограмм (дорожки) верифицированного периферического рака лёгкого.
Ещё один верифицированный случай туберкуломы размещается с познавательной целью.
Туберкулома верхней доли левого лёгкого.
Спасибо за наглядный пример с "дорожкой" в виде тяжеобразной парной полоски с просветлением. Вывод, что не следует придавать отдельному признаку решающее значение даже при наличии видимых обызвествленных л/узлов (чаще всего признак перенесённого туберкулёза).
Туберкулема легких
Туберкулема - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием округлого образования в легком. Это образование представляет собой продуктивный воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом. Для туберкулемы характерно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции.
Группа больных, которым ставят диагноз туберкулемы, неоднородна по составу, и уже много лет назад были выделены три основных клинических варианта туберкулемы. Классификация туберкулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусматривает следующие варианты: инфильтративно-пневмонического типа, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К. Богушем и вошел в литературу для обозначения одного из вариантов туберкулемы) и заполненная или блокированная каверна. Эта классификация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны - на патогенезе этой формы туберкулеза.
Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией. Казеомы по морфологическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберкулемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом - это такая форма туберкулемы, которая с самого начала болезни начинается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы - не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберкулеза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. Заполненная каверна, как следует из названия, является результатом нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозным содержимым и образования осумкованного фокуса.
Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах туберкулем выражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеоз-ный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного казеозными массами. Для всех туберкулем типично обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, в которой расположены туберкулемы. Ангиографические исследования, которые были проведены во многих клиниках, показали, что, как правило, при туберкулеме имеется запустевание кровеносных сосудов в зоне, прилежащей к туберкулеме. Вследствие этого, по-видимому, химиопрепараты плохо проникают в зону туберкулемы из-за недостаточного кровоснабжения,
Применять классификацию, изложенную выше, можно по результатам морфологических исследований, а в клинике ее использовать трудно, поскольку порой невозможно определить вариант туберкулемы, имеющейся у больного, на основании данных клинико-рентгенологических исследований.
В клинике выделяют туберкулемы со стабильным течением, т. е. туберкулемы, которые длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям.
Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации, могут появляться новые немногочисленные единичные очаги, размеры туберкулемы могут увеличиваться, т. е. имеет место аппозиционный ее рост, у некоторых больных можно видеть, как появляется центральный или краевой распад. При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерий. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки. Надо согласиться, что при таком течении болезни трудно говорить о стабильности туберкулем. Поэтому больных со стабильным течением туберкулем (первый вариант) можно разделить на 2 подгруппы: а) с действительно стабильным течением, т. е. с отсутствием всяких клинических проявлений болезни и рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больными; б) с периодическими обострениями, несмотря на отсутствие явного прогрессирования. Второй вариант - регрессирующие туберкулемы, которые медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуются очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений. Чаще всего регрессии подвергаются туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Третий клинический вариант - туберкулемы с прогрессирующим течением - это туберкулемы, которые характеризуются появлением на каком-то этапе болезни распада. Распад прогрессирует, увеличивается и в конечном счете образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкулемы возникает выраженная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфогенная диссеминация в окружающей ткани.
Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологическом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре (рис 6.12). Аналогичными признаками могут проявляться и другие заболевания, поэтому для доказательства диагноза туберкулемы необходимо прежде всего проводить дифференциальную диагностику между туберкулемой и периферическим раком легкого, который тоже чаще проявляется округлой тканью. Наличие серповидного или щелевидного распада в округлой тени может быть у больных аспергилломой. В мокроте при туберкулемах очень редко удается найти микобактерии, они выявляются при явно прогрессирующем течении, когда возникает сообщение между туберкулемой и дренирующими бронхами, имеется поражение концевых отделов бронхов и при кашле появляется мокрота. Наиболее результативным и достоверным методом диагностики туберкулем является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциальной диагностике и диагноз остается неясным, показана пробная торакотомия, В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если туберкулема расположена пристеночно, субплеврально. В последнее время в литературе красной нитью проходит мысль: если проводится дифференциальная диагностика между туберкулезом, т. е. туберкулемой, и раком легкого, выжидательная тактика недопустима.
Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Округлая тень может быть опухолевого происхождения, но не злокачественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опухолей и заболеваний показана ангиография. Иногда диагноз без морфологической верификации поставить невозможно, в частности, при доброкачественных опухолях типа гамартомы или остеохондромы. Это врожденные опухоли, которые «ведут себя» очень спокойно, обычно не дают роста, но всякая опухоль подлежит хирургическому удалению. Поэтому если ставится вопрос о наличии доброкачественной опухоли, надо использовать все диагностические возможности, включая пробную торакотомию, не только для диагностики, но и лечения.
Следует назвать еще одну опухоль - аденому бронха или аденоматоз; аденома - одиночная опухоль бронха, аденоматоз - множественные опухоли. Аденома - доброкачественная опухоль, но при этой опухоли возможно метастазирование. Это единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться метастазированием, появлением новых участков поражения. Поэтому одиночные аденомы нужно удалять. Округлые тени могут быть не только опухолевого происхождения. Округлую тень типа туберкулемы иногда нужно дифференцировать с ретенционными кистами, т. е. заполненными кистами легких. Кистозное перерождение - известное врожденное заболевание, кисты бывают приобретенными реже. Если нарушается сообщение между кистой и окружающей бронхиальной системой, кисты могут заполняться, тогда образуется так называемая заполненная, или ретенционная, киста. Часто киста заполняется тканевой жидкостью, что не сопровождается какой-то клинической картиной. Однако иногда киста может нагнаиваться, тогда у больного наблюдается картина нагноительного заболевания легких со всеми клиническими проявлениями, которые, с одной стороны, ухудшают состояние больного, а с другой - облегчают дифференциальную диагностику. Кисты могут инфицироваться аспергиллами, и тогда развивается аспергиллома. Клиническая картина аспергилломы может быть очень похожа на картину туберкулемы. При аспергилломах нередко отмечаются секвестрация, серповидный распад, т. е. картина, которая часто бывает и при туберкулеме. Выявление аспергилл микроскопическим методом и бактериологическая серодиагностика, т. е. применение иммунологических методов, облегчают постановку диагноза.
При дифференциальной диагностике туберкулем на первом этапе нужно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями. Затем, на втором этапе (если нужно) проводят дифференциальную диагностику между туберкулемой и другими вариантами туберкулеза, в том числе инфильтративным туберкулезом легких. На втором этапе дифференциальная диагностика опирается в основном на косвенные признаки и динамику заболевания в процессе химиотерапии. Лечебная тактика при этой форме своеобразна. Имеются различные подходы к лечению туберкулем. Первый - туберкулему надо удалять хирургически, если она больших размеров, особенно если отмечается прогрессирующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распадом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, кашлем и др. Второй подход заключается в длительной химиотерапии с применением различных стимуляторов (ультразвук, лидаза, туберкулин, БЦЖ, продигиозан). Этот подход характеризуется стремлением во что бы то ни стало вылечить больного с помощью химиопрепаратов и стимуляторов, без операции. Сторонниками такой точки зрения операция рассматривается как крайняя мера.
Третий подход к лечению туберкулем - дифференцированный выбор метода лечения в зависимости от типа течения туберкулемы (прогрессирующее, регрессирующее, стабильное). При стабильном течении туберкулемы у большинства больных прогрессирование процесса не происходит, таких больных оперировать не рекомендуется, особенно при туберкулемах малых размеров. Это очень важное положение: не всякая туберкулема представляет опасность в плане прогрессирования и создания опасности для здоровья больного. Если у больного имеется прогрессирующая туберкулема, которая приводит к формированию полости и не заживает под влиянием химиотерапии, надо пациента оперировать, как всякого другого больного с незаживающим деструктивным процессом, воздержаться от операции может заставить только ряд каких-то обстоятельств. Хирургическое вмешательство по поводу туберкулемы следует осуществлять также в том случае, когда у больного имеется туберкулема с признаками периодического обострения, хотя и без явного прогрессирования. Лечение химиопрепаратами в сочетании с применением патогенетических методов не приводит к положительному результату, особенно если туберкулема больших размеров.
Итак, туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению и по показаниям - операции. Все больные туберкулемой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учета зависит от клинического варианта болезни и ее течения. Больные со стабильными туберкулемами, так же как и с регрессирующими, наблюдаются по II и III, затем VII группам, а с прогрессирующими туберкулемами - по I группе учета. Последняя группа больных нуждается в стационарном лечении.
ТУБЕРКУЛОМЫ (КАЗЕОМЫ)
Туберкулома - это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легком округлого образования, представляющего собой казеозные массы, продуктивное воспаление и фиброз.
По размерам туберкуломы разделяются следующим образом:
• малые до 20 мм.
• средние до 4 см.
• большие, более 4 см.
Это деление имеет значение в тактике лечения больного. Клиника туберкуломы независима от их размеров. Клинические проявления туберкулеза при этой форме, как правило, отсутствуют. В части случаев, клиническая картина слабовыражена, и проявляется, в основном, «синдромом интоксикации» - субфебрильная температура, ночные поты, может быть снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Туберкуломы (казеомы) – это, как правило, исход инфильтративного туберкулеза, но также туберкулома может сформироваться при диссеминированном туберкулезе, где имеются инфильтраты достаточно больших размеров. Иногда они возникают при кавернозном туберкулезе, как один из «исходов каверны». При истинном кавернозном туберкулезе бывают «ложные туберкуломы», так как дренирующий каверну бронх обтурируется массами казеоза и каверна заполняется жидкостью, таким образом, формируется «ложная туберкулома».
В центре каждого «туберкулёзного» инфильтрата всегда есть какое-то количество казеозных масс, и в результате, проводимой химиотерапии перифокальная инфильтрация рассасывается и остаются только казеозные массы, которые не рассасываются, а если и рассасываются, то очень медленно.
При любом воспалении, классически наблюдаются три процесса - альтерация, экссудация, пролиферация, или «три обязательные компоненты», характерные для «воспаления». Эпителиоидные клетки быстро трансформируются в фиброзную ткань, и таким образом, казеозные массы отграничиваются капсулой, что «предотвращает» процесс диссеминации, так как «казеозные массы» содержат большое количества МБТ.
Симптоматика при этом крайне скудная. Такие туберкуломы могут быть одиночными, множественными в одном или обоих легких. Туберкуломы могут быть конгломератными - несколько туберкулом, заключенные в одну капсулу.
Классификация туберкулом по клиническим и рентгенологическим признакам:
• туберкуломы со стабильным течением - когда выявили туберкулому, больной наблюдается в диспансере и в течение нескольких лет туберкулома стабильно находится в состоянии покоя
• туберкуломы с обострениями - периодически, нередко в весеннее время, вокруг туберкулемы появляется перифокального воспаления. Если перифокальное воспаление сопровождается клинической симптоматикой (больной чувствовал себя хорошо, а стал отмечать повышение температуры, ночные поты, усиление кашля). То есть появляются признаки активизации туберкулезного процесса. На фоне лечения инфильтрат рассасывается, остается фиброзное поле и таким образом с каждым разом усиливается фиброзная капсула. Однако между этими слоями также остаются казеозные массы. Таким образом, происходит трансформация в слоистую туберкулому, что клинического значения не имеет (говорит, что туберкулема протекает с периодическими обострениями).
• туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкулезе , когда туберкулема сформировалась, обострений не наблюдается, и с годами казеозные массы уплотняются, туберкулема уменьшается в размерах. В казеозных массах начинаются откладываться соли кальция и постепенно происходит трансформация в петрификат. Это как правило мелкие туберкулемы, размером менее 2 мм.
Диагноз туберкулез с одной стороны не сложен, если лечащий доктор проследил эту туберкулему от начала формирования инфильтративного туберкулеза после полного курса противотуберкулезной терапии проследил образование туберкулемы. Во многих случаях туберкулез протекает вяло, малосимптомно и происходит спонтанное излечение туберкулеза и формируется туберкулема, которая выявляется при очередной флюорографии. Если туберкулема расположена латерально, субплеврально, то надо задуматься о периферическом раке легкого, который тоже имеет малые размеры - 2-3 см, или аспергиллома, аневризма ветви артерии, гамангиома и т.д.
Если достаточно серьезно собрать анамнез, и уловить контакт с больным туберкулезом, то надо первым делом исключить туберкулез. На компьютерной томографии можно достаточно обоснованно дифференцировать туберкулему с другими образованиями, можно видеть наличие казеоза. После компьютерной томографии рентгенолог отрицает наличие казеоза, то тут надо применить другие методы дифференциальной диагностики.
Нередко туберкулемы взрываются, так как казеозные массы постепенно разжижаются под действием протеолитических ферментов, освобождающихся из разрушенных лейкоцитов и через дренирующий бронх начинают откашливаться, при этом больной может жаловаться на обилие какой-то странной мокроты, которую он раньше не отмечал. При этом в мокроте могут быть прожилки крови, что заставляет обратиться к врачу. На рентгенограмме при этом обнаруживается опорожнившася туберкулема, с небольшой перифокальной реакции. Таким образом, при опорожнении туберкулемы образуется каверна (переход количества в качество).
ТУБЕРКУЛЕМА
Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся казеозным фокусом, окружённым соединительнотканной капсулой диаметром более 1 см. Туберкулёма чаще всего бывает результатом инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделяют различные анатомические типы туберкулём. По характеру её тени различают гомогенную и слоистую туберкулёмы, по количеству - солитарную и конгломератную, а также инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулёму при заполнении каверны казеозом. Эту форму туберкулёза можно излечить как консервативно, так и посредством резекции лёгкого.
Диагностика. Учитывают наличие контакта с больным туберкулёзом, высокую чувствительность к туберкулину, скудные клинические и лабораторные данные.
Форма фокуса на рентгенограмме при этой форме туберкулёза -от круга до неправильного овала, очертания тени обычно чёткие (за исключением инфильтративно-пневмонического варианта).
Расположены туберкулёмы чаще субкортикально.
При внимательном изучении можно обнаружить, что структура тени туберкулёмы неоднородна за счёт более плотных включений, кальцинатов, расположенных как в центре, так и по периферии. В слоистых туберкулёмах, порождённых волнообразными обострениями и повторными инкапсуляциями процесса, отмечают чередование кольцевидных и полукольцевидных структур, лучше видимых на томограммах.
При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлении. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.
Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, - исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.
В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком.
В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии:
отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах;
слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза;
отсутствие бронхиального дренажа.
Средние, а особенно - крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и диссеминация.
Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких.
Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше - повод для хирургического вмешательства.
Рентгенологическая характеристика туберкулем
Туберкулема легких – это клиническая форма туберкулеза, объединяющая различные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы диаметром более 1 см. Туберкулемы характеризуются скудной клинической картиной, длительным и малосимптомным течением, склонностью к прогрессированию, отсутствием заметной динамики при антибактериальном лечении.
Туберкулема стационарное образование, которое может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном туберкулез. Для туберкулем легких туберкулезного происхождения характерна округлая, овоидная форма, реже — неправильная. Структура туберкулем обычно негомогенная.
Для туберкулем типична локализация во II, I и VI бронхо-легочных сегментах, чаще латерально.
Вокруг туберкулем могут определяться очаговые изменения, незначительный фиброз, плевральные наслоения. Часто туберкулемы связаны с висцеральной плеврой нежными тяжами.
Распад в туберкулеме образуется обычно в виде серпа по периферии, а также в центре.
При рентгенодиагностике туберкулем обязательна томография, которая выявляет много деталей, помогающих поставить правильный диагноз.
Компьютерная томография позволяет более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах, оценить локализацию, взаимоотношение с прилежащими бронхами и сосудами, контуры и структуру округлых образований, их связь с плеврой и корнем легкого, выявить мелкие очаги и локальные нарушения вентиляции (локальную эмфизему, буллы) в окружающей легочной ткани.
Наконец-то нашла эту ветку. Хитренький Валентин Львович. Ребяяяята! Срочно делать работу над ошибками! Про рак, наверное, лучше продолжить разговор в другой ветке. Многое ещё не сказано.
Другая ветка, и не одна, посвященная периферическому раку с интереснейшими иллюстрациями обязательно будет.