Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Ж. 55 лет, падение, множ. переломы ребер слева. Гемопневмоторакс дренировали. ИВЛ 5-е сутки. После трахестомии через несколько часов левое легкое коллабировалось. Ателектаз какой этиологии?
Цель публикации:
Ссылка на диком
https://disk.yandex.ru/d/PNybuWxUjhP8GA
- дайкомы в ближайшие три дня прсмотретьтне смогу, но (по опыту) ателектазы у лежачих или травмированных больных носят неопухолевый этиологию и разрешаются после санационных бронхоскопий
Андрей Юрьевич
Наш врач КТ прослеживает сегментарные бронхи в обеих долях и не видит типичной клиники ателектаза ... снаружи легкие ничто не сдавливает (жидкости и воздуха в плевральной полости минимально) ... не может объяснить, чем вызвана безвоздушность легких ...консолидационный (рефлекторный) ателектаз?
Как часто Вы встречаетесь с подобным аттелектазом и как он обычно разрешается?
- уважаемый коллега, вы читаете много литературы, а существует такой термин "рефлекторный ателектаз"?
Андрей Юрьевич
Рукововдство для врачей "Торакальная хирургия" под ред Бисенкова Л.Н. 2004 год (186 страница)
Где описывается консалидационный (рефлекторный) ателектаз.
- в англоязычной литературе вам встречался аналогичный термин?
Андрей Юрьевич
в англоязычной нет
А Вы как бы объяснили такую тотальную безвоздушность легкого при отсутствии компрессии из вне, без обтурации из нутри, при сохраненной проходимости сегментарных бронхов?
- понятия не имею, я не научный работник, доберусь до дайкомов, может соображу;
- но в клинических рекомендациях я термина "рефлекторный ателектаз" не нашёл, значит для ведения больного это несущественно
Андрей Юрьевич
Не стал бы рассматривать изолированно какой то один этиологический фактор ателектаза, на мой взгляд он полиэтиологичен. Уменьшение экскурсии левой половины грудной клетки, пассивная вентиляция лёгкого (5 дней ИВЛ), ушиб лёгкого, пропотевание жидкой части крови ( и не только) в альвеолы и паренхиму лёгкого, нарушение кашля с обтурацией мелких и средних бронхов, малый пневмогидроторакс и как следствие компрессия, обтурация и другие механизмы.
Только что просмотрел Клинические рекомендации РФ по закрытой травме грудной клетки за 2022 ... многие важные, принципиальные детали даже по распространенной патологии отсутствуют. Аттелектазы вообще не упоминаются не говоря об консолидационном аттелектазе (редкое явление).
ИВЛ достаточно агрессивный метод. При минимальной компрессии из вне и проходимости бронхов при ФБС, до сегментарных по КТ - легкие на фоне ИВЛ не должны так тотально спадаться ... все-таки какой то ведущий рефлекторный фактор является причиной не расправления легкого под давлением через ИВЛ
Я тоже читал у наших корифеев о нейрогенном характере подобных ателектазов.
О рефлекторном ателектазе наслышана с младых ногтей. Первоисточник уже и не помню. Но вот, что первое под руки попало
Приобретенный ателектаз
Этиология и патогенез
Приобретенный ателектаз патогенетически классифицируется на три основных варианта: обтурационный (закупорка бронха), компрессионный (внешнее сдавление ткани легкого) и дистензионный, или функциональный (нарушение условий растяжения легкого на вдохе).
Наряду с указанными патогенетическими вариантами ателектазов различают еще ателектаз рефлекторный и так называемый ателектаз аллергический...
Выделение рефлекторного ателектаза основано на том, что в развитии ателектаза, полученного на экспериментальной модели раздражением плевры или бронхов, была показана ведущая роль активного сокращения мышечных элементов легкого. Однако обозначение ателектаза, возникающего после тяжелых травмирующих операций, как рефлекторного не всегда оправдано, так как его происхождение обычно обусловлено сочетанием вышеперечисленных механизмов с ведущим значением одного из них, чаще обтурационного. Вместе с тем во время хирургических вмешательств иногда наблюдаются случаи тотального или субтотального
Ателектаз обоих легких при полной проходимости бронхиального дерева. Данные морфологического исследования в этих случаях могут свидетельствовать только о рефлекторном происхождении ателектаза. Косвенным доказательством рефлекторной природы подобных ателектазов является также моментальное спадение паренхимы легких после прекращения аппаратного дыхания.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
+1
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Кстати автору спасибо за случай и интересный вопрос. Для тех,кто работает в ургеньной медицине полезно в этом разобраться
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Спасибо за информацию. Возможно, в данном случае, как пишут коллеги выше, механизм аттелектаза не чисто рефлекторный (вероятно он ведущий) потому что процесс левосторонний (там, где множественные флотирующие переломы)
По большому счету делиться на научных работников и чисто клинистов я бы не стал. Это деление ни к чему хорошему не приводит. Отличие "научного работника" от чисто клиницисты только в том, что "научный работник" имеет больше навыков и желания писать статьи, а стержень работы и научного работника и чисто клинициста - АНАЛИЗ и СИНТЕЗ. Последние гораздо важнее (навыков и желания написания статей) как для научной систематизации, так и для постановки диагноза и проведения лечения. Вы будучи чистым клиницистом ежедневно занимаетесь основой науки - АНАЛИЗОМ и СИНТЕЗОМ.
- анализом и синтезом мы занимаемся даже покупая продукты на рынке, но это не делает нас научными работниками; другое дело, применять научно обоснованные термины в своей повседневной работе, если коллеги ( и ВЫ ЛИЧНО) применяетесь в медицинской документации (за своей подписью) термин "рефлекторный ателектаз", это их дело; я же пока воздержусь
Андрей Юрьевич
Вы не посмотрели дайком? Мне интересно Ваше мнение.
Если мы не видим обтурации бронхов в просвете, из вне, компрессии паренхимы извне при остро развившемся ателектазе (безвоздушности легокого) что мы должны писать в заключении?
- сейчас посмотрел; и ещё раз убедился, что смотреть надо самому, не полагаясь на мнение окружающих;
- ключевое слово "если"; а я как раз не вижу просвета мелких бронхов (вернее, вижу их фрагментарно);
- написал бы "ушиб легкого"; а что написали ваши рентгенологи?
Андрей Юрьевич
Фрагмент из описания нашего врача: "...Отмечается частичное коллабирование верхней и нижней доли левого легкого. Определяется кистозные полости верхней доли левого легкого, неправильной формы, с утолщенными контурами, размерами 2,98х1,18 см и 3,92х1,08 см. В левой плевральной полости определяется небольшое количество жидкости, с признаками осумкования в задних средних отделах. Стенки бронхов уплотнены, просвет прослеживается до субсегментарного уровня. Просвет крупных бронхов дифференцирован...."
Вы, как и наш врач КТ, как и Agr_Ai, исключаете обтурационный и компрессионный атеклектаз.
Наш врач КТ и Agr_Ai не ставят ушиб легого, вероятно, потому, что ушиб легкого не сопровождается таким значительным коллапсом (безвоздушностью) лекгого ... не так ли?
- ничего подобного, не знаю как доктор Агр, а я беспрепятственно вижу только просветы главного и долевых бронхов, просветы остальных вижу фрагментарно;
- ушиб ушибу рознь, не встречал упоминаний, что ушиб лёгкого НЕ может сопровождаться значительной безвоздушностью.
Андрей Юрьевич
"а я беспрепятственно вижу только просветы главного и долевых бронхов, просветы остальных вижу фрагментарно;" - это не позволяет Вам выставлять диагноз обтурационного ателектаза.
Ниже четыре рентгенограммы: первая 21.04.22, вторая 28.04.22, третья 28.04.22 сразу после торакоотоми и остеосинтеза ребер, 29.04.22 через сутки после операции. Подобное уменьшение объема левого легкого и вновь востановление объема через 2 часа характерно не для ушиба (кровоизлияние и инфильтрация паренхимы), а для безвоздушности легкого (ателектаза) ... не так ли?
Ушиб ушибу рознь по объему и интенсивности кровоизлияния, но разве Вы встречали где либо описание ушиба, где его признаком является полный коллапс легкого и его востановление объема в течении 2-х часов?
- если вы считаете, что у пациента с множественными флотирующими переломами рёбер не было ушиба легкого на стороне поврежления, я не буду вас разубеждать;
Андрей Юрьевич
- вот и я о том же
Андрей Юрьевич
Написать рефлекторный (консолидационный) ателектаз (который есть в руководстве для врачей под редакцией известного врача) это отражать реальность (называть вещи своими именами), чем искажать эту реальность заменяя 2-х кратное (обратимое в течении 2-х часов) уменьшение легкого - ушибом легкого (который есть, но не является доминирующим в патологии).
Можно не писать рефлекторный ателектаз, тогда надо писать ателектаз неясной этиологии это будет правильнее, чем вообще игнорировать "непонятную" доминирующую патологию или подменять ее. Главное прийти к согласию в том, что это ателектаз необычный и не вводить в заблуждение других врачей, которые пытаются лечить его как типичный (обтурационный и компрессионный).
Писать в истории сомнения и вопросы не запрещено ....
- Вы хотите поговорить об этом?
Андрей Юрьевич
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8943599/
Cвежая информация J Res Med Sci. 2022; 27: 5. Published online 2022 Jan 29.
В этой статье похожая ситуация. С ателектазом справились, но этиология ателектаза осталась для них до конца неясной.
- желательно определиться в терминах: в ваших (казахстанских) клинических рекомендациях имеются определения ателектазов при тупой травме грудной клетки; при этом в них разделяется контракция легкого (рефлекторный ателектаз) и консолидационный ателектаз (вследствие паралича дыхательных мышц);
- Вы же (в своём сообщении с самого начала объединяете рефлекторный и консолидационный ателектазы (пост #3)
Андрей Юрьевич
Согласен. Косолидационный ателектаз при параличе диафрагмы и другой дыхательной мускулатуры.
- спасибо, что подняли тему ателектазов при торакальной травме
Андрей Юрьевич
Спасибо за участие.
Ниже ссылка еще на одну статью об одностороннем ателектазе, может кому пригодится
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3796905/?report=reader