ОГК. Пороки развития и врожденные заболевания легких. +

Пороки развития и врожденные заболевания легких.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. Пороком развития называют врожденную аномалию развития, повлекшую за собой грубые изменения строения и функции легкого или отдельных его структур.

Классификация пороков развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов

1. Пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур:
агенезия, аплазия, гипоплазия легких.
2. Пороки развития стенки трахеи и бронхов. А. Распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов:
а) трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна);
б) трахеобронхомаляция;
в) синдром Вильямса-Кемпбелла;
г) бронхомаляция;
д) бронхиолэктатическая эмфизема. Б. Ограниченные пороки развития стенки трахеи и бронхов:
а) врожденные стенозы трахеи;
б) врожденная лобарная эмфизема;
в) дивертикулы трахеи и бронхов;
г) трахеобронхопищеводные свищи.
3. Кисты легких.
4. Секвестрация легкого.
5. Синдром Картагенера.
6. Пороки развития легочных сосудов:
а) агенезия и гипоплазия легочной артерии и ее ветвей;
б) артериовенозные аневризмы и свищи;
в) аномальное впадение легочных вен (транспозиция легочных вен).

Агенезия, аплазия легких. Агенезией называется отсутствие легкого вместе с главным бронхом. В отличие от агенезии при аплазии легкого сохраняется культя главного бронха. Указанные пороки встречаются редко и во многих случаях сочетаются с другими врожденными пороками и аномалиями развития.

Клиническая картина. Могут наблюдаться одышка, цианоз, особенно на фоне О РВИ и при физическом напряжении. При объективном исследовании обнаруживают уплощение половины грудной клетки, сколиоз позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание на стороне поражения.

Рентгенологическое исследование выявляет сужение легочного поля за счет смещения органов средостения, интенсивное затемнение половины грудной клетки, вследствие чего тень сердца и купола диафрагмы не дифференцируются, пролабирование здорового легкого в противоположную сторону, полосу просветления, идущую паравертебрально на стороне поражения за счет смещения трахеи.

Бронхографически выявляют смещение трахеи и бронхов в больную сторону, отсутствие бифуркации при агенезии и культю бронха при аплазии легкого.

Гипоплазия легкого и его долей. Порок, при котором имеется одновременное недоразвитие бронхов и легочной паренхимы. Большинство авторов выделяют простую и кистозную формы гипоплазии. При простой гипоплазии имеется равномерное недоразвитие легкого, отдельных его долей или сегментов. При кистозной гипоплазии недоразвитие легкого или его долей сопровождается кистозным перерождением респираторного отдела легкого.

При простой гипоплазии легкого имеются клинические и рентгенологические симптомы его уменьшения: асимметрия грудной клетки, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы, смещение средостения в больную сторону. При бронхографическом исследовании обнаруживают уменьшение числа генераций бронхов и их деформацию.

Рентгенологически выявляется уменьшение пораженных отделов легкого. Бронхи резко сближены между собой. Число генераций бронхов может быть уменьшено. При отсутствии воспалительных изменений просвет бронхов может быть нормальным или незначительно расширенным. Бронхи непораженных отделов легкого смещены в сторону гипоплазированных сегментов. В других случаях наблюдаются грубая деформация и расширение бронхов пораженной доли. Клинические проявления зависят в первую очередь от наличия или отсутствия вторичных воспалительных изменений.

Кистозная гипоплазия представляет собой врожденное недоразвитие респираторных отделов легкого и соответствующих бронхов с их кистозным перерождением.

При морфологическом исследовании удаленных легких выявляют аплазию или уменьшение легочной паренхимы, отсутствие хряща в субсегментарных и более мелких бронхах, агенезию респираторного отдела легких, респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол, врожденные бронхоэктазы, гипоплазию сосудистой сети. Кисты легких имеют строение бронхов, однако без хрящевых включений.

В анамнезе детей отмечаются повторные респираторные болезни. Хронический воспалительный процесс возникает в различные сроки и протекает с клиническими проявлениями хронической пневмонии. При кистозной гипоплазии выраженность анатомических изменений в легких часто не соответствует относительно нетяжелому течению болезни, о чем свидетельствуют также обычно средняя степень вентиляционной недостаточности и незначительные нарушения газового состава крови.

Рентгенологически выявляют уменьшение размеров пораженных отделов легкого. Преобладает односторонняя локализация процесса. При поражении долей и сегментов легкого процесс чаще локализуется в нижней доле левого легкого и язычковых сегментах, а также в верхней доле правого легкого. Отмечается ячеистая деформация легочного рисунка.

Бронхографически выявляют деформированные и расширенные бронхи, заканчивающиеся колбовидны-ми и шаровидными полостями. Мелкие бронхиальные ветви отсутствуют. Бронхоскопически при поражении всего легкого определяют смещение трахеи и бифуркации в больную сторону, гнойный эндобронхит.

Пороки развития стенки трахеи и бронхов. Пороки развития структурных элементов стенки трахеи, бронхов и бронхиол морфологически связаны с отсутствием, недостатком или дезорганизацией хрящевой или эластической и мышечной ткани; их объединяет сходный патологический механизм - слабость бронхиальной стенки.

Пороки развития стенки бронхов могут быть условно разделены на ограниченные и распространенные.

Ограниченные дефекты трахеобронхиальных структур приводят обычно к локальным сужениям того или иного отрезка воздухопроводящего пути, вызывая соответствующие нарушения и связанную с ними клиническую картину.

При распространенных пороках морфологические изменения локализуются в значительных участках тра-хеобронхиального дерева, что определяет патофизиологические и клинические проявления болезни.

Распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов: трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхомаляция и бронхиолэктатическая эмфизема.

Основной в патогенезе этих заболеваний является дискенезия трахеобронхиального дерева. Если механические свойства стенки бронха изменены, то может произойти резкое сужение просвета бронха, в тяжелых случаях вплоть до его закрытия (бронхиальный коллапс). Этот феномен в свою очередь приводит к задержке воздуха и мокроты в участках бронхов, дис-тальных по отношению к месту обструкции, создавая условия для развития эмфиземы и хронического воспаления.

Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна). Этиология и патогенез. Выявляется чрезмерное расширение трахеи и иногда главных бронхов вследствие врожденной аномалии их эластической и мышечной ткани. Порок редко захватывает сегментарные и более мелкие бронхи, хотя в дистальных отделах бронхиального дерева в ряде случаев определяются вторичные изменения.

Патоморфологические изменения заключаются в диффузном расширении трахеи, иногда главных бронхов. При этом наблюдаются атрофия продольных эластических волокон и истончение мышечных пучков.

Существуют следующие варианты порока: изолированная трахеомегалия (патологическое расширение трахеи при нормальной величине просвета бронхов), изолированная бронхомегалия (расширение одного или обоих главных бронхов при нормальной ширине трахеи) и трахеобронхомегалия (расширение трахеи и одного или обоих главных бронхов).

Синдром Мунье-Куна нередко комбинируется с другими аномалиями и пороками развития легких.

Клиническая картина. Синдром Мунье-Куна может клинически не проявляться в течение ряда лет, и впервые его диагностируют у лиц старшего и пожилого возраста. Клинические проявления у детей обычно наблюдаются при наличии сопутствующих хронических бронхолегочных поражений врожденного или приобретенного характера. При этом у них имеется постоянный влажный кашель с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

Иногда кашель носит типичный вибрирующий характер. Нередки симптомы хронической интоксикации и гипоксемии, бледность, отставание в физическом развитии, деформация пальцев по типу барабанных палочек. В легких определяются различные изменения перкуторного звука, прослушиваются разнообразные хрипы. Исследования функции легких и газового состава крови выявляют выраженную степень комбинированной вентиляционной недостаточности и гипоксе-мию. При бронхоскопии могут наблюдаться выпячивание в области мембранной части трахеи, пролаби-рование ее задней стенки, наличие воспалительных изменений в трахее и бронхах.

Диагноз. Ставят на основании данных бронхографического исследования.

Течение и прогноз. Определяются тяжестью сопутствующих бронхолегочных изменений.

Трахеобронхомаляция. Врожденная слабость стенки трахеи и (или) крупных бронхов, связанная с патологической мягкостью их хрящевого каркаса. В отличие от трахеобронхомегалии при трахеобронхомаляции не наблюдается резкого расширения трахеи и бронхов, Различают диффузную и локальную трахеобронхома-ляцию. При локальной форме наблюдаются функциональные стенозы трахеи. Диффузные формы не имеют четко очерченной клинической картины. В выраженных случаях могут наблюдаться симптомы стеноза трахеи и главных (чаще левого) бронхов. При стертых в клиническом отношении формах имеющаяся трахео-бронхиальная дискинезия может привести к хроническому воспалению дыхательного тракта и формированию стойких бронхолегочных изменений. Трахеобронхомаляция может сочетаться с другими врожденными поражениями легких.

У детей первого года жизни описана обратимая форма трахеобронхомаляции, клинически проявляющаяся в виде стридорозного дыхания. При этом одновременно обнаруживается мягкость хрящей гортани и ушных раковин. Симптомы болезни при этой форме исчезают на 1-2-м году жизни. Трахеобронхоскопия позволяет выявить патологическую подвижность стенок трахеи и (или) главных бронхов. На выдохе возникает резкое сужение просвета трахеи, который может принимать различную форму (щелевидную, серповидную и др.).

Синдром Вильямса-Кемпбелла (СВК). Этиология и патогенез. СВК представляет собой врожденный дефект хрящевой ткани бронхов III-VIII порядка. Дистальнее зоны поражения хрящевая ткань имеется; кроме того, хрящ обнаруживается в бифуркационных углах. Слабость бронхиальной стенки приводит к выраженной дискинезии бронхов, которая проявляется излишним расширением их просвета во время вдоха и сужением при выдохе. Эти изменения приводят к нарушению вентиляции и очистительной функции бронхов, что ведет к застою, инфицированию бронхиального секрета и развитию хронического бронхита. Последний способствует появлению эмфиземы, ателектазов, участков пневмосклероза и хронической пневмонии.

Клиническая картина. Начало болезни относится к раннему возрасту и у большинства больных протекает с симптомами тяжелой пневмонии. На первый план у детей с СВК выступают симптомы тяжелого распространенного хронического бронхита. У больных отмечают постоянный влажный кашель с отделением мокроты, явления хронической интоксикации и гипоксемии. Наблюдаются утомляемость, отставание в массе тела и росте, деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек и грудной клетки в виде асимметричного уплощения, сдавленности с боков и килевидного выпячивания грудины. В легких больных с СВК выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов; сухие хрипы выслушиваются при присоединении бронхообструктивного синдрома.

При бронхоскопии определяют диффузный гнойный эндобронхит.

Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает выраженные вентиляционные нарушения комбинированной формы, обычно III и IV степени. Характерным для больных с СВК является изменение кривой форсированного выдоха, которая носит двухфазный характер. У больных имеется выраженная артериальная гипоксемия.

Рентгенологически обнаруживают груботяжистые изменения легочного рисунка, неравномерное вздутие отдельных участков легочной ткани, уплотнение стенок бронхов, а также небольшие полости.

Бронхография дает типичную картину мешотчатых бронхоэктазов, за которыми прослеживаются неизмененные или деформированные, но не расширенные ди-стальные отделы бронхов. Поражения бронхов носят, как правило, двусторонний распространенный характер.

Диагноз. Основывается на совокупности клинических и функциональных симптомов, а также типичных рентгенологических изменений.

Течение и прогноз. На фоне адекватной терапии у большинства больных удается добиться стабилизации бронхолегочного процесса, урежения обострений и уменьшения их тяжести. Прогноз значительно ухудшается при формировании легочного сердца.

Бронхомаляция. Под этим термином понимают повышенную податливость бронхиальной стенки, связанную с необычной мягкостью хрящевых колец, т. е. состояние, напоминающее синдром Вильямса-Кемпбел-ла, однако отличающееся от него меньшей степенью дискинезии бронхов. В качестве проявлений бронхо-маляций были описаны пороки развития бронхов проксимального и смешанного типов. При первом варианте порока бронхографически выявляют распространенные, преимущественно проксимальные, расширения бронхов. При втором варианте бронхографически выявляют распространенные деформации как прокси-мальных, так и дистальных отделов бронхов. Пороки проксимального типа протекают легче пороков смешанного типа и имеют лучший прогноз. Клинические

проявления при обоих типах имеют много общих черт с синдромом Вильямса-Кемпбелла, но менее выражены. При бронхомаляции возможны и другие варианты бронхиальных поражений. Описано, например, генерализованное сужение трахеи и бронхов обоих легких, включая главные, сегментарные, субсегментарные и даже более мелкие ветви.

Бронхиолэктатическая эмфизема. Характеризуется поражением периферических отделов бронхиального дерева с развитием бронхиолэктазов и центрилобуляр-ной эмфиземы. Основное значение в патогенезе болезни придается врожденной слабости стенки мелких бронхов и бронхиол, хотя не исключается также роль воспалительных изменений. При патоморфологиче-ском исследовании обнаруживаются хроническое воспаление мелких бронхов и бронхиол, редукция мышечных и эластических волокон и их стенок, расширение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, растяжение и атрофия альвеолярных перегородок, которые приводят к формированию центрилобулярных эмфизематозных пузырей. Начало болезни относится к раннему и дошкольному возрасту. Заболевание протекает с частыми обострениями, постоянным влажным кашлем, выраженной дыхательной недостаточностью. В легких постоянно прослушиваются мелко- и сред-непузырчатые влажные хрипы. Отмечается деформация пальцев рук в виде барабанных палочек.

При исследовании функции внешнего дыхания определяют обструктивно-рестриктивный тип нарушения вентиляции. Гипоксемия носит постоянный характер.

Бронхоскопически выявляют диффузный катараль-но-гнойный эндобронхит.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают эмфизематозное вздутие легких, диффузное усиление легочного рисунка сетчатого характера.

Бронхографически находят распространенные деформации и расширение бронхов преимущественно в дистальных ветвях.

Прогноз. Серьезный, полностью предупредить прогрессирование заболевания обычно не удается.

Лечение. У детей с пороками развития бронхов распространенного типа лечение принципиально не отличается от лечения больных хронической пневмонией (см.). Учитывая тяжесть бронхолегочного процесса при этих пороках, все компоненты комплексной терапии должны быть интенсифицированы. Антибиотикотера-пия во время обострений процесса должна быть комбинированной и более пролонгированной. Обязательным является постоянное проведение позиционного дренажа и лечебной физкультуры. Хирургическое лечение детей с данными видами пороков не показано, учитывая распространенный характер процесса.

Ограниченные пороки развития стенки бронхов и трахеи: врожденные стенозы трахеи, врожденная лобарная эмфизема, дивертикулы трахеи и бронхов, трахеоброн-хопищеводные свищи.

Врожденные стенозы трахеи. Этиология и патогенез. Стенозы трахеи могут быть связаны как с врожденными дефектами ее стенки, так и со сдавлением извне. Основной причиной сдавления трахеи у детей являются аномально расположенные сосуды: двойная или праволежащая дуга аорты (задний тип) и неправильное отхождение подключичных артерий от дуги аорты.

Различают органические и функциональные стенозы. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани. Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей. К функциональным относятся также стенозы, возникающие в результате сдавления трахеи извне. Стенозы локализуются обычно в нижней трети трахеи.

Клиническая картина. На первый план выступает экспираторный стридор, который во многих случаях обнаруживается сразу после рождения ребенка. Стридор усиливается при физической нагрузке, беспокойстве, приеме пищи и особенно на фоне респираторных вирусных инфекций. У некоторых детей наблюдается шумное дыхание, которое описывается как «хрипящее», «трещащее», «пилящее». В отдельных случаях наблюдается картина упорного «спастического» бронхита. Иногда течение болезни осложняется приступами удушья или эпизодами затрудненного дыхания, напоминающего картину ложного крупа.

Прогноз. Благоприятный. Смягчение или исчезновение клинических проявлений, а также значительное уменьшение степени стеноза, по данным бронхоскопии, наблюдается с увеличением возраста больных.

Диагноз. Базируется на клинико-рентгеноло-гических и эндоскопических данных. Наиболее достоверные данные могут быть получены лишь при тра-хеобронхографии. При выявлении стеноза трахеи обязательным является рентгеноконтрастное исследование пищевода для исключения сдавления извне аномально расположенными сосудами или другими патологическими образованиями. Трахеобронхоскопия не только выявляет наличие и локализацию стеноза, но и позволяет во многих случаях установить его причину. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду врожденный стридор вследствие ларингомаляции и другие изменения гортани, которые могут быть причиной стридора.

Лечение. Индивидуальная профилактика ОР-ВИ и других детских инфекций, протекающих с поражением органов дыхания и усиливающих стеноз. При наличии трахеобронхита назначают антибиотики, а также бронхорасширяющие и муколитические препараты. В тяжелых случаях усиления трахеостеноза и бронхиальной обструкции показана кортикостероидная терапия. Хирургическое лечение применяют при стенозах, вызванных сдавлением извне, прежде всего при сосудистых аномалиях.

Дивертикулы трахеи и бронхов. Дивертикулами называются выпячивания стенки трахеи и (или) бронхов. Дивертикулы врожденного генеза представляют собой рудиментарные добавочные бронхи, они обычно клинически не проявляются и являются случайной находкой.

Трахеобронхопищеводные свищи. Этот порок развития проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля, цианоза. В дальнейшем быстро присоединяется аспирационная пневмония с тяжелым течением и, как правило, летальным исходом при сохранении свища. Трахеобронхопищеводные свищи часто сочетаются с атрезией пищевода.

Лечение. Хирургическое. Результаты тем лучше, чем раньше предпринято вмешательство.

Кисты легких. Представляют собой воздушные или заполненные жидкостью полости в легких.

Этиология, патоморфогенез. Различают приобретенные и врожденные кисты легких. Приобретенные (ложные) кисты обнаруживают при деструктивных пневмониях различной этиологии. Кисты легкого врожденного генеза (истинные кисты легкого) возникают в результате нарушения нормального развития бронха (бронхиальная киста) или дисплазии легочной паренхимы. Бронхиальные (или бронхогенные) кисты содержат в своей стенке элементы бронхиальных структур; эпителий, выстилающий кисту, способен продуцировать жидкость. Кисты, имеющие легочное происхождение, выстланы альвеолярным эпителием.

Клиническая картина. Врожденные кисты легких могут быть одиночными и множественными (поликистоз), протекать бессимптомно и обнаруживаться при случайном рентгенологическом исследовании. У детей заболевание может протекать по типу рецидивирующей пневмонии, возникающей в одном и том же участке легкого. Физикальные изменения при неосложненных кистах отсутствуют. Врожденные кисты чаще локализуются в верхней доле левого легкого; как правило, наблюдаются односторонние поражения. Рентгенологически воздушные кисты выявляются в виде четко очерченных одиночных или множественных просветлений на неизмененном легочном поле или на фоне усиленного и (или) деформированного легочного рисунка. При наслаивании полостей друг на друга пораженный участок легкого приобретает ячеистый вид. При бронхографии кисты легких контрастируются относительно редко.

Осложнения. Помимо появления воспалительных изменений, течение легочных кист может осложниться напряжением, а также прорывом в плевральную полость с образованием пневмо- или пио-пневмоторакса. Напряженная киста возникает обычно на фоне пневмонии или острой респираторной инфекции при образовании клапанного механизма в результате эндобронхита, ведущего к стенозу приводящего бронха. Это осложнение приводит к угрожающей дыхательной недостаточности. Прорыв субплеврально расположенной кисты в плевральную полость с образованием пневмо- или пиопневмоторакса особенно опасен при наличии клапанного механизма.

Диагноз. Труден, так как обнаружение воздушной кисты при рентгено- и томографическом исследовании не всегда возможно. Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезом в случаях с затяжным течением пневмонии в зоне кисты (полики-стоза), так как при этом на фоне единичных или множественных полостных образований часто определяется увеличение лимфатических узлов.

Лечение. При обострениях пневмонии лечение такое же, как при острой или затяжной пневмонии. При повторных рецидивах или хроническом течении рекомендуется оперативное лечение.

Секвестрация легких. Является пороком развития, характеризующимся двумя основными признаками: отсутствием связи пораженного участка с бронхиальной системой легкого и кровоснабжением из аномальных артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее основных ветвей.

Патоморфогенез. Различают вне- и внутри-долевую секвестрацию. При внутридолевых секвестрациях аномальный участок расположен среди нормальной легочной ткани и не имеет отграничения от окружающей паренхимы. Венозный отток осуществляется венозной системой легкого. Кровоснабжение при обоих видах секвестрации происходит из артерий, отходящих от грудного отдела аорты или ее ветвей. Чаще всего секвестрированный участок питается одним артериальным стволом, но их может быть и несколько. Секвестрация легких может сочетаться с другими пороками и аномалиями. Наиболее часто внутридолевая секвестрация локализуется в нижних долях легких. Более чем в 80 % случаев изменения обнаруживаются в области заднего базального сегмента и только в 6 % - в верхушечном. Макроскопическая внутридолевая секвестрация представляет собой участок легкого плотной консистенции с наличием одной или нескольких кист. При гистологическом исследовании обнаруживают элементы легочной ткани и бронхов, а нередко и признаки воспаления. При внедолевых секвестрациях аномальные участки легкого чаще всего располагаются в грудной полости над диафрагмой, реже в брюшной полости. Секвестрированный участок может находиться в толще нижней легочной связки и диафрагмы. Внелегочно расположенные секвестрированные участки могут срастаться с соседними органами (пищевод, желудок и др.), иногда нарушая их функцию. Морфологические изменения при обоих видах секвестрации аналогичны.

Клиническая картина. Проявления порока могут отсутствовать в течение ряда лет до инфи-цирования секвестрированного участка. В этом случае у ребенка возникает клиническая картина пневмонии, которая в дальнейшем рецидивирует. На рентгенограммах секвестрированные участки легких в виде гомогенной или негомогенной тени наиболее часто проецируются в области X сегмента слева и справа. Томография иногда позволяет выявить кистозные изменения, не обнаруживаемые на рентгенограммах, а также аберрантный сосуд, который является патогно-моничным для данного порока. Бронхография обычно не выявляет характерных изменений. Диагноз. Дифференцируют от бронхолегочной кисты или поликистоза, новообразования, туберкулеза. Подозрение на секвестрацию должно возникнуть при наличии рецидивирующей пневмонии в одном и том же участке легкого и сохранении рентгенологических изменений после ликвидации острых проявлений, особенно в области X сегмента. Окончательным подтверждением диагноза является обнаружение аберрантного сосуда, что иногда возможно при томографическом исследовании и, как правило, при аортографии. Последний вид диагностического исследования сложен и редко применяется в педиатрической практике. Поэтому чаще всего на операцию дети направляются лишь с предварительным диагнозом легочной секвестрации. Хирургу при этом следует быть предельно осторожным, чтобы не пересечь без перевязки сосуды, идущие от аорты, и не вызвать тем самым профузное кровотечение.

Лечение. Только оперативное.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Разумовский А.Ю., Рачков В.Е.

Кафедра хирургических болезней детского возраста педиатрического факультета РГМУ;

ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

Аномалии развития легких и бронхов возникают вследствие нарушения эмбриогенеза в результате действия различных тератогенных факторов на плод.

Врожденные пороки легких и бронхов являются, по-видимому, результатом отклонений в развитии на двух стадиях:

1) между 3-й и 6-й неделями гестации, когда появляется дивертикул трахеи в виде вентрального выступа на передней кишке на уровне четвертого сомита, каудальнее по отношению к глоточным карманам (зачатки правого и левого легкого и их долей возникают не­сколькими днями позже);

2) между 6-й и 16-й неделями, когда происходит быстрое деление бронхов дистальнее субсегментарного уровня.

Степень нарушения развития легкого находится в обратной зависимости от возраста плода, в котором он подвергался влиянию каких-либо тератогенных факторов. Известно, что прекращение роста бронхолегочных почек на ранних стадиях (4-я неделя) приводит к агенезии одного или обоих легких; задержка развития бронхолегочных почек на 5-й неделе обусловливает возникновение аплазии или глубокой гипоплазии легких, на 5-6 неделе - возникновение агенезии, аплазии или гипоплазии долей. Это определяет деление легочных поражений, проявляющихся клинически, на кистозные и некистозные аномалии. Между кистозными и некистозными аномалиями имеется существенное сходство, зависящее в значительной мере от того, чем заполнено образование - жидкостью или воздухом. Дифференциальная диагностика базируется на клинических данных и является основой для решения вопроса о характере лечения.

К наиболее частым порокам, связанным с развитием анатомических, структурных и тканевых элементов легкого, следует отнести агенезию и аплазию легких, гипоплазию, врожденную долевую эмфизему; к порокам развития, связанным с наличием избыточных дизэмбриогенетических формирований - добавочное легкое с аномальным кровоснабжением (внедолевая секвестрация), кисту легкого, гамартому. Среди пороков развития сосудов легких, имеющих клиническое значение и относящихся в большей степени к пульмонологии, следует назвать артериовенозные свищи

Агенезия и аплазия легкого

Под агенезией следует понимать отсутствие легкого одновременно с отсутствием главного бронха. Аплазия - отсутствие легкого или его части при наличии сформированного либо рудиментарного бронха. При двухсторонней агенезии или аплазии легких дети нежизнеспособны, при одностороннем пороке - могут жить и нормально развиваться. Эти пороки развития часто сочетаются с аномалиями, аналогичными VATER-ассоциации (вертебральные пороки, атрезия ануса, трахеопищеводный свищ, дисплазия лучевой кости и почек)

Клиническая картина этих пороков весьма сходна и проявляется такими симптомами, как дыхательная асимметрия, притупление перкуторного звука, а также выявляемое при аускультации отсутствие или значительное ослабление дыхания на стороне поражения, клинические и рентгенологические симптомы смещения средостения в больную сторону. На обзорной рентгенограмме грудной клетки возможно тотальное затемнение половины грудной полости. Со временем может присоединяться симптом "медиастинальной грыжи", обусловленный перемещением части легкого на противоположную сторону. Такая клинико-рентгенологическая картина напоминает ателектаз новорожденных, в дифференциальной диагностике с которым могут быть использованы такие дополнительные методы исследования, как бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография. Хирургического лечения, как правило, при данных пороках не требуется. Поэтому основная задача хирурга - коррекция сочетанных пороков.

Гипоплазия легкого

Гиполазия легкого - недоразвитие всех его структурных элементов. Недоразвитие может касаться обоих легких, целиком одного легкого или его части (доли, сегмента). В связи с этим становится понятным, что термин "гипоплазия" объединяет целый ряд пороков, форма которых зависит от той стадии эмбриогенеза, на которой прекратилась или задержалась дифференцировка структурных элементов легкого.

Большинство клиницистов описывают две наиболее распространенные формы гипоплазии легких - простую и кистозную.

Простая форма гипоплазии характеризуется равномерным уменьшением объема легкого или доли, сужением бронхов и сосудов. Клиническая форма этого порока зависит, как и при многих других формах, от объема поражения и наличия (отсутствия) воспалительных изменений в порочном или смежных с ним отделах легкого. При этом могут иметь место признаки дыхательной недостаточности, асимметрия грудной клетки и дыхательная асимметрия, клинические и рентгенологические симптомы смещения органов средостения в сторону уменьшенного легкого. В разной степени нарушенные функции вентиляции, секреции, дренажная функция бронхов могут сопровождаться соответствующими клинико-рентгенологическими симптомами: притуплением перкуторного звука с ослаблением дыхания, наличием сухих и влажных разнокалиберных хрипов, изменением прозрачности легочной ткани. Однако основным фактором, обусловливающим клиническую картину, является гнойно-воспалительный процесс в гипоплазированной части легкого, который довольно часто сопровождает пороки развития легких. Именно повторные воспалительные заболевания легких соответствующей локализации чаще всего являются поводом заподозрить наличие порока. При обзорной рентгенографии диагностика затруднена. Чаще всего выявляется либо повышение прозрачности, либо ателектаз одной из долей легкого (рис. 1).

 

 

image002.jpg

Рис 1. Гипоплазия нижней доли левого легкого.

(1- треугольная тень ателектаза нижней доли слева).

Проведение в этих случаях дополнительных и специальных исследований (бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, сканирование легких) позволяет, как правило, уточнить диагноз. Во время бронхоскопии определяют выраженность и локализацию воспалительных изменений, варианты отхождения бронхов и степень сужения их устьев и др. На бронхограмме, как правило, отмечается деформация бронхиального дерева. Ангиопульмонография выявляет значительное обеднение кровотока. Радиологические методы позволяют определить степень функциональных нарушений (вентиляции и кровотока) в зонах, соответствующих локализации порока.

Кистозная гипоплазия легкого (врожденный поликистоз) - порок развития, при котором терминальные отделы бронхиального дерева на уровне субсегментарных бронхов или бронхиол представляют собой расширение кистообразной формы различных размеров. Кисты выстланы кубовидным или цилиндрическим эпителием. Эта патология больше относится к гипоплазиям. Морфологически выделяют три основных типа аномалии.

Тип I - единичные или множественные кисты диаметром более 2 см, выстланные мерцательным псевдослоистым цилиндрическим эпителием. Между кистами могут располагаться тканевые элементы, напоминающие нормальные альвеолы.

Тип II - множественные небольшие кисты менее 1 см в диаметре, выстланные мерцательным (от кубовидного до цилиндрического) эпителием. Между этими кистами могут находиться респираторные бронхиолы и растянутые альвеолы, в то время как слизистые клетки и хрящ отсутствуют. При данном варианте отмечается высокая частота сочетанных врожденных аномалий.

Тип III - обширное поражение обычно некистозного характера и вызывающее, как правило, смещение средостения. Бронхиолоподобные образования с цилиндрическим кубовидным эпителием разделены тканевыми структурами, имею­щими размеры альвеол и выстланными немерцательным кубовидным эпителием. При этом варианте прогноз обычно неблагоприятный

Типы II и III чаще всего проявляются респираторным дистрессом в периоде новорожденности и, как правило, сочетаются с другими тяжелыми врожденными аномалиями, в то время как тип I может протекать бессимптомно, аналогично мультикистозному поражению.

Клиническая картина кистообразной формы гипоплазии мало отличается от простой, однако на рентгенограмме в зоне, соответствующей пороку, могут определяться множественные тонкостенные воздушные полости, которые обычно не содержат жидкости. Длительное существование таких полостей, накопление в них бронхиального секрета, его застой и инфицирование обусловливают, как правило, гнойно-воспалительный процесс. Наиболее характерными при этом могут быть интоксикация, влажный кашель с гнойной мокротой, дыхательная недостаточность, а также симптомы, обусловленные изменением объема легочной ткани в связи с ее недоразвитием и воспалением в ней. Рентгенологически в этот период могут появляться множественные уровни жидкости в кистозных полостях. При длительном существовании воспалительного процесса нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике кистозной гипоплазии и бронхоэктазии. В этом случае показано проведение бронхографии (рис. 2).

 

image001.jpg

 

 

Рис. 2 Бронхография левого легкого.

Кистозная гипоплазия нижней доли слева.

Лечение гипоплазии оперативное и заключается в удалении пораженной части легкого. Следует обращать внимание на максимальное купирование острого воспалительного процесса перед операцией, что позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения.

Морфологическое подтверждение диагноза гипоплазии легкого должно быть основанием для постоянного диспансерного наблюдения за такими больными в послеоперационом периоде, так как у них нельзя исключить наличия менее выраженных нарушений в структурных элементах оставшихся отделов легких, что, в свою очередь, может привести к присоединению воспалительных изменений в них.

Врожденная долевая эмфизема

Этот порок развития характеризуется растяжением части легкого (чаще одной доли). Для его обозначения употребляют термины "врожденная долевая эмфизема", "локализованная эмфизема", "обструктивная эмфизема", "гипертрофическая эмфизема". Наиболее часто поражение затрагивает верхнюю или среднюю долю. Врожденная долевая эмфизема нижней доли легких встречается крайне редко. Впервые клиническую картину заболевания описал Robertson и James в 1951 году. Истинные причины порока остаются невыясненными. Однако некоторые авторы связывают его возникновение с аплазией хрящевых элементов бронхов, гипоплазией эластических волокон, гипоплазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхиол и другими нарушениями в структурных единицах легочной ткани. Эти факторы создают предпосылки для возникновения клапанного механизма, способствующего чрезмерному вздутию соответствующей части легкого и развитию дыхательных нарушений. Врожденная долевая эмфизема встречается примерно у одного ребенка на 100 000 родившихся.

Клинические проявления обусловлены наличием и выраженностью симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В патогенезе дыхательной недостаточности играют роль следующие факторы: выключение из дыхательной функции большого объема легочной ткани (отсутствие дыхательной функции в порочно развитом отделе легкого и коллабирование нормально сформированных отделов в результате сдавления их чрезмерно растянутыми отделами порочного легкого), а также значительным процентом шунтирования крови в коллабированной части легкого.

Повышение внутригрудного давления и смещение средостения, нередко встречающиеся при этом пороке развития, являются другим патогенетическим механизмом, обусловливающим сердечно-сосу-дистые нарушения у таких больных.

При декомпенсированной форме порок проявляет себя с рождения. С первых дней жизни отмечаются общий цианоз, одышка, дыхательная асимметрия (отставание в акте дыхания вздутой половины грудной клетки), беспокойство ребенка, частый сухой кашель, приступы асфиксии при кормлении. Могут отмечаться потери сознания и гипоксические судороги. В недиагностированных случаях один из асфиксических приступов может привести к остановке сердца и летальному исходу. При отсутствии хирургического лечения больные редко живут более 2-3 месяцев.

Субкомпенсированная форма. Симптомы появляются в первые недели или к концу периода новорожденности. Динамика нарастания симптомов не имеет такой катастрофической картины, как при декомпенсированной форме. Постоянным симптомом является одышка. Приступы асфиксии отмечаются значительно реже, они менее продолжительны, чаще сопровождаются локальным цианозом, кашлем и самостоятельно купируются. В редких случаях заболевание прогрессирует и переходит в декомпенсированную форму. Обычно с возрастом симптомы становятся несколько менее выраженными, однако дети склонны к частым воспалительным заболеваниям легких, при этом состояние их резко ухудшается и быстро выявляются признаки декомпенсации.

При компенсированной форме врожденной долевой эмфиземы перечисленные симптомы могут быть крайне слабо выраженными, непостоянными, заметными лишь опытному клиницисту. Нередко только возникновение воспалительных изменений в порочном отделе легкого или коллабирование в других отделах является поводом для рентгенологического обследования, которое позволяет поставить точный диагноз.

 

 

image003.jpg

Рис. 3. Врожденная долевая эмфизема верхней и средней доли правого легкого.

Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование, при котором может быть выявлено повышение прозрачности легочной ткани вплоть до полного исчезновения легочного рисунка, смещение средостения в противоположную сторону, иногда с наличием "медиастинальной грыжи", уплощение купола диафрагмы на стороне поражения, поджатие здоровых отделов легкого в виде треугольной тени ателектаза. (Рисунок 3) Наличие последнего признака является чрезвычайно важным в дифференциальной диагностике с пневмотораксом. Наиболее убедительные признаки локализации эмфиземы обнаруживают при компьютерной томографии и радиоизотопном исследовании легких.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с пневмотораксом у новорожденных, напряженной кистой легкого. При пневмотораксе на рентгенограммах на пораженной стороне отсутствует легочный рисунок, легкое поджато к корню. При напряженной кисте на рентгенограммах выявляются оболочки кисты округлой формы. Кроме того, дифференциальную диагностику врожденной долевой эмфиземы необходимо проводить со стенозом главного или долевого бронха, вызванного внешним сдавлением аномально отходящим сосудом. В этом случае, необходимо проведение бронхоскопии, а в трудных случаях выполнение магнитно-резонансной томографии или высокоскоростной спиральной томографии поможет подтвердить сосудистую аномалию.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Единственно правильным методом лечения данного порока развития является оперативное вмешательство - удаление порочно развитой доли. Экстренность оперативного вмешательства определяется формой поражения. Неотложная операция показана при декомпенсированной форме. При субкомпенсированной и компенсированной форме выполняется плановая операция.

Врожденная солитарная киста

Этот порок развития характеризуется наличием кистозного образования, расположенного центрально, т. е. в прикорневой зоне или ближе к периферии. В литературе можно встретить другие названия: "бронхогенная киста", "бронхиальная киста". Эти названия обоснованны, так как микроскопические исследования стенок кистозных образований позволяют в большинстве случаев выявить в них элементы бронхиальных стенок: хрящевые пластинки, цилиндрический эпителий, эластические и мышечные волокна и др. Эмбриогенез таких кист, по-видимому, связан с образованием дополнительной гипоплазированной доли (сегмент, субсегмент), полностью отделившейся от бронхиального дерева или сохраняющей с ним сообщение. Периферические кисты образуются на 6-16 недели гестации и, в противоположность центральным образованиям, могут быть множественными и большими.

При небольших размерах кист, не сообщающихся с бронхиальным деревом, клинические проявления порока могут отсутствовать, и нередко эти образования являются случайной рентгенологической находкой. При наличии сообщений кисты с бронхиальным деревом могут появляться симптомы, обусловленные частичным дренированием содержимого кисты в бронхиальное дерево (влажный кашель, наличие сухих хрипов при аускультации). Рентгенологическое исследование в таких случаях позволяет обнаружить уровень жидкости в полости кисты (рис. 4). При инфицировании кисты могут появляться симптомы воспаления и интоксикации (повышение температуры, беспокойство, снижение аппетита и др.). Характерной отличительной чертой в дифференциальной диагностике инфицированных врожденных кист и абсцедирующей пневмонии является стремительный характер развития воспалительных изменений, явлений интоксикации при инфицировании кисты. Рентгенологически в случае инфицирования врожденной кисты в отличие от абсцесса менее выражена инфильтрация окружающей легочной ткани и более четко визуализируются тонкие стенки образования.

Рис. 4. Киста легкого. На боковой рентгенограмме отчетливо виден уровень жидкости.

 

 

image004.jpg

Большие центрально расположенные солитарные кисты легкого чаще имеют сообщение с бронхиальным деревом. Это может сопровождаться синдромом дыхательных расстройств, обусловленных сдавлением значительных по объему легочных участков. Кроме того, возникновение клапанного механизма в такой кисте обусловливает появление дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Клиническая и рентгенологическая картина при этом сходна напряженному пневмотораксу (рис. 5). Характер физикальных данных зависит от величины кисты, содержимого, степени напряжения

 

 

image005.jpg

Рис. 5 Напряженная киста легких.

Характерна сохранность легочной паренхимы на периферии кисты.

Для значительных по объему или напряженных воздушных кист более характерны ослабление дыхания на стороне поражения, наличие при перкуссии легочного звука с коробочным оттенком, смещение средостения в противоположную сторону. При отсутствии смещения средостения синдром напряжения может проявляться беспокойством, отказом от еды, рефлекторной рвотой и др.

Наличие кист даже значительных размеров, заполненных жидким содержимым, редко сопровождается синдромом напряжения, а характерными при этом физикальными данными являются ослабление дыхания и притупление легочного звука на стороне поражения. Диагноз уточняют с помощью рентгенологических методов исследования. При этом уже на обзорной рентгенограмме может быть обнаружено воздушное кистозное образование с четкими контурами. Наличие уровня жидкости в полости свидетельствует о частичном дренировании содержимого полости через бронхиальное дерево. Гомогенное затемнение с четкими контурами делает обоснованным проведение дифференциальной диагностики с паразитарной кистой (чаще эхинококком), а также опухолью легкого. Рентгенография в двух проекциях, полипозиционная рентгеноскопия, а также

компьютерная томография позволяют уточнить локализацию образования (рис. 7).

 

 

image006.jpg

Рис. 7. Компьютерная томография легких. 1 - воздушная киста с тонкими стенками.

Для проведения дифференциальной диагностики с эхинококкозом необходимо учитывать характерный эндемический анамнез, наличие положительных серологических реакций. В этом случае показано ультразвуковое исследование печени у больного в связи с частым сочетанным поражением этих органов

Сложность дифференциального диагноза между кистой и опухолью, а также отсутствие возможности прогнозировать течение заболевания (увеличение, нагноение, разрыв) дают основание для оперативного лечения в плановом порядке, которое чаще заключается в удалении кисты либо участка легкого вместе с кистой (сегмент- или лобэктомии). В последнее время для выполнение этих операций широко используют торакоскопию, т.е выполняют оперативное вмешательство без больших разрезов с использованием видеотехники. В случае наличия инфицированной врожденной кисты сначала необходимо провести адекватную антибактериальную терапию с целью санации воспалительного очага, и лишь затем показано выполнение операции.

Легочная секвестрация

Термин легочная секвестрация был предложен Pryce в 1947г Под секвестрацией легкого принято понимать порок развития, при котором добавочная гипоплазированная, иногда сообщающаяся с бронхиальным деревом основного легкого доля имеет автономное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или ее ветвей. Венозный дренаж такого участка, как правило, осуществляется в систему малого круга и гораздо реже в систему верхней полой вены. Гипоплазированная часть легкого с аномальным кровоснабжением может представлять собой единичную кисту или поликистозное образование, расположенное вне ткани основного легкого и имеющего свой собственный плевральный листок или расположенной внутри легочной ткани, что дает основание выделять внелегочную и внутрилегочную секвестрацию.

Наиболее частая локализация порока - нижнемедиальные отделы легких. В литературе имеются сообщения о локализации секвестрированного участка легкого в брюшной полости.

Признаки патологии возникают при инфицировании и присоединении воспалительного процесса в порочном и прилежащих нормальных отделах легкого. При этом наличие тех или иных симптомов обусловлено не только степенью воспалительных изменений, но и вариантом секвестрации: наличие гипоплазии простой или кистозной, наличие или отсутствие сообщения секвестрированного участка с общей бронхиальной системой, внелегочной или внутрилегочной локализацией порочного участка.

Так, при отсутствии сообщения с бронхом и явлений воспаления порок в виде участка затемнения большей или меньшей интенсивности в тех или иных отделах легких может быть обнаружен случайно - при рентгенологическом исследовании, выполненном по другим показаниям. Присоединение воспалительного процесса сопровождается соответствующими симптомами: повышением температуры, физикальными данными, характерными для лобарной пневмонии или локализованными бронхоэктазами.

Диагностика секвестрации легкого трудна, так как клинические и рентгенологические симптомы других заболеваний и пороков развития (поликистоз и бронхоэктазия, солитарная киста и абсцесс легкого и др.) - весьма сходны. Лишь выявление аномального сосуда, тень которого может быть иногда обнаружена при компьютерной томографии и в большинстве случаев при аортографии, позволяет поставить диагноз до операции (рис. 8).

 

 

image007.jpg

Рис. 8 Аортография. Секвестрация правого легкого.

1 - аномальный сосуд, отходящий непосредственно от аорты.

Следует подчеркнуть важность предоперационной диагностики данного порока в связи с тем, что наличие аномальной, весьма крупной артериальной ветви, расположенной в нетипичном месте и отходящей непосредственно от аорты, представляет определенную опасность во время операции.

Лечение хирургическое - удаление секвестрированного участка легкого.

Легочные артериовенозные свищи

Данный порок относится к висцеральной форме ангиодисплазий, обусловленных дизонтогенетическими процессами, поражающими сосудистую систему легкого на ранних этапах эмбрионального развития. Он характеризуется наличием патологического сообщения между ветвями легочной артерии и вены. Порок описывается под другими названиями: "врожденные легочные артериовенозные аневризмы", гемангиомы легких", "варикозное расширение сосудов легкого". Локализация свищей различна. Чаще они располагаются в паренхиме легкого, однако описаны случаи прорастания их в грудную стенку.

Клинические проявления зависят от величины, локализации и характера свищей. При наличии свищей между крупными сосудами на первый план выступают расстройства гемодинамики, проявляющиеся цианозом, одышкой, слабостью, головокружением, иногда кровохарканьем.

Хроническая гипоксия сопровождается компенсаторной полицитемией и полиглобулией, нарушениями свертываемости крови, что способствует возникновению легочных кровотечений. Отставание в росте и физическом развитии также может быть результатом хронической гипоксии. Иногда над легким можно прослушать сосудистый шум.

Рентгенологическая картина зависит от размеров поражения. Наиболее характерным симптомом является наличие участка затемнения в легочной ткани различной формы и интенсивности. Уточнить диагноз можно с помощью ангиопульмонографии, которая помогает установить локализацию свищей и степень шунтирования.

Указанный порок требует оперативного лечения, которое заключается в резекции пораженного участка легкого.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ.

М.А. Фадеева, Л.В. Симонова.

Кафедра детских болезней №2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, РГМУ.

 

 

Частота выявляемой наследственной патологии легких в структуре болезней органов дыхания у детей по данным разных авторов колеблется от 0,6% до 6%. Несмотря на то, что это очень редкая патология, именно наследственные заболевания легких (НЗЛ) представляют собой один из наиболее сложных разделов современной пульмонологии в диагностическом, патогенетическом и терапевтическом плане. Распознавание этих болезней представляет немалые трудности: от момента появления первых жалоб до постановки правильного диагноза проходит несколько месяцев, а иногда и лет. Вместе с тем, именно четкое определение истинного характера патологического процесса обеспечивает успех терапевтических мероприятий.

   Наследственно обусловленные легочные заболевания могут представлять собой изолированное поражение легких или же быть отражением общих наследственных процессов, при которых изменения в легких являются лишь одним из их проявлений.

К собственно наследственным заболеваниям легких относят моногенно наследуемые болезни (в основном с аутосомно-рецессивным типом наследования), такие как синдром Хаммена-Рича (идиопатический фиброз легких), легочный альвеолярный протеиноз, семейный спонтанный пневмоторакс, синдром Картагенера, изолированный легочный гемосидероз (синдром Целена-Геллерстедта), синдром Гудпасчера. Поражение легких может быть одним из проявлений таких наследственно обусловленных болезней, как синдром Марфина, Элерса-Данлоса, когда наследуемая дисплазия соединительной ткани на легочном уровне проявляется развитием бронхоэктазов, деформациями грудной клетки. Большая группа первичных иммунодефицитных состояний среди многообразия клинических проявлений с высокой долей постоянства имеет бронхо-легочные поражения. Типичным наследственным заболеванием с полиорганными проявлениями, среди которых часто встречается поражение органов дыхания, является муковисцидоз, альфа–1–антитрипсиновая недостаточность.               

В клиническом аспекте больные с наследственной патологией легких наблюдаются, как правило, в группе пациентов с хроническими бронхо-лёгочными заболеваниями. Однако НЗЛ имеют общие черты, знание которых помогает правильной диагностике. Они следующие:

1. Начало заболевания соответствует раннему детскому возрасту;

2. Двусторонняя и диффузная локализация патологического процесса в легких;

3. Неуклонное прогрессирование патологического процесса, несмотря на проводимое лечение;

4. Ранняя инвалидизация пациентов;

В клинической практике принята патогенетическая классификация, согласно которой все наследственно обусловленные заболевания легких делят на 3 группы:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным развитием пневмосклероза, легочной гипертензии и легочного сердца:

- идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена-Геллер-Стедта);

- синдром Гудпасчера;

- синдром Гейнера;

- идиопатический фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена-Рича);

- альфа-1-антитрипсиновая недостаточность;

2. Заболевания, при которых поражение легких происходит преимущественно по типу бронхоэктазов с выраженной гнойной интоксикацией и резким нарушением бронхиальной проводимости:

- первичные иммунодефицитные состояния;

- синдром Картагенера;

- синдром Марфана;

- синдром Элерса-Данлоса;

3. Заболевания, при которых оба патогенетических механизма сочетаются между собой в одинаковой степени:

- муковисцидоз;

Распространенность наследственных болезней легких в структуре больных с хроническими бронхо-легочными заболеваниями по данным различных авторов достигает 27%. Первое место в этом списке заслуженно принадлежит муковисцидозу, на который приходится половина всех случаев наследственных болезней лёгких.

Муковисцидоз (МВ) или кистофиброз поджелудочной железы - частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза, характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.

Первое описание МВ относится к 1905 г (Ландштейнер). В 1938 гврач-патологоанатом D. Anderson, изучив истории болезни всех больных с МВ, выдвинула гипотезу о наследственном характере заболевания, выделила заболевание в самостоятельную нозологическую единицу, предположила поражение всех эндокринных желез, подробно описала клиническую картину и дала болезни название “кистофиброз поджелудочной железы”, а несколько позже в соавторстве с Hodgesустановила аутосомно-рецессивный тип наследования данного заболевания. В 1945 г. немецкие ученые во главе с S. Farber предложили название «муковисцидоз», что в буквальном переводе означает «густая вязкая слизь». В 1953 г A. di Sant Agnese обнаружил падение электролитов (натрия и хлора) в крови у больных с муковисцидозом в жаркое время года и повышенные концентрации натрия и хлора в потовой жидкости. На основании этого открытия в конце 50-х годов T.Gibson и A. Cooke разработали метод пилокарпинового ионофореза для стимуляции потоотделения с последующим определением содержания хлоридов пота, по сей день являющегося золотым стандартом диагностики МВ.

В ноябре 1985 г тремя интернациональными научно-исследова-тельскими группами с помощью молекулярных зондов-маркеров локализован ген МВ в середине длинного плеча 7 аутосомы, а в 1989 гL. Tsui и J. Riordan изолировали ген МВ, расшифровали его структуру, состоящую из 27 экзонов и 250 000 пар оснований.

К 2000 гво всем мире насчитывалось 45 000 больных муковисцидозом. Ранее средняя продолжительность жизни больных МВ составляла не более 5 лет и данное заболевание являлось чисто педиатрической проблемой. С ростом медицинских знаний и улучшения помощи сегодня в таких высокоразвитых странах как Англия, США, Канада продолжительность жизни пациентов достигла 40 лет. В России - 16 лет. В Москве и Санкт-Петербурге - 23,6 лет.

Частота встречаемости МВ в России невелика и составляет 1: 12 000 новорожденных. В таких странах как Франция, Англия, Германия - 1 на 2000-2500 новорожденных, в США 1 на 4000-5000 чел. МВ крайне редок у коренного населения стран  Азии и Африки - менее 1 на 100 000 чел.

Ежегодно в Москве рождается 10 больных МВ, по России эта цифра достигает 300 человек в год. Сегодня в России насчитывается 1600 больных муковисцидозом, из них 200 человек - жители Москвы и Московской области. Однако, по данным научных исследований, людей с этим заболеванием в России должно быть, как минимум, в три раза больше. У части больных МВ не диагностируется, либо диагноз ставится в поздние сроки заболевания. Пациенты с муковисцидозом могут наблюдаться с такими диагнозами как “повторные и/или затяжные пневмонии”, “бронхообструктивный синдром”, “стеаторея”, “синдром дистальной интестинальной обструкции”, “отставание в росте и весе”. Таким больным необходимо уделять особое внимание, чтобы во время ставить правильный диагноз и начинать проводить адекватную терапию.

С целью улучшения помощи в стране создаются Региональные центры диагностики МВ, в том числе и пренатальной. В этих центрах проводится лечение и реабилитация больных МВ, инвалидов с детства. Число наблюдаемых больных в Российском центре МВ в Москве, который работает уже более 30 лет на базе РДКБ, составляет более 1600 человек. На активном диспансерном наблюдении - более 500 человек, 26% из них старше 16 лет.

МВ - это заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Если родители являются гетерозиготными, то риск рождения больного ребенка составляет 25%. При последующих беременностях риск тот же (риск не имеет памяти). Клинические проявления заболевания развиваются только у гомозигот. В настоящее время выделено более 1000 мутаций гена, ответственных за развитие симптомов МВ. Определен список из 33 “частых” мутаций, к которым относят DF 508, G542 X, G551D, R553X, W1282X, N 1303K и т.д. В России более половины всех случаев МВ (53,2%) представлены мутацией DF508, характеризующейся тяжелым течением, выраженным бронхо-лёгочным процессом и поражением поджелудочной железы.

Патогенез. Мутация гена в гомозиготном состоянии приводит к нарушению синтеза белка в мембранах железистых клеток, через которые происходит пассивный транспорт ионов хлора. Этот белок называют муковисцидозным трансмембранным регулятором (МВТР). Он локализуется в мембране железистых клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. При нарушении процесса прохождения ионов хлора через апикальную часть клеток железистого эпителия увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается их электролитный состав и дегидратируется секрет экзокринных желез. Возникновение большинства клинических проявлений связано именно с секрецией очень вязкой и густой слизи с измененными физико-химическими свойствами. Затруднение оттока очень вязкого секрета ведет к его застою, расширению выводных протоков желез, атрофии железистой ткани и прогрессирующему фиброзу.

В бронхо-легочной системе выработка большого количества вязкого секрета приводит к сужению просвета или обтурации бронхов, инфицированию и развитию гнойного воспаления. Из-за нарушения “функции цилиарного эскалатора” нарастает обструкция мелких бронхов и интенсификация инфекционного процесса. Формируется порочный круг: обструкция - инфекция - воспаление. В стенках бронхов выражены признаки воспаления различной степени тяжести. Клеточные структуры разрушаются с образованием бронхиоло- и бронхоэктазов. В дальнейшем к распространенным бронхоэктатическим изменениям присоединяются признаки разрушения паренхимы легких. Это сопровождается нарастанием гипоксемии, развитием легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Продолжительность жизни больного определяется именно поражением бронхо-легочной системы.

Сгущение секрета поджелудочной железы у плода приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка. Панкреатические ферменты продолжают вырабатываться в ацинусах в обычном количестве, но не достигают двенадцатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу поджелудочной железы. Уже на 1-м месяце жизни ребенка pancreas - это скопление кист и фиброзной ткани - отсюда и берет свое название заболевание - кистофиброз. Неминуемым следствием становится нарушение пищеварения, расщепления и всасывания белков и жиров, задержка физического развития.

У 20% новорожденных с МВ нарушения транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке сопровождаются развитием мекониального илеуса, развивающегося в результате закупорки дистального отдела тонкой кишки густым и вязким меконием.

В печени имеют место изменения в виде фокального или мультилобулярного цирроза, при этом обнаруживается множественная точечная обструкция мелких желчных протоков эозинофильным содержимым. Фиброз печени развивается в той или иной степени у всех больных МВ, а в 5-10% наблюдений он прогрессирует до тяжелого цирроза с портальной гипертензией. Поражение печени может проявляться также в виде желчнокаменной болезни (у 10% пациентов по данным мировой литературы).

Секрет потовых желез у больных МВ характеризуется повышенным содержанием натрия и хлора. Такая аномалия выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. На этой особенности основана диагностика МВ. В условиях жаркого климата чрезмерная потеря солей чревата электролитными расстройствами, метаболическим алкалозом и развитием теплового удара.

Более чем у половины больных МВ мужского пола (57%) развивается азооспермия, связанная с врожденным отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика. Указанные аномалии встречаются у части мужчин- носителей гена МВ. У пациентов женского пола нередко бесплодие: повышенная вязкость отделяемого цервикального канала матки затрудняет миграцию сперматозоидов.

В слюнных железах, особенно в подъязычной, определяются кистофиброзные изменения, сходные с таковыми в поджелудочной железе.

 Клиническая картина МВ разнообразна, зависит от типа мутации, возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, развития осложнений, а также адекватности терапии.

Выделяются следующие основные клинические формы МВ:

1. Смешанная, с поражением ЖКТ и бронхо-легочной системы (75-80%);

2. Преимущественно легочная (15-20%);

3. Преимущественно кишечная (5%);

4. Мекониальная непроходимость (5-10%);

5. Атипичные и стертые формы (1-4%)

Некоторые авторы в качестве основных форм выделяют также печеночную форму с явлениями цирроза, портальной гипертензии  и асцита, и изолированную электролитную (псевдосиндром Барттера).

У большинства пациентов первые проявления МВ появляются в грудном возрасте. Симптоматика в значительной степени зависит от типа мутации. Для мутации DF 508 характерна смешанная форма заболевания, раннее проявление болезни, тяжелое течение.  По мере увеличения средней продолжительности жизни пациентов чаще регистрируются осложнения - сахарный диабет и тяжелая печеночная патология.

У одних пациентов заболевание прогрессирует быстро, у других (при «мягких» мутациях и при рано начатом лечении) отмечается благоприятная динамика и они доживают до взрослого возраста. Точная прогностическая оценка исхода МВ невозможна, даже если установлен тип мутации.

При муковисцидозе существуют возрастные особенности клинической картины заболевания. Так, для периода новорожденности наиболее характерно выявление интестинальной обструкции (мекониальный илеус), сухой, редкий кашель.

70-80% детей с мекониальным илеусом больны муковисцидозом! Поэтому каждому новорожденному с мекониальным илеусом необходимо проводить потовую пробу и другие диагностические тесты для исключения МВ!

На первом году жизни в типичных случаях у  ребенка, больного МВ, отмечаются разной степени выраженности респираторный, кишечный синдромы и задержка физического развития при наличии повышенного аппетита;

Респираторный синдромхарактеризуется сухим и редким кашлем, который со временем становится хроническим, коклюшеподобным, частым и малопродуктивным из-за вязкого бронхиального секрета. Постепенно развивается обструктивный бронхит. Приступы кашля могут провоцировать рвоту. При клиническом осмотре можно выявить учащенное дыхание, увеличение передне-заднего размера грудной клетки (эмфизема), слабо выраженное, но стойкое втяжение нижних межреберных мышц. Аускультативно выслушиваются как сухие, так и  влажные разнокалиберные хрипы. Рентгенологически выявляется уплотнение стенок бронхов, ателектазы, причем поражение верхней правой доли относится к диагностическим признакам МВ. У многих детей уже на первом году жизни развивается пневмония, имеющая затяжное течение, переходящая в дальнейшем в хроническую. Формируется пневмосклероз.

Кишечный синдромхарактеризуется специфическим характером кала -  маслянистый, зловонный с непереваренными остатками пищи, трудно смывающийся с горшка, пеленок, имеющий видимые примеси жира. Недостаточность поджелудочной железы, мальабсорбция и стеаторея неуклонно прогрессируют и приводят к развитию дефицита жирорастворимых витаминов.

Наличие у грудного ребенка любого из 3 синдромов (респираторного, кишечного или отставания в физическом развитии) являются показаниями для проведения тестов на МВ!

Иногда родители замечают чрезмерно соленый вкус пота  или кристалики соли на коже ребенка - это важный признак МВ!

В дошкольном возрасте у этих больных, как правило, имеется стойкое и обширное поражение легких, кишечный синдром, выраженная недостаточность питания. У детей раннего и дошкольного возраста может быть выпадение прямой кишки при натуживании или во время приступа кашля.

В школьном возрасте имеются выраженная недостаточность питания, отставание в физическом развитии. Респираторный синдром в виде хронического обструктивного бронхита, бронхоэктазов с частыми обострениями по бронхитическому или пневмоническому типу. Наиболее часто инфекционно-воспалительный процесс обусловлен синегнойной колонизацией. Развивается легочное сердце. Выражен кишечный синдром в виде диареи, чередующейся с запорами, выпадение прямой кишки. Могут быть эпизоды дистальной интестинальной обструкции: боли в животе, рвота, пальпируемые каловые массы. Иногда выражена гепатомегалия за счет холестаза, прогрессирует цирроз печени (появляются признаки портальной гипертензии). В редких случаях развивается сахарный диабет.

При «мягких» мутациях гена муковисцидоза начальные признаки заболевания чаще проявляются после года, могут быть выражены не все синдромы, течение заболевания менее тяжелое. Эти пациенты длительное время наблюдаются с диагнозами: «хронический или рецидивирующий бронхит», «хронический панкреатит», «гепатомегалия неясной этиологии» и др. Муковисцидоз у них диагностируется лишь при тщательном обследовании.

Диагноз МВ устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба).

У здоровых людей концентрация натрия и хлора в секрете потовых желез не более 40 ммоль/лл. У подавляющего большинства детей с МВ концентрация хлора выше 80 ммоль/л, но диагностическим уровнем считается 60 ммоль/л. Если концентрация хлора колеблется в пределах от 40 до 60 ммоль/л, то пробу повторяют.

Стандартная методика потовой пробы разработана Гибсоном и Куком и основана на количественном ионофорезе пилокарпина с помощью слабого электрического тока для стимуляции потоотделения. В собранном поте (не менее 100 мг) определяется концентрация ионов натрия и хлора. Для окончательной постановки диагноза необходимо 3-хкратное проведение потовой пробы. В настоящее время имеются аппараты, позволяющие при навеске пота 10-15мг получать точное содержание электролитов в течение 30 мин (“Макродакт” США, СМТ 10, Дания).

Известно, что у 1-2% больных МВ может протекать с нормальными показателями электролитов в поте.Если результаты потовой пробы сомнительны, но клиника МВ явная, то показано генетическое тестирование, которое заключается в идентификации мутации.

К другим чувствительным тестам, применяемым для диагностики МВ относят:

1. Измерение трансэпителиальной разницы назальных электрических потенциалов. (Nasal Potential Difference - NPD-тест). Суть метода заключается в измерении разности потенциалов между электродами, один из которых располагается на поверхности слизистой оболочки носа, второй - на предплечье. В норме разности потенциалов колеблются от 5 мV до 40 мV, у больных с МВ - 40-90мV. Изменение разности назальных потенциалов отражает основной дефект МВТР и является информативным методом диагностики МВ у детей старше 6-7 лет и взрослых.  

2. При неонатальной диагностике: определяется концентрация иммунореактивного трипсина в крови новорожденного, которая в 5-10 раз превышает норму у больных МВ.

3. Пренатальная диагностика проводится в семьях, имеющих больного ребенка, и заключается в ДНК-диагностике и консультации врача-генетика. При возникновении новой беременности (не позднее 8 недель) проводят генетическую, либо биохимическую диагностику МВ. Центры дородовой диагностики МВ в Москве: Медико-генетический научный центр РАМН, родильный дом №27.  Центр пренатальной диагностики есть и в С-Петербурге.

Тесты на недостаточность поджелудочной железы проводятся не столько для диагностики муковисцидоза, сколько для определения тяжести повреждения поджелудочной железы и для контроля эффективности ферментотерапии. Начинают обследование с рутинного копрологического исследования и подтверждают наличие стеатореи (при микроскопическом исследовании в кале выявляются маслянистые капельки нейтрального жира). Далее проводится липидограмма кала и липидограмма сыворотки крови, где определяются фракции жиров. Также могут быть проведены исследования по измерению концентрации фекального трипсина, обычно низкой или нулевой у больных с МВ, и анализ на общее содержание жиров в стуле, выполненный на материале, собранном в течение 3 дней на фоне диеты с известным содержанием жира. Наиболее информативный и доступный на сегодняшний день тест - на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной ферментативной терапии. Эластаза-1 - протеолитический фермент панкреас. При физиологическом состоянии концентрация эластазы-1 в панкреатическом соке составляет 170-360 мкг/мл, что составляет 6% от всех секретируемых панкреатических ферментов. При прохождении через ЖКТ эластаза-1 не изменяет своей структуры и функции, поэтому её концентрация в каловых массах истинно отражает экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для оценки степени поражения бронхо-легочной системы может применяться исследование функции внешнего дыхания. При МВ выявляются изменения, характерные для обструктивных и рестриктивных расстройств.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Идиопатический гемосидероз легких (ИГЛ) (синдром Целена-Геллерстедта) или бурая индурация легких - это заболевание, характеризующееся отложением гемосидерина в легочной ткани и гипохромной анемией.Первое патоморфологическое описание ИГЛ как “бурой индурации легких” принадлежит Р. Вирхову и относится к 1864 году. В новом издании “Энциклопедического словаря медицинских терминов ” за 2001 год указан ряд его синонимов - анемия псевдогеморрагическая гипохромная интермиттирующая, гемосидероз легких эссенциальный, индурация легких бурая идиопатическая, индурация легких бурая первичная, синдром Целена, синдром Целена-Геллерстедта. Эпонимное название заболевания связано с его описаниями, сделанными в 1931 г и 1939 г соответственно немецким патологом W. Celen и шведским специалистом N. Gellerstedt.

Частота заболеванияпо данным разных авторов составляет от 0,24 до 1,23 на 1000 000 населения. Оно относится к числу редко встречающихся заболеваний легких.

Этиология и патогенез. Несмотря на то, что с момента первого описания заболевания прошло почти полтора столетия, до настоящего времени не существует однозначного мнения о причинах его возникновения. Некоторые авторы указывают на роль наследственной предрасположенности в развитии болезни и приводят описание повторных случаев в отдельных семьях. Среди больных преобладают девочки.

Рядом исследователей высказано мнение о роли в развитии идиопатического гемосидероза легких (ИГЛ) врожденных структурных нарушений стенки легочных капилляров, приводящих к их дилатации; существует предположение о значении повышенной проницаемости сосудистой стенки и выхода эритроцитов в ткань легкого. В качестве другого возможного механизма развития болезни рассматривается гипотеза о наличии аномальных анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами, которые могут привести к нарушениям местного кровотока и диапедезным кровоизлияниям в легочную паренхиму (1981, Морган).

Однако наибольшее распространение получило суждение об иммуноаллергической основе заболевания. ИГЛ является составной частью синдрома Гудпасчера (гиперчувствительного ангиита), а последний является классическим примером аллергической реакции второго типа - антителозависимой цитотоксичности. Иммунный генез заболевания подтверждается также наличием у больных с ИГЛ и других аллергических проявлений:  аллергических сыпей, артритов, бронхиальной астмы, а также эффективности при проведении иммуносупрессивной терапии и спленэктомии. Помимо того, у ряда пациентов с легочным гемосидерозом обнаруживают антитела к белку коровьего молока. Такой вариант ИГЛ, сочетающийся с непереносимостью коровьего молока, получил название “синдром Гейнера”. Полагают, что ИГЛ, синдром Гудпасчера и синдром Гейнера имеют общие патогенетические механизмы развития, и их следует рассматривать как различные клинические варианты первичного гемосидероза легких.

A. Propst (1955) обнаружил в ткани легких накопление патологических мукополисахаридов, обладающих способностью связывать железо. Этот дефект P. Doering и H. Gothe (1957) считают врожденным и основным в патогенезе заболевания.

Таким образом, на основании имеющихся в литературе сведений можно представить следующий патогенез ИГЛ: наследуется аномалия строения артериоло-венулярных анастомозов легких и патологическая структура мукополисахаридов соединительной ткани легких. У больных с ИГЛ анастомозы легких малоэластичны, постоянно зияют и легкие находятся в состоянии повышенного кровенаполнения. Это приводит к увеличению выхода эритроцитов в ткань легкого (per diapedesis) и к постепенной сенсибилизации организма к эритроцитам и продуктам их распада. Сенсибилизирующий агент вызывает образование противолегочных аутоантител. Синтезируемые антитела имеют общие антигенные детерминанты с почечной тканью (Похедзей И.В. и др., 1980, Ошват,1983).  Реакция антиген-антитело развертывается на легочных мембранах, вызывая повреждение легочных капилляров, выход из них эритроцитов, захват их клетками альвеолярного эпителия и макрофагами соединительной ткани, где образуется гемосидерин. Гемосидерин представляет собой соединение трехвалентного железа с липидно-белково-углеводным комплексом. Отложение гемосидерина в стенках альвеол приводит к диффузной микроваскулярной геморрагии. В ответ на отложение гемосидерина наблюдается пролиферация клеточных элементов, ретикулярных волокон, утолщение базальных мембран альвеол. Провоцирующими факторами чаще всего являются ОРВИ, бронхиты, пневмонии.

Анемия при ИГЛ носит гемолитический характер, что подтверждается повышением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, ретикулоцитозом, появлением желтухи в период обострения болезни. Железо из гемолизированных эритроцитов вступает в прочную связь с патологическими мукополисахаридами соединительной ткани легкого и не включается вновь в обменные процессы и в синтез гемоглобина. Поэтому анемия, несмотря на гемолитический характер, является железодефицитной (уровень  сывороточного железа снижен, гипохромия эритроцитов), а содержание железа в легких при тяжелом течении заболевания в 100-200 раз превышает норму. Характерно, что железо фиксируется только в ткани легкого и регионарных лимфоузлах, поэтому генерализованный гемохроматоз не развивается (в отличие от гемолитических анемий другого генеза). Гемолитическая анемия при ИГЛ является аутоиммунной, что подтверждается положительной реакцией Кумбса у многих больных.

В результате отложения железа в ткани легкого, кровоизлияний, наслоения пневмонии постепенно развивается пневмосклероз, приводящий к легочной гипертензии и формированию легочного сердца. На фоне склероза при повторных обострениях ИГЛ могут быть разрывы более крупных сосудов и массивные легочные кровотечения.

Клинический симптомокомплексболезни характеризуется триадой признаков: кровохарканье, железодефицитная анемия и наличие инфильтратов на рентгенограммах легких. Начало заболевания приходится чаще всего на дошкольный возраст (3-6 лет): появляются слабость, утомляемость, головокружение, умеренная одышка при физической нагрузке. При исследовании крови - гипохромная анемия 1-2 степени. На фоне такого недомогания (или среди полного благополучия) характерно развитие гемолитических кризов, провоцирующихся каким-либо острым инфекционным заболеванием. Клиническая картина такого криза характеризуется внезапным ухудшением состояния, резкой слабостью, головокружением, головной болью, бледностью, цианозом губ, акроцианозом, подъемом температуры до 38-40°, одышкой, тахикардией. Появляются боли за грудиной, иногда - в животе.  Кашель влажный, возможно кровохарканье. В легких определяются участки укорочения перкуторного звука, прослушивается множество разнокалиберных хрипов по всей поверхности легких. К концу 1 суток или на 2-3 сутки от начала криза может появиться иктеричность склер и кожи. В анализе крови - гипохромная анемия, повышение СОЭ. При повторных кризах кровохарканье увеличивается, но его интенсивность может быть различной у разных детей: от прожилок свежей крови в мокроте до 50-80мл/сут, описаны и массивные кровотечения. На 3-5 день от начала криза может отделяться “ржавая” мокрота. В период криза у всех больных выражена острая дыхательная недостаточность.

Инструментальная диагностикабазируется в основном на рентгенологическом исследовании. А.Н. Протопопова и Л.И. Иванова различают 4 фазы рентгенологических изменений при ИГЛ:

1 фаза развивается при первом кризе на фоне неизмененного легкого. Во время криза появляется вуалеподобное сплошное понижение прозрачности обоих легких, что иногда создает впечатление технически неудовлетворительной рентгенограммы.

2 фаза - на 2 сутки криза появляютсямелкие, размером 1-2мм очаги, густо и равномерно рассеянные по всем легочным полям, но ближе к корням легких. Вначале они едва различимы на фоне диффузного понижения прозрачности, затем становятся ярче, так как сами уплотняются, а ткань вокруг них просветляется (уменьшается отек). Постепенно очажки (участки кровоизлияний) рассасываются и могут полностью исчезнуть за 2-3 недели.

3 фаза развивается при повторных кризах. При этом возникают обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты. Такая рентгенологическая картина является отражением крупного кровоизлияния и отека вокруг него. Характерная черта этих теней - быстрая обратная динамика.

4 фаза - интерстициальная - результат повторных кризов - сохраняется и в период ремиссии, так как отражает необратимые изменения в соединительной ткани от незначительного уплотнения стромы до фиброза, которые неравномерно выражены в разных участках легких. Рентгенологические и клинические изменения в легких в виде кровоизлияний нередко сочетаются с пневмонией, на фоне которой и возникает криз.

При исследовании функции внешнего дыхания в период обострения и ремиссии выявляются обструктивные и рестриктивные изменения. Обструктивные изменения (снижение ФЖЕЛ, индекса Тиффно, максимальнной объемной скорости воздушного потока) более выражены в период обострения, обусловлены эндобронхитом, накоплением в бронхах мокроты и крови. Рестриктивные изменения (ЖЕЛ, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, остаточный объем) развиваются постепенно и нарастают после повторных кризов, сохраняются в период ремиссии, обусловлены развитием пневмосклероза и свидетельствуют об уменьшении резервных возможностей дыхания.

При ИГЛ с каждым кризом нарастают изменения в легких, что приводит усугублению нарушений функции внешнего дыхания, снижению диффузии кислорода, развитию гипоксии и развитию хронической дыхательной недостаточности. С нарастанием длительности заболевания и развитием склеротических процессов развивается легочная гипертензия в малом круге кровообращения и появляются симптомы хронического легочного сердца.

У больных ИГЛ через 1-2 года после первых признаков болезни обнаруживаются аллергические проявления со стороны других органов: могут отмечаться аллергические сыпи, “географический” язык, аллергический полиартрит, фотодерматозы, поллиноз, пищевая и лекарственная аллергия. Аллергические проявления максимально выражены в период обострения основного заболевания и нарастают с каждым кризом.  У многих больных выявляется положительная проба Кумбса, обнаруживаются противолегочные аутоантитела, антитела к белку коровьего молока.

Диагностика ИГЛтрудна из-за редкости заболевания и полиморфности симптомов. Надо отметить, что часто у больных с ИГЛ имеют место стигмы дизэмбриогенеза: син- и полидактилия, прогнатизм, деформация ушных раковин. Поскольку первые симптомы заболевания малохарактерны, то диагноз ставится, как правило, через месяцы и годы. Основными клиническими критериями для диагностики ИГЛявляются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах - увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.

Из лабораторных исследований наиболее достоверными для диагностики является обнаружение в мокроте и/или в промывных водах желудка сидерофагов, т.е. макрофагов, наполненных железом (гемосидерином). Можно определить повышение общего количества железа в мокроте. В биоптате легкого определяется высокое содержание железа и сидерофаги, однако биопсия склерозированного легкого может привести к тяжелому кровотечению, поэтому данным методом пользуются редко.

Течение заболеванияможет быть острым и подострым. Острое течение характеризуется острым началом, тяжестью криза, отсутствием стойких ремиссий или небольшой их продолжительностью, быстрым прогрессированием процесса. При подостром течении начало заболевания постепенное, кризы могут быть различной тяжести, непродолжительные, ремиссия - длительная. После первого криза наступает полная клинико-рентгенологическая ремиссия. После повторных кризов медленно прогрессирует пневмосклероз, легочная гипертензия, явления легочного сердца. Каждый последующий криз протекает тяжелее предыдущего.

Патоморфологические измененияпри ИГЛ подробно описаны Абрикосовым (1945 г) и И.К. Есиповой и (1975 г): легкие тяжелые (тонут в воде), коричневато-бурого цвета, с поверхности разреза стекает жидкость ржавого цвета, видны участки свежих кровоизлияний в паренхиме легкого и под плеврой, могут обнаруживаться пневмонические очаги. Микроскопически в межуточной ткани выявляются отложения железа, импрегнирующего эластические волокна, которые подвергаются фрагментации и истощению. Выражен диффузный пневмосклероз, утолщены межальвеолярные перегородки. В альвеолах, межуточной ткани, в бронхопневмональных лимфоузлах обнаруживаются макрофаги (сидерофаги), наполненные гемосидерином. Глыбки гемосидерина могут располагаться и внеклеточно. Капилляры межальвеолярных перегородок извиты, расширены. В мелких и средних артериях и венах выражена гиалиновая дегенерация коллагена и мышечных волокон, отмечается фиброз мелких и средних легочных артерий.

Дифференциальный диагноз ИГЛнеобходимо проводить с пневмонией, гемолитической анемией другой этиологии, гематогенным диссеминированным туберкулезом (при первых кризах), очаговым фиброзно-кавернозным туберкулезом (при повторных кризах). При подостром течении ИГЛ с умеренным кровохарканьем и анемией 1 степени необходимо проводить дифференциальный диагноз с пороками развития сосудов бронхов и с бронхоэктазами (“сухие” кровоточащие бронхоэктазы). Дифференцировать ИГЛ необходимо также с заболеваниями, способными приводить к развитию вторичного гемосидероза легких, таких как митральный стеноз или другая форма левожелудочковой недостаточности, распространенные васкулиты и тромбоцитопенические пурпуры. В отличие от этих вторичных форм, сравнительно редко встречающихся в детском возрасте, ИГЛ развивается как первичное заболевание.

Боли в животе, рвота с кровью вызывают необходимость дифференциальной диагностики с язвенной болезнью. В период развернутых аллергических симптомов - с другими заболеваниями аллергического характера.

Лечение,патогенетически обоснованное, в настоящее время заключается в гормональной терапии - в виде назначения преднизолона. В первые 3-4 дня и при тяжелом течении криза доза  преднизолона может составлять 3-4 мг/кг в сутки. По достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза дозу преднизолона постепенно уменьшают до физиологической (0,3 мг/кг/сут) и продолжают лечение ещё 3-4 недели после достижения стойкой ремиссии. Гормональную терапию следует сочетать с назначением витаминов, мембраностабилизаторов, антигистаминных препаратов и другой симптоматической терапией. Есть сообщения об успешном применении иммунодепрессантов (азатиоприн). При отсутствии должного эффекта от гормональной терапии, когда в период между кризами сохраняется умеренный гемолиз эритроцитов (анемия 1-2 ст, билирубинемия, иктеричность склер, гепатоспленомегалия), рекомендуется спленэктомия с дальнейшим продолжением гормональной терапии (физиологические дозы в течение нескольких месяцев).

Прогноздо эпохи введения в практику гормональной терапии был неблагоприятным. При остром течении заболевания прогрессирование пневмосклероза было быстрым, развивалась дыхательная недостаточность, перегрузка правых отделов сердца. Дети погибали от сердечно-легочной недостаточности или легочного кровотечения уже через несколько месяцев после появления первых признаков болезни. При подостром течении болезни прогрессирование заболевания более медленное, летальный исход у многих больных наступал через 2-3 года. После введения гормональной терапии прогноз при ИГЛ значительно улучшился: быстрее останавливается гемолиз эритроцитов, быстрее выход в ремиссию и её продолжительность, восстановление гемоглобина и числа эритроцитов, значительно снизилась летальность.

Своеобразной клинической формой ИГЛ является синдром Гудпасчера, наблюдаемый у подростков, чаще у мальчиков,  протекающий с одновременным поражением сосудов легких и почек. Первично иммунопатологическая реакция возникает в легких под влиянием инфекционных или токсико-аллергических факторов. Легочная ткань приобретает черты антигенности. Синтезирующиеся антитела откладываются в альвеолярной перегородке легких и базальной мембране почечных клубочков. Реакция антиген-антитело с одной стороны вызывает легочное кровотечение, с другой может быть причиной развития гломерулонефрита (гематурия, протеинурия).

Диагноз синдрома Гудпасчера необходимо подтверждать выявлением циркулирующих антител к базальной мембране почек и легких, характерной гистологической картиной в почках.

Прогноз заболевания обычно неблагоприятный. Больные умирают либо от легочного кровотечения, либо от почечной недостаточности.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) (синдром Хаммена-Рича) является первично-хроническим заболеванием неизвестной этиологии с локализацией патологического процесса в альвеолярном интерстиции, который, прогрессируя, приводит к его диффузному фиброзу.

ИФА встречается у людей всех возрастов. Распространенность заболевания изучена недостаточно. По литературным данным составляет 1: 40 000.

ЭтиологияИФА остается неизвестной. Поиски конкретного бактериального или вирусного возбудителя оказались безуспешными. Выявлен ряд семейных случаев, что свидетельствует о генетической предрасположенности. Некоторые авторы относят ИФА к группе коллагеновых заболеваний с избирательным поражением легких. Определенное распространение получила гипотеза об аутоиммунном генезе, так как у многих больных обнаружено увеличение отдельных классов иммуноглобуллинов, выявляются антиядерные антитела и ревматоидный фактор. Имеются сообщения об отложениях иммунных комплексов в альвеолярных капиллярах, а также о присутствии органоспецифических антител.

В патогенезеИФА главную роль играет нарушение равновесия между образованием и разрушением коллагена. В легких и бронхах человека различают 5 типов коллагена. При ИФА изменяется соотношение отдельных его типов и нарушается структура формирующихся волокон. Механизм упомянутых изменений коллагена до сих пор остается нераскрытым.

Морфологические изменения.При макроскопическом исследовании легкие умерших от ИФА уменьшены, резиновой плотности, маловоздушны, серо-красного цвета, имеют многочисленные кисты диаметром 0,3 -1,3см и гиперплазию лимфатических узлов. Для гистологической картины характерно воспалительное утолщение межальвеолярных перегородок с выраженным фиброзированием при незначительной десквамации альвеолярных клеток. Фиброз изменяет архитектонику альвеол. В процесс вовлекаются бронхиолы, в которых происходит метаплазия эпителия. Часть бронхиол облитерируется, часть расширяется. Просветы необлитерированных альвеол также расширяются, развивается картина сотового легкого. Происходит выраженная редукция легочного кровотока. Крупные бронхи вовлекаются в процесс вторично. В них наблюдается гипертрофия гладкомышечных пучков и желез, число которых значительно увеличивается.

Основными клиническими симптомамиИФА у детей являются одышка и кашель, сухой или с небольшим количеством светлой, слизистой мокроты. Заболевание обычно развивается постепенно. Дети начинают жаловаться на повышенную утомляемость, кашель, одышку при физической нагрузке. Затем одышка появляется и в покое. Кашель сильно беспокоит больного. При объективном обследовании отмечается снижение массы тела, отставание в росте, уменьшение окружности грудной клетки и её уплощение, а также снижение амплитуды дыхательных движений. Вместе с тем окружностьшеи увеличивается, что объясняется участием вспомогательных мышц шеи в акте дыхания. В далеко зашедших случаях отмечается утолщение концевых фаланг, цианоз губ и акроцианоз, особенно при физической нагрузке. Мелкие влажные, иногда крепитирующие хрипы могут держаться с большим постоянством, затем самопроизвольно исчезать и появляться вновь. Наличие или отсутствие хрипов не коррелирует с рентгенологическими данными. Нередко обнаруживается ослабленное дыхание. Повышенное давление в системе легочной артерии постепенно приводит к развитию легочного сердца.

ИФА может осложняться артритическим синдромом, для которого характерны сначала летучие арталгии, затем развитие классического артрита коленных, голеностопных и лучезапястных суставов. Течение артритов может быть волнообразным.

Диагностика. На ранней стадии болезни рентгенограммы могут быть нормальными. Преобладание десквамативной формы с заполнением альвеол экссудатом может рентгенологически проявляться в виде диффузного понижения прозрачности легочной ткани (симтом матового стекла) и/или появления мелкоузелковых изменений. При преобладании поражения межальвеолярных перегородок возможны сетчатые или сетчато-тяжистые изменения. Уменьшение объёма легких, неизбежное при ИФА, обуславливает высокое стояние диафрагмы. Резко выраженный интерстициальный фиброз, меняющий архитектонику легких, отражается на рентгенограммах в виде тяжистых уплотнений, ячеистых просветлений, смещения междолевых щелей и/или средостения при неравномерном сморщивании легочной ткани и формировании картины сотового легкого.

При бронхоскопии изменений слизистой не выявляют. При проведении бронхографии отмечается сужение и деформация бронхов.

Для ИФА характерна вентиляционная недостаточность рестриктивного типа, степень которой зависит от длительности болезни. Нарушение функции альвеолярно-капиллярной мембраны выражается в снижении диффузионной способности легких; обычна гипоксемия, связанная с нарушением диффузии газов и вентиляционно-перфузионных отношений.

Радионуклидное исследование легких выявляет диффузную неравномерность распределения радионуклида в легочной ткани. Снижение объема вентилируемых альвеол наибольшее в базальных отделах.

Гематологические сдвиги при ИФА неспецифичны - повышение СОЭ, полицитемия при легочном сердце. Признаки легочного сердца могут быть выявлены при ЭХО-КГ, также имеются ЭКГ признаки, которые присоединяются позже.

Прогнозпри ИФА очень серьёзен.

Диагностика ИФА должна основываться на наиболее характерных симптомах: непроходящая одышка, сухой или со скудным отделением слизистой мокроты кашель, деформация дистальных фаланг пальцев и ногтей, цианоз, крепитирующие хрипы в легких, рестриктивные нарушения вентилляции, снижение диффузионной способности легких, гипоксемия, диффузные рентгенологические изменения.

Необходима дифференциальная диагностика с аллергическим альвеолитом и токсическим альвеолитом, альвеолярным протеинозом, ретикулогистиоцитозом, синдромом Аэрза, поражением легких при коллагенозах, саркоидозом. В ряде случаев диагноз верифицируется биопсией легкого.

В леченииИФА в настоящее время только одна кортикостероидная терапия признана недостаточной. Рекомендуется назначать кортикостероиды вместе с иммунодепрессантами. Кортикостероиды наиболее эффективны на ранних этапах болезни, когда альвеолит преобладает над фиброзированием. Преднизолон назначается из расчета 1 мг/кг в сут, курс лечения длительный, 6 мес, - с последующим назначением поддерживающих доз. Основным показателем эффективности лечения является уменьшение одышки. Помимо указанных препаратов больным должны назначаться препараты калия, витамины, показаны ЛФК и дыхательные упражнения. Все больные должны находиться на диспансерном учете.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Синдром Картагенера или первичная цилиарная дискинезия - это триада симптомов, включающих обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хроническое заболевание носа и придаточных пазух (синуситы).

Впервые сообщение о больном с врожденным бронхоэктазами и обратным расположением внутренних органов представлено российским врачом А.К. Зивертом в 1902 г. В 1933 году М. Kartagener описал 4 больных, у которых обратное расположение внутренних органов сочеталось с бронхоэктазами, хроническим заболеванием носа и придаточных пазух. В 1977-78 годах R. Elliasou  и B. Afzelias обнаружили врожденный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта, придаточных пазух носа, среднего уха и слухового прохода, приводящий к их неподвижности. Он заключается в аномальном строении и нарушении двигательной активности ресничек: дислокации тубулярных структур, отсутствии динеиновых ручек, в которых расположена АТФ-аза, обеспечивающая их движение. Недавние исследования показали, что тяжелые цепи человеческого цитоплазматического динеина кодируются геном, который был картирован в 14 хромосоме. Таким образом, в настоящее время принято считать, что генетической основой синдрома Картагенера является мутация указанного гена. Выраженность изменений как правило неодинакова на разных участках слизистой.Неподвижность ресничек или резкое снижение их биения приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, застою бронхиального содержимого, создавая предпосылки для наслоения инфекции и последующего формирования хронического бронхо-легочного процесса. Наряду с ультраструктурными изменениями ресничек дыхательных путей идентичные изменения наблюдаются в строении жгутиков сперматозоидов, что является причиной мужского бесплодия.

Частота встречаемостиданного синдрома составляет 1 на 30000- 50000. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В рамках одной семьи возможны различные варианты заболевания - как классический синдром Картагенера, так и без situs inversus. Обратное расположение внутренних органов может быть случайной находкой, однако отмечено, что бронхоэктазы в этих случаях обнаруживаются в 5-10 раз чаще, чем в среднем в популяции.

Изменения ультраструктуры мерцательного эпителия в полной мере объясняют развитие хронического воспаления в дыхательной системе: типичным для первичной цилиарной дискинезии является тотальное поражение респираторного тракта, что клинически проявляется в виде бронхита, синусита, евстахеита, отита с ранней манифестацией симптомов. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно расценивается как пневмония с выраженными симптомами дыхательной недостаточности. Течение воспалительного процесса в бронхо-легочной системе и носоглотке характеризуется непрерывным рецидивированием. У большинства больных (90%) уже в первые 2 года жизни формируется хронический бронхо-легочный процесс.

Клиника. Больные с синдромом Картагенера жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, затруднение носового дыхания. При осмотре можно заметить бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, у части детей старше 5-7 лет выражены изменения ногтей по типу “часовых стекол”, пальцев - по типу “барабанных палочек”. Выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, утомляемость, головная боль, отставание в весе, росте. Тяжесть состояния и степень интоксикации соответствует распространенности и активности воспалительного процесса в легких и придаточных пазухах носа. У некоторых детей выражена деформация грудной клетки. При обострении процесса нарастает одышка. Перкуторно определяется расширение корней легких, участки укорочения перкуторного звука (чаще в нижних отделах). Дыхание жесткое, иногда ослабленное в нижних отделах. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон над участками поражения. После откашливания мокроты хрипы могут исчезать на какое-то время. Иногда выслушиваются и сухие хрипы.

Одним из компонентов триады Картагенера являются синуситы, причем с наибольшим постоянством поражаются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи. У большинства пациентов уже с первых дней жизни затруднено носовое дыхание, постепенно развивается хронический ринит, появляются гнойные выделения из носа. Многие больные страдают хроническим отитом. Слух у больных обычно снижен.

Обязательным компонентом триады Картагенера является обратное расположение органов, в результате чего край печени пальпируется в левом подреберье, а тоны сердца лучше выслушиваются справа. Может встречаться неполное обратное расположение органов, когда имеется дектракардия, обратное расположение легких, а органы брюшной полости расположены правильно.

Инструментальная диагностика. Функция внешнего дыхания нарушена по обструктивному и рестриктивному типу, причем у многих больных преобладает бронхообструкция. На рентгенограммах отмечается усиление перибронхиального рисунка с обеих сторон, больше в прикорневых и нижне-медиальных зонах, ячеистость легочного рисунка.  

При бронхоскопии у всех больных выявляется диффузный гнойный эндобронхит.

При бронхографии - цилиндрические и/или мешотчатые бронхоэктазы различной локализации и распространенности, деформирующий бронхит. Поражение легких всегда двустороннее. Иногда выявляются пороки развития легких, в частности, поликистоз. Часты пороки развития и других органов - сердца, костной системы.

Диагноз первичной цилиарной дискинезии предусматривает обязательное определение функции и структуры мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта. Для суждения о функциональном состоянии ресничек, их подвижности, используется метод фазово-контрастной микроскопии биоптата слизистой носа или бронхов непосредственно после их получения. При первичной цилиарной дискинезии реснички неподвижны или их движение резко замедлено, хаотично. Окончательное суждение базируется на данных электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой бронхов для установления характерного дефекта строения ресничек.

Лечениепроводится с учетом тяжести и периода заболевания. В период обострения бронхо-легочного процесса и/или синусита назначается антибактериальная терапия. При посевах мокроты и промывных вод бронхов чаще всего высеваются Haemophilus influenzae, Streptococcus, Branchamella catarralis. Чувствительность этих микроорганизмов к антибиотикам диктует необходимость применения таких препаратов как цефалоспорины 3 поколения, амоксиклава и макролидов. При выраженном гнойном бронхите рекомендуются ингаляции с антибиотиками. Большое значение имеют мероприятия, направленные на улучшение дренажа бронхов: муколитические препараты в ингаляциях и внутрь, вибрационный и похлопывающий массаж грудной клетки, лечебная гимнастика. В настоящее время широко практикуется санационная бронхоскопия с введением муколитиков, бронхоспазмолитиков и антибиотиков. Показана витаминотерапия (А, С, Е, В6).  Лечение больных с синдромом Картагенера должно быть преимущественно консервативным. Хирургическое лечение возможно лишь при ограниченных мешотчатых бронхоэктазах, при полипах носа и гайморовых пазух. При распространенных бронхоэктазах показана санационная бронхоскопия с промыванием бронхов растворами муколитиков и последующим введением антибиотиков.

Прогноззависит от тяжести бронхо-легочного процесса. При локализованных бронхоэктазах, отсутствии дыхательной недостаточности прогноз для жизни благоприятный. При распространенном процессе в легких довольно быстро развивается дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце, выражена гнойная интоксикация, отставание в физическом развитии, - т.е. инвалидность. Некоторые больные погибают уже в детском возрасте. Больные с синдромом Картагенера должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это генетически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. Их типичные проявления - бактериальные, вирусные и грибковые инфекции и аутоиммунные заболевания, а также повышенная склонность к развитию злокачественных новообразований.

Частота встречаемостиПИД колеблется от 1 на 1000 до 1 на 5 000 000 в зависимости от формы. На сегодняшний день описано 80 форм ПИД, известны генетические дефекты 22 форм ПИД, наследуемых в большинстве случаев, по аутосомно-рецессивному типу и сцепленному с Х-хромосомой. В единичных случаях ПИД представлены спонтанными мутациями.

Учитывая механизмы развития выделяют следующие группы ПИД (Вельтищев Ю.В., 1984 г):

1. Дефекты гуморального звена иммунитета (первичная агаммаглобулинемия Брутона, дисгаммаглобулинемия, изолированный дефицит Ig A, дефицит иммуноглобулинов других классов и т.д.);

2. Дефекты клеточных иммунологических реакций (лимфоцитарная дисгенезия, синдром Ди Джорджи);

3. Комбинированные иммунодефицитные состояния (ретикулярная дисгенезия, наследственный лимфоцитофтиз, синдром Луи Бар, синдром Вискотта-Олдрича и т.д.);

4. Нарушение взаимодействия Т- и В-клеток в иммунном ответе;

5. Дефекты фагоцитоза (системный гранулематоз, синдром Джоба, гистиоцитоз, синдром Чедиака-Хигаси и т.д.);

6. Дефекты системы комплемента

Хорошо известно, что ПИД, независимо от характера иммунного дефекта, сопровождаются хронической бронхо-легочной патологией. Бронхо-легочный процесс доминирует в клинической картине, но не является единственным. Для ПИД характерны поражения и других органов и систем: кожи, носоглотки, среднего уха, желудочно-кишечного тракта, суставов и костей. Часто выявляются пороки развития лёгких, бронхов, атрезия хоан, врождённые пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, микроцефалия.  Клинические проявления хронической пневмонии при ПИД мало отличаются от таковых при банальной хронической пневмонии с бронхоэктазами: выражены влажный кашель с отхождением гнойной мокроты, влажные постоянные хрипы в легких, деформации ногтевых фаланг по типу “барабанных палочек” и ногтевых пластин по типу “часовых стекол”, деформация грудной клетки. Характерны частые обострения с нарастанием вышеуказанных симптомов и развитием легочного сердца.

При обострении бронхо-легочного процесса у детей с ПИД не отмечается нарастания  количества лейкоцитов в крови. Имеет место относительный нейтрофилёз с увеличением палочкоядерных форм, при некоторых формах – лейкопения, лимфопения за счёт снижения количества Т-лимфоцитов.Однако при ПИД есть некоторые особенности течения бронхо-легочного процесса, вычленение которых крайне важно для постановки правильного диагноза и назначения патогенетического лечения. При дефектах гуморального звена иммунитета преобладает бактериальное поражение лёгких и других органов, выражена гнойная интоксикация. Для дефектов клеточного звена иммунитета характерно вирусное и грибковое инфицирование. Дефекты фагоцитоза характеризуются неспособностью фагоцитов уничтожать захваченные микроорганизмы, в результате чего имеется склонность к распространению инфекции и образованию множественных мелких воспалительных очагов в различных органах.

Подтверждение диагноза ПИДпроводится специальными методами исследования с определением показателей гуморального и клеточного иммунитета в динамике заболевания.

В лечениихронической бронхо-легочной патологии при ПИД существуют 2 главных звена:

1. Подавление патологической микрофлоры с помощью назначения нескольких последовательных курсов антибиотикотерапии.

2. Повышение иммунитета методом заместительной терапии.

При назначении антибиотикотерапии важно провести посев мокроты и определить чувствительность к ним флоры. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 3-4 поколения и аминогликозиды, причем один антибиотик назначается внутривенно, другой - внутримышечно. Курс терапии бывает более длительным, иногда достигает 2 месяцев (при последовательной смене препаратов). Заместительная терапия внутривенным введением иммуноглобулинов при соответствующих дефектах иммунитета проводится пожизненно (пентоглобин, интраглобин, сандоглобин, октагам). При отсутствии ВВИГ показано переливание свежезамороженной плазмы и\или свежей донорской крови.

Дефицит альфа-1-антитрипсина (ААТ).

В 1963 г C. Laurell, S. Eriksson установили, что генетически детерминированная недостаточность ААТ может быть причиной развития хронической бронхо-легочной патологии. ААТ представляет собой гликопротеин, синтезируемый клетками печени, содержится в сыворотке крови (90% фракции альфа-1-глобулина), бронхиальном секрете, спинномозговой жидкости, дуоденальном содержимом. При недостаточности ААТ его уровень снижается до 15-60% от нормы.  

В организме человека альфа-1-антитрипсин выполняет защитную роль: он является важнейшим сывороточным ингибитором химотрипсина, трипсина, эластазы, нейтральной протеазы, которые способны повреждать легочную ткань. В развитии эмфиземы главную повреждающую роль играет эластаза. Три сывороточных фермента обладают антиэластазной активностью, при этом 90% её обеспечивает ААТ. Недостаточность ААТ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В реализации и прогрессировании заболевания играет роль респираторная инфекция.

Типичным клиническим проявлениемнедостаточности ААТ является эмфизема легких. Эта форма эмфиземы рассматривается как первичная, так как она не является результатом хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе. Тяжесть симптоматики и время её появления во многом связывают с уровнем недостаточности ААТ. В клинической картине заболевания на первый план выступают проявления дыхательной недостаточности. Прогрессирующая одышка - наиболее характерный и ранний признак болезни. Позже появляются признаки бронхита: кашель, мокрота. Грудная клетка у больных вздута. Перкуторный звук над легкими коробочный. Экскурсия диафрагмы ограничена. Дыхание ослаблено. Прослушиваются сухие хрипы, при присоединении инфекции - влажные, разнокалиберные. Быстро нарушается функция внешнего дыхания: снижается скорость форсированного дыхания, увеличивается остаточный объём легких. Растяжимость легких уменьшается. Обструкция наступает вследствие потери эластичности соединительной ткани, а не в результате бронхоспазма. Как правило, снижена диффузионная способность легких, быстро развивается гипоксемия. Отмечена зависимость между степенью дефицита ААТ и выраженностью функциональных нарушений. Рентгенологическая картина характеризуется вздутием легочных полей, обеднением легочного рисунка. Ангиографическое исследование говорит и о поражении сосудистой системы. Как следствие развивается легочная гипертензия и легочное сердце. Эмфизема является не единственной формой поражения легких при ААТ: возможно развитие хронических воспалительных заболеваний легких - хронического бронхита, хронической пневмонии, бронхоэктазов, бронхиальной астмы.

Бронхо-легочная патология - не единственное проявление недостаточности ААТ. Нередко страдает печень, что проявляется развитием цирроза печени.

Несмотря на то, что поражение легких при генетически детерминированной недостаточности ААТ в детском возрасте наблюдается редко, знание этой патологии важно - ряд профилактических мероприятий может улучшить прогноз. Необходимо проводить профилактику воспалительных заболеваний респираторной системы, запрещается курение, чрезвычайно важна профессиональная ориентация (нельзя работать в запыленных помещениях).

Специфических методов лечения этой патологии на сегодняшний день не существует. В комплекс терапевтических мероприятий показано обязательное введение ингибиторов протеолиза (трасилол, гордокс, контрикал).

При наследственных заболеваниях легких должно проводиться пожизненное диспансерное наблюдение за пациентом, профилактические и лечебные мероприятия. В ряде случаев оформляется инвалидность.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Врожденная лобарная эмфизема (синонимы - врожденная локализованная эмфизема, гигантская эмфизема, эмфизема напряжения) - порок развития, характеризующийся растяжением паренхимы доли легкого или сегмента и выявляющийся преимущественно в раннем детском возрасте.

Увеличение объема эмфизематозной доли может происходить остро, сопровождаясь сдавлением функционирующей легочной ткани, смещением средостения в противоположную сторону, в результате чего возникают непосредственно угрожающие жизни явления недостаточности дыхания и кровообращения. Нередко происходят менее выраженные рецидивирующие вздутия доли и повторные обострения дыхательной недостаточности, в некоторых случаях провоцируемые респираторной вирусной инфекцией. Иногда же увеличение объема доли происходит медленно, незаметно для больного и проявляется уже в зрелом возрасте.

Лобарная эмфизема встречается довольно редко и истинная частота ее не установлена. В мировой литературе описано около 300 случаев врожденной лобарной эмфиземы легких. Полагают, что в основе лобарной эмфиземы лежит врожденный дефект хрящей бронха пораженной доли легкого. Однако хрящевые изменения выявляются лишь у половины больных с лобарной эмфиземой. Причиной возникновения лобарной эмфиземы может быть также частичное нарушение бронхиальной проходимости с развитием клапанного механизма типа «воздушной ловушки». Это может быть обусловлено гипертрофией слизистой оболочки бронха с образованием складок и слизистых пробок, сдавлением бронха извне бронхогенными кистами, аномально расположенными сосудами и т. д. Среди возможных причин лобарной эмфиземы, выделяют так называемые внутренние механизмы, к которым относят дефект бронхиальных хрящей, складки слизистой оболочки бронхов, альвеолярную гипертрофию и «внешние» - бронхогенные кисты (медиастинальные и пери-бронхиальные), сосудистые аномалии, удвоение кишечника.

Врожденная лобарная эмфизема может быть обусловлена следующими тремя пороками развития:

  1. аплазией гладких мышц терминальных и респираторных бронхов, в которых отсутствуют пучки гладких мышц и имеются лишь единичные мышечные клетки;
  2. отсутствием промежуточных генераций бронхов;
  3. агенезией всего респираторного отдела доли.

Изменения заключаются в отсутствии внутридольковых бронхов, терминальных респираторных бронхиол и альвеол.

В результате этих изменений из доли легкого при выдохе удаляется меньше воздуха, чем поступает при вдохе, повышается внутрилегочное давление и паренхима пораженной доли перерастягивается.

Три типа морфологических изменений при лобарной эмфиземе. Прежде всего может наблюдаться полиальвеолярная доля с эмфиземой. В этом случае альвеолы внутри доли имеют нормальные размеры, но число их увеличено. Во-вторых, может иметь место гиперинфляция доли легкого, когда число альвеол внутри нее нормальное, но наблюдается растяжение паренхимы, обусловленное частичной обструкцией дыхательных путей, И, наконец, возможна односторонняя врожденная эмфизема с гипоплазией и компенсаторной эмфиземой контралатерального легкого.

Описаны случаи сочетания врожденной лобарной эмфиземы с другими пороками развития, в частности с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, почки, кишечника, костной системы.

Наиболее распространенной локализацией лобарной эмфиземы является верхняя доля левого легкого, затем правая верхняя и правая средняя доли.

Основным клиническим проявлением заболевания является дыхательная недостаточность. Тяжесть ее зависит от степени гиперинфляции пораженной доли.

Наиболее тяжелые формы лобарной эмфиземы проявляются в первые же дни жизни ребенка одышкой, цианозом, приступами асфиксии, сопровождающимися судорогами, потерей сознания. Над патологически измененной долей легкого перкуторный звук коробочный, дыхание ослаблено или не прослушивается. Средостение смещено в противоположную сторону. Такие формы лобарной эмфиземы без хирургического вмешательства в короткие сроки приводят к гибели ребенка в результате тяжелой легочно-сердечной недостаточности.

При менее тяжелых формах клиническая симптоматика не столь грозная. Заболевание диагностируется несколько позже - в возрасте 2-3 мес. В таких случаях процесс приобретает подострое или хроническое течение. Клинически патология проявляется кашлем, не резко выраженной одышкой. Больные дети имеют тенденцию к воспалительным заболеваниям бронхолегочной системы, часто отстают в физическом развитии.

При небольшой степени эмфизематозного вздутия клиническая симптоматика может быть столь скудной, что заболевание у детей старшего возраста или взрослых людей иногда выявляется случайно при рентгенологическом обследовании. Изменения в легких были обнаружены рентгенологически при профилактическом осмотре.

В зависимости от степени выраженности лобарной эмфиземы и тяжести клинических проявлений выделяют декомпенсированную, субкомпенсированную и компенсированную формы заболевания.

Следует иметь в виду, что степень выраженности лобарной эмфиземы может колебаться. Муральные и экстрамуральные изменения бронхиального дерева могут приводить к временному синдрому стеноза. При этом наблюдается картина интермиттирующей лобарной эмфиземы.

Клиническая картина. При декомпенсированной форме клинические проявления возникают уже в первые дни после рождения и быстро прогрессируют. Возникают резко выраженная одышка (до 80-100 дыханий в минуту), цианоз, двигательное беспокойство. На фоне кратковременных светлых промежутков наблюдаются тяжелые приступы асфиксии, которые могут сопровождаться потерей сознания и судорогами.

Осмотр. При осмотре отмечается увеличение объема пораженной половины грудной клетки.

Физикальная картина. Дыхание над пораженной половиной резко ослаблено или отсутствует, перкуторно определяются резко выраженный тимпанит, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, а иногда полное ее исчезновение. При естественном течении больной с такой формой врожденной долевой эмфиземы погибает через несколько дней или недель. При субкомпенсированной форме, которая может продолжаться много месяцев или даже лет, наблюдаются относительно кратковременные приступы асфиксии, которые купируются, причем периоды ремиссии могут достигать нескольких недель или месяцев. Чаще обострения возникают в связи с различными инфекциями респираторного тракта. Постепенно у детей развиваются деформация грудной клетки и искривление позвоночника справа, прогрессирует хроническая дыхательная недостаточность. Летальный исход может наступить во время очередного приступа асфиксии либо вследствие присоединившейся пневмонии непораженных отделов легкого.

При компенсированной форме острые эпизоды дыхательной недостаточности отсутствуют. Заболевание в детском возрасте протекает бессимптомно или с признаками умеренно выраженной дыхательной недостаточности (одышка при физических нагрузках) и физикальными признаками эмфиземы одного из легких.

Рентгенологическая картина. Решающее значение в диагностике лобарной эмфиземы имеет рентгенологическое обследование. При этом выявляется повышенная прозрачность легочного поля на стороне поражения. В области эмфиземы легочный рисунок не прослеживается или обеднен. Диафрагма уплощена, экскурсия ее ограничена. При тяжелых формах заболевания эмфизематозная доля образует медиастинальную грыжу. Достаточно типичны: увеличение объема и прозрачности одной из долей легких (чаще верхней доли слева), смещение органов средостения в противоположную сторону, признаки передней медиастинальной грыжи за счет перемещения перераздутой доли в сторону непораженного легкого, низкое стояние и уплощение купола диафрагмы на стороне поражения.

Бронхография. Бронхологическое обследование при лобарной эмфиземе не имеет большой информативной ценности и небезопасно у таких больных. Его применение возможно лишь при хронических формах в случае необходимости дифференциального диагноза от других патологических процессов. Обнаруживаются истончение бронхов пораженной доли, атипичное их ветвление, уменьшение числа генераций, деформация и неполное контрастирование.

Ангиопульмонография. В диагностике лобарной эмфиземы в настоящее время применяют ангиопульмонографию. Этот метод позволяет уточнить как локализацию поражения, так и состояние гемодинамики в системе малого круга кровообращения. Выявляются редукция сосудистого русла пораженной доли, истончение артериальных ветвей, увеличение углов ветвления сосудов.

Функция внешнего дыхания. Характерными считаются снижение жизненной ёмкости лёгких, увеличение остаточного обьёма лёгких, в той или иной степени выраженные обструктивные нарушения. При радионуклидных исследованиях обнаруживается резкое уменьшение вентиляции и кровообращения в эмфизематозно измененной доле.

Врожденную долевую эмфизему, особенно в раннем детском возрасте, приходится дифференцировать от пневмоторакса, воздушных кист легкого, диафрагмальной грыжи, обструктивной эмфиземы на почве инородного тела, а также от ателектаза и гипоплазии доли легкого. Необходимо также иметь в виду, что декстропозиция при левосторонней лобарной эмфиземе может быть ошибочно принята за синдром Картагенера. Распознаванию помогают типичные рентгенологические признаки долевой эмфиземы, а при декомпенсированных формах и клинические данные.

Лечение. В оперативном удалении пораженной доли, которое при декомпенсированной форме аномалии носит неотложный характер. Предоперационная подготовка в этих случаях должна занимать не более нескольких часов и состоять в кислородотерапии, внутривенном введении концентрированных растворов глюкозы с витаминами, стероидными гормонами и сердечными аналептиками. При субкомпенсированной форме оперативное вмешательство производят в период ремиссии, после ликвидации признаков острой респираторной инфекции. Показания к вмешательству при компенсированной форме заболевания устанавливают после тщательной оценки наличия и выраженности расстройств вентиляции и дыхательной недостаточности

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ ЛЕГКИХ. Процесс состоит в накоплении мелких конкрементов в альвеолах (концентрической конфигурации кристаллы трифосфатов и карбоната кальция размером 50-200 мкм); наблюдается у взрослых и детей старшего возраста. Причина неизвестна. Постепенно развивается альвеолокапиллярная блокада при неярких клинических проявлениях. Часто является рентгенологической находкой (множественные симметричные, четко очерченные очаги без изменения корней). Лечение неизвестно.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ ЛЕГКИХ. Редкое заболевание неясной этиологии, сопровождающееся накоплением в альвеолах эозинофильных масс и иногда холестерина, без воспалительной реакции. Симптомы обычно скудные, постепенно развивается дыхательная недостаточность. На рентгенограммах выявляются мелкие и сливные очаговые тени, равномерно распределенные в обоих легких, их обилие может уменьшаться после лаважа. Специфическое лечение отсутствует, проводят ингаляции муколитиков и легочный лаваж.

ЭМФИЗЕМА. Эмфизема легких представляет собой стойкое изменение структуры альвеолярной ткани в отличие от острого вздутия при интактной паренхиме (например, при обструкции). При эмфиземе снижается эластичность легких, атрофируются межальвеолярные перегородки, нарушается капиллярный кровоток.

Эмфизема компенсаторная. Наблюдается в соседних с уменьшенными в размерах пневмосклеротическими долями легких. Лечения не требует.

Эмфизема долевая врожденная. Порок развития хряща бронха, приводящий к гипервентиляции соответствующего отдела легкого.

Клиническая картина. Резкое вздутие доли вызывает смещение средостения и дыхательную недостаточность. При объективном обследовании определяются выбухание грудной стенки, высокий тимпанит и резкое ослабление дыхания над пораженной долей (чаще верхней); на рентгенограмме - повышение прозрачности и увеличение объема доли. Иногда проявления минимальны, обращают на себя внимание лишь повторные пневмонии и бронхиты одной локализации. Возможно развитие спонтанного пневмоторакса.

Лечение. Хирургическое. Удаление доли обеспечивает излечение больного.

Эмфизема центрилобулярная. Развивается как следствие хронической бронхиальной обструкции, чаще всего при хроническом бронхите взрослых; у детей наблюдается редко.

Эмфизема панацинозная. Возникает у лиц с дефицитом альфаантитрипсина (а-1-АТ) - основного ингибитора протеаз, в том числе эластазы. Его синтез кодируется рядом генов, наличие гомозиготного фенотипа ZZ сопровождается низкой активностью ингибитора протеаз. У этих лиц не происходит инактивации эластазы, выделяемой нейтрофилами при воспалительных процессах в легких, что и ведет к их повреждению. Курение и вдыхание пыли усугубляют процесс.

Клиническая картина. Признаки сформированной эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, одышка, цианоз, пальцы в виде барабанных палочек, легочное сердце) возникают обычно в молодом возрасте, редко у подростков. Для лечения в настоящее время испытываются ингаляции синтетических ингибиторов протеаз. Лица с дефицитом ААТ должны быть полностью изолированы от табачного дыма и производственной пыли, подвергаться энергичному лечению респираторных инфекций.

САРКОИДОЗ (син. болезнь Бенье-Бека-Шауманна). Системное заболевание, протекающее с поражением внутригрудных и периферических лимфатических узлов, легких, кожи, костей, слизистых оболочек дыхательных путей, околоушных желез, печени, селезенки, глаз и других органов. Чаще болеют люди молодого и среднего возраста, реже - пожилые и дети, которые заболевают в возрасте 9-12 лет.

Этиология и патогенез. Неизвестны. Основным морфологическим элементом саркоидоза является эпителиоидно-клеточная гранулема, в которой иногда встречаются гигантские клетки, но отсутствует некроз, что отличает ее от туберкулезной.

Клиническая картина. Поражение легких и бронхиальных лимфатических узлов встречается наиболее часто. Различают 3 стадии саркоидоза легких: I стадия - медиастинальная, при которой поражаются бронхиальные лимфатические узлы; II стадия - медиастинально-легочная, при которой наряду с поражением внутригрудных лимфатических узлов имеются очаговые и интерстициальные изменения в легких, и III стадия характеризуется образованием очаговых конгломератов и развитием распространенного пневмофиброза. Клинические проявления при I стадии cap-; коидоза скудные; отмечаются недомогание, слабость, кашель, боли в груди, субфебрилитет. Иногда наблюдается бессимптомное течение. Рентгенологически выявляются резко увеличенные бронхиальные лимфатические узлы (могут поражаться отдельные или все группы), имеющие четкие, часто полициклические контуры. Поражение двустороннее. Клинические проявления при II стадии саркоидоза бывают более выраженными;« отмечаются одышка, кашель, иногда с мокротой, субфебрилитет. В легких иногда выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически наряду с увеличенными бронхиальными лимфатическими узлами выявляют очаговые тени, располагающиеся симметрично; с обеих сторон, больше в средних легочных долях и прикорневых областях, а также линейные тени уплотненной интерстициальной ткани. При III стадии саркоидоза клинические проявления заболевания выражены наиболее резко. Отмечаются кашель, часто с отделением мокроты, одышка, лихорадочные вспышки, в легких почти постоянно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляют слияние очагов, образование инфильтратов, развитие распространенного пневмофиброза, эмфиземы, буллезных изменений. В отдельных случаях формирования крупных очаговых изменений в легких - «саркоидомы» - напоминают метастазы злокачественных опухолей. Выраженная аденопатия в этой стадии обычно отсутствует. Прогрессирование заболевания может привести к развитию дыхательной недостаточности и формированию легочного сердца.

При саркоидозе нередко поражается слизистая оболочка бронхов. Гранулемы в подслизистом слое в отдельных случаях могут быть обнаружены при бронхоскопии в виде узелков или бляшек. Значительно чаще они выявляются при биопсии слизистой оболочки бронхов. Изменения морфологического состава крови не носят специфических черт. У больных могут отмечаться моноцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. У части больных в сыворотке крови и суточной моче обнаруживают увеличение кальция, а также гамма-фракции в протеинограмме. Туберкулиновая чувствительность резко снижена. Приблизительно у 30 % больных наблюдаются генерали-зованные формы. Поражение периферических лимфатических узлов не имеет характерных отличий. Их увеличение не достигает больших размеров, они безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и прилежащими тканями. Чаще увеличены шейные, надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Поражение кожи при саркоидозе в виде единичных или множественных узелковых элементов, плотных на ощупь, величиной от булавочной головки до горошины, красноватого, с цианотичным оттенком цвета локализуется обычно на лице, верхних и нижних конечностях, реже на туловище. Неспецифические кожные элементы проявляются в части случаев в виде узловатой эритемы. Поражения костей локализуются обычно в эпифизах мелких костей кисти или стопы и клинически не проявляются. Рентгенологически они определяются в виде множественных или единичных округлых просветлений.

При поражении глаз наиболее часто возникает ирит или иродоциклит. Саркоидозный паротит протекает без температурной реакции.

Прогноз. При I и II стадиях обычно благоприятный, при III стадии серьезный, возможно прогрес-сирование процесса, приводящее к инвалидизации.

Диагноз. При I стадии саркоидоз следует дифференцировать от туберкулезного бронхоаденита и лимфогранулематоза. Туберкулезный бронхоаденит чаще односторонний, протекает тяжело, туберкулиновые пробы при нем положительные. При лимфогранулематозе клинические проявления более тяжелые. При II и III стадиях дифференцируют от ретикулогистио-цитоза (см.), синдрома Хаммена-Рича (см.), муковис-цидоза (см.). В неясных случаях следует прибегать к биопсии слизистой оболочки бронхов. Определенное диагностическое значение имеет внутрикожная реакция Квейма (специфический ответ на введение суспензии, приготовленной из ткани пораженной саркоидозом селезенки).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Павел ВЛАСОВ, профессор.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ.

Григорий КАРМАЗАНОВСКИЙ, профессор.
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 

Воздушные кисты и кистоподобные образования легких встречаются очень часто, однако многие вопросы, связанные с их патогенезом, классифицированием и лечебной тактикой, остаются открытыми. В номенклатуре полостных образований легких существует большая путаница. Любая полость, заполненная воздухом, жидкостью или тканевым детритом, независимо от ее генеза и строения называется кистой. К кистам легких относят полости бронхиального происхождения - врожденные бронхоэктазы, эмфизематозные буллы, полости, возникающие после травм, абсцессов, туберкулеза. Существует даже понятие "кистозно-муцинозный рак", которым обозначают деструктивные формы злокачественных опухолей. Таким образом, воздушные полости в легких возникают по разным причинам, имеют разное морфологическое строение, разный исход и, следовательно, требуют разного подхода к выбору рациональной лечебной тактики.
Согласно рекомендациям Номенклатурного комитета Флейшнеровского общества (Glossary of Terms for CT of the lungs: Recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society) под термином "киста" патоморфологически понимается полость округлой формы, выстланная внутри эпителием или фиброзной тканью, содержащая газ или жидкость.
Следует различать истинные и ложные кисты. Истинные кисты - это полостные образования, имеющие фиброзную капсулу, выстланную изнутри бронхиальным эпителием, содержащие прозрачную жидкость соломенного цвета. Истинные бронхогенные кисты имеют врожденное дизонтогенетическое происхождение, то есть представляют собой порок развития легкого.
Происхождение ложных кист разное. Они могут возникать вследствие травмы, некоторые представляют собой заключительную фазу абсцедирования или санированные каверны. Стенка их на ранних стадиях развития представлена компримированной легочной паренхимой, позднее развивается фиброзная капсула: подобные полостные образования не имеют эпителиальную выстилку, характерную для истинных кист. Особую разновидность полостных воздушных образований легких представляют буллы, возникающие или вследствие дистрофии легочной ткани, или по причине клапанного механизма. Существуют кистозные бронхоэктазы, имеющие либо врожденный, либо приобретенный характер.
В клинической практике бытует необоснованное представление, будто большинство кистозных образований имеет врожденный характер. Это связано прежде всего с недостаточно ясным представлением о патогенезе и морфологических проявлениях многих органных и системных заболеваний.
Среди патологоанатомов распространено представление, согласно которому кистозная гипоплазия легкого возникает в результате остановки развития бронхов на том или ином уровне. При этом расширенные слепые концы пневмомер превращаются в кисты. При кистозной гипоплазии разветвления кист относятся к различным генерациям бронхов, что придает врожденным кистам большое сходство с приобретенными бронхоэктазами. Из этого делается вывод, что кистозно-измененные бронхи не останавливаются в своем развитии, а придают органо- и гистогенезу извращенный характер. При этом изменения в одном и том же легком неравномерны, а порочно развитые бронхи и респираторные отделы сочетаются с нормально развитыми.
Ряд авторов относят к истинным кистам только бронхиальные полости, причем лишь те, в которых приводящий бронх облитерирован или сужен. На этом основании истинные легочные кисты рассматриваются как разновидность ретенционных или вентильных бронхоэктазов с полной или частичной обструкцией дренирующего их бронха.
Действительно, ретенционные кисты, возникающие на почве врожденной или приобретенной обструкции бронха. по морфологии близки к истинным врожденным кистам или бронхоэктазам. Истинная киста по существу является ретенционным бронхоэктазом.
Среди пороков развития легких наибольшее значение придается бронхогенным кистам и локализованной эмфиземе легких по причине частых осложнений, трудностей диагностики и лечения, а также вследствие высокой летальности больных По данным Л.Новокрещенова с соавт. (1987) бронхогенные кисты и врожденная локализованная эмфизема легких составляют 2% по отношению ко всем видам хирургической патологии легких в детской клинике. Основными осложнениями врожденных кист, требующих неотложного оперативного вмешательства являются нагноения и напряженные кисты, представляющие угрозу для жизни ребенка.
Различия морфологической структуры стенки и ее эпителиальной выстилки, по мнению Л.Гудовского с соавт. (2001), обусловлены уровнем бронхиального дерева, на котором сформировался этот порок. Кисты, связанные, с бронхами проксимальных генераций, имеют эпителиальную выстилку верхних отделов трахеобронхиального дерева, а кисты, возникающие из бронхов терминальных генераций, выстланы кубическим или уплощенным кубическим эпителием. По данным А.Бобкова (1991), строение истинных кист в общем соответствует строению бронхов, за одним важным исключением: в стенках кист, расположенных на уровне хрящевых бронхов, хрящевые пластинки встречаются редко или вовсе отсутствуют. В бронхоэктазах они сохранены. При кистозной гипоплазии количество генераций бронхов уменьшено, на периферии кистозно расширенные бронхи могут оканчиваться слепо. При бронхоэктазах всегда имеется связь бронхов с респираторными отделами. А.Бобков считает, что бронхоэктазы на уровне субсегментарных бронхов, а нередко и в следующих генерациях имеют цилиндрическую форму. Мешотчатые бронхоэктазы встречаются обычно на уровне более мелких бронхов, в которых хрящевой каркас слабо развит или отсутствует.
Патологоанатомы при описании кистозной трансформации легких врожденного генеза неизменно отмечают сочетание изменений полостного характера с воспалением и пневмосклерозом. В связи с этим морфологически картина практически неотличима от бронхоэктатической болезни с карнификацией окружающей легочной ткани. В оценке генеза бронхоэктатической болезни играет роль не столько наличие фактографического материала, сколько устойчивая концепция авторов. Те, кто считает поражение легкого следствием его гипоплазии, относят деформацию легочно-бронхиальных структур к аномалии развития. Уменьшение объема пораженных сегментов легкого, по их мнению, связано не с ателектазом или пневмосклерозом, а с гипоплазией бронхов и легочной ткани. Между тем перенесенные в раннем детском возрасте деструктивные пневмонии могут в конечном счете приводить к таким же изменениям. Дифференцирование врожденных и приобретенных бронхоэктазов в зоне воспаления и карнификации легочной ткани на фоне воспаления возможно только на основании анамнеза. Отсутствие в анамнезе тяжелой неразрешившейся пневмонии в раннем детском возрасте скорее говорит о врожденном характере изменений.
Трудность классифицирования пороков развития легкого в значительной мере связана с многообразием вариантов патологического развития легочной ткани, наличием многочисленных переходных состояний с преобладанием кистозного или фиброзного компонентов.
Много неясного связано с так называемым поликистозом легкого. Множественные воздушные полости в легком могут быть как врожденного, так и приобретенного характера. Врожденный поликистоз легкого иногда трудно отличить от однолегочной или однодолевой эмфиземы, при которой пораженное легкое представлено множественными буллами, очень схожими с воздушными кистами. В подобных случаях следует учитывать, что при поликистозе врожденного характера наблюдается сочетание воздушных кист с гипоплазией бронхов в виде их деформации, сужения, полной обструкции и наличием бронхоэктазов. Полостные образования при буллезной эмфиземе представляют собой вздутия дистальных отделов бронхиоло-альвеолярного аппарата. Кроме того, следует учитывать, что при врожденной гипоплазии всегда имеет место уменьшение объема пораженного легкого. К сожалению, обычная рентгенография и линейная томография не в состоянии дать полную характеристику всех легочно-бронхиальных структур. Более полную картину дают бронхография и компьютерная томография.
В последнее время все большее внимание исследователей привлекает своеобразное заболевание, так называемый врожденный кистозный аденоматоз. Болезнь носит врожденный характер, но проявляется как у детей, так и у взрослых. Этиология заболевания неизвестна, клинические проявления разнообразны, исход заболевания непредсказуем. Морфологическим субстратом болезни являются аденоматоидная пролиферация альвеол и терминальных бронхиол и прогрессирующее развитие кист.
Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях. Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии.
Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей. В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин "стафилококковая деструкция легких". Высокая частота деструкции при стафилококковых пневмониях объясняется тем, что патогенные стафилококки вырабатывают большое количество протеолитических ферментов (некротоксин, плазмокоагулаза, гиалуронидаза), вызывающие некроз пораженных тканей.
В зависимости от пути проникновения инфекции стафилококковые пневмонии подразделяют на первичные самостоятельные или аэрогенные и вторичные септические, гематогенные. Источником сепсиса могут быть фурункулы различной локализации, гнойные заболевания кисти и пальцев, остеомиелит, криминальный аборт, послеоперационные и послеродовые осложнения.
В клинической картине септической метастатической пневмонии доминируют явления сепсиса. Типичные для пневмонии физикальные данные в подобных случаях отсутствуют. При рентгенологическом исследовании в легких определяются множественные инфильтраты с быстрым распадом, образованием гнойников и воздушных полостей. Характерна динамичность рентгенологической картины в процессе наблюдения, быстрое обратное развитие полостей и появление новых инфильтратов и новых полостей.
Попавший в легкое гнойный эмбол вызывает в нем воспалительный инфильтрат, который быстро распадается, возникшая полость также быстро очищается и либо исчезает в течение нескольких дней, либо превращается в воздушную кисту, которая, просуществовав несколько недель, бесследно исчезает.
Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.
На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке.
Стафилококковые полости - тонкостенные образования, быстро меняющие свою форму и склонные к обратному самопроизвольному развитию. Время существования полостей стафилококкового происхождения от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще они исчезают на 3-4-й неделе.
До появления компьютерной томографии ведущее значение в диагностике полостных образований легких играла традиционная рентгенография, линейная томография и бронхография. Однако возможности указанных методов в диагностике полостных образований весьма ограниченны. Обнаружение воздушных полостей в легких зависит от их размеров, локализации, наличия более или менее выраженной рассеивающей среды и многих других факторов. При наличии выраженного пневмосклероза буллезные вздутия и трансформация легкого сотового характера на рентгенограммах практически не выявляются.
Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением КТ, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. Причем проблема полостных образований легких приобрела особое значение в плане их дифференциальной диагностики, патогенеза, и понимания сущности тех заболеваний, на фоне которых они развиваются.
Полостные образования кистозного характера нередко возникают в легких после тупой травмы грудной клетки. Многие авторы отмечают, что кисты травматического генеза часто пропускаются при обычной рентгенографии, особенно при исследовании в горизонтальном положении пациента. Компьютерная томография позволяет выявить подобные изменения практически во всех случаях.
Воздушная полость в легком может возникнуть в результате клапанного механизма, когда во время вдоха воздух входит через суженный по каким-то причинам бронх, а во время выдоха он не выходит из замкнутого пространства. Вентилируемый таким клапаном участок легкого вздувается, в результате возникает полость, заполненная воздухом. Вздутие более или менее ограниченного участка легочной ткани на фоне клапанного механизма получило название симптома воздушной ловушки (air trap). Такой механизм развития воздушных кист создается при болезнях малых дыхательных путей, например при облитерирующем бронхиолите, или может возникать на фоне практически неизмененной легочной ткани.
Клапанный механизм является причиной развития напряженных кист, которые могут достигать гигантских размеров. В таких случаях они нередко симулируют спонтанный пневмоторакс. Напряженные кисты независимо от размеров могут лопаться и вызывать пневмоторакс.
Большое сходство с ложными кистами имеют буллы, которые возникают на фоне эмфиземы легких первичного или вторичного характера. Истинная или эссенциальная эмфизема - это первичное самостоятельное заболевание, связанное, вероятнее всего, с генетически обусловленной слабостью соединительной ткани организма. По определению ВОЗ, обязательным признаком эмфиземы легких считается не только расширение, но и деструкция респираторных отделов легких при отсутствии выраженного пневмосклероза.
В последнее время интенсивно развивается молекулярно-биологическая концепция патогенеза патологии бронхолегочной системы, а именно эмфиземы, бронхоэктазов и кист, основу которого составляет дисбаланс в системе протеолиз - антипротеолиз. В настоящее время твердо установлено, что развитие эмфиземы легких связано с дефицитом энзима (1-антитрипсина, что может также способствовать развитию бронхоэктазов. Есть основания считать, что дефицит указанного фермента способствует ослаблению эластического каркаса легочной стромы и бронхиальной стенки с формированием буллезной эмфиземы и кистозных бронхоэктазов.
При обсуждении эмфиземы с патоморфологической или клинической точек зрения обычно смешивают разные понятия - истинную эмфизему как первичное самостоятельное заболевание без явлений пневмосклероза со вздутием легких вторичного характера, развивающегося на фоне пневмосклероза. Вторичная эмфизема - это вздутие легочной ткани на фоне пневмосклероза или по соседству с ателектазированным участком легкого.
Периацинарная (перилобулярная, парасептальная) эмфизема легких характеризуется развитием очагов эмфизематозно измененной легочной ткани, прилежащей к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре, идущей вдоль крупных бронхов, артерий и вен к плевре. Ее развитие чаще всего связано с рубцовыми изменениями в легких. При центриацинарной (центрилобулярной) эмфиземе изменения развиваются в первую очередь в центральной части ацинуса, что соответствует респираторным бронхиолам, которые окружены неизмененными или малоизмененными альвеолами по периферии ацинуса. Подобный тип эмфиземы характерен для идиопатического фиброзирующего альвеолита, саркоидоза, пневмокониоза, токсико-химического пневмосклероза, хронической неспецифической интерстициальной пневмонии, хронического гематогенного туберкулеза. При этом происходит диффузное уплотнение легкого за счет развития фиброзной ткани вокруг долек и между дольками, перибронхиально и периваскулярно. Легочная ткань внутри ячеистых фиброзных структур вздувается, межальвеолярные перегородки лопаются, вследствие чего образуются крупные воздушные пузыри. Такая картина носит название буллезной эмфиземы.
Диффузная пролиферация фиброзной ткани ведет к деформации и перестройке архитектоники легочного рисунка по сетчатому типу, происходит мелко- и крупноячеистая трансформация легочного рисунка. Утолщенные межальвеолярные, периацинарные и междольковые перегородки охватывают эмфизематозно вздутые дольки и ацинусы, напоминающие пчелиные соты: формируется картина так называемого сотового легкого. Эмфизематозное вздутие преобладает в периферических отделах легких. В этих случаях вся легочная ткань периферического слоя легкого приобретает пенистый или пористый вид с множеством мелких пузырьков диаметром около 10 мм, разделенных фиброзными перегородками.
"Сотовое легкое" представляет заключительную стадию хронических инфильтративных болезней легких (end-stage lung), когда происходит замещение нормальной легочной ткани кистозными полостями. Кистозные полости представляют собой расширенные респираторные бронхиолы. "Пчелиные соты" лучше видны на компьютерных томограммах, чем на обычных рентгенограммах. Из 23 наблюдений идиопатического легочного фиброза C.A.Staples с соавт. (1987) на обычных рентгенограммах обнаружил "сотовую" трансформацию легких в 7 случаях (30%), а на компьютерных томограммах высокого разрешения - у 21 пациента (91%). Интересно, что морфологическое исследование материала, полученного при открытой биопсии, у больных с трансформацией легких по типу "пчелиных сот" дает одинаковую картину независимо от этиологии.
Английским термином "еnd-stage lung" обозначается состояние легких с определенными патоморфологическими и рентгенологическими изменениями, характеризующееся распространенной кистозной трансформацией легочной паренхимы с исчезновением альвеолярных перегородок и замещением легочной паренхимы множественными тонкостенными полостями (кистами) различного размера. Кистозное легкое развивается как заключительная фаза многих болезней, природа которых в большинстве случаев не установлена. Еnd-stage lung представляет собой заключительный этап стереотипной тканевой реакции, развивающейся в ответ на воздействие различных повреждающих агентов.
Ведущим клиническим признаком подобных состояний является прогрессирующая одышка, в основе которой лежат нарушение газообмена в легких, гипоксия и гипоксемия.
Картина легких при еnd-stage lung во многих случаях непатогномонична, однако высокоразрешающая компьютерная томография при учете преимущественной локализации изменений легких, а также всех прочих составляющих болезни во многих случаях все же позволяет установить специфический диагноз. В дифференциальной диагностике диффузных поражений легких придается большое значение локализации процесса.
В группе больных с картиной "пчелиных сот" наиболее часто имеет место идиопатический фиброзирующий альвеолит. При идиопатическом легочном фиброзе, по мнению многих авторов, изменения преобладают в базальных отделах легких, при асбестозе диффузный пневмосклероз и картина "пчелиных сот" сочетается с диффузным утолщением плевры и наличием плевральных бляшек, при саркоидозе фиброзно-кистозные изменения преобладают в прикорневых зонах. Для гистиоцитоза Х характерна локализация изменений в верхних и средних легочных полях.
Таким образом, буллезная эмфизема не является особой формой эмфиземы. Тонкостенные буллы могут образовываться при любой форме эмфиземы общего или локального характера, при многих диффузных заболеваниях легких. Клиническое значение этой формы эмфиземы заключается в том, что буллы, достигая значительных размеров, могут лопаться, вследствие чего нередко развивается пневмоторакс.
Особую категорию представляют множественные воздушные полости дистрофического, деструктивного характера при различных заболеваниях гранулематозного и воспалительного неспецифического инфекционного или неизвестного генеза.
Диффузная буллезно-кистозная трансформация легких присуща практически всем заболеваниям, в основе которых лежат гранулематозные процессы и пневмосклероз. Сюда включают ревматизм, гистиоцитоз X, пневмокониозы, лимфоцитарную интерстициальную пневмонию, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, некоторые инфекционные заболевания, включая септические метастазы, парагонимоз, кокцидиомикоз, пневмоцистную пневмонию, обычную интерстициальную пневмонию, десквамативную интерстициальную пневмонию эмфизему, респираторный бронхиолит, подострый аллергический пневмонит и др.
Многие авторы указывают, что для гистиоцитоза характерна мелко- и крупнокистозная трансформация легких, которую трудно отличить от центрилобулярной эмфиземы. Считается, что для центрилобулярной эмфиземы в КТ-изображении характерно обнаружение центрилобулярной артерии в виде маленького узелка в центре кисты. В литературе опубликовано довольно много сообщений об изменениях легкого буллезного характера при пневмоцистной пневмонии как при наличии иммунодефицитного синдрома, так и без него. Полагают, что причиной развития буллезной дистрофии легкого при пневмоцистной пневмонии является выделение избыточного количества лейкоцитарной эластазы, ведущей к разрушению тканевого эластина.
Кистозная трансформация легкого является характерным компонентом рентгеноморфологической картины своеобразного заболевания - лимфангиолейомиоматоза.
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) - редкое заболевание неясной этиологии, поражающее исключительно женщин детородного возраста. Патоморфологически ЛАМ характеризуется пролиферацией клеток гладкой мускулатуры в перибронхиальной, периваскулярной и лимфатической ткани, вызывая деструктивные изменения в паренхиме легкого с кистозной трансформацией легочной ткани, поражением нижних шейных, медиастинальных и абдоминальных лимфатических узлов.
Клинически ЛАМ проявляется прогрессирующей одышкой, рецидивирующим спонтанным пневмотораксом, хилоторакcом, хилезным асцитом и абдоминальными ангиомиолипомами. Обычными экстрапульмональными явлениями при лимфангиолейомиоматозе считаются ретроперитонеальная аденопатия и почечные ангиомиолипомы.
Y.Fukuda с соавт. (1990) провели исследование структуры легких с помощью световой и электронной микроскопии, а также иммуногистохимические исследования на предмет эластина и альфа-1-антитрипсина на препаратах, полученных при открытой биопсии. В образцах полученной ткани авторы обнаружили эмфиземоподобные изменения на участках избыточного скопления клеток гладкой мускулатуры. В альвеолярных стенках, имеющих скопления клеток гладкой мускулатуры, наблюдались снижение количества эластических волокон, их разрывы и гранулярность. Ультраструктурно эластические волокна в очагах скопления гладкой мускулатуры обнаруживали нечетко контурированные аморфные компоненты и небольшое количество микрофибрилл. В сочетании с этими патологически измененными эластическими волокнами наблюдалось спиральное скручивание коллагеновых фибрилл. Иммуногистохимические исследования на эластин показали даже окрашивание аморфных компонентов эластических волокон в очагах скопления клеток гладкой мускулатуры. В этих участках также обнаруживался альфа 1-антитрипсин. Авторы считают, что эмфиземоподобные изменения при лимфангиолейомиоматозе могут реализоваться через деградацию эластических волокон в связи с нарушением баланса в системе эластаза - альфа-1-антитрипсин подобно вероятному механизму развития настоящей эмфиземы.
Главными рентгенологическими признаками ЛАМ на обычных рентгенограммах является диффузное усиление легочного рисунка сетчатого характера, а также увеличение объема легких. Многие авторы указывают, что наиболее характерным морфологическим признаком ЛАМ является кистозная трансформация легких, которая обычно выявляется на компьютерных томограммах. Кисты бывают двух типов: мелкие множественные типа "сотового легкого" и крупные кисты, присущие буллезной эмфиземе. Толщина стенки кисты не превышает 2 мм, причем стенка кист выявляется не всегда и не на всем протяжении.
Окружающая легочная ткань часто не изменена. Однако сочетание фиброзных и кистозных изменений не противоречит диагнозу лимфангиолейомиоматоза. Таким образом, рентгенологическая картина лимфангиолейомиоматоза непатогномонична. Ведущим рентгенологическим признаком этого заболевания является образование множественных тонкостенных воздушных полостей буллезного типа.
Многие авторы отмечают большие трудности дифференцирования лимфангиолейомиоматоза с другими диффузными поражениями легких, в частности с гистиоциматозом Х, в связи с чем в целях окончательной диагностики считают необходимой биопсию легкого.
Некоторые исследования показывают, что легочные кисты уменьшаются в объеме во время выдоха, что свидетельствует о наличии связи кист с воздухоносными путями. В связи с этим рекомендуется выполнять компьютерную томографию во время глубокого вдоха и выдоха. Некоторые авторы считают, что изменение размеров воздушных образований в легких во время респираторной пробы характерно для кистозных бронхоэктазов, в отличие от субплевральных булл.      

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Альвеолярный микролитиаз

Приложения: 
1.mik_.slayd3_.jpg2.mik_.slayd4_.jpg4.mik_.slayd5_.jpg5.mik_.slayd6_.jpg8.mik_.slayd7_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Лобарная эмфизема (врожденная)

 

Приложения: 
1yoyoslayd3.jpg1yoyoslayd4.jpg
e-konfetka аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 14.03.2014 - 17:55
Публикации: 2

Ребенку 3 недели врожденная анамалия обоих  легких много кист, в спб лечат? т.к в ростове с таким забалеванием не сталкивались, у ребенка все остальные показатели в норме, находится на исскуственной вентиляции легких

XRayDOC аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 3 часа назад
Зарегистрирован: 23.07.2015 - 06:35
Публикации: 427

https://radiomed.ru/publications/ogk-vrozhdyonnaya-lobarnaya-emfizema 

Коллеги, сильно не ругайтесь.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 26 минут 42 секунды назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15032

XRayDOC wrote:

https://radiomed.ru/publications/ogk-vrozhdyonnaya-lobarnaya-emfizema 

Коллеги, сильно не ругайтесь.

Ругаться не будем. Ценная инициатива приветствуется


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908
Приложения: 
nejmicm1508462_f1.jpeg