Основы. ОГК. Синдром кольцевидной тени. +

Синдром кольцевидной тени.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Здесь речь идет о единичных и множественных, в основном тонкостенных, полостях в легких. Полости в легких — весьма распространенное явление.
Оно встречается при долевых и сегментарных затемнениях (абсцедирующая пневмония, хроническая неспецифическая пневмония, цирротический и инфильтративный туберкулез), затемнениях без четких анатомических границ, округлых затемнениях (туберкулома с распадом, периферический рак с распадом, круглые фокусы хронической пневмонии, абсцесс, эхинококк с распадом и др.), диссеминациях (гематогенно-диссеминированный туберкулез, пневмококкозы), распространенных процессах (саркоидоз) и др.
Но во всех перечисленных ситуациях полости распада либо не выступают на первый план, как при абсцедирующей пневмонии, когда ведущим скиалогическим признаком является само пневмоническое затемнение, либо составляют лишь часть шаровидного образования, в частности при туберкуломе или периферическом раке, либо сопровождаются большим количеством очаговых теней и фиброзом при различных формах туберкулеза.
Здесь рассмотрены трудности дифференциальной диагностики полостей, являющихся ведущим и основным симптомом рентгенологической картины.
При всем этом повторы в какой-то степени неизбежны, тем более, что одно и то же заболевание в динамике может проявляться вначале округлым затемнением с одной или несколькими полостями распада, затем затемнением с большой центрально расположенной полостью распада и толстыми стенками и, наконец, в виде тонкостенной полости.
Возможна и противоположная динамика: тонкостенная полость, заполняясь, становится округлым затемнением (заполненные каверны) либо в ней появляется новый фокус затемнения, который может заполнить всю полость (в частности, при аспергиллемах).

Существует большое число классификаций тонкостенных воздушных полостей, создателями которых являются морфологи, рентгенологи, хирурги, фтизиатры и другие специалисты. Казалось бы, наиболее логично тонкостенные полости в зависимости от их происхождения разделить на врожденные и приобретенные.
Однако до сих пор нет достоверных, проверенных практикой клинико-рентгенологических критериев, основываясь на которых можно было бы отличить врожденные образования от приобретенных. Ю. Н. Левашов (1978) лишь у 9 из 8092 (0,11%) детей обнаружил в легких множественные кисты врожденного характера, которые отличались от приобретенных бронхоэктазов тремя признаками: отсутствием хрящевых пластинок в стенках, недоразвитием респираторных отделов легких и слабо выраженным воспалением в бронхах и паренхиме легкого.
Понятно, что эти признаки уловимы на морфологическом уровне и не могут быть достоверно установлены клиническими и рентгенологическими методами исследования. Кроме того, морфологи все еще спорят о доказательности критериев врожденности воздушных полостей.
В практической работе, исходя из диагностических возможностей применяемых методик исследования и потребностей клиники, мы делим тонкостенные полости в легких на пять групп: бронхиальные (истинные) кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные каверны и эмфизематозные буллы.
Что касается теней, которые могут симулировать кольцевидные образования, то их немного. В первую очередь это относится к переплетениям сосудистого рисунка, которые иногда могут дать картину тонкостенных полостей. Кроме того, встречаются неправильности строения ребер, например раздвоенное ребро Лушки, перемычки между ребрами, изменения ребер после туберкулеза и остеомиелита, которые при первом взгляде на снимок или экран могут создать впечатление полости.
Однако полипозиционное исследование, особенно при рентгеноскопии, дает возможность исключить кольцевидные тени, хорошо очерченные и замкнутые со всех сторон, сохраняющие форму при поворотах и смещающиеся с легким при дыхании.

Для дифференциальной диагностики кольцевидных теней применяют следующие методики:

  1. Полипозиционное исследование под контролем рентгеновского экрана, в том числе в латеропозиции.
  2. Производство прямых и боковых снимков, в том числе прицельных.
  3. Производство прямых и боковых томограмм паренхимы легкого.
  4. Бронхография, в основном ненаправленная.
  5. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
  6. Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Бронхиальная киста. Четкие наружные и внутренние контуры кисты, неизмененная легочная ткань вокруг. Операция.

Бронхиальные кисты — это тонкостенные полости в легких, представляющие собой локальные расширения бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза в их проксимальных отрезках.
Стенками таких полостей являются растянутые стенки бронхов, покрытые изнутри бронхиальным эпителием.
В отличие от сходных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист с приводящим бронхом не выражена.
Они могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это в части случаев можно лишь при гистологическом исследовании.

В нижней доле множество тонкостенных округлых полостей с хорошо очерченными стенками. Операция. Диагноз бронхиальных кист подтвержден при гистологическом исследовании.

Томограмма в боковой проекции

Двусторонние бронхиальные кисты в фазе воспаления, в которых видны небольшие уровни жидкости.

Бронхиальные кисты могут быть единичными и множественными. Ввиду незначительной связи с приводящим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфицируются, поэтому клинические проявления, как правило, не выражены и полости нередко выявляются при профилактическом осмотре или интеркуррентном заболевании.
Контуры этих кольцевидных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагаться в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму. Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде карманообразных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.
В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стенки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень.
Общее состояние больных мало изменяется.

Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на измененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме, контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.

Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения бронхов и отличаются от бронхиальных кист следующими признаками:

  1. больные предъявляют жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела, отмечают сезонность обострения;
  2. кистовидные бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная полость нехарактерна;
  3. окружающая легочная ткань изменена по типу пневмосклероза;
  4. при бронхографии, даже ненаправленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным признаком их отличия от бронхиальных кист.

Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документируется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способствует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной клинической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температуры тела).
При излюбленной локализации кистовидных бронхоэктазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кровохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо отсутствуют.

На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэктазы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, располагающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окружающий их легочный рисунок деформирован. Описанную картину сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким.
Пораженная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгенологические признаки присущи и множественным бронхиальным (истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным отличительным признаком. При обострении стенки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.
Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сотовое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень нарушения внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2 — 3-м месяце внутриутробного развития нарушается образование мелких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментарными бронхами. При этом развиваются единичные или множественные бронхиальные кисты.
Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм развития кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает, фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной толщины.

Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами (тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных бронхоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истинным бронхиальным кистам).

Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого.

 

При множественных кистозных полостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах. Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свидетельствующий о врожденном характере кист, может быть поставлен лишь после тщательного гистологического исследования.
Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных бронхоэктазов.
По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% больных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение, у 54% — течение средней тяжести, а у 20% — тяжелое. Иногда кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными уродствами.
Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэктазы приходится от немногих процессов, в первую очередь от множественных бронхиальных кист. Решающим методом дифференциальной диагностики является бронхография. Что касается других множественных тонкостенных полостей, то их форма, величина и расположение в большинстве случаев исключают как мешотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты.
Так, эмфизематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют правильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и стенки неодинаковой толщины.

Множественные тонкостенные полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определенном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того, их формирование сопровождается бурной клинической картиной септической пневмонии и они весьма динамичны.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Постпневмонические (ложные) кисты представляют собой тонкостенные фиброзные полости в легких, являющиеся результатом очищения легочных абсцессов под влиянием противовоспалительной терапии. Стенки их сформированы из грубой фиброзной ткани, внутренняя поверхность эпителизирована, хотя и не на всем протяжении.
Клиническая картина, как правило, стертая. Постпневмоническая киста — это санированный, пусть не полностью, но излеченный абсцесс легкого, т. е. имеет место несовершенное излечение без рубцевания.
Нередки случаи, когда постпневмонические кисты, как и бронхиальные, выявляются при профилактическом осмотре. Однако при расспросе больных, как правило, удается выявить перенесенный в прошлом абсцесс легкого или тяжело протекавшую пневмонию с нагноением. Нередко больных с постпневмоническими кистами наблюдают и лечат от различных форм туберкулеза легких, чаще всего от фиброзно-кавернозного туберкулеза.

 

Постпневмонические кисты могут располагаться в любой доле как в правом, так и левом легком; чаще поражаются задние сегменты. В большинстве случаев они одиночны; изредка полости могут быть множественными.
Довольно характерна для этих кист неправильная форма с несколькими выступами, карманами, располагающимися в различных плоскостях, поэтому на томограммах отдельные карманы представляются в виде отдельных полостей, расположенных рядом с крупной полостью.
Иногда можно наблюдать тонкостенные перегородки, разделяющие кисту на множественные камеры. Изредка кисты имеют правильно округлую форму. Размеры кист различны, однако преобладают полости относительно большого (более 3 см) диаметра. Стенки кист имеют на разных уровнях различную толщину; тонкие и равномерные по толщине стенки встречаются редко.
Из-за окружающего пневмосклероза даже на томограммах не всегда удается четко проследить стенки на всем протяжении.
Как правило, наружные контуры кист неровные и на отдельных участках не совсем четкие или нечеткие. Нечеткость наружных контуров объясняется наличием склероза и фиброзных тяжей вокруг. Фиброзные тяжи отходят от наружных контуров полости в виде лучей различной длины и ширины.

Внутренние контуры описываемых кист, как правило, четкие, что хорошо видно на томограммах. В части случаев в вертикальном положении больных можно определить небольшое количество жидкости.

Ложная постпневмоническая киста нижней доли справа после перенесенного острого абсцесса легкого. У верхнего полюса кисты склероз и остатки инфильтрации. Форма полости неправильная, с несколькими выступами.

 

 

Приложения: 
1599_1025412061.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Склероз в окружающей легочной ткани может иметь очаговоподобный характер, что затрудняет дифференциальную диагностику с санированными кавернами, а в ряде случаев делает эту задачу неразрешимой. В редких случаях ложные кистоподобные полости могут сочетаться с туберкулезом.
При бронхографии, особенно направленной, удается контрастировать полости кист. В большей части случаев полость кисты контрастируется через два и больше бронхов, что характерно для полостей нагноительного происхождения.
Дренирующие бронхи, как правило, изменены — деформированы и расширены, местами сужены. Изменены также и бронхи вокруг полости и в пределах пораженного сегмента или доли легкого.
Рентгенологически эти изменения можно характеризовать в виде деформации мелких бронхиальных ветвей. Если полости расположены близко к плевре (костальной или междолевой), то наблюдаются утолщение плевральных листков и втяжение междолевой плевры.

Санированный абсцесс верхней доли справа. Полость контрастируется через несколько деформированных бронхов.

Приложения: 
1600_1965567353.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаиваться, но это происходит редко, что послужило причиной изменения тактики лечения. В настоящее время больных, как правило, не оперируют. Они должны находиться на диспансерном учете и периодически проходить обследование.

Боковые томограммы (а, б). Быстрое (в течение 12 дней) образование постпневмонической кисты из острого абсцесса.

 

Приложения: 
1601_1510896949.jpg1602_1551418551.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Диагностические трудности встречаются в случае отсутствия в анамнезе ясного указания на нагноение в легком и при расположении кисты на неизмененном легочном фоне либо в окружении очаговоподобных теней, обусловленных мозаично расположенными островками склероза. В большинстве случаев диагностика постпневмонической ложной кисты нетрудна, особенно при наличии рентгенограмм в динамике.
Главными признаками, позволяющими поставить диагноз постпневмонической кисты, являются указания в анамнезе и наличие неправильной формы полости с неравномерными по толщине стенками, внутренний контур которых более четкий, чем наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, контрастирование полости осуществляется через два — три бронха.
От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая полость отличается неправильной формой, неравномерной толщиной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть множественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то полости при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а стенки имеют равномерную толщину.
Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастируются при бронхографии.
В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсула. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифференциальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при наличии серии рентгенограмм в динамике.

 

Постпневмонические кисты и санированные каверны
Определенные трудности возникают при разграничении постпневмонических кист как одиночных, так и множественных от санированных каверн, особенно в отсутствие серии рентгенограмм, позволяющих проследить динамику процесса.
Отличительными признаками полости или полостей туберкулезного характера служат:

  1. наличие кальция или вкрапление очагов в стенках полости;
  2. контрастирование бронха в виде парной полоски;
  3. очаговое обсеменение вблизи или вдали от полостей;
  4. выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика процесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцесса. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая картина нагноения.
При дифференциации ложных кист и санированных каверн данные бронхографии не являются решающими, так как в 50% случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в верхних долях, при наличии одиночной или множественных разных по величине полостей со стенками неравномерной толщины.
Даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле, (следует целенаправленно искать микобактерий туберкулеза в мокроте).

В сомнительных случаях, даже когда последние не найдены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо документированной динамики процесса в заключении, следует ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, включающим два заболевания — постпневмонические кисты и санированные каверны.

Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого легкого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На операции установлено, что это санированные каверны.

Приложения: 
1603_257540699.jpg1604_1736402257.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Кавернозный туберкулез характеризуется следующими признаками: ограниченностью специфического поражения одного —  двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутствием фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в отдаленных сегментах (Александрова А. В., 1983).
Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберкулезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, наружные не совсем четкие и неровные.
Очагов немного, они расположены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформированных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутренний — казеозно-некротические наложения, средний — грануляционная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выраженной стенки.
При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встречаются две первые формы каверн (Хоменко А. Г., 1982). В редких случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, вокруг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают повторные бронхогенные очаги, что приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза (Рабухин А. Е., 1976).
Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез приходится дифференцировать от постпневмонических кист.

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости, возникшие в результате очищения активных туберкулезных каверн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В последние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии число больных с санированными кавернами заметно увеличилось.
Санированную каверну нужно рассматривать как несовершенный вид заживления туберкулезной полости, как превращение активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

В верхней доле левого легкого санированная каверна. В нижней стенке полости определяются кальцинаты. Операция.

Приложения: 
1605_739792380.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Клиническая картина при санированных кавернах, как правило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное заболевание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от момента заболевания туберкулезом до выявления санированной каверны составляет 3 года.
Нередко превращение активных туберкулезных полостей в санированные каверны происходит за 5 — 6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санированных каверн. Туберкулезная полость может считаться санированной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий туберкулеза (абациллярная каверна).
Санированные каверны располагаются в большинстве случаев в I — II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная или неправильно овальная. Значительно реже приходится наблюдать санированные каверны неправильной формы с карманами, перегородками, разделяющими полость на несколько каверн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преобладают полости диаметром до 3 см.
Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими стенками, чаще их толщина на разном протяжении неравномерна. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего бронха.
Иногда мелкие кальцинаты лежат на внутренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Контуры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем четкие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких коротких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Форма полости неправильноовальная, стенки тонкие, вокруг нее склероз и мелкие туберкулезные очаги. 

 

Приложения: 
1606_1175517562.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Важное значение для диагностики санированных каверн имеет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило, эти полости окружены более или менее выраженной зоной склероза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томограммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и кальцинатов. Лишь в редких случаях не удается обнаружить в пораженном и противоположном легком следов перенесенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами.
Более чем у половины больных с санированными кавернами на томограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов, что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхографии в половине случаев удается контрастировать полость каверны через один бронх; лишь в редких случаях дренирующих бронхов бывает несколько.
Последние, как правило, деформированы, неравномерно сужены или на отдельных участках умеренно расширены.
Умеренно деформированы и мелкие бронхи вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнаружить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно участку поражения легкого либо на большем протяжении. При длительном течении заболевания и большой зоне склероза можно отметить смещение срединной тени в сторону поражения.

Контрастирование санированной каверны, расположенной в верхушечном сегменте слева, через расширенный бронх. Операция.

Приложения: 
1607_467056006.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Затруднения возникают:

  1. в отсутствие туберкулезных изменений вокруг каверны;
  2. при множественных тонкостенных санированных кавернах без туберкулезных изменений вокруг них;
  3. при контрастировании полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный туберкулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобактерий.

Рентгено-морфологические сопоставления свидетельствуют об относительно ограниченных возможностях рентгенологического метода исследования при определении степени санации полостей. Основное значение имеют неоднократные, в течение многих месяцев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные микобактерии.
Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками. Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фиброзно-кавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенками, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.
Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет отличить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних размеров.

Что касается отличия каверны от так называемого кавернизировавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сделать это нетрудно.
У многих сотен больных с распавшимся периферическим раком легкого мы не смогли обнаружить истинной кавернизации опухоли. Даже при большой центрально расположенной полости распада видны толстые стенки, бугристые в том или другом участке, и лучистость наружных контуров.

Рентгенограмма в прямой проекции (б) и томограмма в боковой справа (а). Видны бугристые контуры образования, особенно четкие видны на непереднем отделе. Диагноз периферического рака подтвержден на операции.

 

Приложения: 
1608_674499427.jpg1609_1518887188.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Санированные и другие виды каверн (пневмониогенные, эластические, ригидные, фиброзные) следует отличать от так называемых псевдокаверн, образующихся после частичной резекции легкого при туберкулезе.
И. П. Жингель и М. 3. Упитер (1965) показали, что стенками этих полостей является обнаженная во время операции легочная ткань соседних участков, иногда с участками париетальной или междолевой плевры. Обычно такая полость сообщается с культей одного из пересеченных во время операции бронхов, а в стенках полости развивается специфический воспалительный процесс. Полость может возникнуть вскоре после операции (3 — 4 нед.) либо в позднем послеоперационном периоде из гематомы.
Характерны наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и хорошее контрастирование при бронхографии. Таким образом, псевдокаверна — это послеоперационное осложнение, инфицированная туберкулезом остаточная полость без сформированных стенок, сообщающаяся с бронхом. Знание анамнеза (операция), наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, неправильная форма полости, более толстые стенки дают возможность поставить правильный диагноз.

Псевдокаверна после резекции двух сегментов верхней доли правого легкого с торакопластикой по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Раздутая каверна в верхней доле слева, отличающаяся от санированной каверны большим обсеменением в пределах левого легкого. 

Приложения: 
1610_1428963094.jpg1611_1497969779.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Тонкие стенки, как и санированные каверны, имеют каверны, раздутые вследствие вентильной закупорки дренирующего бронха.
Отличить такие каверны нетрудно:

  1. при раздутой каверне в мокроте, как правило, имеются микобактерии туберкулеза;
  2. видно обширное обсеменение в пределах доли или даже целого легкого; при этом часть очагов с распадом образуют каверникулы;
  3. на серии рентгенограмм отмечается очень быстрое вздутие каверны, а после ликвидации воспаления в приводящем бронхе возвращение ее к прежним размерам.

От истинных бронхиальных кист санированные каверны отличаются менее правильной формой, измененным легочным фоном, меньшей четкостью наружных контуров, наличием соответствующего анамнеза.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, — это тонкостенные полости в легких, образовавшиеся в результате разрыва и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань.
При небольших размерах эмфизематозных булл больные не предъявляют жалоб. Если жалобы все же имеются, то их вызывают изменения в легких, которые привели к образованию эмфизематозных булл. При гигантских буллах наблюдаются затрудненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье.
Часть больных поступает в стационары с выраженной клинической симптоматикой спонтанного пневмоторакса, при котором показано удаление воздуха из плевры. Состояние больных нормализуется, и с диагнозом спонтанного пневмоторакса их выписывают до следующего обострения.
Такой диагноз кажется тем более правомерным, что эмфизематозные буллы нередко осложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как правило, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально расположенные буллезные полости, часто не определяемые рентгенологически.
В тех редких случаях, когда на дне гигантских эмфизематозных булл видна жидкость, больные нередко поступают в стационар с диагнозом пневмоплеврита.

Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто располагаются как справа, так и слева. Занимая одну долю, они резко растягивают ее. Создается впечатление, что поражено все легкое или большая его часть. Как правило, это одиночные образования, хотя при исследовании удаленных препаратов иногда можно видеть рядом и более мелкие буллы.
Форма полостей неправильно овальная; внутри полости могут быть перегородки, разделяющие ее на отдельные камеры. Диаметр полостей колеблется от 10 до 15 см.
Стенки их на всем протяжении тонкие.
При бронхографии полости не контрастируются, бронхи оттеснены, иногда незначительно деформированы.
Изредка в полости кисты может определяться небольшой уровень жидкости.

Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма в боковой слева (б). На дне полости очень небольшое количество жидкости. Операция.

Приложения: 
1612_869398007.jpg1613_182733334.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Видимая на рентгенограммах в некоторых случаях неравномерность толщины стенок может быть обусловлена перикавитарным сдавлением легочной ткани, прилежащей к стенке кисты или прилежанием стенки кисты к плевре. Контуры гигантских булл четкие и ровные; окружающая легочная ткань, как правило, интактна. Несмотря на большие размеры булл, сдавливающих окружающую легочную ткань, заметного понижения прозрачности вокруг них не наблюдается.

Рис. 2.17. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в боковой (б) и бронхограммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях. Бронхи раздвинуты и оттеснены. Операция.

Приложения: 
1614_1251328820.jpg1615_722477642.jpg1617_1796646466.jpg1618_641866785.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Эмфизематозные буллы небольших размеров занимают субплевральные участки пораженных сегментов и рентгенологически, как правило, определяются в верхних долях одинаково часто с обеих сторон. Обычно они множественные, но можно встретить и одиночные буллы. Форма их неправильно овальная, реже — округлая.
Диаметр их колеблется от 1 до 3 см, реже достигает 5 см. Стенки полостей равномерно тонкие.
При выраженном окружающем склерозе они могут выглядеть неравномерными по толщине. Ввиду того что верхняя стенка булл сливается с верхушечной плеврой, на рентгенограммах она, как правило, не дифференцируется и ее можно увидеть лишь после наложения искусственного пневмоторакса. Внутренние контуры небольших эмфизематозных булл четкие и ровные, наружные — четкие лишь у части больных.
Если буллы расположены на склеротическом фоне либо к ним примыкают туберкулезные изменения (что бывает нередко), то наружные стенки представляются неровными и не совсем четкими или нечеткими.
Окружающая легочная ткань в большинстве случаев изменена за счет склероза и туберкулезных изменений (Дмитриева Л. И., 1972) из очагов и до активных каверн. При бронхографии эмфизематозные буллы не контрастируются. Плевра утолщена соответственно участку буллезной эмфиземы.

Субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Примыкающая к плевре наружная их стенка не видна.

Приложения: 
1619_304441725.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Дифференциально-диагностическая тактика при гигантских полостях должна быть следующей. Во-первых, необходимо решить вопрос, где локализуется патологический процесс — в легком или в плевральной полости, во-вторых, если установлено, что патологическое образование располагается в легком, следует определить, является ли оно буллой. В-третьих, убедившись, что имеет место булла, необходимо установить ее генез.
Вопрос о локализации процесса, т. е. дифференциальная диагностика гигантских кистозных полостей, ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры, представляется важным и, как правило, разрешимым. Важность решения этой диагностической задачи диктуется в основном различной лечебной тактикой при названных заболеваниях.

Отчетливо видны передняя, нижняя и задняя стенки гигантской буллы, долгое время рассматривавшейся как спонтанный пневмоторакс. Операция.

 

Приложения: 
1620_1852455485.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Большое значение имеют прицельные снимки с поворотом и боковые томограммы, на которых в большинстве случаев удается проследить все стенки гигантских булл.
При разграничении последних и спонтанного пневмоторакса основываются на следующем. Довольно часто на обзорных снимках легких здоровых людей вдоль реберной дуги можно видеть так называемую сопроводительную линию (Fleischner F., 1924). По данным W. Zawadowski (1936), она обусловлена мышцами у края ребер, листками плевры и слоем жира. По нашему мнению, правильнее считать, что жировая клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии, а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир сравнительно мало поглощает рентгеновские лучи.
Если гигантская полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, ток перечисленным компонентам сопроводительной линии прибавляется еще один, а именно стенка буллы, которая по толщине равна висцеральной плевре или несколько превышает ее. Это добавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хорошо заметной на всем протяжении, где булла соприкасается с висцеральной плеврой.
Отличие от ее сопроводительной линии заключается в следующем:

  1. сопроводительная линия идет параллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окаймляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса;
  2. к сопроводительной линии прилежит неизмененная легочная ткань, а к линии, окаймляющей буллу, — воздушная полость, что подчеркивает ее контрастность;
  3. сопроводительная линия при правильной установке больного одинакова с обеих сторон; булла, содержащая воздух, определяется лишь на стороне поражения.

При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия обычно не видна, так как отсутствует один из ее основных компонентов — висцеральная плевра. Правда, при длительном течении спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпиеме появляется линия, сопровождающая внутреннюю поверхность ребер за счет утолщения воспалительно измененной париетальной плевры. Основное отличие ее от стенки кисты — неодинаковая толщина на различных участках и вследствие этого неровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воздушного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы также значительно толще и неравномернее, чем стенка гигантской буллы.
В случае расположения ограниченного просветления над диафрагмой основное дифференциально-диагностическое значение следует придавать форме верхнего контура патологического образования. Последний наиболее четко определяется на томограммах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных буллах, как при гигантских легочных кистах, верхний контур обращен выпуклостью кверху), а при спонтанном пневмотораксе — книзу.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Необходимо иметь в виду еще две возможности возникновения такой картины — релаксацию левого купола диафрагмы и грыжу диафрагмы с выхождением в полость грудной клетки желудка или петель кишечника. Решающее значение при этом имеют контрастирование желудка и кишечника и наложение пневмоперитонеума.

При релаксации между высоко расположенным куполом диафрагмы и контрастированным газовым пузырем желудка имеется значительной величины прослойка воздуха. При грыже диафрагмы выше купола определяются петли кишечника или желудок.
В редких случаях может наблюдаться врожденное недоразвитие одного из куполов диафрагмы и тогда вся половина грудной клетки может быть занята различной величины и формы воздушными пузырями с уровнем жидкости и без нее. Характерна изменчивость картины. При контрастировании видно, что это петли кишечника.

Обзорная рентгенограмма (а): релаксация левого купола диафрагмы, доказанная путем наложения пневмоперитонеума и контрастированием желудка. Обзорная рентгенограмма желудка (б): левый купол диафрагмы стоит высоко, между ним и контрастированным газовым пузырем скопился воздух, введенный при наложении пневмоперитонеума.

Обзорная рентгенограмма (а) и фрагмент томограммы (б).

Приложения: 
1621_1548353370.jpg1622_772277372.jpg1623_1029311609.jpg1624_2089477572.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

При наличии грыжи диафрагмы небольших размеров над куполом видно несколько воздушных полостей. Такая картина может быть как справа, так и слева. Эти грыжи могут быть врожденными и травматическими. В последнем случае важен тщательно собранный анамнез. Вообще же при обнаружении полостей, расположенных над диафрагмой и не отделяющихся от нее, рекомендуется начинать дополнительное исследование с контрастирования пищевода, желудка, кишечника.
Часто это позволяет поставить диагноз и не прибегать к другим методам исследования (бронхография, пневмоперитонеум и др.).
При фиксированных грыжах желудка и коротком пищеводе на флюорограммах и рентгенограммах картина характерна: определяется воздушная полость на фоне сердечной тени. В нижнем отделе легочного поля воздушные полости с уровнями жидкости можно видеть и после операций на пищеводе, в частности после его замещения сегментом кишки.

Обзорная рентгенограмма (а). Подозрение на наличие воздушных кист правого легкого. При контрастировании пищевода (б) обнаружен гигантский дивертикул верхней трети пищевода. Диагноз подтвержден при эндоскопическом исследовании.

Гигантская булла правого легкого. Легкое отдавлено книзу и медиально. Хорошо видна грыжа верхнего отдела средостения с пролабированием кисты влево. Органы средостения смещены. После удаления буллы легкое полностью расправилось.

Приложения: 
1625_1444672238.jpg1626_1706756050.jpg1627_1601827580.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Если воздушные полости овальной формы примыкают к срединной тени, особенно у верхнего ее полюса, то необходимо думать либо о грыже средостения, либо о гигантском дивертикуле пищевода.
Для гигантского дивертикула важны анамнез и контрастирование пищевода. Гигантский дивертикул пищевода хорошо контрастируется.
Грыжи верхнего отдела средостения всегда вторичны и имеют характерную картину. Часто они возникают при внутрибронхиальных опухолях, расположенных в верхнедолевом бронхе слева. На фоне понижения прозрачности верхней половины левого легочного поля видно просветление с четкой наружной границей, примыкающее к срединной тени. Проводя бронхографию, иногда можно видеть, что при контрастировании бронхов правого легкого часть бронхиальных ветвей определяется и слева.
Эти грыжи могут возникнуть не только при понижении давления с одной стороны, но и вследствие повышения давления — с другой, как при гигантских буллах.

Для доказательства правильности рентгенологического диагноза гигантской воздушной кисты был наложен искусственный пневмоторакс. Легкое вместе с кистой оттеснено книзу и медиально. Операция.

 

Приложения: 
1628_705978541.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

При расположении просветления в верхнем легочном поле в сомнительных случаях для доказательства наличия гигантской буллы показано наложение искусственного пневмоторакса.
Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует определить, является ли он кистозной полостью или речь идет о локальной эмфиземе. Наличие на фоне резко вздутого участка легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленного только крупными раздвинутыми ветвями, свидетельствует о локальной эмфиземе. Подобная картина не наблюдается при гигантских буллах, кистах или санированных кавернах. Кроме того, подтверждением наличия локальной эмфиземы является отсутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости. При редко встречающейся врожденной лобарной эмфиземе не видно стенок, характерных для полостей.
В заключение гигантские эмфизематозные буллы необходимо дифференцировать от тонкостенных полостей легких другого генеза. Следует учитывать, что гигантские ложные кисты и санированные каверны редко достигают таких размеров; они контрастируются при бронхографии. У больных с подобными полостями часто можно собрать соответствующий анамнез. Кроме того, при гигантских санированных кавернах и раздутых вследствие вентильного механизма активных кавернах в окружающей легочной ткани видны туберкулезные очаги.
Разграничение гигантских альвеолярных и бронхиальных кист возможно также на основании бронхографических данных, хотя полости в обоих случаях не контрастируются: при бронхиальных кистах выявляется культя приводящего бронха, а при буллах контрастируются и оттесняются бронхиальные ветви.
Истинные бронхиальные кисты, достигшие гигантских размеров, легко диагностируются в том случае, если расположены в глубине легкого, а не субплеврально.

Гигантская бронхиальная киста. Операция.

Приложения: 
1629_1616544016.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Эмфизематозные буллы небольших размеров с характерной субплевральной локализацией, четкими внутренними и наружными контурами, сливающиеся с плеврой, дают основание для правильной диагностики.
Трудности, подчас непреодолимые, возникают при выраженном туберкулезном фойе, расположенных рядом активных туберкулезных очагах с распадом, эластических, ригидных и фиброзных кавернах и т. д. В некоторых случаях отличить эмфизематозную буллу небольших размеров от санированной каверны невозможно.

Контактный отпечаток. Субплеврально расположенная санированная каверна верхней доли. Видны все стенки полости, в том числе и верхняя, что позволило исключить субплевральную буллу. Операция.

Приложения: 
1630_1607150833.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция легких) — острый воспалительный процесс, проявляющийся тяжелым общим состоянием, высокой температурой тела, одышкой, кашлем с гнойной мокротой, изменениями гемограммы. Болеют чаще дети. В обоих легких (реже в одном) появляются инфильтраты, на месте которых в течение 1 — 2 нед. образуются вначале толстостенные полости, часто с уровнем жидкости, которые быстро превращаются в тонкостенные, а затем довольно быстро исчезают.
Как правило, в одно и то же время можно видеть разные стадии процесса: в одном месте инфильтраты, в другом — толстостенные полости с уровнем жидкости, в третьем — очищающиеся полости, в четвертом — очистившиеся полости, т. е. ложные кисты, в пятом — восстановление легочной ткани. Некоторые полости могут наблюдаться длительное время, но более характерна быстрая динамика процесса: инфильтраты, а затем и полости возникают и быстро исчезают или изменяются, затем образуются в другом месте. Часто присоединяется плеврит, пиопневмоторакс.
В. Ф. Бакланова (1973) показала, что возникающие полости — это либо истинные абсцессы, либо эмфизематозные буллы. В обоих случаях большое значение имеет клапанный механизм. Этим в значительной степени и объясняются их быстрая динамика и исчезновение. Вентильное вздутие происходит на уровне мелких бронхов, пораженных гнойно-некротическим процессом.
Естественно, в разгар болезни, из-за выраженных клинических проявлений полости не нуждаются в дифференциальной диагностике ни с ложными кистами, ни с бессимптомно протекающими эмфизематозными буллами.
Однако в периоде выздоровления на рентгенограммах легких выявляются множественные тонкостенные полости разной величины и формы, с не совсем четкими наружными стенками, расположенные на малоизмененном фоне.

 

В случае отсутствия данных о динамике процесса могут возникнуть определенные дифференциально-диагностические трудности.
Их преодолению помогают:

  1. хорошо собранный анамнез с целенаправленным расспросом о возможной стафилококковой деструкции;
  2. расположение множественных тонкостенных полостей в разных долях, чаще в обоих легких;
  3. усиление и деформация легочного рисунка и остатки инфильтрации вокруг полостей;
  4. быстрая динамика этих полостей.

Следует помнить, что субплеврально расположенные буллы, как и гигантские, со временем не исчезают. Полости при стафилококковой деструкции ликвидируются довольно быстро. При исследовании через 0,5 — 1 год даже на структурных рентгенограммах и томограммах видно неизмененное легкое, особенно у детей. Реже (особенно у взрослых) остаются тонкостенные полости, которые следует рассматривать как ложные кисты.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Двустороннее поражение может вызвать подозрение на наличие кавернозного или фиброзно-кавернозного процесса либо санированных каверн. От фиброзно-кавернозного процесса полости при стафилококковой деструкции отличаются менее выраженным развитием фиброза, отсутствием туберкулезных очагов, меньшей толщиной стенок, отсутствием микобактерий туберкулеза в мокроте, динамичностью.
Меньшая толщина стенок, множественность и двусторонняя локализация полостей отличают стафилококковую деструкцию от каверн при туберкулезе. Отличию от санированных каверн помогают анамнез, множественность, распространенность и динамичность процесса при стафилококковой деструкции.

Обзорные рентгенограммы при поступлении (а) и через 3 мес. (б). Множественные тонкостенные ложные кисты с обеих сторон.

 

Приложения: 
1631_463301125.jpg1632_942614671.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Иллюстрации.

Приложения: 
1.eh_.slayd240.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Продолжение.

Приложения: 
1.k.slayd72.jpg2.k.slayd75.jpg3.k.slayd76.jpg4.k.slayd77.jpg5.k.slayd79.jpg6.k.slayd81.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Синдром кольцевидной тени.

Приложения: 
11.pp_.slayd2_.jpg12.pp_.slayd3_.jpg13.pp_.slayd4_.jpg14.pp_.slayd5_.jpg
AnyaBajtBLG аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.06.2012 - 16:04
Публикации: 17

Здравствуйте! К сожалению нет возможности предоставить картинки рентгенограмм, выполненных сегодня. Я запуталась и не знаю что написать в заключении. Обнаружила картину  при просмотре флюрограмм, назначила досмотр, обзорный и правый бок. Сегодня увидела полную картину. Из истории болезни: Больная К. поступила с ЧМТ в хирургическое отделение, готовится к выписке. Из анамнеза (лично общалась с больной) с 12 лет гастрит, тошнота рвота, с 15 лет боли и не приятные ощущения в правой половине грудной клетки, в декабре 2012 перенесла ОРВИ, лечилась самостоятельно. Ни на сегодняшний день, ни в анамнезе, не было мокроты в большом количестве, зловонной, зеленой/желтой и т.д. На рентгенограмме: обзорной: в проекции кардиодиафрагмального синуса справа полукруглая кольцевидная тень, на рентгенограмме в правой боковой - в проекции 8, 9, 10 сегментов, т.е за сердцем, обнаруживается кольцевидная тень 12 см в диаметре с уровнем жидкости, наружные контуры четкие и ровные, внутренние - четкие, но неровные, бухтообразные. Задней стенкой примыкает к тени позвоночника, нижней к диафрагме. При этом передняя стенка толще вдвое, чем задняя. Окружающая ткань не изменена. Моя первая мысль - хронический абсцесс, эхинококкоз или грыжа. Пообщавшись с больной, она меня еще больше запутала. 

Алексей Станиславович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 6 дней назад
Зарегистрирован: 11.08.2012 - 20:33
Публикации: 1908

AnyaBajtBLG wrote:

Здравствуйте! К сожалению нет возможности предоставить картинки рентгенограмм, выполненных сегодня. Я запуталась и не знаю что написать в заключении. Обнаружила картину  при просмотре флюрограмм, назначила досмотр, обзорный и правый бок...Из истории болезни: Больная К. поступила с ЧМТ в хирургическое отделение, готовится к выписке. Из анамнеза (лично общалась с больной) с 12 лет гастрит, тошнота рвота, с 15 лет боли и не приятные ощущения в правой половине грудной клетки, в декабре 2012 перенесла ОРВИ, лечилась самостоятельно. Ни на сегодняшний день, ни в анамнезе, не было мокроты в большом количестве, зловонной, зеленой/желтой и т.д. На рентгенограмме: обзорной: в проекции кардиодиафрагмального синуса справа полукруглая кольцевидная тень, на рентгенограмме в правой боковой - в проекции 8, 9, 10 сегментов, т.е за сердцем, обнаруживается кольцевидная тень 12 см в диаметре с уровнем жидкости, наружные контуры четкие и ровные, внутренние - четкие, но неровные, бухтообразные. Задней стенкой примыкает к тени позвоночника, нижней к диафрагме. При этом передняя стенка толще вдвое, чем задняя. Окружающая ткань не изменена. Моя первая мысль - хронический абсцесс, эхинококкоз или грыжа...

Здравствуйте, AnyaBajtBLG! Раз на "пальцах" - несколько вопросов.

1. Сколько лет пациентке (это еще и в в смысле рентгенархива)?

2. Почему решили, что задняя стенка толще, раз она прилежит к тени позвоночника - она настолько плотная, что дифференцируется?

3. Не пробовали дать барий и проследить пассаж, чтобы исключить грыжу?

4. Ну, и глупый вопрос - а почему снимки не выложить? Сфотографировали бы, да и...

А в плане заключения - полостное жидкостное дренированное образование там-то, Ваш диф.ряд, Ваш план дообследования. И так, в плане информации - для этих вопросов есть специальный отдел сайта.smiley

С уважением, smiley

AnyaBajtBLG аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.06.2012 - 16:04
Публикации: 17

возраст 30 лет, флюрографию прошла первый раз. Сегодня мы дали ей барий, очень интересный случай. Это действительно грыжа пищеводного отверстия, половина желудка в заднем средостении и что самое интересное - инверсия желудка, распологается справа, привратник и двенадцатиперстная кишка располагаются слева. Снимки нет возможности пока выложить, по моим техническим причинам (нет кабеля, чтобы скинуть, щенок перегрыз)). Да, спасибо за совет)

AnyaBajtBLG аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.06.2012 - 16:04
Публикации: 17

Ей 30 лет, флюрографию прошла первый раз. Сегодня мы дали ей барий, это действительно грыжа, половина желудка в заднем средостении, самое интересное - его инверсия, располагается справа, привратник и двенадцатиперстная кишка повернуты влево. Снимки пока не могу выложить, по моим техническим причинам. И спасибо Вам)