КСС. Милуоки плечо. +

 Милуоки плечо.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Остеоартрит - это хроническое заболевание, при котором поражаются некоторые суставы; частота этого заболевания увеличивается с возрастом. К 80-летнему возрасту практически у всех людей поражаются суставы пальцев (такие утолщения называются узелками Гебердена). Эти изменения обычно не вызывают каких-либо значимых клинических состояний. Остеоартритом поражаются, в основном, суставы, несущие нагрузку массы тела (тазобедренный, коленный, голеностопный, позвоночные суставы). Хотя плечо не несет такой нагрузки, в нем также могут развиваться артритные изменения, которые могут сопровождаться подвывихом головки плеча и выпотом, содержащим большое количество протеолитических ферментов. Это клиническое состояние называется “плечо Милуоки” и характеризуется болезненностью и ограничением подвижности плеча. Основным изменением при остеоартрите является рассасывание хряща и образование на его месте новой кости, которая обычно видна на рентгенограмме.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Периартрит плечевого сустава впервые описан в 1872 г. S. Duplay.


Периартрит плечевого сустава

В.М. Иванов, доцент, кандидат медицинских наук
Российская медицинская академия последипломного обучения, Москва

Введение

Периартрит плечевого сустава впервые описан в 1872 г. S. Duplay. Меткий в то время термин "периартрит" в дальнейшем стал тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз "плечелопаточный периартрит", освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать понимание сути патологического процесса в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз "периартрит плечевого сустава" стал для многих врачей, по образному выражению J. Pender (1959), "мусорной корзиной".

Периартрит – это  поражение различных параартикулярных структур, многообразное по этиологии и патогенезу. Периартрит развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Он становится причиной более чем 10% обращений к артрологу или ревматологу. Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин, в основном в возрасте 40-65 лет.

Причины периартрита

Причины периартрита до конца не ясны. Это объясняется разнообразием его клинических вариантов. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур сустава и периартикулярного аппарата с последующим формированием рефлекторной анталагической контрактуры. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессией или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в суставе.
Причиной его могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата –  слабость коротких ротаторов и нарушение центровки головки кости в суставе.

Патогенез

В патогенезе периартрита сустава имеют значение дегенеративно-дистрофические и воспалительные процессы. Они часто сочетаются, потенцируя друг друга. В клетках соединительной ткани (фиброцитах, синовиоцитах и др.) в условиях хронического воспаления возобновляется синтез онтогенетически предшествующих типов коллагена. К растворимым фракциям коллагена начинают вырабатываться антитела, которые ослабляют механическую прочность капсулы, вызывают ее ретракцию при адгезивном капсулите. В основе периартрита сустава лежат и другие, до конца еще не изученные механизмы: инфекционные, метаболические, нейротрофические и иммунные.
Отмечена связь между поражением внутренних органов и периартрита сустава. Частая временная связь возникновения периартрита с острым нарушением мозгового кровообращения позволила Общеевропейскому согласительному совещанию по ведению больных с инсультом (Хельсингборг, Швеция, 1995 г.) признать синдром "замороженного плеча" одним из ключевых осложнений инсульта. Развитие болевого синдрома в ранние сроки после инсульта на фоне спастичности и/или гипотонии мышц является фактором риска синдрома "болевого плеча" с возможным последующим развитием "замороженного плеча", как правило, сочетающимся с синдромом "скованности лопатки" и мышечно-сухожильной контрактурой мышц плечевого пояса и аддукторов плеча на стороне пареза. В развитии периартрита плечевого сустава могут играть определенную роль инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов.

Клиническая картина

Чтобы уточнить характер поражений при периартрите плечевого сустава, используют различные подходы. Пальпаторное определение "рисунка боли" по И.И. Русецкому с поиском максимально болезненных точек - "вершин болевого рисунка" позволяет успешно дифференцировать некоторые нозологические формы, входящие в группу периартрита плечевого сустава.
Наиболее часто при периартрите плечевого сустава встречается болезненное заведение кисти за спину. В этом случае особенно важна пальпация области малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Наличие болезненности в данной области не только уточняет диагноз поражения переднего отдела вращающей манжеты плеча, но и способствует нахождению точек для локальной инъекционной терапии с хорошими результатами.
Определение болезненности заднего отдела вращающей манжеты плеча, а также большого бугорка плечевой кости при положении кисти больной руки на противоположном плече также способствует установлению топического диагноза.
В диагностике периартрита плечевого сустава эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также "симптомом болезненной дуги" или "симптомом столкновения". При дугообразном отведении руки вверх во фронтальной плоскости возникновение боли при подъеме руки на угол 60-120° позволяет сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки (она ущемляется между акромионом и большим бугорком плечевой кости). Появление же боли при подъеме руки вверх на угол 160°-180° объясняется давлением плечевой кости на акромиально-ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием.
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе ретрактильный капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается избыточным ее утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией) с уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфаркта миокарда.
Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие "замороженное плечо". Прогноз в плане выздоровления плохой, но возможно уменьшение и исчезновение симптомов на фоне терапии преднизолоном (30-40 мг/сут. со снижением в течение 1 мес.) и миакальциком.
Некоторые авторы относят к периартриту плечевого сустава альгодистрофический синдром "плечо-кисть", описанный 1947 г. О. Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисте (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз) с исходом в стойкую сгибательную контрактуру пальцев.

Инструментальная диагностика

Рентгенологические находки при периартрите плечевого сустава обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяются остеопороз головки плечевой
кости, кистовидная перестройка костной ткани большого бугорка, периостит, калышфикаты в мягких тканях. Тем не менее, рентгенологическое исследование необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроза, артрита, травмы) и акромиально-ключичного сустава.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать перечисленные выше патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности капсулы сустава:
- форму головки плечевой кости;
- состояние и структуру суставного хряща;
- присутствие жидкости в полости сустава и в параартикулярных сумках;
- наличие и характер остеофитов.

С помощью УЗИ возможна достоверная оценка состояния связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Метод позволяет выявить воспалительные и дегенеративные изменения сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, проявляющиеся при УЗИ нарушением их эхопрозрач-ности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью контуров, наличием фиброза или кальцинатов.

МРТ и артроскопия. В сложных случаях позволяют уточнить диагноз магнит -резонансная томография и артроскопия. Эти методы обследования, наравне с УЗИ, особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с оссифицируюшими и кальцифицирующими миозитами и тендинозами мышц-ротаторов, Уточнение диагноза при этом необходимо для правильного выбора тактики лечения между инъекционной локальной терапией, ударноволновой терапией и оперативным лечением.

Течение процесса

Длительность течения периартрита плечевого сустава зависит от клинических вариантов: от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического перманентного или рецидивирующего течения на протяжении многих лет с сомнительным прогнозом. Периартрит плечевого сустава может начинаться медленно и постепенно прогрессировать в течение 1-3 лет. С другой стороны, заболевание может быть быстро прогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса может быть и причиной, и следствием частого двустороннего поражения плечевого сустава: одной из причин поражения второго сустава становится его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.
Для больных пожилого возраста характерны сглаженность и атипичность клинических проявлений периартрита плечевого сустава. Нарушение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атеросклеротического, диабетического и др.).

Дифференциальный диагноз

Для уточнения диагноза периартрита плечевого сустава необходимо проводить определенный дифференциально-диагностический поиск.
Важно отличать периартрит плечевого сустава от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела в отличие от периартрита плечевого сустава боль распространяется по всей руке, включая кисть, сопровождаясь сенсорными и моторными нарушениями. Боль усиливается при движении и при перкуссии шейного отдела позвоночника. Компрессионная нейропатия (синдром апертуры грудной клетки, ущемление надлопаточного или подмышечного нервов) также характеризуется болью, которая иррадиирует в руку и сопровождается онемением, парестезией кисти.
Тромбоз ключичной артерии характеризуется сильными болями в течение недели с последующей стадией полной амиотрофии, когда рука висит плетью. Полное выздоровление наступает через 2-3 мес., когда нарастает мышечная масса, и возобновляются движения в руке.
Необходимо помнить о синдроме Зудека –  пятнистом посттравматическом остеопорозе, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер- или гипоалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гипертрихоза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза.
Остеоартроз редко поражает собственно ПС (он обычно является "суставом исключения"), но акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу.
Двусторонним периартритом плечевого сустава может дебютировать ревматоидный артрит, для которого характерны слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и специфические лабораторные данные.
У пожилых пациентов сходная с периартритом плечевого сустава симптоматика отмечается при ревматической полимиалгии и нередком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность   при   пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможны периферические артриты, увеличение СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей (особенно утолщенных височных артерий), увеличение СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортико стероидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.
Обращает на себя внимание описание у лиц пожилого возраста плеча Милуоки (Milwaukee) –  хондрокалциноза ПС, обусловленного отложением в суставной полости кристаллов пирофосфата кальция с последующим их фагоцитозом. Данному процессу сопутствует кальцификация мягких тканей. Заболевание характеризуется постепенным, в течение нескольких лет, развитием ограничения движений в ПС.
Опасен синдром Пенкоста, когда боли в ПС возникают из-за опухолевого поражения верхушки легкого или купола диафрагмы. Периартрит плечевого сустава при этом рассматривается как "симптом на отдалении" основного заболевания, требуя от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.