КСС. Изменения в костях при хроническом свинцовом отравлении. +

Кости при хроническом свинцовом отравлении.

 

Изменения костного аппарата при свинцовом отравлении стали известны лишь в последние два десятилетия. Эти изменения представляют большой теоретический и немалый практический интерес.

Химические исследования Майнота и Оба (Minot a. Aub) показали, что свинец, попав в человеческий организм, через сыворотку крови распределяется почти по всем тканям. Но единственная ткань, связывающая при хроническом свинцовом отравлении заметные количества металла., - это костная. При этом в костном мозгу свинец не накапливается. Вопрос о возможности определения отложения свинца в скелете взрослого человека при помощи рентгеновых лучей под современным углом зрения не изучен.

В противовес взрослому, в растущих костях ребенка вводимые в организм свинцовые соли вызывают очень резкие анатомо-рентгенологические изменения. Источником свинцового отравления у ребенка являются главным образом свинцовые краски, покрывающие стены, мебель, игрушки и всевозможные предметы обихода, которые ребенок, в особенности при извращенном аппетите, лижет и грызет. На основании собственных клинико - и экспериментально-рентгенологических исследований (О. К. Ерихимсон) мы считаем, что грудной младенец может получать немалые количества свинца и через молоко кормящей матери. Например, в Японии свинцовое отравление детей имеет широкое распространение, так как кормящие матери применяют пудру, изготовленную из свинцовых белил и не запрещенную государственными актами. Дети отравляются также, поглощая свинцовую пыль, приносимую домой в том или ином виде кем-нибудь из членов семьи или соседями, соприкасающимися в своей профессии с этим металлом. Описаны "малые" эпидемии свинцового отравления при сжигании топлива или отбросов, содержащих по той или иной причине свинец, а также при загрязнении воздуха свинцовой пылью. Наконец, до сих пор еще имеют место отравления через воду, проводимую по свинцовым трубам.

Клиническая картина свинцового отравления у ребенка весьма разнообразна. Обычным признаком является бледность покровов, ряд желудочно-кишечных расстройств: рвота, спастические явления, запоры, нервно-мозговые и менингеальные явления - судороги, крайняя раздражительность и т. д. Очень характерным, но далеко не постоянным признаком служит базофильная зернистость эритроцитов. Поэтому исследование крови является важным диагностическим подспорьем. Разрыхлений десен у детей почти никогда не бывает. Подозрение на свинцовое отравление должны вызывать серые, темные пятна на шейках зубов у детей, особенно на верхних резцах. Течение интоксикации у ребенка может быть очень тяжелым, нередко и смертельным, притом чем меньше ребенок, тем резче сказывается отравление и тем опаснее болезнь и хуже предсказание.

Давно известно, что кальций в кости может замещаться другим элементом, близким ему по второй группе в менделеевской периодической системе элементов, как, например, стронцием. Процессы накопления чужеродного вещества в основном следуют законам нормального отложения извести, так что и свинец откладывается у ребенка и по локализации, и по времени соответственно максимальному росту. Фогт (Vogt) при количественном химическом анализе свинца и кальция в бедренной кости ребенка, погибшего от свинцового отравления при тяжелых явлениях свинцового энцефалита, нашел в метафизах кости концентрацию свинца в четыре раза выше, чем в диафизах, между тем как в отношении кальция была обнаружена обратная зависимость. Особенно убедительно доказана преимущественная поглощаемость свинца ростковым аппаратом при введении в организм щенков свинцовых соединений в экспериментальной работе Кэффи (Caffey).

Рентгенологические проявления свинцовой интоксикации в скелете ребенка весьма постоянно, во всех клинически подтвержденных случаях свинцового отравления Фогт находил изменения в рентгенологической картине костей. Во всяком случае положительные рентгенологические данные не только скрепляют в сомнительном случае клинический диагноз, но нередко наводят клинициста на правильный путь и поэтому делаются одним из важнейших элементов устанавливающей диагностики свинцового отравления вообще. Основной рентгенологический признак - это появление полосы затемнения в метафизарном конце кости, другими словами, расширение и значительное повышение интенсивности зоны пре-параторного обызвествления. Чрезвычайно глубокая тень этой "свинцовой полосы" объясняется не только высоким атомным номером и, следовательно, контрастностью самого свинца, но и гистологически доказанным остеосклерозом губчатой трабекулярной метафизарной сети.

Ширина и интенсивность поперечной метафизарной ленты дают известное представление о длительности отравления и о количестве поглощенного свинца. Так, например, узкая, но интенсивная полоска говорит о краткосрочном отравлении концентрированной дозой; наоборот,, широкая, неинтенсивная лента - о длительном действии небольших количеств яда. Разумеется, при этом ширина полоски пропорциональна и скорости роста, и поэтому в различных отделах скелета при общем действии на него свинца "свинцовая полоска" отличается своей шириной. Сильнее всего у ребенка поражаются передние концы средних шести ребер, дистальный конец костей предплечья, оба конца костей голени, дисталь-ный конец бедра и т. д. Все эти данные могут быть использованы для рентгенологической оценки сравнительной скорости роста различных отделов скелета в различные периоды жизни. Лучшим объектом для рентгенологического исследования и здесь служат лучезапястный сустав и голень с коленным суставом. Поперечные ленты иногда не равномерны, а исчерчены рядом полосок различной ширины и интенсивности - это говорит о перемежающемся характере интоксикации. Контуры свинцовой зоны в сторону диафиза могут быть смазаны, т. е. зона постепенно переходит в нормальную структуру. Нередко расширяется и затемняется каемка эпифизарных ядер окостенения. Надкостница не вовлекается в процесс. При прекращении поступления в организм свинца и излечении отравления постепенно рассасывается и "свинцовая полоска".

Общая дифференциальная диагностика свинцового отравления у ребенка из-за богатства и разнообразия клинической картины может быть сопряжена с исключительными трудностями, - ведь клиницисту приходится иметь в виду большой ряд болезней центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, кроветворного аппарата и т. д. Трудности усугубляются еще тем, что далеко не всегда в анамнезе удается установить определенные указания на пути и способы попадания яда в детский организм. К сожалению, рентгенологическая картина неспецифична и не имеет патогномонического диагностического значения.

Диференциальной рентгенодиагностики требуют врожденный сифилис, мраморная болезнь, некоторые витаминные нарушения, а также другие, несвинцовые, хронические интоксикации.

Подчеркнутые, интенсивные по своей тени сифилитические зоны препараторного обызвествления никогда не достигают ширины "свинцовых лент". Сифилитические остеохондриты, как известно, связаны лишь с определенным возрастом, в то время как изменения при свинцовом отравлении могут наблюдаться в любом периоде жизни ребенка. Свинцовые поражения не сопровождаются периоститами и деструктивными процессами. Но сложнее обстоит дело, когда имеется и то, и другое, т. е. когда врожденный сифилис подвергается воздействию металлов, введенных в организм ребенка с лечебной целью. Поэтому, как уже сказано в главе о врожденном костном сифилисе, само собой разумеется, узкорентгенологические соображения всегда будут в практической работе сопоставлены с клиническими данными.

Мраморную болезнь исключить легко. В сомнительных, атипичных случаях этой болезни решающее слово остается за рентгенологом при повторном исследовании, когда определяется судьба метафизарных затемнений, столь мало похожих друг на друга при обоих заболеваниях.

В диференциации с рахитом трудности могут возникнуть лишь в стадиях восстановления, когда благодаря лечению, особенно слишком энергичному, зоны временного обызвествления становятся широкими и темными. .Это касается чрезмерного введения фосфора с рыбьим жиром, а также передозировки при введении витамина D и особенно вигантоля, вызывающей так называемую гиперкальцификацию кости. Помимо клинических данных, здесь важны ширина зоны затемнения и характер ее контуров со стороны эпифиза (гладких при интоксикации, бахромчатых при рахите), а также наличие остеопороза при рахите, в противовес нормальной структуре при действии свинца, характерная блюдцеобразная деформация метафиза при авитаминозе в противоположность нормальной форме кости при отравлении, искривления костей при рахите и т. д. Интересно указание Кэффи, что при сочетании рахита и действия свинца в раннем детском возрасте, т. е. при антагонистическом действии "а кость двух факторов, "свинцовые полоски" не развиваются.

Элементарной задачей является отличительное распознавание между свинцовым отравлением и детской цынгой.

В этой связи уместно привести еще несколько фактов, касающихся так называемых поперечных метафизарных темных склеротических полос. Эти полосы, то в единственном числе, то в числе двух-трех пересекают кость параллельно эпифизарной линии или целиком, на всю толщу диаметра кости, или частично, и постепенно, по мере роста кости в длину, и с течением времени отодвигаются к средней трети диафиза. Раньше их считали - без достаточного основания - чуть ли не за проявление одного только гипогенитализма. Они и в самом деле наблюдаются подчас при пониженной функции половых желез, но особенно постоянно - при гипофункции щитовидной железы, т. е. при эндокринных влияниях, выражающихся в торможении или даже полном прекращении роста кости в длину. Сводить все к гипогенитализму, - это односторонность и ошибка. Фактически дело обстоит таким образом, что поперечная метафизарная склеротическая исчерченность указывает вообще на временное нарушение правильного процесса роста, а именно подавление роста. Поэтому эти полосы могут появиться и в результате таких общих влияний, как привходящие общие заболевания, например, детские инфекции, значительные сезонные и другие изменения витаминного и минерального пищевого режима, действие того или иного металла и т. п. Такое же значение имеют "кольцевидные тени" - концентрические тонкие тенеобразования вокруг центров окостенения в эпифизах и в коротких губчатых костях, выраженные на рентгенограммах значительно бледнее, нежели метафизарные темные поперечные полосы.

Интерес представляет опубликованная экспериментальная работа А. В. Гринберга, сумевшего получить у взрослых кроликов путем систематического введения через зонд уксуснокислого свинца в желудок костные изменения, рассматриваемые им на основании рентгенологических и гистологических данных как фиброзная остеодистрофия.

Что же касается других хронических отравлений, то еще 75 лет назад Вегнер (Wegner) доказал, что неорганический фосфор, даваемый ребенку, страдающему рахитом, внутрь в малых дозах, способен вызвать в метафизах костей остеосклероз. Эти старые гистологические данные нашли при рентгенологическом контроле полное подтверждение со стороны многочисленных авторов, в том числе и Фемистера (Phemister), который обнаружил широкие темные гомогенные ленты в метафизарных концах растущих костей, а также остеосклероз эпифизов.

Подобное же влияние на скелет ребенка оказывает будто бы и мышьяк.

Абдель Разек и М. Кастильо

Демчев Валентин Анатольевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2011 - 15:40
Публикации: 445

С интересом прочел, еще бы снимочки.