Основы. ЖКТР. Методы лучевого исследования. Рентгеносемиотика заболеваний органов ЖКТр. +

Кишечная непроходимость

Рентгенологическое исследование и эндоскопия составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Выбор того или другого метода — прерогатива клинициста. Рентгенологическое исследование общедоступно, но сопряжено с определенной лучевой нагрузкой, поэтому его следует назначать по строгим показаниям, особенно людям в репродуктивном возрасте. Впрочем, возможности рентгенологического метода столь велики, что показания к его применению остаются весьма широкими.

Наиболее часто показания к проведению рентгенологического исследования связаны со следующими клиническими синдромами и симптомами: 1) дисфагией; 2) желудочным дискомфортом (изжога, отрыжка, снижение аппетита, вздутие живота, усиленные кишечные шумы); 3) тошнотой и рвотой; 4) болями в животе; 5) необъяснимым уменьшением массы тела; 6) уплотнением в животе, выявленным при пальпации; 7) увеличением печени; 8) асцитом; 9) обнаружением скрытой или явной крови в каловых массах; 10) анемией неясной природы; 11) выраженными нарушениями секреции и кислотообразующей функции желудка. Кроме того, в некоторых странах и регионах рентгенологическое исследование периодически проводят лицам, у которых высока вероятность заболеть раком желудка (даже в отсутствие абдоминальных жалоб).

Объем и методика лучевого и инструментального исследований зависят от задач, сформулированных гастроэнтерологом, и от результатов предшествовавших клинических и параклинических исследований. В общем виде этапы исследования отражены на схеме 1.

Удельный вес рентгенологического исследования в этой диагностической системе неодинаков. В одних случаях рентгенологическая картина ярка и недвусмысленна, в других же рентгенологические симптомы болезни выражены слабо. Однако в любой ситуации необходимо учитывать данные анамнеза и клинические проявления. Нельзя также не упомянуть, что в рентгенодиагностике заболеваний желудка особую роль играют опыт врача-рентгенолога, его общая клиническая подготовка и профессиональная квалификация. Они позволяют составить рациональный план исследования, выбрать оптимальную методику и наиболее целесообразную последовательность рентгенологических процедур.

Можно выделить пять основных методических вариантов рентгенологического исследования желудка: 1) проверочное; 2) неотложное; 3) традиционное (классическое); 4) двойное контрастирование; 5) двухфазное.

Проверочные исследования желудка осуществляют в специализированных кабинетах на гастрофлюорографических установках под рентгенотелевизионным контролем изображения. В случае отсутствия такой установки может быть использован аппарат типа РУМ-20М, имеющий флюорографическую приставку и телевизионный тракт.

При гастрофлюорографическом исследовании необходимо применять стандартизированную методику, основным компонентом которой является двойное контрастирование желудка. Исследование проводят натощак. За 20—30 мин обследуемому дают 2—3 таблетки аэрона (сублингвалыю). В качестве контрастного вещества используют высококонцентрированную взвесь сульфата бария, в которую добавляют пеногаситель (например, 0,7—1 г ди-метилполисилоксана). Для раздувания желудка пациент принимает гранулированный газообразующий препарат (например, чайную ложку уродана). Рентгенографию проводят в нескольких стандартных проекциях в горизонтальном и вертикальном положении обследуемого (рис. 30). Продолжительность исследования 5—7 мин. Больных, у которых выявлены патологические изменения, как правило, направляют на фиброгастроскопию.

В условиях неотложной диагностики, т. е. при острых заболеваниях органов брюшной полости, применяют простые, но надежные методы: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также на латероскопе (при тяжелом состоянии больного от проведения исследования в вертикальном положении приходится отказаться). При подозрении на прободение стенки желудка и отсутствии свободного газа в брюшной полости допустимо использовать один из двух специальных приемов: введение воздуха в желудок или прием внутрь водорастворимого контрастного вещества.

В поликлинической и больничной практике наиболее распространенным пока остается традиционное (классическое) исследование. Его проводят натощак, не разрешается прием даже небольшого количества воды и лекарственных средств, не рекомендуется курить до исследования, В вертикальном положении больному производят рентгеноскопию грудной и брюшной полости для получения ориентировочного представления о состоянии органов перед их искусственным контрастированием. Затем обследуемый делает глоток жидкой водной взвеси сульфата бария из чайной ложки. Врач наблюдает за прохождением первой порции бария по пище-водно-желудочному переходу. Далее с помощью тубуса-компрессора распределяют контрастную взвесь по внутренней поверхности желудка и выполняют 4—6 снимков для оценки состояния складок слизистой оболочки (рис. 31). При использовании современных аппаратов снимки нередко заменяют флюорограммами размером 70X70 или, лучше, 100ХЮ0 мм. Затем целесообразно перевести больного в горизонтальное положение на спине, чтобы в условиях малого наполнения желудка и при наличии в нем воздуха изучить так называемый пневморельеф выходной части желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 32). Повторные маленькие глотки контрастной массы используют для исследования акта глотания, проходимости пищевода, определения состояния пище-водно-желудочного перехода, количества, направления, формы, очертаний и изменчивости складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исследование продолжают при так называемом тугом наполнении желудка, т. е. после приема 200 мл контрастной взвеси (рис. 33). Врач производит просвечивание и снимки в разных проекциях и при различном положении больного, изучая положение, форму, величину, контуры желудка, его смещаемость, характер перистальтических волн (их ритм, темп, глубину), функцию привратника и ход эвакуации контрастного вещества. Затем выполняют серию прицельных снимков луковицы с компрессией и без нее. На этих снимках должны быть отображены передняя и задняя стенки луковицы и обе ее кривизны. Для усиления перистальтики желудка можно подкожно ввести 0,5 мл 1 % хлористоводородного морфина или 0,5—1,5 мл 0,2 % раствора ацеклидина (доза зависит от массы тела обследуемого). В завершение исследования проводят наблюдение за функционированием нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки вплоть до перехода взвеси бария в тощую кишку.

В клинической практике все более широко применяют методику двойного контрастирования желудка. Исследование проводят натощак после релаксации желудка путем подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина или внутримышечного введения 4 мл 0,1 % раствора метацина. Желудок растягивают воздухом (400—500 см ). При этом его слизистая оболочка разглаживается. Ее покрывают непрерывным равномерным слоем контрастного вещества, небольшая толщина которого позволяет получить изображение внутренней поверхности желудка, в том числе желудочных ареол (рис. 34). В качестве контрастного вещества используют следующую смесь: 400 г сульфата бария, 10 г цитрата натрия, 10 г сорбита, 5 г натрий-карбоксиметилцеллюлозы, 100 г воды. В смесь добавляют пеногаситель.

Производят ориентировочное просвечивание и рентгенограммы желудка в различных положениях тела.

В последние годы наибольшее распространение получила методика двухфазного исследования. Она заключается в сочетанном применении двойного контрастирования и традиционного исследования желудка. В первую фазу выполняют двойное контрастирование, а во вторую — исследование с тугим наполнением желудка. Для двойного контрастирования используют взвесь сульфата бария высокой плотности, для тугого наполнения — низкой плотности.

Внедрение в рентгенологическую практику электронно-оптических усилителей и телевизионных устройств позволило значительно улучшить диагностику заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Дело не столько в том, что появилась возможность проводить исследование в незатемненном кабинете (скачок из царства темноты в царство света!), сколько в снижении лучевой нагрузки на пациента и врача, повышении яркости и контрастности изображения, возможности зафиксировать его на магнитной пленке и кинопленке.

Водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества применяют при исследовании желудка в особых случаях: при подозрении на наличие внутреннего свища или прободение стенки желудка, а также высокой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Специальную смесь (коктейль) используют в случае необходимости быстро провести исследование как желудка, так и кишечника. Состав коктейля: 350 г боржома, 200 г просушенного и просеянного сульфата бария, 20 мл 76 % раствора верографина и полпакетика ванилина.

По специальным показаниям при исследовании желудка проводят компьютерную томографию и ангиографию. Компьютерные томограммы позволяют определить толщину стенок желудка и их отношение к окружающим органам. Эти сведения важны при диагностике болезни Менетрие, для выявления перехода опухоли за границы органа и обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также для точной оценки характера смещений желудка и кишечника. Компьютерную томографию проводят натощак. Желудок раздувают воздухом или с этой целью принимают внутрь 200—300 мл 1—3 % раствора трийодированного контрастного вещества.

При продолжающемся кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала производят катетеризацию чревного ствола и левой желудочной артерии и вводят в нее сосудосуживающий пре-

парат. Если кровотечение не прекращается, то осуществляют чрес-катетерную эмболизацию артерии. Нужно отметить, что при ангио-графическом исследовании источник кровотечения можно определить лишь при его достаточной интенсивности (не менее 0,5 мл крови в минуту). Ангиографию проводят для диагностики карци-ноидного синдрома и гастриномы при синдроме Золлингера — Эллисона. Большие гастриномы четко видны на ангиограммах. Для выявления небольших гастрином осуществляют чреспеченоч-ную катетеризацию портальной системы с забором крови из венозных стволов, дренирующих поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и селезенку. Таким же путем выполняют облитерацию крупных варикозных узлов в пищеводе и желудке.

Строение и функция желудка в рентгеновском изображении. До приема контрастного вещества нормальный желудок представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками (за исключением отдела, содержащего воздух). На хороших снимках нередко различимо изображение стенки желудка толщиной 1,5—3 см. По мере растяжения желудка толщина его стенки уменьшается до 0,2—0,3 см. Контрастное вещество, поступающее в желудок, при вертикальном положении тела постепенно опускается из кардии в тело, синус и антральный отдел, что свидетельствует о нормальном тонусе органа. После 1-—2 маленьких глотков сульфата бария вырисовывается рельеф внутренней поверхности желудка, представленный складками слизистой оболочки (см. рис. 31).

Складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние органа. В области свода встречаются различные варианты хода складок: обычно длинные дугообразные складки комбинируются с поперечно и косо идущими, что создает причудливый рисунок. В кардиальной части вырисовываются продольные складки, продолжающиеся из пищевода в желудок. В момент сокращения кардиального кольца видна кардиальная розетка как звездчатая или кольцевидная тень. В теле желудка выделяются 3—4 слегка извилистые продольные и почти параллельные друг другу складки. Лишь у большой кривизны нередко заметны косо идущие складки, отчего контур желудка здесь может быть зубчатым (см. рис. 32, а). В выходной части желудка преобладают косо и продольно ориентированные складки (см. рис. 32, б). Они сходятся к привратнику, продолжаясь в его канале и далее в луковице вплоть до ее перехода в нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

По мере раздувания желудка постепенно изменяются форма и толщина складок, и в конце концов они исчезают. При этом на внутренней поверхности желудка вырисовываются ареолы — овальные и округлые возвышения, создающие сетчатый рисунок с размером ячеек 1,5—2 мм. Ареолы образуют так называемый тонкий рельеф, который в отличие от складчатого характеризуется постоянством (см. рис. 34).

При тугом наполнении желудок по форме напоминает крючок

и в вертикальном положении тела больного определяется в верхней части брюшной полости, в основном слева от срединной плоскости тела. Только выходная часть желудка переходит справа через срединную линию. В своде желудка находится воздушный пузырь. При перемене положения тела больного положение и форма желудка значительно изменяются, главным образом за счет его дистальных отделов, а воздух перемещается в полости органа, каждый раз занимая наиболее высоко лежащие отделы. При тугом наполнении четко определяются все отделы желудка — свод, тело, синус, антральный отдел и привратник, а также луковица и другие части двенадцатиперстной кишки (рис. 35). Область вокруг кардии рентгенологи называют карди-альной частью, выделяя в ней супра- и субкардиальные отделы. Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, — это угол желудка. Небольшую часть антрального отдела перед привратником протяженностью 2—3 см именуют препилорическим отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему сульфата бария. В норме луковица имеет форму треугольника с выпуклыми боковыми гранями. Углы у основания луковицы рентгенологи называют заворотами.

Проявлением мышечной деятельности желудка служат его общие сокращения и расслабления, которые можно зарегистрировать на серии снимков, а также перистальтические волны — отдельные ритмические сокращения его круговой мускулатуры. Волны следуют от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Глубина каждой волны постепенно увеличивается, а общее время ее продвижения составляет около 20 с. Амплитуда перистальтических волн в первую очередь зависит от количества принятого контрастного вещества, т. е. от степени повышения давления внутри желудка.

О моторно-эвакуаторной функции желудка судят по характеру и времени перехода контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Координация перистолы и перистальтика обусловливают перемешивание содержимого желудка в его выходной части и ритмичный переход отдельных порций через привратник; 200 мл водной взвеси сульфата бария покидают желудок за 1,5—3 ч (примерно половина эвакуируется за 30 мин). Все приведенные сведения касаются только сульфата бария. Пища и ее смесь с сульфатом бария существенно влияют на величину и форму желудка, его складчатый рельеф и двигательную активность. Пища задерживается в желудке гораздо дольше, чем контрастное вещество. Например, при добавлении к водной взвеси сульфата бария 30 г сливочного масла время полного опорожнения желудка увеличивается почти в 2 раза.

Проявлением секреторной функции желудка служит небольшое количество жидкости, которое в норме иногда отмечается в желудке. Однако для того чтобы получить более точное представление об этой функции, обследуемому внутривенно вводят радиофармацевтический препарат — ^99тТс-пертехнетат активностью 100— 150 МБк — и одновременно дают мясной бульон, после чего проводят исследование на гамма-камере. По гастросцинтиграммам строят кривую активность/время, отражающую секрецию и экскрецию радиофармацевтического препарата слизистой оболочкой желудка. Радио ну клидное исследование применяют также для оценки эвакуаторной функции желудка. Больному натощак дают завтрак массой 500 г (10 % манная каша, чай с сахаром, черствый белый хлеб). В пищу вводят ^1Пт1п-коинд активностью 37—45 МБк. Исследования на гамма-камере осуществляют в течение 1 ч с периодичностью 20 мин. Исходную радиоактивность над желудком принимают за 100 %. По кривой активность/время определяют ход опорожнения желудка.

Рентгенологические синдромы поражения желудка. Все патологические состояния желудка можно сгруппировать в сравнительно небольшое количество рентгенологических синдромов: 1) дислокация желудка (смещение всего органа или его части); 2) изменения рельефа внутренней поверхности желудка (распространенные и локальные); 3) расширение желудка (всего органа или его части); 4) сужение желудка (распространенное или локальное); 5) изменения контуров тени желудка (распространенные или локальные); 6) дисфункция желудка (гиперсекреция, нарушения мотор но-эва-куаторной функции).

Рис. 36. Основные рентгенологические синдромы поражений желудка (схема).

а — дислокация желудка 1 — выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, 2 — смещение антрального отдела кистой поджелудочной железы, 3 — смещение тела желудка увеличенной левой долей печени, б — изменения рельефа внутренней поверхности желудка, 4 — контрастное пятно на рельефе (на рельефе — ниша), 5 — складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, 6 — складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены, в — расширение и сужение желудка 7 — общее расширение желудка при стенозе привратника, 8 — циркулярное сужение тела желудка с расширением супрастенотической части, 9 — общее сужение желудка при фибропластическом раке, г — изменения контуров тени желудка, 10 — контурная ниша на малой кривизне тела желудка, 11 — неровность контуров малой кривизны тела желудка при раке, 12 — краевой дефект наполнения на малой кривизне тела желудка при раке

Смещения желудка многообразны и встречаются довольно часто. Они возникают при изменении положения диафрагмы (например, при ее релаксации), увеличении печени и селезенки, в результате перигастрита и перихолецистита, под давлением опухоли или кисты, локализующейся в окружающих его тканях, а также при вздутии поперечной ободочной кишки. Нередкой дислокацией является переход части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (рис. 36).

Изменения тонкого или складчатого рельефа слизистой оболочки всегда свидетельствуют о патологическом процессе. Деформация и увеличение ареол свойственны хроническому гастриту. Гипертрофия, отек и воспалительное набухание слизистой оболочки приводят к утолщению и потере эластичности складок. При возникновении эрозии или язвы в них проникает контрастное вещество, и тогда между ареолами и складками появляется пятно, которое называют нишей рельефа. При росте небольшой опухоли складки слизистой оболочки раздвигаются и как бы обходят новоэбразование. Наоборот, инфильтрация слизистой оболочки рако вой опухолью обусловливает ригидность складок, затем их обрыв н исчезновение нормального рельефа (см. рис. 36).

Диффузное расширение желудка встречается лишь при двух :остояниях — его парезе при так называемом остром расширении эргана и пилородуоденальном стенозе. Расширение части желудка связано с опухолевым или Рубцовым процессом и является вторичным (супрастенотическое расширение). В его основе лежит сужение дистального отдела. Кроме того, причиной ограниченного сужения может быть локальный спазм. Распространенные суже ния наблюдаются при фибропластическом раке и хроническом воепалительном процессе (туберкулёз, сифилис), а также могут быть следствием химического ожога желудка.

Важное значение в рентгенодиагностике имеет синдром изменений контуров тени желудка. Контур тени — это отражение внутренней поверхности органа. При возникновении язвы контрастное вещество затекает в нее и на контуре определяется выступ (ниша). У его основания вырисовываются небольшие выемки соответственно воспалительному отеку вокруг язвы. По мере рубцевания язвы ниша уменьшается и на ее месте обнаруживается лишь неровность контура. Опухоль, растущая в слизистой оболочке, вначале также вызывает неровность контура (см. рис. 36) — это важный и относительно ранний симптом ракового поражения. При увеличении опухоли неровность превращается в дефект тени контрастного вещества; этот классический признак опухоли называют дефектом наполнения. Дефект определяется также при инородном теле, бе-зоаре, интрамуральной гематоме, абсцессе в стенке желудка, гра-нулематозном узле и т. д. Следует добавить, что неровность контура может быть обусловлена сращениями при перигастрите.

При многих заболеваниях одновременно отмечаются изменения положения, величины, функции желудка и рельефа его слизистой оболочки — иными словами, наблюдается сочетание разных синдромов. В таких случаях целесообразно выделить ведущий (наиболее выраженный) синдром. Знание рентгенологических синдромов и их логический анализ в типовых ситуациях облегчают распознавание часто встречающихся заболеваний желудка (схема 2).

Органические поражения желудка — гастриты, язвенная болезнь, гранулематозные процессы, опухоли и пр. — всегда сопровождаются нарушением его функций. Эти нарушения выявляют при рентгенологическом исследовании, что позволяет оценить адаптационные и компенсаторные возможности органа и выбрать адекватную терапию. Естественно, главная задача при этом заключается в распознавании основного заболевания. Вместе с тем нередко при рентгенологическом исследовании морфологический субстрат болезни установить не удается, обнаруживают только расстройства секреторной и двигательной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Их клиническое значение определяет гастроэнтеролог с учетом результатов клинических и параклинических исследований.

Следует различать расстройства тонической, двигательной и секреторной функций [Кишковский А. Н., 1983]. При повышении тонуса воздушный пузырь в желудке при вертикальном положении тела принимает форму горизонтально расположенного овала. Контрастное вещество медленно продвигается в дистальном направлении, причем его нижняя часть по форме напоминает клин. При понижении тонуса воздушный пузырь вытянут, контрастное вещество сразу опускается в растянутый синус, а сам желудок приобретает вид удлиненного крючка. К более выраженным нарушениям тонуса относятся регионарные спазмы — следствие сокращения кольцевой мускулатуры: кардиоспазм, пальцевидный спазм на большой кривизне, спазм антрального отдела, спазм привратника. Их рентгеновская картина описана выше в соответствующих разделах. Для дифференциации спазмов и органических сужений иногда приходится использовать рентгенофармако-логические тесты (введение атропина, метацина или дибазола).

Еще более разнообразны нарушения двигательной функции (дискинезии). При ослаблении перистолы контрастное вещество скапливается в расширенном синусе и антральном отделе желудка, но неравномерно и замедленно поступает в двенадцатиперстную кишку, несмотря на зияние привратника и достаточную перистальтику. При рентгенотелевизионном просвечивании у больных с психическими расстройствами, гипертонической болезнью, острыми и хроническими энтероколитами, холециститами, панкреатитами и другими заболеваниями обнаруживают выраженные изменения ритма, частоты и глубины перистальтики. В большинстве случаев они сочетаются с нарушениями тонуса желудка, а иногда со спазмом антрального отдела (его коническим сужением), который приходится дифференцировать от опухолевого поражения.

Наиболее часто наблюдаются дискинезии, обусловленные дис-координацией деятельности продольной и кольцевой мускулатуры пилорического канала. Он, как известно, ограничен двумя мышечными пучками, которые соединяются в области малой кривизны в мышечном валике. Несогласованность в их функции ведет к различным деформациям препилорического отдела и самого привратника; некоторые из возникающих выпячиваний отдаленно напоминают язвенную нишу.

Выявление функциональных изменений играет особую роль в диагностике предъязвенного состояния (язвенная болезнь без язвы). Согласно данным В. Б. Антонович (1987), у таких больных определяются жидкость в желудке натощак, количество которой увеличивается в процессе исследования (признак гиперсекреции), понижение тонуса и ослабление перистальтики, симптомы хронического антрального гастрита, нередко наблюдаются реф-люкс-эзофагит и дуоденогастральный рефлюкс. После кратковременного спазма привратника может возникнуть ускоренная эвакуация контрастного вещества при усиленной перистальтике желудка. Все же, на наш взгляд, диагноз предъязвенного состояния должен быть уточнен при гастродуоденоскопии, так как мелкие эрозии и плоские язвы часто не удается обнаружить при рентгенологическом исследовании.

Продолжение.

Продолжение.

Стеноз пищевода

Ирригоскопия с двойным контрастированием

http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.176.4.1760943

Анатомия брюшной полости

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray/anatomy_system_bowel_gas.html

"Мягкие" ткани

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray/anatomy_system_soft_tissues.html

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_bone_soft_tissue/bone_soft_tissue_pelvic_mass.html

Костные компоненты

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray/anatomy_system_bones.html

Кальцификации и артефакты

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray/anatomy_system_calcium.html

Газ, газосодержание

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_bowel_gas_perforation.html

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_bowel_gas_perforation_pitfalls.html

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_bone_soft_tissue/bone_soft_tissue_lung_bases.html

Непроходимость

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_small_bowel_obstruction.html

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_large_bowel_obstruction.html

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_obstruction_volvulus.html

Воспаление стенки кишечника

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_inflammatory_bowel.html

Печень, селезенка, почки

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_bone_soft_tissue/bone_soft_tissue_solid_organs.html

Асцит

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_bone_soft_tissue/bone_soft_tissue_ascites.html

Абдоминальная радиография

Аппендико-цекальная инвагинация.

Продолжение.

«Рентгенодиагностика заболеваний Ж.К.Т.»

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Ж.К.Т.

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы лучевыми методами. Но ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные железы ,глотку ,пищевод , желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку ,толстую и прямую кишку ,печень и желчные пути, поджелудочную железу. Для каждого органа разработаны свои оптимальные приемы лучевой диагностики.

Среди лучевых методов исследования пищеварительного канала лидируют рентгенологические методики. Очертание пищевода ,желудка и кишечника на обычных рентгенограммах выделяются слабо или вообще неразличимы, так как стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани. Поэтому всегда обязательным этапом является искусственное контрастирование полости пищевар. Канала водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно).

Простая вводно-бариеваявзвесь, без улучшений ее ф – хим. Свойств, дает плохое контрастирование пищевар.тракта, что снижает разрешающую способность рентгенологического исследования и не обеспечивает раннюю диагностику заболеваний. По этой причине запоздалая диагностика опухолей желудочно-кишечного тракта составляет 90 %.

Совсем недавно рентгенологи России познакомились с отечественным рентгеноконтрастным препаратом БАР-ВИПС, разработанным фирмой «ВИПС-МЕД» из подмосковного г. Фрязино.

В истории мед. Рентгенологии было несколько подходов к исследованию Ж.К.Т.: изучение макрорельефа слизистой, методика тугого заполнения с анализом моторной функции и методика первичного двойного контрастирования. Методика двойного контрастирования сегодня играет главную роль в рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, поскольку направлена на расслабления тонуса стенки пищевар.тракта. Такой подход позволяет рентгенологу очень детально изучить исследуемый объект. Эффективность этой методики в первую очередь зависит от качественных характеристик препарата сульфата бария. Бар-ВИПС является препаратом с высокой концентрацией, дисперсностью, адгезивностью, отсутствием флоккуляции в широких значениях кислотности желудочного содержимого, низкой вязкостью и хорошими органно-лептическими свойствами. Этот препарат позволяет изучать тонкие структуры слизистой, четко дифференцировать контуры органа, гомогенно распределить контрастное средство по внутренней поверхности желудка как при классическом исследовании макро- и микрорельефа слизистой в условиях естественного двойного контрастирования (за счет собственного газового пузыря), так и при первичном двойном контрастировании желудка и толстой кишки. При этом на фоне четко определяемых тонких структур слизистой желудка удается визуализировать даже мелкие патологические образования.

Д

ля рентгеноконтрастного исследования толстой кишки (ирригоскопии) методом двойного контрастирования применяется устройство – модифицированный аппарат Боброва.

Отличительной особенностью аппарата является возможность поочередной подачи бариевой взвеси и воздуха в процессе проведения

исследования.

Рентгенологические исследования органов желудочно-кишечного тракта

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта– методы исследования, позволяющие получить изображение этих органов на экране рентгеновского аппарата,а также сделать снимки на рентгеновской пленке.

Цели исследования. Рентгенологическое исследование применяется для выявления заболеваний пищевода (пороков развития, язв, опухолей, сужения просвета, дивертикулов); желудка (язв, опухолей), кишечника (воспалительных заболеваний, опухолей, дивертикулов), а также нарушений двигательной функции этих органов.

Как выполняется исследование. Общей чертой для всех видов рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта является использование контрастного вещества, чаще всего взвеси бария. Это связано с тем, что полые органы – пищевод, желудок, кишечник – не задерживают рентгеновских лучей, а заполнение их барием позволяет оценить форму, расположение, двигательную активность органов. Бариевая смесь принимается внутрь (больной пьет ее, стоя за экраном аппарата).На рисунке – пример рентгенограммы желудка.

При исследовании толстой кишки контрастная бариевая масса вводится в кишечник с помощью клизмы.

Информативность методов исследования различных органов желудочно-кишечного тракта.

Рентгеноскопия пищевода.Метод позволяет выявлять двигательные нарушения органа и его многие болезни – пороки развития, язвы, опухоли, сужения просвета, дивертикулы.

Рентгеноскопия желудка.Есть ряд заболеваний, где этот метод является решающим и дает больше информации, чем гастроскопия. Это такое грозное осложнение язвенной болезни как стеноз привратника; дивертикулы желудка и 12-перстной кишки; относительно редкая скиррозная форма рака желудка; ригидный хронический гастрит.

Рентгеноскопия тонкой кишки.Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить двигательную активность тонкой кишки и ее строение. Рентгенологически выявляются признаки воспалительных заболеваний тонкой кишки,, опухолей, дивертикулов.

Рентгеноскопия толстой кишки.Чаще всего применяется исследование с бариевой клизмой (ирригоскопия). Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки.

В последние годы в связи с широким использованием эндоскопических методов исследования рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта стали проводить реже, но при ряде болезней они являются решающими для их распознавания.

Подготовка к исследованию. Специальной подготовки для выполнения рентгеновского исследования пищевода, желудка и тонкой кишки не требуется. Исследование проводится утром, натощак, последний прием пищи должен быть за 8 часов до исследования. Ирригоскопия ( исследование толстой кишки с бариевой клизмой) требует подготовки. Схемы ее разные в различных медицинских учреждениях, больному обычно выдается инструкция для подготовки к процедуре исследования. Наиболее распространенная схема – вечером за 12 часов до исследования ставится очистительная клизма, а утром за три -два часа до исследования еще две очистительные клизмы.

Опасности и осложнения. Во время рентгенологического исследования больной получает определенную дозу радиации. Современные аппараты дают возможность эту дозу максимально уменьшить. Тем не менее, рентгеновское исследование должно проводиться по строгим показаниям по назначению врача. При беременности рентгеновское исследование не проводится. Осложнений рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта нет.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПИЩЕВОДА В НОРМЕ.

Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пузырьков воздуха, но стенки пищевода по- прежнему не дают изображения. Поэтому основой лучевого исследования явл. искусственное контрастирование.

Прием пациентом контрастированного препарата позволяет ориентировочно оценить акт глотания,продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступления его в желудок. Мы можем осмотреть все сегменты пищевода в разных проекциях и при разном положении тела и, помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную запись.

Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см.Она начинается на уровне VI шейного позвонка, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, вызванное перстневидно-глоточной мыцей. Это – первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер)На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода(второе физиологическое сужение)и несколько ниже- неглубокое вдавление от левого бронха(третье сужение).Над диафрагмой пищевод образует на вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расширение – пищеводную ампулу.

На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается. Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 – 1,5 см. Наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение).Правый контур поддиафрагмального сегменте непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.

Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обуславливают перемежающиеся по контурам волны (со скоростью 2 – 4 см в 1 с). Когда иосновная часть контрастной массы перешла в желедок, в межскладочных промежутках пищевода сохраняется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках обрисовываются складки слизистой оболочки. Их в норме 3 – 4, они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить контуры и ширину пищевода, уровень задержки контрастной массы, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Положение больного зависит от уровня исследования. Чаще проводят полипозиционное исследование для получения рентгенологической картины пищевода на всем протяжении. В шейном отделепищевод исследуют в боковом положении туловища,в грудном– предпочтительнее правое или левое косое положение,над и поддиафрагмальные отделыисследуют в одном из косых положений или в прямой проекции. Рентгеноскопию пищевода сочетают с рентгенографией, которая фиксирует детали, труднообнаруживаемые при рентгеноскопии.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА.

Дивертикул представляет собой мешковидное выбухание слизистой и подслизистой оболочек через щели мышечного слоя стенки пищевода. Большинство дивертикулов располагается в области глоточно – пищеводного соединения, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи и в наддиафрагмальном сегменте. Глоточно–пищеводный(пограничный, ценкеровский) дивертикул образуется между нижними волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточной мышцей и всегда находится на задней стенке пищевода на уровне VII шейного позвонка. Это- врожденный дивертикул. Остальные развиваются при жизни. Рентг. Проводится преимущественно в боковой проекции. Контрастное вещество заполняет мешок с четкими ровными контурами. При значительных размерах дивертикула бариевая взвесь вначале заполняет дивертикул, а затем продвигается по пищеводу.Бифуркационные дивертикулыведущую роль в их возникновении играют спайки после различных воспалительных процессов в легких, средостении, нарушении эмбриогенеза. Рентгенологически определяется выпячивания конусовидной или неправильной формы.Наддиафрагмальные дивертикулырасполагаются на заднее-правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Форма- шарообразная или грибовидная. Рентгенологически – в заднее-боковом положении определяется выпячивание с четкими контурами, в кот. задерживается контрастное вещество.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Металлические инородные тела и крупные мясные кости прямо обнаруживаются при рентгеноскопии, на рентгенограммах и на компьютерных томограммах. Нетрудно установить их природу и локализацию. Чтобы найти малоконтрастное инородное тело, больному предлагают выпить одну полную чайную ложку густой водной взвеси сульфата бария, а затем два – три глотка воды. В норме вода смывает контрастную массу. При наличии инородного тела контрастная масса частично задерживается на нем. Особенно внимательно осматривают места физиологических сужений, так как именно в них застревает подавляющее большинство заглоточных инородных тел.

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА

Ахалазия – отсутствие нормального раскрытия кардии, это сравнительно частое патологическое состояние.

В I стадииболезни отмечается коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержку в нем контрастной массы на несколько минут, затем кардия внезапно раскрывается, и барий поступает в желудок, контуры поддиафрагмального сегмента и верхней части желудка ровные.

При длительной задержке контрастной массы в пищеводе прибегают к фармакологической пробе. Прием нитроглицерина или в/м введение 0,1 г ацх способствует раскрытию кардии.

Во II стадиигрудная часть пищевода расширена, в ней скапливается жидкость. Перистальтика ослаблена, а складки слизистой оболочки утолщены. Поддиафрагмальный сегмент пищевода перед кардией сужен, нередко изогнут виде клюва. При глубоком дыхании и натуживании он меняет свою форму, чего не бывает при раковом поражении. В желудок барий долго не поступает – в течение 2-3 ч и более. Газовый пузырь в желудке резко уменьшен или отсутствует.

В III стадии–ст. декомпенсации – пищевод резко расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи. Это приводит к расширению тени средостения, в которой пищевод различим уже до приема контрастной массы. Воздух в желудке обычно отсутствует. Опорожнение пищевода задержано на много часов, а иногда и несколько суток .Контрольные рентгенологические исследования проводят для проверки эффективности консервативного или хир. лечения, в частности после наложения пищеводно-желудочного соустья.

VI Рак пищевода.

Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа, составляет 80-90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (1-4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соответствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5-7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню  TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхнегрудном (10-15%) и нижнегрудном (20-25%) отделах. С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с соседними органами. Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный - соответствует диаметру дуги аорты, бронхиальный - проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный - от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный  - высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак  - растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак - имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли. 

По гистологическому строению в 96% развивается плоскоклеточный рак, зна-чительно реже аденокарциномы .

Диагностика

"Сигналами тревоги". Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:

дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от механической, термической или химической травмы пищевода;

ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;

повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;

беспричинно появившаяся осиплость голоса;

мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследованиипищевода выявляется: 

нарушение структуры рельефа слизистой; 

обнаружение дефекта наполнения; наличие тени опухолевого узла; 

отсутствие перистальтики пищевода.

Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрастровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума.  Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика.Метастазирование

Рак пищевода метастазирует в лимфатические узлы средостения, при отдаленном метастазировании поражает печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг. Для выяснения распространенности опухолевого процесса, поражения лимфатических узлов, выявления возможных отдаленных метастазов применяется КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная терапия).

Для оценки возможности прорастания опухоли пищевода в трахею или бронхи при наличии подозрений выполняется бронхоскопия.

В сложных случаях возможно применение медиастиноскопии (исследование околопищеводного пространства при помощи эндоскопа (см. торакоскопия и лапароскопия).

Также в плане комплексного обследования и с целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, изотопное исследование костей скелета.
Следует помнить, что выявление любого, даже злокачественного заболевания на ранней стадии улучшает прогноз предстоящего лечения.

VII .Рентгенологическая картина желудка в норме.

До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собою валик с толстыми и максимально сближенными стенками. На хороших снимках различимо изображение стенок желудка толщиной 1,5-0,3 см. Достаточно четко стенки спавшегося желудка отображаются при УЗИ – на сонограммах.

Контрастная масса,проглоченная пациентом, при вертикальном положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардии в тело, синус,и антральный отдел. Уже после первых маленьких глотков бария вырисовываются складки слизистой оболочки желудка – появляется рельеф внутренней поверхности органа. Это складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка. По мере раздувания желудка воздухом складки меняют свою форму и толщину и в конце концов исчезают. На снимках появляется изображение своеобразного ячеистого рисунка – тонкий рельеф внутренней поверхности желудка. Его образуют овальные и округлые возвышения величиной в 2 – 3 мм – ареолы (желудочные поля). Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.

После приема всей порции контрастной массы желудок при вертикальном положении тела приобретает форму крючка. В нем выделяются основные отделы: свод тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардии называют кардиальной частью ( в ней выделяют супра- и субкардиальный отделы) Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Наибольшую часть антрального отдела перед привратником – протяженностью 2-3 см – имеют предпривратниковым (пре пилорическим) отделом Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставления с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ореол. В норме наблюдаются мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ариолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Важное значение в диагностике различных заболеваний желудка имеет рентгенологическое исследование. К его проведению больной должен быть подготовлен. Перед рентгенологическим исследованием испытуемый в течение 12 часов не должен принимать пищу, а также сильных слабительных средств, которые, вызывая раздражение слизистой оболочки желудка, изменяют ее рельеф. Перед рентгенологическим исследованием следует провести клинико-лабораторное обследование больного и изучить состояние секреторной функции желудка. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно используют бариевую взвесь. Для ее приготовления берется 100 г сульфата бария на 80 мл воды. Сернокислый барий просеивают через сито и кратковременно кипятят в воде. В ряде случаев прибегают к двойному контрастированию, при котором, наряду с бариевой взвесью, в желудок вводят воздух кислород или углекислоту.

Существует определенная последовательность проведения рентгенологического обследования больного .Вначале производится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, при которой определяется состояние газового пузыря, изучается рельеф слизистой оболочки антрального отдела желудка и его тела. Кроме того, определяют положение и смещаемость желудка, его тонус и состояние моторно-эвакуаторной функции.

Обзорная рентгеноскопия производится в нескольких положениях больного. Ее следует начинать в вертикальном положении. Далее, после первого глотка бариевой смеси, исследуемого переводят в первое косое положение, в котором изучают состояние пищевода, рельеф слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки .Если после первого глотка бариевой смеси не удается определить рельеф слизистой оболочки выходного отдела, производят его изучение в условиях двойного контрастирования в положении больного лежа на спине .Изучение контуров желудка, его эластичности и моторики также осуществляется в различных положениях больного .В прямом вертикальном положенииболее доступны для исследования большая и малая кривизны на уровне тела желудка, а в косых и боковых вертикальных положениях - его передняя и задняя стенки. Для изолированного исследования передней и задней стенок желудка исследуемого переводятв горизонтальное положение на правом боку. В положении лежа на животе становится доступной для осмотра большая кривизна желудка. Для изучения пилорического канала лучше прибегнуть к исследованию на трохоскопе.

Серия обзорных и прицельных снимков, произведенных во время рентгенологическогообследования больного, позволяет изучить рельеф слизистой оболочки желудка и выявить неровности контуров контрастной массы. Обзорные рентгенограммыобласти газового пузыря следует делать до начала контрастирования желудка. Форма газового пузыря может быть различной, в зависимости от тонуса стенок желудка. После того как больной выпивает первые глотки контрастной массы, бариевая взвесь скапливается под газовым пузырем и образует <бариевый клин>.При нормальном тонусежелудка <бариевый клин> медленно продвигается к привратниковой части желудка. Газовый пузырь нормотоничного желудка имеет шаровидную форму.При пониженном тонусежелудка наблюдается быстрое продвижение контрастной массы к антральной части, где бариевая смесь принимает форму широкой чаши.Газовый пузырь гипотоничного желудкаимеет удлиненную грушевидную форму .При гипертонусежелудок чаще имеет небольшие размеры (микрогастрия) и форму рога. Контрастная масса задерживается в его верхней части и принимает форму укороченного клина или клина с широким основанием. Продвижение бариевой массы в антральной части желудка происходит с затруднением, медленно.

При рентгенологическом исследовании устанавливается форма желудка. Основных форм желудка две: крючка и рога. Желудок в форме рога обычно встречается у тучных людей, что обусловлено высоким расположением антрального отдела у этого контингента обследуемых. Если при рентгенологическом исследовании перевести такого человека в первое косое положение, его желудок приобретает форму крючка. При выраженной функциональной и органической патологии желудка наблюдается истинная рогообразная форма.

При рубцовых процессахвыявляется деформация желудка в виде улитки или песочных часов.

Смещаемость желудка изучается на вдохе и выдохе, при втяжении и расслаблении мышц брюшного пресса, при пальпации, при изменении положения больного во время рентгенологического обследования. При наличии патологических изменений в соседних органах (увеличение или опухоли печени, почек, желчного пузыря и т.д.) и спаечном процессе наблюдается смещение желудка.

С помощью рентгенологического исследования можно установить гастроптоз(опущение желудка) у больного. При этом пилорический отдел желудка смещается к входу в малый таз и ниже. В зависимости от степени нарушения эвакуаторной функции гастроптоз может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. Рентгенологическим признаком декомпенсации служит задержка контрастного вещества в желудке более шести часов от начала исследования.

Вызывает затруднение рентгенологическое исследование каскадного желудка. Эта форма обусловлена наличием перегиба органа в поперечном направлении, в результате чего происходит разделение желудка на два отдела: верхний - расширенный и нижний - более узкий. Причиной образования каскадной формы желудка могут быть язвенная болезнь, рак желудка, аэрофагия, пневмотоз кишечника и т. д. Для полноценного рентгенологического исследования каскадного желудка необходимо попытаться его расправить с помощью определенных манипуляций.Разработан ряд методических приемов, позволяющих расправить каскадную деформацию желудка. Для этого больного устанавливают в правое косое или правое боковое положение и просят его произвести наклон вперед. В таком положении обычно происходит расправление перегиба желудка и его задняя стенка становится доступной рентгенологическому исследованию. Иногда расправление задней стенки каскадного желудка наступает после того, как исследуемый сделаетнесколько наклонов.

Для изучения рельефа слизистой оболочки желудка также необходимы определенные мероприятия.Чтобы слизистая оболочка была лучше видна при рентгенологическом исследовании, следует обмазать внутреннюю поверхность верхнего отдела желудка бариевой взвесью. Для этого, после того как больной выпьет контрастное вещество, его переводят в горизонтальное положение: лежа на спине с приподнятым тазом, на живот, правый и левый бок. При этом достигается смазывание слизистой оболочки желудка рентгеноконтрастным веществом. Сразу же после окончания этой манипуляции делают несколько прицельных рентгенограмм.

Методика <дозированной компрессии>заключается в пальпаторном равномерном распределении рентгеноконтрастного вещества в углублениях между складками слизистой оболочки желудка. В нормепри рентгенологическом исследовании определяются4-7 складокслизистой оболочки желудка толщиной от 5 до 6 мм. Большинство этих складок расположено продольно (особенно на малой кривизне желудка). По мере продвижения к большой кривизне и антральному отделу желудка слизистая оболочка приобретает более сложный рельеф, состоящий из складок, расположенных в косом и поперечном направлениях. Рельеф нормальной слизистой оболочки желудка отличается изменчивостью.

Для полноценного рентгенологическогоисследования всех участков желудка прибегают к растягиванию его верхнего отдела. Для этого существует несколько методов. Простейшим из них является следующий: больной без остановок мелкими глотками выпивает рентгеноконтрастную взвесь. Каждый глоток сопровождается заглатыванием воздуха. Этот прием не всегда дает нужные результаты. В ряде случаев приходится дополнительно раздувать верхний отдел желудка специальными газообразующими смесями, состоящими из натрия бикарбоната и слабого раствора уксусной или лимонной кислоты. Подобные <шипучки> лучше готовить на бариевой взвеси. Следует помнить, что применение <шипучек> может сопровождаться перерастяжением верхнего отдела желудка, что затрудняет выявление патологических изменений слизистой оболочки этих участков.

Для дозированного раздувания газового пузыря можно использовать баллон Ричардсона, присоединенный к дуоденальному зонду, введенному в пищевод.

Проведению дифференциальной диагностики помогает дополнительное рентгенологическое исследование в условиях пневмоперитонеума. Кроме того, в ряде случаев дополнительно прибегают к методике париетографии. В ее основе лежит контрастирование стенок желудка слоями газа, введенного в брюшную полость и в просвет желудка (сочетание пневмоперитонеума с раздуванием полости желудка 300-400 мл воздуха).

После обзорных рентгенограмм, сделанных в различных положениях больного, приступают к томографии, позволяющей установить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли желудка и точно определить границы пораженных отделов.

Важное значение в рентгенологическом исследовании желудка отводится изучению его моторной и эвакуаторной функций. По характеру перистальтических сокращений желудка можно судить об эластичности его стенок. При злокачественных опухолях отмечается ослабевание перистальтических волн в патологически измененных отделах желудка. О характере перистальтических волн судят по их глубине и частоте. Глубина перистальтических волн может быть поверхностной, средней, глубокой и сегментирующей; частота - спокойной, вялой, живой .В разных положениях исследуемого видны перистальтические волны в определенных отделах желудка. Так, в вертикальном положении больного становятся заметными перистальтические волны со средней части тела желудка.При горизонтальном положениидоступны осмотру перистальтические волны в его проксимальных отделах. Наличие или отсутствие желудочной перистальтики позволяет определить метод полиграфии, при котором на одну и ту же рентгеновскую пластинку делают несколько снимков при задержанном дыхании больного.

Одним из методов изучения моторной функции желудка является его рентгенокимографическое исследование, от которого в настоящее время практически отказались из-за высокой лучевой нагрузки, с которой он сопряжен.Позже был предложен метод рентгенокинематографии, позволяющий изучать состояние и моторику желудочных стенок.

Для уточнения диагноза заболеваний желудка и исследования его моторной функции был предложен метод рентгенологического исследования с электронно-оптическим усилителем, позволяющий определить даже маленькие изъязвления и деформации слизистой оболочки желудка. Применение рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем и рентгенокинематографии дает возможность выявить органические поражения желудка, а также установить функциональные нарушения его моторики .Функциональные нарушения тонуса желудка и его моторной функции затрудняют выявление его органических поражений. Поэтому при наличии у больного гипотонуса и гипертонуса желудочных мышц, вялой перистальтики и других функциональных нарушений тонуса и моторики желудка проводят рентгенологическое исследованиес использованием фармакологических препаратов, стимулирующих или угнетающих те или иные функции данного органа.Известно, что малые дозы морфина резко усиливают перистальтическую и эвакуаторную функции желудка. Этот эффект препарата был положен в основу пробы с морфином, предложенной Т. С. Селецким и Е. М. Коганом. Применение пробы с морфином позволяет отличить злокачественное новообразование желудка от ригидного антрального гастрита, сифилиса желудка и ряда других заболеваний .Для проведения фармакорентгенологического исследования желудка применяют также нейротропные вещества (стимулируют моторную функцию желудка), ганглиоблокаторы (уменьшают моторику органов желудочно-кишечного тракта), парасимпатомиметические средства и холинолитики (понижают тонус желудка и уменьшают секрецию желудочных желез).При проведении фармакорентгенологического исследования больному после окончания обычного рентгенологического обследования, в процессе которого возникли определенные трудности, дают по показаниям тот или иной фармакологический препарат и еще одну порцию рентгеноконтрастного вещества. Далее проводят повторное рентгенологическое исследование.

Для исследования эвакуаторной функции желудкаопределяют время его опорожнения от бариевой взвеси, которое в норме составляет от 1,5 до 2 часов. Одновременно, при наблюдении за опорожнением желудка от рентгеноконтрастного вещества, изучают и функцию привратника. У здоровых людей его открытие происходит в течение первых пяти минут.

VII. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Язвенная болезнь — клинико-анатомическое понятие. Это хроническое

заболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвы

в тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степени

омываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общим

хроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основе

которого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмы

образования язв в гастродуоденальной зоне

Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. В

парапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, среди

которых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудке

натощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,

которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.

Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в виде

хлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только после

эвакуации значительного количества содержимого под действием пальпации

бариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучение

рельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, часто

поперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больных

поступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движение

его содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершает

беспорядочные движения — содержимое желудка «бурлит». Тонус желудка

несколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут.

Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,

после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика и

начинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в

двенадцатиперстную кишку (в течение 15—20 мни желудок почти полностью

освобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, очень

быстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную форму

нельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этом

обычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевой

взвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновь

забрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.

Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкой

кишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.

Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,

обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картиной

язвенной болезни.Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетия

становления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различные

группировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделяли

прямые и косвенные симптомы.

Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на

контуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит от

многих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,

наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,

сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильном

проведении рентгенологического исследования в клинике этот симптом

выявляется в 89—93% случаев. Современное правильно проведенное

рентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.

Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,

линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, что

форма язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая форма

язвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.

По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвления

форма язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвы

имеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы—закругленную

форму, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточно

тугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положения

больного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что форма

язвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По данным

эндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезнью

чаще овальные, в стадии рубцевания — линейные или разделяются на более

мелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец с

солью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следует

подчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критерием

оценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, что

стандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения

(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойное

контрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контуры

язвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнению

П.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны для

сравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чаще

становятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего в

просвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищи

и слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаев

появляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до

20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенные

данные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы со

злокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитывать

только наряду с другими симптомами и клинической картиной.

Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв при

язвенной болезни.

Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка.

Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнего

отдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, а

следовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.

Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальном

положениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косым

проекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшим

поворотом на правый бок и двойному контрастированию.

Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в виде

остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следует

дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем

отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой

оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.

Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,

нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности ее

выражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны.

Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,

малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения и

интерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.

Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако ниша

не всегда выявляется.

Язвы малой кривизны тела желудка.

На особенности рентгенологической картины язв этой локализации было

обращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвенной

болезни желудка.

Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала.

При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при других

локализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализации

большее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси на

рельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когда

язва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язв

препилорического отдела можно определить только при обследовании больного в

горизонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенках

желудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптому

ниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почти

также часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутниками

язвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (у

ряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводный

рефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезия

двенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном течении

язвенной болезни развивается энтерит.На протяжении многих лет в диагностике

язвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. В

большинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения в

рубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию в

виде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующего

спазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого и

циркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этом

развивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметрично

расположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и при

инфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной.

Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается также

при язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольного

мышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны тела

желудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела и

луковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. У

этих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остаток

бариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается при

инфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,

задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этом

антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно.

Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малой

кривизны может наблюдаться Гаудековская деформация — улиткообразное

искривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуется

также на большой кривизне, происходит искривление оси и закручивание

антрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современной

противоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться все

реже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чаще

выражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.

Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый — контур

желудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;

второй — контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизи

неровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий —

маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый

— маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый —

контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к месту

бывшей язвы.

Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакам

относятся классический синдром де Кервена — локальный спазм, гиперсекрецию,

местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонуса

желудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализации

язвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,

наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела и

луковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными из

функциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм но

большой кривизне и симптом местной гипермотильности.

Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжением

большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.

Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,

при использовании антиспазматических средств. В практической диагностике

этот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеет

большое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации.

Значительное количество жидкости в желудке натощак — постоянный

симптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошо

известно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологического

исследования.

Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости и

ускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвах

луковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвах

аптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в

наибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни.

Х. РАК ЖЕЛУДКА.

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.
У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако, можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:

- наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);
- воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);
- немаловажную роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;
- злоупотребление алкоголем. К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка).

При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%.

Рентгенография желудка - является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным.Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума).

Различают 3 стадии болезни:

I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; 

II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; 

III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы.

После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM.

При раке желудка различают 4 формы роста.

1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.

2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной .плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы 'относительно поздно.

3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также .вид язвы, но без четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.

4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.

Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине.

Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка.

 Х РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишку и прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров.

Ободочная кишка выполняет следующие функции: обработка ее содержимого ферментами, всасывание питательных веществ, формирование и удаление каловых масс, выведение токсических веществ из организма. Пища находится в слепой кишке около 3 часов, в восходящей и поперечной ободочной кишке — 5–6 часов, в сигмовидной — от 5 до 10 часов.

Как часто возникает рак толстой кишки

Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Пик заболеваемости приходится на 40–60 лет.

Частота рака ободочной кишки неодинакова в ее различных отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки.

Диагностика рака толстой кишки

Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) — толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2)колоноскопия— осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография — контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку — используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии — продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах.

Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно [12].

Обзорная рентгенография живота : пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) [12].

УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.

ГЛАВА 4 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Рентгенологическое исследование органов пищеварения производят в мире уже почти 100 лет, а в Саратове - с 1907 г., когда впервые были открыты сразу два рентгеновских кабинета. Со временем, особенно в последние годы, появляются всё новые и новые диагностические технологии. Так, с 70-х годов XX столетия стали применять эндоскопический метод, позволяющий видеть слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника. В 1972 г. Хаунсфилдом был сконструирован первый компьютерный томограф, с помощью которого можно было визуализировать мало доступные для рентгенологического исследования паренхиматозные пищеварительные органы: печень, поджелудочную железу. Этой же возможностью обладают и такие достаточно новые методы лучевой диагностики, как УЗИ и МРТ. И все-таки именно рентгенологическое исследование остаётся основным методом в диагностике

заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Материалы, представленные в данной главе, позволят выяснить, с чем это связано, в какой мере новые лучевые методы помогают уточнить патологические изменения пищеварительных органов и в чём ограничение этих методов. В результате в каждом случае можно будет выбрать оптимальные методы и методики лучевой диагностики и установить алгоритм их применения для получения наиболее полной информации о состоянии пищевода, желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основные теоретические вопросы, касающиеся лучевой диагностики заболеваний органов пищеварения, представлены в виде вопросов и ответов на них.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. В чём состоят особенности рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника?

Ответ. Особенности рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника состоят в следующем.

•  Для визуализации пищевода, желудка и кишечника необходимо введение контраста в их полость, так как по плотности эти органы не отличаются от окружающих тканей и сливаются с ними.

•  До введения контраста необходимо обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения неотложных состояний: перфорации полых органов, непроходимости кишечника, гнойников, инородных тел и т.д.

•  Исследование пищевода, желудка и кишечника проводят с помощью метода рентгеноскопии, в процессе которой отдельные моменты исследования фиксируются на рентгенограммах (метод рентгенографии). Таким образом, во всех случаях рентгеноскопия и рентгенография неотделимы друг от друга, оба метода осуществляет один врач-рентгенолог. Именно поэтому отдельно взятые рентгенограммы пищевода, желудка и кишечника не описывает другой рентгенолог, их нельзя консультировать. Описание исследования проводит только врач-рентгенолог, который смотрел больного

за экраном. Если нужна консультация, то врач-консультант проводит повторное исследование.

•  Для полноценного изучения пищевода, желудка и кишечника необходимо получение двух фаз наполненияоргана контрастом.

- Фаза слабого наполнения, когда контраст обмазывает слизистую оболочку, и исследуют её складки.

- Фаза тугого наполнения, при котором орган полностью заполнен сульфатом бария, и можно характеризовать следующие его параметры:

•  расположение;

•  форму;

•  размеры;

•  контуры;

•  функциональное состояние органа: перистальтику, сроки эвакуации контраста, эластичность, т.е. изменяемость стенок.

Вопрос 2. Каковы нормальные рентгеноанатомические параметры пищевода и желудка (расположение, отделы, форма, диаметр, контуры, складки слизистой оболочки, перистальтика) в рентгеновском изображении?

Ответ. Нормальные рентгеноанатомические параметры пищевода и желудка в рентгеновском изображении следующие. Пищевод

•  Располагается в заднем средостении.

•  Подразделяется на отделы:

- шейный;

- грудной;

- абдоминальный (ниже диафрагмы).

•  Форма его в виде лентовидной прямолинейной тени.

•  Диаметр до 1,5-2 см.

•  Имеется четыре физиологических сужения:

- на уровне шеи в зоне перстневидного хряща (на уровне VI шейного позвонка);

- на уровне дуги аорты;

- на уровне бифуркации трахеи;

- в месте перехода через диафрагму.

•  Контуры пищевода ровные.

•  Складки слизистой оболочки продольные в количестве 2-3.

•  Стенки эластичны, видны перистальтические волны, за счёт чего диаметр пищевода меняется в процессе исследования.

Желудок

•  Располагается в левой половине брюшной полости.

•  В желудке различают следующие отделы (сверху вниз):

- свод (располагается на 1 см ниже левого купола диафрагмы, при вертикальном положении заполнен воздухом, при горизонтальном - барием);

- кардиальный отдел (в месте перехода пищевода в желудок по малой кривизне);

- тело (располагается вертикально, вдоль позвоночника);

- антральный отдел (располагается горизонтально);

- угол (в месте перехода тела в антральный отдел по малой кривизне);

- синус (напротив угла на границе тела и антрального отдела по большой кривизне, это самый низко расположенный отдел, он на 3-4 см выше гребешка подвздошной кости).

•  Форма желудка (зависит от телосложения пациента):

- у нормостеников в виде крючка;

- у гиперстеников в виде рога;

- у астеников в виде чулка.

•  Контуры желудка ровные за исключением большой кривизны тела, где видна зубчатость за счёт складок слизистой.

•  Складки слизистой оболочки идут в продольном направлении вдоль малой кривизны, а косое направление имеют вблизи большой кривизны, на которой образуют зубчатость контура в области тела.

•  Перистальтические волны видны и определяются в виде симметричных вдавлений по обеим кривизнам, уменьшая просвет желудка в норме наполовину.

Вопрос 3. Как располагаются в брюшной полости тонкая и толстая кишка, какие имеют отделы и другие рентгеноанатомические параметры?

Ответ. Тонкая кишка располагается в центральных отделах брюшной полости, имеет в своём составе три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.

Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком (ниже привратника), представлена двумя отделами:

•  Луковица - начальный отдел треугольной формы, основание её обращено к привратнику, складки слизистой оболочки имеют продольное направление, поэтому контуры ровные.

• Дуга, которая охватывает головку поджелудочной железы в виде подковы и имеет диаметр 2-3 см, складки слизистой оболочки в ней поперечные, образуют равномерную зазубренность контуров.

Тощая и подвздошная кишка

Различить их можно только по расположению: петли тощей кишки занимают преимущественно левую половину брюшной полости, а петли подвздошной кишки располагаются срединно в малом тазу, хотя дистальный отдел уходит вправо, впадая в слепую кишку.

Анатомическое строение и рентгенологическая картина их одинаковые:

- форма в виде извилистой трубки;

- складки слизистой имеют поперечное направление (керкринговы складки), они создают так называемый «перистый» рельеф и образуют равномерную зубчатость по контурам;

- на слизистой оболочке лимфоидная ткань образует одиночные лимфоидные фолликулы, которые в дистальных отделах сливаются в пейеровы бляшки (в норме не видны).

Толстая кишка занимает периферические отделы брюшной полости; состоит из следующих отделов (последовательно справа налево):

- слепая (расположена в правой подвздошной области), по её нижнему контуру - червеобразный отросток, его положение вариабельно;

- восходящая;

- печёночный угол (переход восходящей в поперечную кишку);

- поперечная;

- селезёночный угол (располагается выше печёночного) - место перехода поперечной в нисходящую кишку;

- нисходящая;

- сигмовидная (в левой подвздошной области);

- прямая, заканчивающаяся анусом.

Контуры равномерно волнисты за счёт гаустр (перетяжек, из-за чего кишка имеет характерный вид «гармошки»).

Складки слизистой оболочки в правой половине смешанного направления, в левой - преимущественно продольные.

Вопрос 4. Каковы сроки эвакуации контрастного вещества (бария сульфат) по пищеводу, желудку и кишечнику после перорального его приёма, для чего их необходимо знать?

Ответ. Сроки эвакуации бария сульфата по пищеводу, желудку и кишечнику при пероральном контрастировании следующие.

•  По пищеводу барий проходит в течение нескольких секунд и поступает в желудок.

•  Желудок после тугого его наполнения бариевой взвесью в количестве 250 мл, эвакуирует половину контраста в течение 30 мин, а другую - в течение следующего часа, т.е. для полного опорожнения желудка требуется в общем 1,5 ч.

•  Поступление бария сульфата в двенадцатиперстную кишку начинается через 30 с после приёма контраста, быстро проходя через неё, при этом барий порционно продолжает эвакуироваться из желудка по мере его тугого наполнения, а затем полного опорожнения.

•  Через 40 с контраст поступает в тощую кишку.

•  Через 1,5 ч контраст начинает заполнять подвздошную кишку.

•  Через 3-4 ч визуализируются илеоцекальный переход и слепая кишка.

•  Все отделы толстой кишки контрастируются через 24 ч после перорального приёма бария сульфата.

Знать о сроках эвакуации по ЖКТ необходимо для того, чтобы правильно оценить функцию этих органов, разобраться в методиках контрастного исследования пищевода, желудка и кишечника, правильно назначить тот или иной метод и представлять информацию, которую можно при этом получить.

Вопрос 5. На какие группы подразделяют контрастные вещества, использующиеся при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника, в каких случаях их применяют и какими путями вводят?

Ответ. Контрастные вещества подразделяют на следующие группы, использующиеся при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника.

•  Высококонтрастные вещества

- Бария сульфат - основной контраст, который используют в виде отдельного препарата, а также в составе бар-ВИПС*. Выпускают в виде порошка, расфасованного в пакетах, продают в аптеках. Для исследования ЖКТ готовят водную взвесь, которую можно принимать перорально или вводить через прямую кишку с помощью контрастной клизмы.

- Водорастворимые контрастные вещества - натрия амидотризоат (верографин*, урографин*) применяют:

•  у новорождённых при подозрении на различные аномалии развития ЖКТ;

•  в любом возрасте, когда подозревают перфорацию полого органа или внутренние свищи.

Контраст можно вводить следующими путями:

- перорально;

- через прямую кишку (контрастная клизма);

- через наружный свищевой ход при наличии на коже свищевого отверстия - метод фистулографии, при этом выявляется направление свища, сообщение его с пищеводом, желудком или кишечником и т.д.

•  Низкоконтрастные вещества - воздух, который вводят:

- в пищевод и желудок перорально через желудочный зонд;

- в толстую кишку через анальное отверстие;

- в свободную брюшную полость путём пункции.

Вопрос 6. Как называется основная методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, как её проводят, что при этом изучается?

Ответ. Основная методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называется «рентгеноскопия желудка». Методику проводят путём перорального приёма водной взвеси бария сульфата или «бар-ВИПСа♠» в среднем в количестве 250 мл, изучают параметры исследуемых органов в фазах слабого и тугого наполнения их контрастом, а также их функциональное состояние (перистальтическая и эвакуаторная функции).

Вопрос 7. В чём заключаются обязательные методические приёмы, которые проводят в процессе рентгеноскопии желудка, для чего они предназначены?

Ответ. Обязательные методические приёмы, которые проводятся в процессе рентгеноскопии желудка, заключаются в следующем. Полипозиционное многоосевое исследование

•  Больного обследуют в различных проекциях:

- прямой;

- боковой;

- косых и др.

•  Применяют различные положения больного:

- вертикальное;

- горизонтальное;

- латеропозицию - горизонтально на боку (переднезадний ход лучей);

- положение Тренделенбурга - горизонтально с опущенным головным концом.

Полипозиционный методический приём предназначен для изучения всех стенок органа, он создаёт возможность получения объёмного, а не плоскостного изображения;

Дозированная компрессия осуществляется с помощью тубуса на переднюю брюшную стенку, что способствует перераспределению бария сульфата по органу, в результате возникают преимущества:

- лучше визуализируется рельеф слизистой оболочки;

- выявляется задержка контраста в углублении слизистой оболочки (при язве, дивертикуле);

- обнаруживается обтекание сульфатом бария объёмных образований, например, опухолей;

- определяется болезненность (язвы) или безболезненность (опухоли) при рентгенопальпации;

Методика пневморельефа - изучение складок слизистой оболочки на фоне воздуха, который всегда находится в полости пищевода и желудка.

Можно естественным путём увеличить количество воздуха в пищеводе, для этого больного просят заглатывать его (усиленно дышать открытым ртом).

Для создания пневморельефа во всех отделах желудка необходимо перемещать газовый пузырь, который при вертикальном положении больного находится в своде. При этом следует учитывать, что желудок в брюшной полости имеет косое расположение, т.е. свод располагается ближе к спине, а антральный отдел - к передней брюшной стенке, поэтому при горизонтальном положении на животе газовый пузырь также будет в своде, а на спине - переместится в антральный отдел.

Вопрос 8. Какие дополнительные методики проводят в процессе рентгеноскопии желудка (их техника и показания)?

Ответ. Дополнительные методики, которые проводят в процессе рентгеноскопии, следующие.

• Функциональные пробы; существуют две их разновидности. С усилением перистальтики, для этого используют один из двух вариантов.

- Больному за 20 мин до исследования п/к вводят 1 мл 0,5% раствора неостигмина метилсульфата.

- На 1 стакан дополнительной бариевой взвеси добавляют 1 десертную ложку 96% спирта.

Методику используют при слабых перистальтических волнах в желудке для исключения аперистальтической зоны, которая служит признаком рака.

• С ослаблением перистальтики, для этого за 20 мин до исследования:

- больной принимает 2 таблетки аэрона или

- п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина.

Искусственную гипотонию проводят в случаях, когда перистальтика в желудке усиленная и перекрывает участки патологических изменений. Эту методику используют во всех случаях подозрения на заболевания двенадцатиперстной кишки, так как сульфат бария через неё проходит очень быстро в норме и ещё быстрее при патологии, выявить которую можно только при задержании контраста с помощью гипотонии (методика релаксационной дуоденографии).

Двойное контрастирование, т.е. одновременное использование двух контрастных веществ (бария сульфата и воздуха), осуществляют путём введения воздуха в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку после того как предварительно принятый барий эвакуируется из желудка на 2/3. Воздух в желудке образуется при приёме 1 чайной ложки соды, которую больной запивает 50 мл бариевой взвеси с разведённой в ней 1 чайной ложкой лимонной кислоты, это так называемая «шипучая смесь», таким образом, происходит реакция щелочи с кислотой, что вызывает образование газа. Двойное контрастирование используют в основном при локализации патологических изменений (чаще рака) в проксимальном отделе желудка; преимущества методики состоят:

- в изучении толщины стенки органа;

- в установлении состояния складок слизистой.

Вопрос 9. Какие дополнительные методики исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки используют через 1-2 дня после рентгеноскопии желудка, как их проводят и каково их назначение?

Ответ. Дополнительные методики, которые проводят через 1-2 дня после рентгеноскопии желудка, следующие.

Одномоментное двойное контрастирование желудка - наиболее информативная из современных методик, заключается в том, что больному дают натощак «шипучую смесь», затем больной в горизонтальном положении переворачивается со спины на живот несколько раз, чтобы слизистая равномерно обмазалась сульфатом бария, тогда на фоне образующегося воздуха становятся видны:

- толщина стенки органа;

- складки слизистой оболочки;

- патологические симптомы (тень опухоли, изъязвление слизистой и др.).

Одномоментное двойное контрастирование более эффективно, чем двойное контрастирование, которое проводят в процессе рентгеноскопии желудка, что связано со следующими причинами:

- больного обследуют натощак;

- методику осуществляют с небольшим количеством контраста, а не после приёма 1-2 стаканов бариевой взвеси, когда мешает и её большое количество, и образующаяся в процессе исследования слизь, и эвакуирующийся барий в кишечнике.

Пневмография - введение воздуха в различные органы:

- в пищевод (пневмоэзофагография);

- в двенадцатиперстную кишку (пневмодуоденография);

- в желудок (пневмогастрография);

- в толстую кишку (пневмоколонография).

Цель пневмографии такая же, как и одномоментного двойного контрастирования: увидеть толщину стенки органа, но при этом не визуализируется слизистая оболочка.

В то же время пневмография более эффективна, чем двойное контрастирование, при обтурирующих процессах, так как воздух, введён- ный под давлением, лучше, чем барий, заполняет участки сужения органа.

Париетография пищевода и желудка: воздух вводят и в просвет органа через зонд, и в окружающую полость (средостение - пневмомедиастинография или в брюшную полость - пневмоперитонеум) путём пункции, при этом между двумя контрастными средами видна толщина стенки органа. Применяют редко, так как более простой и неинвазивный метод одномоментного двойного контрастирования выявляет те же патологические симптомы.

Зондовая релаксационная дуоденография заключается во введении бария сульфата через зонд в двенадцатиперстную кишку после создания искусственной гипотонии (за 20 мин до исследования п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина). Больного обследуют в горизонтальном положении.

Зондовая релаксационная дуоденография имеет преимущества по сравнению с беззондовой, проводимой в процессе рентгеноскопии желудка.

•  Создаётся более полноценное тугое наполнение двенадцатиперстной кишки, так как поступление контраста происходит под давлением, а не порционно.

•  Рельеф слизистой оболочки хорошо визуализируется после эвакуации основного контраста, при этом создаётся более равномерное обмазывание складок сульфатом бария.

•  Через этот же зонд после введения бария сульфата и его частичной эвакуации дополнительно вводят воздух, и появляется возможность исследования кишки в условиях двойного контрастирования.

Все вышеперечисленные дополнительные методики назначает врачрентгенолог после проведения рентгеноскопии желудка, если существует необходимость уточнить выявленные изменения.

Вопрос 10. С помощью каких рентгенологических методик исследуют тонкую кишку?

Ответ. Тонкую кишку исследуют с помощью следующих рентгенологических методик.

•  Основная методика - «рентгеноскопия желудка с пассажем бария по тонкой кишке», осуществляется путём перорального приёма бария сульфата. Сначала проводят изучение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но на этом исследование не заканчивают, а после приёма больным дополнительного стакана бария сульфата продолжают. При этом ведут наблюдение за дальнейшим продвижением контраста по тощей и подвздошной кишкам отдельными фрагментами через каждые 15 мин в течение 3 ч, пока барий не поступит в слепую кишку. Только при таком постепенном фрагментарном исследовании можно выявить в кишке патологические изменения, чему не будет мешать наслоение уже заполненных ранее петель. Условия для получения необходимой информации - не только вертикальное, но и горизонтальное положение больного, т.е. полипозиционное исследование, дополненное рентгенопальпацией с дозированной компрессией и раздвиганием петель кишок с помощью тубуса.

•  Дополнительная методика - контрастирование терминальных отделов подвздошной кишки в процессе ирригоскопии (контрастной клизмы). Если в процессе ирригоскопии после заполнения толстой кишки не контрастируется подвздошная кишка, необходима искусственная гипотония с помощью введения спазмолитиков, тогда откроется баугиниева заслонка и контраст из слепой кишки поступит в подвздошную.

• Энтероклизма - после создания искусственной гипотонии через специальный кишечный зонд введённым per os барием заполняются все отделы тонкой кишки, затем можно вводить воздух для создания двойного контрастирования.

Вопрос 11. Сколько рентгенологических методик применяют для изучения толстой кишки, какая из них основная и какие дополнительные, как и для чего их проводят?

Ответ. Для изучения толстой кишки применяют три методики.

Ирригоскопия - основная методика, которую проводят после тщательной подготовки кишечника (см. вопрос 12), затем с помощью контрастной клизмы вводят 1,5 л бариевой взвеси с добавлением танина для лучшего прилипания контраста к слизистой оболочке. Толстую кишку изучают при следующих состояниях:

- в фазе тугого наполнения кишки барием;

- в фазе слабого наполнения контрастом;

- в условиях двойного контрастирования, когда в фазу слабого наполнения кишки вводят воздух.

Ирригоскопия - основное и наиболее информативное исследование не только по сравнению с другими лучевыми методами, но даже по сравнению с эндоскопией. Достоинства эндоскопических технологий (ректороманоскопия, колоноскопия) состоят в том, что они позволяют:

- детально изучить состояние слизистой оболочки;

- взять биопсию для морфологического исследования. Преимущества ирригоскопии по сравнению с эндоскопией:

- возможность точного определения локализации изменений в органе;

- установление распространённости патологических изменений;

- определение взаимоотношений кишки с соседними органами;

- оценка функционального состояния кишки. Следовательно, эндоскопия может только дополнять данные ирри-

госкопии. Эндоскопию следует применять в комплексе с ирригоскопией, но ни в коем случае не заменять её.

Пассаж бария сульфата по толстой кишке заключается в пероральном контрастировании её бариевой взвесью с исследованием через 24 ч. Для заполнения всех отделов толстой кишки и терминальных отделов подвздошной необходим приём не менее 3 стаканов бария сульфата:

- 1-й стакан принимают за 24 ч до исследования;

- 2-й - за 15 ч;

- 3-й - за 3 ч.

Недостатки методики.

•  Неравномерное распределение контраста по толстой кишке: связано с тем, что больному не делают предварительно очистительных клизм, поэтому в кишке имеется содержимое.

•  Часть бария сульфата задерживается в вышележащих отделах ЖКТ, наслаиваясь на толстую кишку и делая затруднительной её визуализацию.

•  Невозможно изучение рельефа слизистой.

В связи с этим пассаж бария сульфата по толстой кишке служит только дополнительной методикой. Его проводят после ирригоскопии при следующих показаниях:

- при обтурирующих процессах;

- для уточнения состояния купола слепой кишки и червеобразного отростка;

- для изучения илеоцекального перехода.

Самостоятельно эту методику проводят для установления факта выпадения кишки в грыжевой мешок при вентральных грыжах.

Пневмоколонография - дополнительная методика, которая служит для установления толщины стенки и выявления объёмных образований толстой кишки. Проводят с помощью введения через прямую кишку воздуха в количестве 600-800 см3. Используют в основном при обтурирующих процессах, когда под давлением введённый воздух заполняет суженный отдел кишки, а в остальном двойное контрастирование в процессе ирригоскопии позволяет получить те же сведения.

Вопрос 12. Для проведения каких методик рентгенологического исследования пищевода, желудка, кишечника необходима предварительная подготовка больного и в чём она заключается?

Ответ. Методики, для проведения которых необходима подготовка больного:

- рентгеноскопия желудка;

- рентгеноскопия желудка с пассажем бария сульфата по тонкой кишке;

- ирригоскопия;

- дополнительные методики воздушного контрастирования: пневмогастрография, пневмоколонография, одномоментное двойное контрастирование желудка и толстой кишки.

Подготовка больного состоит в следующем:

- больного обследуют натощак;

- за 2-3 дня до исследования назначают низкошклаковую диету;

- для уменьшения количества газа в кишечнике за 2-3 дня до исследования по утрам приём активированного угля (из расчёта 1 таблетка на 1 кг веса);

- накануне вечером делают две очистительных клизмы и утром за 2-3 ч до исследования ещё одну клизму.

Вопрос 13. Какие заболевания относятся к основным неотложным состояниям органов брюшной полости?

Ответ. К основным неотложным состояниям органов брюшной полости относятся следующие заболевания:

- прободение полого органа (пищевода, желудка, кишечника);

- непроходимость кишечника;

- гнойники брюшной полости;

- инородные тела.

Вопрос 14. С чем связано прободение пищевода, желудка и кишечника, с помощью каких рентгенологических методик и симптомов его диагностируют?

Ответ. Прободение пищевода, желудка и кишечника может быть связано со следующими причинами:

- изъязвление стенки (при язве доброкачественного или злокачественного характера);

- травма или ранение;

- различные манипуляции (зондирование, эндоскопия и др.). Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение (если повреждён пищевод), или брюшную полость (если перфорация брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника).

Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение включают:

- обзорное рентгенологическое исследование без введения контраста, по возможности в вертикальном или полувертикальном положении больного;

- в сомнительных случаях - дополнительное введение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается, и он лучше диагностируется.

Основные рентгенологические симптомы.

• При прободении пищевода - воздух в средостении в виде полосы просветления, окружающей тень средостения.

•  При прободении желудка или кишечника - свободный воздух в брюшной полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счёт того, что здесь наслаивается воздух в области селезёночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка.

Вопрос 15. Каковы причины непроходимости кишечника? С помощью каких рентгенологических методик и симптомов выявляют непроходимость различной локализации?

Ответ. Непроходимость кишечника может быть обусловлена следующими причинами:

- врождёнными заболеваниями;

- аномалиями развития;

- спайками;

- развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона);

- опухолями.

При непроходимости отмечают вздутие престенотической части кишки и спадение постстенотической.

Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:

- обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

- контрастирование барием (пероральное или с помощью контрастной клизмы), если подозревают частичную непроходимость, для уточнения её наличия, уровня и характера.

Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».

Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характеристика.

•  При тонкокишечной непроходимости:

- патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;

- диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;

- в раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки;

- петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок».

• При толстокишечной непроходимости:

- чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;

- диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;

- в раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.

Вопрос 16. С какими осложнениями связаны гнойники брюшной полости, каковы рентгенологические симптомы и методики их выявления?

Ответ. Гнойники брюшной полости чаще всего связаны с осложнениями:

- послеоперационными;

- посттравматическими;

- нагноением объёмных образований (органных и внеорганных) - кист и опухолей и т.д.

Рентгенологические методики выявления гнойников:

- обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

- трансабдоминальное УЗИ;

- интервенционная методика, когда под контролем диагностических методов проводят пункцию гнойников и введение в них ЛС.

Основные рентгенологические симптомы - патологические уровни, которые отличаются от подобного признака кишечной непроходимости отсутствием над ними раздутой воздухом кишки. Уровни могут быть одиночными и множественными. Характерная локализация:

- под диафрагмой;

- под печенью;

- между петлями кишок;

- вблизи наложенных во время операции анастомозов (желудочно-кишечных, кишечно-кишечных и др.).

Вопрос 17. Что может быть инородными телами пищевода, желудка и кишечника? В чём состоят методы лучевой диагностики, выявляющие инородные тела различной локализации, основные рентгенологические симптомы и осложнения?

Ответ. Инородными телами пищевода, желудка и кишечника могут быть прежде всего:

- кости (куриные, рыбьи);

- металлические предметы (иглы, гвозди, значки и др.). Методы лучевой диагностики, выявляющие инородные тела различной локализации, состоят в следующем.

•  Обзорная бесконстрастная рентгеноскопия грудной и брюшной полостей в прямой и в боковой проекциях (чтобы избежать наслоения позвоночника) с динамическим контролем продвижения рентгеноконтрастных инородных тел по ЖКТ вплоть до выхода их естественным путём.

•  Рентгеноскопия с пероральным приёмом бариевой взвеси используется чаще при металлических инородных телах, которые проходят в желудок и кишечник, для установления их локализации по органам и их отделам.

•  Методика Ивановой-Подобед. Проводится чаще при инородных телах в виде костей, которые задерживаются в шейном отделе пищевода, в случае если тень инородного тела в пищеводе не видна или имеется только подозрение на её наличие. Методика заключается в том, что больному дают выпить один глоток бария сульфата, который обмазывает инородные тела и задерживается над ним, затем два глотка воды, которая смывает контраст со стенок пищевода, тогда патологическая тень лучше визуализируется.

•  Сонография и КТ - дополнительные методы при трудностях диагностики инородных тел и их осложнениях, возникающих при длительном их существовании: флегмоне или абсцессе.

Рентгенологические симптомы зависят от характера инородных тел.

•  Кости

- Задерживаются чаще в пищеводе, в зоне первого физиологического сужения, на уровне перстневидного хряща (VI шейный позвонок).

- Дают слабоинтенсивную тень линейной формы или средней интенсивности тень вытянутой неправильной формы в зависимости от вида кости (ребро, кость рыбы или курицы).

- При длительном существовании кости в пищеводе возникает отёк превертебральных, параэзофагеальных тканей, что на рентгенограмме шеи в боковой проекции проявляется:

•  увеличением расстояния от позвоночника до задней стенки гортани или трахеи (проекция расположения пищевода) более 10-15 мм;

•  утолщением стенок пищевода при его контрастировании;

•  проявлением пузырьков воздуха или скопления жидкости с горизонтальным уровнем в окружающих отёчных мягких тканях.

• Металлические инородные тела

- Могут задерживаться в пищеводе в зонах физиологических сужений, т.е. шейном и грудном отделах на уровне VI шейного позвонка, дуги аорты, бифуркации трахеи и в месте перехода через диафрагму. Металлические инородные тела нередко проходят в желудок и далее эвакуируются по кишечнику. За их продвижением необходимо следить при рентгеноскопии в условиях стационара, чтобы вовремя вмешаться в случае осложнений.

- Дают тень высокой интенсивности, которая видна как в боковой, так и в прямой проекциях.

- Осложнениями могут быть:

•  перфорация стенки (чаще пищевода, кишечника) с выходом инородного тела (например, иглы или др.) в свободную брюшную полость;

•  воспалительный процесс в стенке органа с переходом на окружающие ткани с формированием воспалительного инфильтрата, который может оказывать на орган давление извне, в нём могут определяться пузырьки воздуха или уровень жидкости.

Вопрос 18. Что такое дивертикулы, в каких отделах ЖКТ они наиболее часто локализуются, как проявляются рентгенологически и при каких ситуациях имеют клиническое значение?

Ответ. Дивертикул - ограниченное выпячивание стенки органа, которое может быть врождённым или приобретённым, одиночным или множественным.

Наиболее часто дивертикулы локализуются в пищеводе, двенадцатиперстной и толстой кишке, редко в других отделах тонкой кишки и в желудке.

Рентгенологические симптомы дивертикула:

- дополнительная тень рядом с контуром органа из-за затекания бария сульфата в углубление (выпячивание) стенки;

- форма дивертикула округлая или овальная;

- ровные контуры;

- соединение тела дивертикула с просветом органа узким перешейком-шейкой;

- болезненность при пальпации, отсутствие клинических проявлений и случайного выявления;

Если происходит задержка содержимого данного органа в дивертикуле, то возникает воспалительный процесс(дивертикулит). Именно

дивертикулит имеет особое клиническое значение, так как появляются боли, диспептические симптомы и др.

Рентгенологические признаки дивертикулита:

- задержка бария сульфата в дивертикуле вплоть до 24 часов (основной и иногда единственный симптом);

- большие размеры дивертикула;

- неправильная форма;

- неровные контуры;

- трёхслойное содержимое: нижний слой - горизонтальный уровень бария сульфата; над ним - горизонтальный слой слизи, имеющий меньшую интенсивность; над слизью - пузырёк воздуха в виде просветления;

- болезненность при рентгенопальпации вместе с клиническими признаками может симулировать язву, но в дополнительной тени при дивертикуле видны складки, а при язве - нет;

Осложнения дивертикулита:

- перфорация, что наиболее часто бывает при локализации в толстой кишке, при этом воспалительный процесс переходит на окружающую ткань, сульфат бария также может выходить из дивертикула, в этой зоне возникает инфильтрат, который пальпируется;

- изъязвление в дивертикуле, тогда по его контуру появляется «ниша» (см. ниже вопрос 20) и клинические признаки кровотечения.

Вопрос 19. Как называются воспалительные заболевания слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки? Какими общими рентгенологическими признаками они проявляются?

Ответ. Воспалительные заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок: эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит и колит, они имеют общую триаду рентгенологических признаков.

• Увеличение количества слизи (гиперсекреция) натощак, которое нарастает в ходе исследования. Проявляется:

- дополнительным малоконтрастным уровнем над уровнем сульфата бария при тугом наполнении органа;

- зернистостью рельефа за счёт комочков слизи и сульфата бария, которые не перемешиваются при исследовании.

•  Изменение рельефа слизистой оболочки.

- Складки слизистой оболочки:

•  обычно расширяются;

•  становятся извитыми;

•  меняют своё направление;

•  образуют зубчатость контуров органа там, где в норме они ровные (например, в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки).

- Контуры органа могут выпрямляться там, где они были зубчатыми или создавать неравномерную зубчатость (например, в тонкой или толстой кишке), что связано с изменением складок.

•  Нарушение тонуса стенки органа проявляется:

- усилением или ослаблением перистальтических волн;

- ускорением или замедлением эвакуации;

- различными рефлюксами (обратным ходом бария сульфата), например гастроэзофагеальными или дуоденогастральным.

Вопрос 20. В каком отделе ЖКТ чаще локализуются язвы, какими рентгенологическими симптомами (основными и дополнительными) они проявляются, в чём состоят отличия острой язвы от хронической и осложнения?

Ответ. Язвы чаще локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке, реже в других отделах ЖКТ.Рентгенологические симптомы язвы.

•  Ниша - основной рентгенологический симптом, который по-разному визуализируется в зависимости от локализации.

- Если ниша на контуре, т.е. на краеобразующей стенке, то её рентгеносемиотика такова:

•  дополнительная тень рядом с контуром органа за счёт затекания бария сульфата в углубление (изъязвление) слизистой;

•  форма ниши треугольная, основание треугольника сливается с контуром органа;

•  если острая вершина треугольника (ниши) - острая язва, если закруглённая вершина ниши и форма её приближается к округлой или овальной - хроническая язва;

•  ниша глубокая выходит за контур желудка, т.е. глубина её превышает диаметр (в отличие от злокачественной ниши).

- Если ниша на рельефе слизистой, т.е. не на краеобразующей стенке, то она выглядит в виде постоянного контрастного пятна (депо бария сульфата) округлой, овальной или щелевидной формы.

•  Дополнительные и косвенные признаки язвы:

- Инфильтративный вал вокруг язвы:

•  в виде полусферических симметричных вдавлений шириной до 1 см рядом с нишей на контуре;

•  в виде кольцевидного просветления вала вокруг ниши на рельефе.

- Конвергенция (схождение) складок слизистой оболочки к нише; складки видны на фоне вала инфильтрации, не обрываются.

- Регионарный спазм в виде ограниченного вдавления на контуре, противоположном нише («симптом указующего пальца»), в результате - асимметричное сужение органа.

- Болезненность в области язвы при рентгенопальпации.

- Сопутствующие признаки воспаления слизистой оболочки.

•  Осложнения язвы.

- Кровотечение (выявляют клинически и эндоскопически).

- Пенетрация (прикрытая перфорация, внедрение в соседние органы или ткани), проявляется трёхслойным содержимым в нише (барий, слизь, воздух), т.е. нижний горизонтальный уровень бария сульфата, над ним менее интенсивный уровень слизи, над которым виден пузырек воздуха.

- Перфорация, прободение стенки органа (см. вопрос 15 в этой теме).

- Рубцовый стеноз, чаще в области привратника, формируется годами при рецидивирующем течении язвы с последующим рубцеванием. Такое осложнение преимущественно наблюдают при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Рубцовый стеноз привратника, как и других отделов ЖКТ (рубцовый стеноз пищевода или кишечника), характеризуется следующими признаками.

•  Сужение, в которое плавно переходит неизменённая стенка.

•  Сужение имеет достаточно большую протяжённость.

•  В сужении видны складки слизистой оболочки.

•  На фоне сужения может быть видна активная язва (ниша).

•  Имеется выраженное престенотическое расширение, например резкое увеличение желудка при язвенном стенозе привратника и т.д.

•  Эвакуация через суженный отдел или полностью отсутствует, или замедлена, что зависит от степени стеноза, для установления которого больного обследуют через 1-2-3 ч и т.д., а также

обязательно через 24 ч после приёма бария сульфата. Если, например, через 24 ч в желудке имеется остаток бария сульфата, то это свидетельствует о декомпенсированном стенозе привратника.

Вопрос 21. Какое заболевание ЖКТ имеет основной рентгенологический симптом - дефект наполнения? Как он образуется, как выглядит и называется при расположении на контуре органа и на некраеобразующей стенке (например, передней или задней)?

Ответ. Дефект наполнения - основной рентгенологический симптом опухоли ЖКТ, образуется в результате обтекания высококонтрастным веществом объёмного образования, выглядит в виде просветления. Дефект наполнения на контуре называется краевым, а при расположении на некраеобразующей стенке -центральным.

Вопрос 22. На какие две группы подразделяют доброкачественные опухоли по гистологическому строению, в каком отделе ЖКТ чаще локализуются, какова их характеристика в рентгеновском изображении?

Ответ. Доброкачественные опухоли по гистологическому строению подразделяются на две группы:

• Эпителиальные - чаще полипы, которые растут из слизистой оболочки в просвет органа, их характеристика в рентгеновском изображении:

- локализация чаще в желудке и толстой кишке, редко в других отделах;

- дефект наполнения - основной рентгенологический симптом;

- чаще множественность дефектов наполнения, реже - одиночность;

- размеры дефекта наполнения до 1 см;

- форма преимущественно округлая;

- контуры чёткие и ровные (симптом «пробитого пробойником отверстия»);

- смещение и выпадение полипов в нижележащие отделы за счёт ножки, которая бывает иногда видна в виде линейного просветления, связанного с дефектом наполнения;

- осложнение эрозированием, тогда на фоне дефекта наполнения появляется маленькое депо бария сульфата;

- складки слизистой оболочки не изменены;

- перистальтика не нарушена;

- стенки органа эластичны (меняются в процессе исследования).

•  Неэпителиальные опухоли (среди них чаще бывает лейомиома) растут в подслизистом слое, сверху покрыты слизистой оболочкой, их характеристика в рентгеновском изображении.

- Локализация чаще в пищеводе, желудке, тощей и подвздошной кишке.

- Веретенообразное расширение органа в зоне опухоли.

- Дефект наполнения (чаще одиночный).

- Форма округлая или овальная.

- Размеры в среднем до 2-5 см.

- Контуры чёткие и ровные.

- Окружающие складки огибают дефект и видны на его фоне.

- Перистальтика не нарушена.

- Стенки органа эластичны.

- Осложнение изъязвлением, при этом на фоне дефекта выявляется больших размеров депо бария сульфата.

- Три направления роста лейомиомы.

•  Эндоорганный (в просвет органа), тогда дефект наполнения центральный.

•  Экзоорганный (кнаружи от стенки органа), при этом дефект наполнения краевой и рядом, в окружающих тканях, имеется дополнительная тень, в которой может быть обызвествление и которая часто смещает орган, из которого исходит.

Так, например, первый признак лейомиомы пищевода - выявленное при флюорографии или рентгеноскопии органов грудной клетки расширение тени средостения за счёт дополнительной округлой или овальной тени с чёткими ровными контурами однородной структуры в задних отделах (экзоорганный компонент опухоли). В этих случаях необходимо исследование пищевода с контрастированием (рентгеноскопия желудка) для уточнения органной принадлежности выявленного образования.

•  Смешанный в виде запонки (экзо-эндоорганный).

Вопрос 23. Какова классификация злокачественных опухолей (рака) пищевода, желудка и кишечника?

Ответ. Классификация злокачественных опухолей пищевода, желудка и кишечника.

Эпителиальные злокачественные опухоли (рак).

•  Ограниченно растущий рак.

- Экзофитный рак (узловой):

•  полипообразный;

•  чашеобразный.

- Первично-язвенный рак.

•  Инфильтративный (эндофитный) рак:

- диффузно-инфильтративный;

- язвенно-инфильтративный.

•  Смешанный (экзо-эндофитный) рак:

- без изъязвления;

- с изъязвлением.

Неэпителиальные злокачественные опухоли (саркома).

•  Эндоорганный рост:

- без изъязвления;

- с изъязвлением.

•  Экзоорганный рост.

•  Смешанный (экзо-эндоорганный) рост:

- без изъязвления;

- с изъязвлением.

Вопрос 24. Как растёт и рентгенологически проявляется ограниченно растущий рак?

Ответ. Ограниченно растущий рак растёт и рентгенологически проявляется в зависимости от его разновидностей:

•  Экзофитный - растёт в просвет желудка из слизистой оболочки в виде узла, его подразделяют на две подгруппы.

- Полипообразный (узел без изъязвления) имеет следующую рентгеносемиотику:

•  дефект наполнения - основной симптом;

•  размеры 2-5 см;

•  контуры неровные, нечёткие или чёткие;

•  структура однородная (при гладкой поверхности опухоли) или неоднородная за счёт «злокачественного рельефа», образующегося в результате обмазывания контрастом неровной поверхности опухоли;

•  симптом «подрытости» контура в случаях, когда краевой дефект наполнения образует на границе с непоражённой стенкой почти прямой угол, так как опухоль глубоко вдаётся в просвет органа;

•  обрыв складок слизистой на границе с дефектом наполнения;

•  симптом «аперистальтической зоны» за счёт того, что перистальтика в зоне дефекта наполнения отсутствует;

•  ригидность (неизменяемость) стенки органа в области дефекта наполнения.

- Чашеобразный рак (узел с изъязвлением) имеет те же признаки, что и полипообразный, так как тоже растёт в виде узла, но на фоне дефекта наполнения определяется депо бария сульфата больших размеров неправильной формы за счёт изъязвления. Клиническая картина напоминает язву, имеются признаки кровотечения.

•  Первично-язвенный рак - злокачественная язва, которая в отличие от доброкачественной имеет следующую рентгеносемиотику.

- «Ниша» на контуре или на рельефе - основной симптом.

- Ниша «плоская», т.е. не выходит за контур желудка, глубина её меньше, чем диаметр.

- Вал вокруг ниши асимметричный, шириной более 1 см, выглядит в виде просветления, обусловлен опухолевой инфильтрацией в подслизистом слое.

- Конвергирующие складки слизистой оболочки частично видны на фоне вала, а частично обрываются на границе с валом (дефектом наполнения).

- Симптом «подрытости» контура между непоражённой стенкой и дефектом отсутствует, так как опухоль плоская, глубоко не вдаётся в просвет желудка.

- Аперистальтическая зона в области патологических изменений. Вопрос 25. К какой форме роста относится эндофитный рак, в каком

слое стенки органа преимущественно распространяется и какими рентгенологическими признаками проявляется при его разновидностях?

Ответ. Эндофитный рак относится к инфильтративной форме, которая распространяется преимущественно в подслизистом слое и растёт по направлению в первую очередь к серозному слою, поэтому слизистая оболочка долгое время остаётся неизменённой, что значительно затрудняет эндоскопическую диагностику, при этом, например, даже тотальный рак желудка нередко не выявляют.

Рентгенологические признаки связаны с разновидностями эндофитного рака.

•  Диффузно-инфильтративный рак прорастает всю стенку органа и приводит к её утолщению, в результате наблюдают следующие рентгенологические симптомы:

- сужение просвета органа;

- отсутствие складок слизистой оболочки в зоне сужения;

- краевой плоский дефект наполнения (за счёт утолщения стенки в результате опухолевой инфильтрации);

- «ступенька Гаудэка» - уступ на границе дефекта наполнения с непоражённой стенкой;

- симптом ригидной трубки в зоне участка поражения за счёт сужения, циркулярного распространения опухоли и неизменяемости просвета;

- большая распространённость опухоли, нередко тотальность поражения, например желудка;

- сморщивание стенки (например, уменьшение желудка - микрогастрия) или втяжение стенки;

- престенотическое расширение отсутствует или слабо выражено, так как не успевает сформироваться из-за быстрого роста опухоли;

- аперистальтическая зона большой протяжённости;

- ригидность (неизменяемость) стенки;

- нарушение эвакуации из-за различной степени стенозирования.

•  Язвенно-инфильтративный рак имеет те же признаки, что и диффузно-инфильтративный, но подслизистый компонент опухоли имеет изъязвление на слизистой оболочке, поэтому дополнительно на фоне сужения определяется язва с признаками злокачественности.

Вопрос 26. Чем сужение, обусловленное раком пищевода, желудка или кишечника, отличается от неракового (рубцового)?

Ответ. Сужение, обусловленное раком пищевода, желудка или кишечника, отличается от неракового (чаще рубцового) следующими признаками.

•  Сужение при раковом стенозе одиночное, при нераковом часто множественное.

•  При раке отмечают резкий переход непоражённой стенки в сужение, при нераковом сужении - плавный.

•  В зоне ракового сужения складки слизистой оболочки не видны, при нераковом сужении складки видны, так как не разрушены.

•  Стенки суженного отдела при раке ригидны (не меняются), при нераковом сужении - эластичны (меняются в процессе исследования).

•  Перистальтика отсутствует при раковом сужении и сохранена при нераковом.

Вопрос 27. Сочетанием каких компонентов опухоли проявляется смешанный рак?

Ответ. Смешанный рак (экзо-эндофитный) проявляется сочетанием узлового и подслизистого компонента с изъязвлением в одном из них

или без изъязвления, имеет соответствующие рентгенологические симптомы. Это сочетание полипообразного рака с диффузно-инфильтративным, полипообразного с язвенно-инфильтративным, чашеобразного с диффузно-инфильтративным.

Вопрос 28. К какой форме роста злокачественных опухолей относится кардиоэзофагеальный рак и какова его рентгеносемиотика? В каком направлении всегда распространяется рак желудка независимо от формы его роста?

Ответ. Кардиоэзофагеальный рак относится к смешанной форме роста злокачественных опухолей, так как имеет и узловой, и подслизистый (внутристеночный) компоненты.

Рентгеносемиотика кардиоэзофагеального рака

•  Типичная локализация в проксимальном отделе желудка с распространением на пищевод.

•  Деформация свода.

•  Патологическая тень полусферической формы на фоне газового пузыря желудка (при вертикальном положении) - отражение опухолевого узла.

•  Тень прилежит к медиальной стенке свода.

•  Тень имеет неровные бугристые контуры.

•  В горизонтальном положении на спине, когда свод туго заполняется сульфатом бария, на месте тени выявляется дефект наполнения.

•  Внутристеночный компонент опухоли обычно распространяется на верхнюю и часто наружную стенки свода.

•  Стенка свода утолщена.

•  Создаётся кажущееся увеличение расстояния между левым куполом диафрагмы и верхней стенкой свода желудка больше, чем на 1 см, так как стенка свода утолщена и сливается с окружающими тканями.

•  Циркулярное сужение абдоминального отдела пищевода за счёт утолщения его стенки в результате распространения опухоли с желудка на пищевод.

•  Ригидность (неизменяемость) стенки в зоне сужения пищевода даже после приёма 1 таблетки нитроглицерина.

•  Резкий переход непоражённой стенки пищевода в сужение (симптом «подрытости контура».

•  Отсутствие складок слизистой в зоне сужения.

•  Отсутствие или слабая выраженность престенотического расширения пищевода.

Следует отметить, что кардиоэзофагеальный рак, как и все другие формы рака, распространяется по ходу лимфы, например в желудке с антрального отдела на тело, с тела на кардиальный отдел и свод, затем на пищевод и никогда - в обратном направлении.

Вопрос 29. По каким признакам отличаются сужения пищевода при раке и после ожога (рубцовое сужение)?

Ответ. Сужение пищевода при раке отличается от послеожогового (рубцового) по следующим признакам.

•  В анамнезе при раке отсутствует указание на то, что больной принял жидкость, способствующую ожогу (сильная щёлочь или кислота, тормозная жидкость, уксус и т.д.), а при рубцовом сужении указанное обстоятельство присутствует.

•  Сужение при раке одиночное, при ожоге - чаще множественные сужения.

•  Рак предпочтительно локализуется в дистальном отделе пищевода, послеожоговые сужения - в зоне 2-3 физиологических сужений (в грудном отделе).

•  При раке переход в сужение резкий, а при рубцовом сужении - плавный.

•  В зоне сужения складки слизистой оболочки при раке отсутствуют, при рубцовом сужении - сохранены.

•  Стенки пищевода при раке ригидны, т.е. отмечается неизменяемость просвета сужения, даже под влиянием нитроглицерина, а при рубцовом сужении диаметр пищевода меняется.

•  Престенотическое расширение при раке отсутствует из-за быстрого роста опухоли, а при рубцовом сужении присутствует, так как процесс длительный, и оно успевает сформироваться.

•  При раке местная распространённость процесса ограничена, т.е. одиночное сужение небольшой протяжённости, а при рубцовых изменениях - распространённый процесс за счёт большей протяжённости одиночного сужения и множественных сужений.

Вопрос 30. В чём заключаются особенности рентгеносемиотики рака пищевода и тонкой кишки?

Ответ. Особенности рентгеносемиотики при раке пищевода и тонкой кишки:

- задержка контраста над местом локализации опухоли;

- дефект наполнения преимущественно краевой;

- сужение органа в виде трубки за счёт циркулярного распространения опухоли;

- протяжённость сужения небольшая - до 3-5 см;

- сужение одиночное;

- ригидность стенки пищевода или тонкой кишки в зоне раковой опухоли, т.е. неизменяемость просвета сужения в процессе исследования;

- обрыв складок слизистой оболочки на границе с дефектом наполнения (сужением);

- резкий переход непоражённой стенки в сужение;

- престенотическое расширение отсутствует;

- нередко сочетание циркулярного дефекта наполнения с центральным дефектом наполнения;

- изъязвление опухоли (проявляется злокачественной нишей на фоне сужения).

Вопрос 31. С чем связан кардиоспазм, на какие стадии подразделяется и какими рентгенологическими симптомами проявляется?

Ответ. Кардиоспазм связан с нарушением нервно-мышечного аппарата, к чему часто приводят стрессовые состояния. Анамнез заболевания длительный в отличие от рака, поэтому выделяют три стадии в течении патологического процесса.

Рентгенологические признаки, которыми проявляется кардиоспазм, следующие.

•  Сужение - основной симптом при всех стадиях заболевания.

- Сужение циркулярное.

- Локализация сужения - абдоминальный отдел пищевода.

- В суженном пищеводе определяются складки слизистой (при раке разрушены).

- Переход в сужение плавный.

•  В зависимости от стадии процесса присоединяются дополнительные симптомы.

- В I стадии в пищеводе отсутствует престенотическое расширение, отмечается только небольшая задержка контраста над местом сужения, пищевод атоничен, имеет вид «трубы».

- Во II стадии пищевод расширен до 4 см.

- В III стадии пищевод расширен до 7-8 см, часто создает расширение тени средостения, сульфат бария в желудок долгое время не поступает.

- Расширенный пищевод во II и III стадиях нависает над местом сужения, создавая симптом «мышиного хвоста».

- Газовый пузырь желудка отсутствует во II и III стадиях.

Вопрос 32. К какой группе заболеваний относится болезнь Крона, где локализуется, какие формы этой болезни существуют, какими рентгенологическими признаками они проявляются?

Ответ. Болезнь Крона относится к группе гранулематозных воспалительных заболеваний, локализоваться может в пищеводе и кишечнике. Излюбленное место расположения - терминальный отдел подвздошной кишки, из-за чего раньше эту болезнь называли «терминальным илеитом», в процесс может вовлекаться и слепая кишка, при локализации в толстой кишке чаще поражается правая половина. Существует две формы болезни Крона.

•  Голденовская форма (несклерозирующая) чаще бывает у детей, её рентгенологические признаки:

- сужение кишки отсутствует;

- рельеф слизистой псевдополипозный с ячеистыми просветлениями;

- на рельефе выявляются множественные мелкие депо сульфата бария за счёт изъязвлений слизистой оболочки;

- заболевание может осложняться наружными и внутренними свищами за счёт перфорации язв;

- петли тонкой кишки часто раздвинуты (симптом «пустоты») за счёт увеличенных лимфатических узлов брюшной полости, которые образуют краевые полусферические вдавления по стенкам кишки;

- в правой подвздошной области определяется инфильтрат при рентгенопальпации.

•  Стенотическая (склерозирующая) форма бывает в большинстве случаев (чаще у взрослых) связана с развитием в стенке кишки фиброзной ткани. Она проявляется теми же рентгенологическими признаками, что и несклерозирующая форма, но дополнительно выявляют:

- циркулярное сужение кишки в виде трубки на ограниченном участке (от 0,5 до 2-3 см);

- сужение бывает одиночным, но чаще множественным, при этом между участками сужений кишка не изменена, часто имеется пристеночное расширение;

- переход в сужение плавный;

- в суженном отделе видны складки слизистой оболочки. Вопрос 33. В чём состоит рентгеносемиотика неспецифического

язвенного колита?

Ответ. Рентгеносемиотика неспецифического язвенного колита состоит в следующем:

- изменения всегда начинаются с прямой кишки, затем в процесс вовлекается левая половина, а в последующем и вся толстая кишка;

- главный симптом - одиночное сужение кишки на большом протяжении, нередко тотальное (всей кишки);

- кишка сужена в виде ригидной трубки, т.е. просвет её не меняется;

- гаустры отсутствуют;

- имеется укорочение кишки;

- рельеф слизистой становится псевдополипозным, ячеистым (симптом «булыжной мостовой»);

- на рельефе видны множественные депо бария сульфата за счёт изъязвлений;

- язвы, расположенные по контурам кишки, создают двойной контур и зазубренность контуров («симптом гвоздей»);

- при рентгенопальпации может определяться инфильтрат, чаще в левой подвздошной области;

- осложнение - образование свищей (реже, чем при болезни Крона), чаще отмечаются клинические признаки кровотечения.

Вопрос 34. Каковы основные виды деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, при каких заболеваниях они бывают?

Ответ. Основные виды деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Деформации желудка:

- «каскадный» желудок за счёт перегиба в субкардиальном отделе или теле желудка может быть физиологическим и патологическим (за счёт язвы, рака, давления извне);

- непостоянное сужение желудка в средней трети за счёт «талии», стенки желудка эластичны, это бывает часто связано с ношением тугих поясов (военные и т.д.);

- эксцентрическое непостоянное сужение желудка в области тела за счёт ограниченного вдавления по большой кривизне в направлении к малой - симптом «указующего пальца», наблюдают при язве малой кривизны;

- в виде кисета или улитки за счёт укорочения малой кривизны, бывает после рецидивирующих язв этой локализации с последующим их рубцеванием;

- в виде песочных часов за счёт циркулярного сужения в области тела при раке, который распространяется циркулярно по стенкам органа;

- в виде обрубка, когда антральный отдел отсутствует за счёт опухоли, полностью обтурирующей просвет органа в этом отделе;

- разогнутость желудка в области угла за счёт серповидного дефекта наполнения, что обусловлено инфильтративным ростом злокачественной опухоли этой локализации.

•  Деформации двенадцатиперстной кишки:

- деформация луковицы в виде трилистника и других за счёт втяжения стенок в результате рубцового послеязвенного процесса;

- эксцентричное распространённое сужение дуги двенадцатиперстной кишки за счёт вдавления по медиальному контуру нисходящего отдела с сохранением эластичности стенки, чаще бывает при увеличении головки поджелудочной железы;

- циркулярное сужение дуги при раке.

Вопрос 35. В чём заключается особенность процесса контрастирования желудка новорождённых при рентгеноскопии?

Ответ. Особенность процесса контрастирования желудка новорождён- ных при рентгеноскопии заключается в том, что водную взвесь бария сульфата смешивают с грудным молоком в соотношении 1:2 и скармливают ребёнку смесь в количестве, равном 1/3 порции пищи, положенной ему на одно кормление, исследование проводят на правом боку через 10-15 мин после кормления.

Вопрос 36. Каковы общие признаки при пилоростенозе и пилороспазме?

Ответ. Общие признаки при пилоростенозе и пилороспазме.

•  Оба эти заболевания - врождённые, их выявляют у новорождён- ных в первые дни жизни.

•  Клинически проявляются срыгиванием и рвотой.

•  Требуют незамедлительных лечебных мероприятий.

•  При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляется увеличенный газовый пузырь желудка.

•  При рентгеноскопии желудка отмечают:

- сужение препилорического отдела;

- переход в сужение плавный;

- в зоне сужения видны складки слизистой оболочки;

- престенотическое расширение всего желудка.

Вопрос 37. Какие признаки являются отличительными при пилоростенозе и пилороспазме?

Ответ. Отличительные признаки при пилоростенозе и пилороспазме.

•  Этиологические, т.е. в основе пилоростеноза - аганглиоз, в основе пилороспазма - нарушение нервной регуляции.

•  Уменьшение массы тела ребёнка: при пилоростенозе - значительное, при пилороспазме - незначительное.

•  Срыгивания и рвота под воздействием нейролептических средств (хлорпромазина или прометазина из расчёта 4 капли 2,5% раствора на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма в течение 3-4 сут) при пилоростенозе не прекращаются, а при пилороспазме - прекращаются.

•  Примеси жёлчи в рвотных массах при пилоростенозе нет, при пилороспазме - есть.

•  Отсутствие стула при пилоростенозе, при пилороспазме - только задержка стула.

•  Газ в кишечнике при обзорной рентгеноскопии брюшной полости при пилоростенозе не обнаруживается, при пилороспазме - обнаруживается.

•  При рентгеноскопии желудка отмечают следующие признаки.

- Заполнение лишь начального отдела пилорического канала (симптом клюва с нависанием над ним стенки желудка) при выраженном пилоростенозе, при пилороспазме - нет.

- Удлинение пилорического канала до 15-30 мм (в норме - 3-4 мм) с направлением его кзади при менее выраженном пилоростенозе, при пилороспазме - неравномерное заполнение суженного отдела в виде пунктирной линии и никогда не бывает удлинения выходного отдела желудка.

- В суженном пилорическом канале при пилоростенозе определяются резко расширенные складки слизистой, создающие симптом параллельных линий, при пилороспазме - нет.

- В основании луковицы двенадцатиперстной кишки имеется вдавление вследствие гипертрофии привратника (симптом Кирклина) при пилоростенозе, при пилороспазме - нет.

- При пилоростенозе перистальтика резко усиленная, так называемая сегментирующая, которая сменяется поверхностной, а затем исчезает, а при пилороспазме перистальтика обычно ослаблена.

- При пилоростенозе - остаток бария сульфата в желудке через 24 ч и отсутствие его в кишечнике, при пилороспазме - замедление

только начальной эвакуации, а через 24 ч в желудке бария сульфата нет.

Вопрос 38. Как образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, её разновидности, клинические и рентгенологические признаки?

Ответ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется в результате врождённой или приобретённой мышечной слабости в области пищеводного отверстия диафрагмы, которое расширяется более 1-1,5 см. В результате при повышении давления в брюшной полости, а также при некоторых положениях пациента (например, в положении Тренделенбурга - горизонтальном с опущенным головным концом) создаются условия для выпадения желудка в грудную полость.

Разновидности грыжи:

- фиксированная грыжа, которая чаще связана с врождённым коротким пищеводом (внутригрудной желудок);

- скользящая грыжа, которую выявляют только в горизонтальном положении (в правой косой проекции или в положении Тренделенбурга); частота этой грыжи возрастает с возрастом пациента, чему способствует также гиперстеническое телосложение.

Клинические признаки грыжи состоят в появлении отрыжки и загрудинных болей, из-за которых пациенты часто попадают в кардиологическое отделение с подозрением на стенокардию или инфаркт миокарда.

Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

•  Пищеводное отверстие диафрагмы расширено более 1-1,5 см.

•  Создаётся впечатление ампулообразного расширения пищевода в наддиафрагмальном отделе.

•  Через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается больше 3-х складок слизистой, значит, это складки не пищевода (их 2-3), а желудка, они из брюшной полости переходят в ампулообразное расширение, которое представляет выпавшую часть желудка.

•  В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются симметричные вдавления («симптом зарубок»).

•  В ампулообразном расширении происходит задержка бария сульфа- та, которая может быть и при вертикальном положении больного, что должно насторожить в отношении грыжи, как и смещение свода желудка медиально с наслоением на позвоночник.

•  Возможен гастроэзофагеальный рефлюкс за счёт забрасывания кислого содержимого желудка в пищевод, что и приводит к эзофагиту.

•  Наблюдают признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нарушение тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий с последующим их рубцеванием и сужением пищевода.

Вопрос 39. Каковы рентгенологические признаки варикозного расширения вен пищевода?

Ответ. Рентгенологические признаки варикозного расширения вен пищевода.

•  Множественные дефекты наполнения следующих параметров:

- округлая форма;

- диаметр до 0,5-1,0 см;

- чёткие ровные контуры;

- располагаются цепочкой, идущей в продольном направлении;

- локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода и в проксимальном отделе желудка.

•  Контуры пищевода становятся волнистыми.

•  Изменчивость рентгенологической картины - характерный признак, связанный с различным наполнением кровью вен, при этом:

- меняются форма и размеры дефектов наполнения вплоть до их исчезновения;

- меняется диаметр пищевода - то расширяется, то уменьшается.

Вопрос 40. Какова сравнительная информативность современных диагностических методов при неотложных и врождённых заболеваниях пищевода, желудка и кишечника, каков порядок их использования?

Ответ. Сравнительная информативность современных диагностических методов и порядок их использования при неотложных и врож- дённых заболеваниях пищевода, желудка и кишечника складывается следующим образом.

•  При неотложных состояниях вначале проводят обзорную рентгеноскопию. Затем при необходимости исследование осуществляют с введением либо воздуха, либо водорастворимых контрастных веществ. Источник кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке точнее устанавливается при эндоскопии.

•  Врождённые заболевания, прежде всего различные виды атрезий, пилороспазм, пилоростеноз (все они проявляются различной степенью непроходимости) выявляют при обзорной рентгеноскопии, затем при контрастировании ЖКТ с помощью водорастворимых контрастных веществ.

•  Дивертикулы и воспаление в них (дивертикулит) лучше распознают при контрастном рентгенологическом исследовании, чем при эндоскопии, при которой устье дивертикула часто не определяется и осмотр полости дивертикула обычно невозможен.

Вопрос 41. Какими методами следует проводить исследование пищевода, желудка и кишечника при различных воспалительных заболеваниях и сужении ЖКТ и какова их информативность?

Ответ. Исследование пищевода, желудка и кишечника при различных воспалительных заболеваниях и сужениях ЖКТ проводят следующими методами, имеющими соответствующую информативность.

•  Острые воспалительные заболевания, ожог в первые часы и дни лучше выявляют эндоскопические методы, чем рентгенологические, за счёт визуализации состояния слизистой оболочки: изменения цвета, появления стекловидной слизи, поверхностных язв, в которые плохо затекает контраст при рентгеноскопии и др.

•  Маленькие язвы и эрозии, рубцевание язв лучше видны эндоскопически. Эндоскопия дешевле рентгеноскопии в 10 раз, при этом можно проводить динамический контроль и лечение с помощью непосредственного подведения препарата к язве, брать из неё биопсию.

•  При больших язвах обязательно рентгенологическое исследование для установления их глубины, осложнения пенетрацией, взаимоотношения с соседними органами и степени деформации органа, которую они вызывают, особенно при рецидивирующем течении.

•  При сужениях ЖКТ для их выявления и уточнения характера (неопухолевые или опухолевые), распространённости и взаимоотношения с соседними органами необходимо вначале проведение рентгенологического исследования, затем - эндоскопии прежде всего с целью биопсии и последующего морфологического исследования, хотя стенозы и деформации ЖКТ нередко препятствуют осуществлению эндоскопии.

•  Для определения сроков эвакуации по ЖКТ также необходима рентгеноскопия с обязательным исследованием через 24 часа после приёма бария сульфата per os.

Вопрос 42. Какие диагностические методы предпочтительнее использовать при различных доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода, желудка и кишечника?

Ответ. Предпочтительно использовать следующие диагностические методы при различных опухолях пищевода, желудка и кишечника.

•  При мелких полипах, малом раке предпочтительнее использовать эндоскопию, так как лучше, чем при рентгеноскопии, визуализируется слизистая оболочка, выявляются мелкие образования и имеется возможность взять биопсию для морфологического исследования. Кроме того, полипы на длинной ножке могут быть удалены через эндоскоп.

•  Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы) преимущественно диагностируют с помощью рентгенологического метода, так как эти опухоли располагаются в подслизистом слое, и если они не изъязвлены, то могут вообще не выявляться эндоскопически, а если изъязвлены, то часто ошибочно диагностируется язва. КТ может дать дополнительные сведения об экзоорганном компоненте опухоли. Эндоскопическое УЗИ позволяет установить подслизистый рост опухоли и отличить его от давления извне.

•  При узловом раке для получения максимальной информации об опухоли необходимо комплексное рентгено-эндоскопическое исследование.

•  Инфильтративные формы роста рака при рентгенологическом исследовании не только лучше выявляются, точнее определяются границы их распространения, связанные с подслизистым ростом. При эндоскопии в случаях язвенно-инфильтративного рака обычно выявляют только изъязвление на слизистой оболочке, а диффузно-инфильтративный рак, даже, например, тотальный рак желудка, может не обнаруживаться.

•  При смешанной форме роста рака более информативна рентгеноскопия за счёт установления подслизистого компонента опухоли, в то время как эндоскопически часто выявляют только узловой компонент.

•  Заболевания тощей и подвздошной кишки диагностируют преимущественно рентгенологически.

•  УЗИ, КТ и МРТ используют для установления экзоорганного компонента при лейомиоме или внеорганной опухоли, а при злокачественных новообразованиях эти методы позволяют уточнить

утолщение стенки органа за счёт внутристеночной инфильтрации, определить прорастание опухоли в окружающие органы и ткани, выявить регионарные и отдалённые метастазы (в лимфатические узлы, в печень и т.д.), т.е. оценить распространённость патологического процесса.

Вопрос 43. С помощью какого диагностического метода целесообразнее определять деформации пищевода, желудка и кишечника, в том числе послеоперационные? Дайте резюме по использованию диагностических методов при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Ответ.

•  Деформации ЖКТ определяют при рентгеноскопии, при этом определяется их характер, степень нарушения функции и т.д. Эндоскопия не позволяет видеть внешние контуры органов, а только их просвет, поэтому не может помочь в этих ситуациях.

•  Оперированные пищевод, желудок и кишечник целесообразнее исследовать с помощью рентгенологического исследования, чем эндоскопического, так как определяется воссозданная анатомия органов, проходимость и состоятельность анастомоза, оцениваются моторика и сроки опорожнения органов. В раннем послеоперационном периоде эндоскопия противопоказана из-за опасности повреждения анастомоза, поэтому ей назначают в позднем периоде для уточнения рецидива язвы или опухоли.

Резюме

При исследовании пищевода, желудка и кишечника необходимо комплексное исследование рентгенологического и эндоскопического методов, так как они выполняют разные задачи и дополняют друг друга.

КТ, МРТ, УЗИ можно использовать как дополнительные методы для оценки распространённости патологического процесса, особенно рака.

Вопрос 44. С какого метода лучевой диагностики следует начинать исследование печени? Каковы его возможности, информативность и рентгеносемиотика при заболеваниях печени?

Ответ. Исследование печени следует начинать с УЗИ как с наиболее доступного и информативного метода. Диагностические возможности УЗИ: - определяются размеры печени, её форма, контуры, особенности структуры при диффузных и очаговых изменениях;

- отображаются вены печени и внутрипечёночные жёлчные протоки (в случаях их расширения). Информативность УЗИ при различных заболеваниях печени.

•  При гепатите выявляют увеличение печени.

•  При циррозе печени определяют сморщивание органа, признаки портальной гипертензии, увеличение селезёнки (спленомегалия).

•  Очаговые поражения печени диагностируются с 2-3 мм.

•  Врождённые кисты печени выявляются в виде эхонегативных (анэхогенных) округлых образований с тонкой стенкой и чёткими контурами.

•  Эхинококковая киста отличается тем, что содержит в стенке обызвествления по периферии в виде кольца, а внутри - дочерние кисты и перегородки.

•  Абсцесс проявляется более толстой стенкой.

•  Гемангиомы (наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли) визуализируются, если они кавернозные, в виде гипоэхогенного или гиперэхогенного изображения размерами до 15 см неоднородной структуры с неровными контурами. Если гемангиомы капиллярные, то они гиперэхогенны, однородны, размеры их до 3 см, контуры чёткие, форма округлая.

•  Рак печени выглядит в виде смешанного гипо-гиперэхогенного или средней плотности образования преимущественно одиночного с нечёткими бугристыми контурами.

•  Метастазы имеют неоднородную структуру, чаще множественные.

•  Узловой рак проявляется патогномичным признаком в виде тонкого гипоэхогенного ободка, имеется ампутация сосудов в зоне опухоли.

•  При диффузном раке печень увеличена, неоднородна, контуры бугристые.

Вопрос 45. В каких случаях при заболеваниях печени дополнительно к УЗИ проводят КТ и МРТ? Какова КТ- и МРТ-семиотика заболеваний печени (теневая картина)?

Ответ. КТ выполняют, если при УЗИ получены неубедительные данные. Следует отметить, что УЗИ нередко бывает более информативным, чем КТ. В то же время следует отметить, что очаговые образования размером меньше 1 см при КТ не выявляются. Спиральная КТ - более информативный метод в диагностике заболеваний печени, но метод дорогостоящий, и таких аппаратов пока недостаточно.

КТ-симптомы некоторых заболеваний печени определяются по сравнению с нормальной плотностью печени (50-70 ед.). Так, при кистах отмечают гиподенсивный очаг (плотность его меньше), при опухолях (первичных и вторичных) - неоднородное (гипо-гиперденсивное) образование, с той же характеристикой очагов, что при УЗИ. Плотность гемангиомы после внутривенного контрастирования нарастает.

МРТ уточняет и дополняет данные поперечной КТ в связи с возможностью трёхплоскостного исследования. Преимуществом служит возможность безконтрастной визуализации сосудов (МРА). Чувствительность МРТ с внутривенным контрастированием сравнима с чувствительностью спиральной КТ. МРТ-семиотика заболеваний связана с усилением, ослаблением или прерыванием МР-сигнала, при этом теневая картина связана с Т1 или Т2 взвешенным изображением, где одно и то же образование выглядит по-разному, и для анализа выбирают наиболее информативную картину.

Вопрос 46. Используются ли методы лучевой диагностики для изучения сосудов печени (какие и с какой целью)?

Ответ. Для изучения сосудов печени используют следующие методы лучевой диагностики.

•  Допплерография (неинвазивный и более простой метод) - изучаются сосуды без их контрастирования.

•  Рентгеновская ангиография (инвазивный метод) уточняет данные допплерографии, при этом контрастируется чревный ствол, отходящий от брюшной аорты, путём катетеризации бедренной артерии (целиакография) или с помощью прямого контрастирования воротной вены при чрескожной пункции. Доброкачественные образования вызывают раздвигание, оттеснение сосудов, а злокачественные - появление новообразованных патологических сосудов.

Вопрос 47. Использование какого из лучевых методов показано в первую очередь для решения вопроса о наличии и характере заболеваний желчного пузыря?

Ответ. Для решения вопроса о наличии и характере заболеваний желчного пузыря в первую очередь показано использование УЗИ, при этом устанавливают:

- расположение желчного пузыря;

- размеры и форму пузыря (например, сморщивание при хроническом холецистите);

- толщину стенки пузыря (неравномерное утолщение более 3 мм может быть при остром и хроническом холецистите, раке, циррозе печени, панкреатите);

- гомогенность стенки (негомогенность, слоистость - при остром холецистите);

- плотность стенки (менее плотная при остром холецистите, более плотная - при хроническом холецистите и ещё более плотная - при раке);

- соответствие болезненности, вызываемой датчиком, месту расположения пузыря (симптом Мерфи при остром холецистите);

- наличие камней в виде гиперэхогенных образований, которые в отличие от полипов дают позади себя акустическую тень в виде дорожки в дорзальном направлении;

- пенетрацию камня в соседние полые органы с образованием свища;

- вклинение камня в шейке пузыря или пузырном протоке (синдром Миризи);

- перфорацию стенки пузыря;

- состояние окружающих пузырь тканей (отёчность тканей вокруг пузыря в случаях острого процесса и их прорастание при раке).

Возможно проведение под контролем УЗИ чрескожной пункции желчного пузыря, его катетеризации с введением ЛС (например, некоторых спиртов и др.), растворяющих камни. Это исследование относится к развивающимся интервенционным методам, когда хирургические манипуляции осуществляют под контролем лучевых методов визуализации.

Вопрос 48. В каких случаях при диагностике заболеваний желчного пузыря используют рентгенологическое исследование, какие методики, в чём их преимущества и недостатки?

Ответ. Рентгенологическое исследование в последнее время используют при неинформативности УЗИ, расхождении его результатов с клиническими данными и планируемом нехирургическом лечении. Выполняют следующие методики.

• Обзорная рентгенография желчного пузыря позволяет выявлять рентгеноконтрастные конкременты (рентгенонеконтрастные камни не визуализируются), металлические скобки после лапароскопической холецистэктомии, газообразующие послеоперационные инфильтраты;

•  Холецистография - рентгенологическое исследование с приёмом накануне таблеток холевида или др. для контрастирования желчного пузыря. Неизменённый желчный пузырь виден в виде тени грушевидной формы длиной 6-10 см и шириной 2-4 см, в нём можно выявить контрастные и рентгенонеконтрастные камни. Они дают симптом просветления на фоне высококонтрастного вещества округлой формы с чёткими контурами.

•  Холеграфия - метод контрастирования не только пузыря, но и протоков путём внутривенного введения контраста после обзорной рентгенографии.

Преимущества холецистографии и холеграфии:

- возможность изучения концентрационной функции пузыря (по интенсивности его тени);

- оценка сократительной функции (после приёма пробного завтрака в виде 2 сырых желтков пузырь должен сократиться на 1/2 или 1/3 своего первоначального объёма);

- контроль после проведения литотрипсии - дробления камней ударными волновыми импульсами;

- при холеграфии визуализируются жёлчные протоки. Недостатки методов:

- непереносимость йодосодержащих препаратов;

- лучевая нагрузка;

- трудность выявления мелких и неконтрастных конкрементов;

- невозможность дифференцировать камни пузыря от полипов;

- отсутствие контрастирования пузыря (блок) при непроходимости жёлчных протоков, в то же время это преимущество холеграфии, так как по контрастированию протоков без пузыря судят о блоке.

Вопрос 49. Имеет ли смысл использовать при заболеваниях желчного пузыря КТ и МРТ, в чём преимущества этих методов?

Ответ. КТ и МРТ использовать при холецистите не имеет смысла, так как есть перечисленные выше более простые и менее дорогостоящие методы, а информативность КТ и МРТ практически аналогична данным УЗИ. В то же время эти методы применяют в случаях подозрения на злокачественную опухоль, при этом преимущества КТ и МРТ следующие:

- установление наличия и распространённости злокачественной опухоли желчного пузыря;

- распознавание опухолей, замещающих желчный пузырь и прорастающих в ворота печени и её ткань;

- выявление метастазов рака пузыря в регионарные лимфатические узлы и паренхиму печени.

Вопрос 50. В чём состоят техника проведения, показания и информативность методов лучевой диагностики при исследовании жёлчных протоков?

Ответ. Техника проведения и информативность методов лучевой диагностики при исследовании жёлчных протоков состоят в следующем.

•  Непрямая холангиография (холеграфия) - рентгенологическое исследование желчного пузыря и жёлчных протоков, которое проводят путём внутривенного введения водорастворимого йодсодержащего контраста. Через 5-7 мин начинают появляться тени протоков, а затем и пузыря, при этом можно оценить их морфологическое и функциональное состояние.

•  Прямая холангиография - целая группа методов рентгенологического исследования, которую технически осуществляют путём введения контрастного вещества непосредственно в жёлчные протоки через эндоскоп, катетер путём чрескожной или чрес- печёночной пункции. Эта методика способствует выявлению как камней, так и сужений (рубцовых и опухолевых) протоков. Её разновидности.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ). В настоящее время этот метод - основной и наиболее информативный в диагностике патологических изменений жёлч- ных протоков. Контрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии непосредственно в общий жёлчный проток через эндоскоп после канюлирования большого дуоденального соска, заполняя систему жёлчных и панкреатических протоков. Перерастяжение протоков может осложниться панкреатитом.

Показания и цели ЭРХПГ:

•  механическая желтуха, для дифференциальной диагностики причин, её вызывающих (камней или опухоли, чаще фатерова соска);

•  камни, с целью определения их наличия, локализации, количества, размеров, формы;

•  сужение протоков, установление его наличия, престенотического расширения протоков, оценка локализации сужения протоков, его протяженности, контуров и характера (рубцовый, от сдавления или опухолевый);

• контроль при выполнении такого интервенционного метода, как сфинктеропапиллотомия с удалением камней из протоков.

- Интраоперационная холангиография. Выполняют во время операции путём введения контраста в проток после его пункции. Эта методика позволяет обнаружить оставшиеся после холецистэктомии камни в протоках.

- Послеоперационная холангиография. Осуществляют при введении контраста через дренаж, оставленный в протоке во время операции, применяется не только для обнаружения камней или сужений в протоках, но и для введения ЛС.

- Чрескожная чреспечёночная холангиография - жёлчное дерево контрастируют через внутрипечёночные протоки путём пункции печени под контролем УЗИ. Метод всегда используют перед чрескожным дренированием жёлчных путей и введением в них различных инструментов для дилатации суженных участков протоков.

•  УЗИ имеет мало практического значения для выявления камней или сужений во внепечёночных жёлчных протоках, так как они плохо визуализируются. В то же время под контролем УЗИ часто осуществляют лапароскопическое удаление желчного пузыря, проводят чрескожную пункцию и катетеризацию жёлчных протоков с удалением камней, ликвидация сужений протоков, вводят дренажные трубки и т.д.

•  КТ и МРТ практически не применимы для выявления камней в протоках, хотя они хорошо визуализируются. Эти методы дополнительно применяют для выявления опухолей, вызывающих механическую желтуху, а также, как и УЗИ, при интервенционных методах лечения, о чём сказано выше.

Вопрос 51. Как располагается и соотносится с другими органами поджелудочная железа, в виде чего визуализируется при основном методе лучевой диагностики в норме и при патологических изменениях (панкреатите и раке)? Назовите основной диагностический метод, имеет ли он недостатки?

Ответ. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, её головка находится справа от позвоночника в дуге двенадцатиперстной кишки, хвост - за желудком. Основной диагностический метод - трансабдоминальное УЗИ,при котором железа визуализируется в виде удлинённой неоднородной полосы между левой долей печени и желудком, эхогенность её выше, чем печени.

УЗИ-симптоматика при панкреатите и раке.

•  При остром панкреатите железа увеличена.

•  При хроническом панкреатите железа уменьшена, могут выявляться мелкие отложения извести и псевдокисты в виде участков гипер- и гипоэхогенности, т.е во всех случаях структура железы ещё более неоднородна, чем в норме.

•  Признаки рака:

- увеличение железы, преимущественно головки;

- контуры железы при диффузной форме рака неровные;

- при сдавлении протоков и сосудов видно их расширение;

- в случаях узловой формы рака характерен гипоэхогенный очаг с бугристыми контурами;

- при допплерографии отсутствие кровотока в селезёночной вене (характерно для рака);

- хорошая визуализация метастазов в лимфатические узлы и печень.

•  Под контролем сонографии осуществляют такие интервенционные методы, как чрескожная биопсия объёмного образования железы, дренирование кисты или абсцесса с введением ЛС.

Недостаток УЗИ состоит в том, что у некоторых больных, чаще полных, поджелудочная железа не видна, а у некоторых визуализация её затруднена из-за воздуха в кишечнике, особенно при метеоризме.

Вопрос 52. Для выявления каких патологических изменений в поджелудочной железе применяют дополнительные лучевые методы (КТ,

МРТ, ЭРХПГ)?

Ответ. Дополнительные лучевые методы назначают для выявления следующих патологических изменений в поджелудочной железе.

•  КТ при заболеваниях поджелудочной железы выявляет те же признаки, что и сонография. Назначают при сомнительных данных УЗИ с применением внутривенного контрастирования (усиления), при этом:

- выявляются изоденсивные опухоли, плотность которых повышается на фоне нормальной ткани, тень которой не усиливается;

- дифференцируется некротическая форма острого панкреатита от отёчной в отличие от УЗИ, при этом участки некроза не усиливаются, как это бывает при отёчной ткани железы;

- отмечается перипанкреатическое распространение воспалительного инфильтрата;

- точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов;

- подтверждается абсцесс по окружающему его кольцу контрастного усиления;

- распознаются даже небольшие опухоли, до 5-6 см, лучше, чем при УЗИ;

- дифференцируются кисты от опухоли, так как плотность кист при методике усиления в отличие от новообразования не меняется;

- как и сонография, используется для контроля при проведении интервенционных методов, а также для динамического наблюдения за течением панкреатита в процессе лечения.

•  МРТ используют для выявления:

- панкреонекроза;

- некоторых опухолей (например, цистоаденом и цистокарцином);

- распространённости опухоли;

- прорастания панкреатического протока и перипанкреатических сосудов;

- метастазов в лимфатические узлы и печень.

•  ЭРХПГ проводят для уточнения состояния протоков поджелудочной железы (сужение, ампутация, иногда с престенотическим расширением, смещение, деформация, разрушение).

Вопрос 53. В выявлении каких патологических признаков заболеваний поджелудочной железы поможет рентгенологическое исследование? Какие методы при этом используют?

Ответ. Рентгенологическое исследование помогает выявить патологические признаки заболеваний поджелудочной железы, используя следующие методы.

•  Рентгенологическое исследование желудка и кишечника сульфатом бария выявляет:

- косвенные признаки увеличения размеров поджелудочной железы:

•  развёрнутость дуги двенадцатиперстной кишки,

•  раздвигание петель тонкой кишки,

•  увеличение расстояния между желудком и поперечной кишкой в прямой проекции и между желудком и позвоночником - в боковой,

•  смещение и деформацию желудка,

•  при панкреатите и кисте головки поджелудочной железы отмечается эксцентрическое сужение нисходящего отдела дуги двенадцатиперстной кишки с изменяемостью просвета,

что свидетельствует об эластичности стенок, складки слизистой сохранены,

• при раке поджелудочной железы обнаруживается циркулярное сужение дуги двенадцатиперстной кишки с ригидностью (неизменяемостью) стенки, резким переходом в сужение, разрушением складок; - внутренние свищи жёлчных протоков с желудком и кишкой, позволяет провести кистоили абсцессографию с введением контраста в полости, локализующиеся в поджелудочной железе.

•  Обзорное рентгенологическое исследование (без введения контраста) выявляет в проекции поджелудочной железы контрастные конкременты (при хроническом панкреатите), реактивный выпот в плевральной полости слева и ограничение подвижности левого купола диафрагмы (при остром панкреатите).

•  Рентгенограммы костей помогают выявить мелкоочаговые литические метастазы внутрипротокового рака поджелудочной железы.

СХЕМА ОПИСАНИЯ ТЕНЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Общая оценка теневого изображения:

- метод исследования (рентгенологический, УЗИ, КТ, МРТ);

- исследуемый орган (пищевод, желудок, тонкая или толстая кишка, желчный пузырь, жёлчные ходы, печень, поджелудочная железа);

- методика исследования (искусственная гипотония, одномоментное двойное контрастирование, пневмогастрография, дуоденография, ЭРХПГ, трансабдоминальное УЗИ, КТ с контрастным усилением, МРА и др.);

- проекция исследования, положение больного во время исследования, уровень срезов при КТ и МРТ и др.

II. Изучение исследуемого органа:

- расположение органа (относительно анатомических ориентиров);

- количество слизи натощак (по ходу ЖКТ, в желчном пузыре);

- размеры органа (краниокаудальный, латеро-латеральный, переднезадний);

- форма органа (например, желудок в виде крючка) или его диаметр (пищевод, кишечник);

- контуры органа (ровные или неровные, чёткие или нечёткие);

- рельеф слизистой оболочки (складки обычного калибра или расширены, их расположение обычное или они меняют своё направление, смещены, оборваны и т.д.);

- перистальтическая, эвакуаторная и сократительная функции органа, эластичность (изменяемость) стенки органа;

- толщина стенки органа при специальных методиках (при двойном или воздушном рентгеновском контрастировании, при

УЗИ и КТ);

- данные рентгенопальпации (безболезненность или болезненность).

III. Описание патологических изменений в исследуемом органе:

- определение характера патологического симптома (ниша, дефект наполнения, ограниченное расширение или сужение, диффузное расширение или сужение, эхонегативный очаг, гиперденсивный очаг, яркий МР-сигнал и др.);

- локализация патологических изменений (по органам и их отделам);

- размеры или протяжённость патологических изменений (в сантиметрах, в различных направлениях);

- форма патологического образования (неправильная, округлая, овальная и др.);

- контуры патологического образования (ровные или неровные, чёткие или нечёткие);

- рельеф слизистой оболочки в зоне патологических изменений (складки извилистые, конвергируют, огибают или обрываются на границе с патологическим образованием, симптом «злокачественного рельефа» и т.д.);

- толщина стенки в зоне патологических изменений при специальных рентгенологических методиках, УЗИ и КТ: равномерная, неравномерная, утолщённая (в каких отделах и на сколько сантиметров);

- перистальтика в зоне патологических изменений (ослаблена, усилена, отсутствует) и эвакуация (свободная, отсутствует и т.д.);

- рентгенопальпаторные данные (болезненность или безболезненность при пальпации, соответствие пальпируемого образования по размерам с рентгенологическими данными).

IV. Заключение о характере патологических изменений (язва, рак, воспалительные изменения, дивертикулы и т.д.) с уточнением локализации, разновидности конкретного заболевания, осложнений данного процесса.

V. Рекомендации о дополнительных методиках исследования с их обоснованием (двойное контрастирование, пневмогастрография, функциональные пробы с усилением или ослаблением перистальтики, холеграфия или холецистография, ЭРПХГ, УЗИ, КТ с методикой усиления, МРТ и т.д.).

VI. Описание дополнительно произведённых методов или методик.

VII. Окончательное заключение на основании обычного исследования и дополнительных методов или методик.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника.

https://www.youtube.com/watch?v=-x6JTfZGN9A

Да, именно основы.