Позвоночник. Бехтерева болезнь. +

 Бехтерева болезнь.

 

Диагностика анкилозирующего спондилоартрита

Учитывая тот факт, что на ранних стадиях своего развития анкилозирующий спондилоартрит проявляется мало специфическими болевыми феноменами, напоминающими течение дорсопатий в рамках дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз и т.д.) - часть пациентов с указанной патологией наблюдается у неврологов с диагнозом «остеохондроз позвоночника», что вследствие поздней диагностики основного (истинного) заболевания ухудшает качество жизни и прогноз пациента. Поэтому, в данной статье речь пойдет о ранних признаках (клинических и параклинических) анкилозирующего спондилоартрита, которые должен знать каждый невролог и врач любой другой специальности.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - системное воспалительное анкилозирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов осевого скелета.
Заболевание встречается у 0,05% населения, преимущественно у лиц мужского пола.
На ранних стадия оно не имеет четких клинических признаков, поэтому долгое время пациенты наблюдаются с диагнозом остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
На поздней стадии заболевания диагностика, как правило, не вызывает затруднений, однако большинству больных диагноз устанавливается при уже формирующемся кифозе грудного отдела позвоночника. Неоценимую помощь в диагностике анкилозирующего спондилоартрита оказывают рентгенологические методы исследования. Однако, проблема заключается в том, что часто между моментом возникновения заболевания и формированием классических рентгенологических признаков заболевания проходит несколько лет. Современная лучевая диагностика обладает методами, которые позволяют установить диагноз гораздо раньше, чем это возможно на традиционной рентгенограмме.
Этиология заболевания остается неизвестной. Установлена определенная связь с носительством клебсиелл в толстой кишке, у 80% больных АС выявляется простатит. Большое значение придается наследственной предрасположенности. У 90% больных выявляется антиген гистосовместимости HLA-B27.
Заболевание начинается исподволь и проявляется болями воспалительного характера в поясничной области, иррадиирующими в ягодицы, бедра, коленные суставы. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется в восходящем направлении: поясничный лордоз сглаживается, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («поза просителя»). Дыхательная экскурсия грудной клетки уменьшается по мере вовлечения реберно-позвоночных суставов. Поражаются также периферические суставы, чаще тазобедренные, коленные и плечевые. Боль и скованность в позвоночнике более выражены утром и усиливаются после отдыха.
Диагноз анкилозирующего спондилита (АС) устанавливают в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями, которые были опубликованы в 1984г. Они включают 1 рентгенологический и 3 клинических признака
Клинические признаки:
• боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, а в покое - постоянная и длящаяся не менее 3-х месяцев
• ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях
• уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей полу и возрасту
Рентгенологический признак:
•двусторонний сакроилиит не менее 2-й стадии или односторонний сакроилиит 3 - 4 стадии.
Диагноз определенного АС ставят при наличии хотя бы одного клинического и обязательно - рентгенологического критерия.
Количественная оценка ограничения подвижности позвоночника - позвоночные индексы (методы оценки ограничений, которые относятся к критериям диагноза )
Рабочая группа ASAS (экспертная группа, которая собирает клинические и научные данные для лучшей оценки пациентов с анкилозирующим спондилоартритом) рекомендует использовать для оценки подвижности позвоночника легко выполнимые и динамичные способы оценки, объективно отражающие изменения во всех отделах позвоночника.
•Для выявления ограничения движений в сагиттальной плоскости используют симптом Томайера - определение расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая колен. В норме это расстояние не должно превышать 5 см. При этом необходимо учитывать, что пациент с ограниченной подвижностью позвоночника, но при хорошей подвижности в т/бедренных суставах может достать пол, поясничный отдел позвоночника при этом останется прямым, без обычной для здорового человека дуги выпуклостью вверх.
•Поэтому для более правильной оценки подвижности поясничного отдела позвоночника используют модифицированный тест Шобера: в положении пациента стоя прямо, по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см.
•В критериях диагноза учитываются ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника в двух плоскостях, поэтому необходимо оценивать ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и во фронтальной плоскости. Для этого используют измерение бокового сгибания в этом отделе. Сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца и полом, после чего больного просят наклониться вбок (без наклона туловища вперед и сгибания колен), и снова измеряют это расстояние с помощью вертикальной линейки, стоящей на полу. При этом оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см.
•Следующий критерий диагноза - это ограничение дыхательной экскурсии. Экскурсия грудной клетки (ЭГК) определяется как разница между ее окружностью при вдохе и выдохе. В норме (в соответствии с полом и возрастом) она должна быть не менее 5 см. Нормы ЭГК (по данным работы, результаты которой были опубликованы Молем и Райтом в 1971 году) отличаются по полу и возрасту. Чем моложе пациент, тем больше у него дыхательная экскурсия, а у женщин во всех возрастных группах ЭГК меньше, чем у мужчин примерно на 1,5 см (если брать среднее значение). У мужчин , заболевших в типичном для начала АС возрасте (т.е. от 15 до 35 лет), ЭГК должна быть не меньше 6 см , у женщин - 5 см . Норма ЭГК у женщин начинает изменяться 35-летнего возраста (становится не менее 4 см). У мужчин уменьшение нормы ЭГК до 5 см отмечается после 55-ти лет. Нормы для детей не разработаны. Ограничение ЭГК может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных и реберно-грудинных суставов, поэтому для дополнительной оценки подвижности грудного отдела позвоночника используют симптом Отта. В положении стоя нащупывается остистый отросток 1 грудного позвонка и от него отмеряется вниз расстояние в 30 см. Больного просят максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме это расстояние увеличивается на 5 см.
•При вовлечении в процесс шейного отдела позвоночника необходимо оценивать подвижность во всех направлениях, т.к. при АС, в отличие от остеохондроза, нарушаются все виды движений. Сгибание в шейном отделе оценивают измерением расстояния подбородок-грудина, которое в норме должно быть 0 см. Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется симптом Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность доставания затылком до стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в см, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения. Повороты и наклоны в шейном отделе позвоночника измеряются с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов, а угол бокового наклона в норме должен быть не меньше 45 градусов.
Клиническая картина
Симптомы ранней стадии
•Боли в поясничном отделе позвоночника и в области крестцово-подвздошных суставов постоянного характера, усиливающиеся преимущественно во второй половине ночи и утром, уменьшающиеся при движениях и во второй половине дня (воспалительный «характер» боли).
•Боли в ягодичной области вследствие поражения крестцово-подвздошных суставов с иррадиацией в заднюю поверхность бедра, возникающие то справа, то слева.
•Ощущение скованности и тугоподвижности в поясничном отделе позвоночника, обычно усиливающиеся к утру и уменьшающиеся после физических упражнений, горячего душа.
•Боли в области грудной клетки (при вовлечении в патологический процесс реберно-позвоночных суставов) по типу межреберной невралгии или миозита межреберных мышц, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком вдохе.
•Скованность и напряжение прямых мышц спины.
•Уплощение поясничного лордоза (особенно заметно при наклоне больного вперед).
•Клинические и рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита; для выявления болезненности в крестцово-подвздошных сочленениях, свидетельствующей о наличии в них воспалительного процесса, применяются следующие тесты:
тест Макарова (поколачивание по крестцу)
тест Кушелевского-I (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине)
тест Кушелевского-II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку)
тест Кушелевского-III (в положении больного на спине производится одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).
•Энтезопатии проявляются болезненностью в области прикрепления фиброзных структур к костям, в частности, подвздошным гребням, большим вертелам бедренных костей, остистым отросткам позвонков, грудинно-реберным суставам, седалищным буграм. При развитии бурситов появляется припухлость.
•Поражение глаз в виде переднего увеита (ирита, иридоциклита), обычно двустороннее, характеризуется острым началом, длится 1-2 мес, может принимать затяжной рецидивирующий характер; патология глаз наблюдается у 25-30% больных.
Клинические варианты анкилозирющего спондилоартрита
•Центральная форма - поражение только суставов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения.
•Ризомелическая форма - поражение как позвоночника, так и плечевых и тазобедренных суставов.
•Периферическая форма - в одних случаях заболевание суставов конечностей предшествует поражению позвоночника, в других - наоборот, в третьих - одновременно поражаются суставы и позвоночник. Наиболее часто страдают коленные суставы.
•Вариант, сходный с ревматоидным артритом (скандинавская форма), - поражение суставов кистей и стоп, утренняя скованность. Клинические признаки поражения позвоночника отсутствуют.
•Септический вариант характеризуется остро возникающей в начале заболевания лихорадкой (до 38-39 °С), проливным потом, артралгиями, миалгиями, похуданием.
•Висцеральная форма - наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).
Рентгеновские признаки анкилозирующего спондилоартрита
Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит необходимо выполнение рентгенограмм илеосакрального сочленения и позвоночника. При исследовании илеосакрального сочленения рекомендуется выполнить три снимка: один в прямой проекции и два - в косой (правый и левый, под углом 45о). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда - и в косых проекциях.
Самый важный и ранний признак - рентгенологические симптомы двустороннего сакроилеита. Вначале может быть изменен один сустав, через несколько месяцев - в процесс вовлекается и второй. Первый признак сакроилеита - нечеткость костных краев, образующих сустав, суставная щель кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии, контуры суставных поверхностей «изъеденные», неровные, суживается суставная щель. Параллельно развивается периартикулярный склероз, в дальнейшем - анкилоз и облитерация сустава.
Образование костных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возникают у границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой поверхности. При распространенном образовании синдесмофитов во всех отделах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки».
В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако, иногда уже через 3-4 месяца удается обнаружить ранние признаки сакроилеита: субхондральный склероз, неровность суставной щели (эрозии), незначительное расширение суставной щели (за счет эрозий), а в дальнейшем ее сужение. Вначале может быть изменен один сустав, но уже через несколько месяцев в процесс вовлекается и другой.
Другим важным признаком является характерное поражение межпозвонковых суставов - размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз и суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, длина суставной щели не увеличивается и не формируются неоартрозы. Этот признак, в сочетании с двусторонним симметричным сакроилеитом, позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.
Менее специфичными рентгенологическими признаками поражения позвоночника при АС являются:
•Образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
•Квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
•Окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
•Анкилоз позвонков, который как правило формируется сначала в передних отделах.
Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко, и очень редко формируется анкилоз.
Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии очень сходные с таковыми при ревматоидном артрите, однако остеопороз выражен незначительно и изменения часто асимметричны.
В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы - «колючий таз».
Таким образом, в течении анкилозирующего спондилоартрита можно выделить следующие рентгенологические стадии:
I.Рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны (на этой стадии изменения выявляются только при проведении компьютерной томографии и сцинтиграфии костей с 99mТс).
II.Выявляются признаки сакроилеита, т.е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительно расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника.
III.Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза.
IV.Позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, наступает атрофия костей.
Рентгеновская компьютерная томография
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является весьма информативным методом обследования при АС. Достоинствами метода являются возможность выполнения тонких срезов, хорошая контрастность костных тканей и окружающих структур, возможность визуализации мелких суставов позвоночника. При обследовании илеосакрального сочленения, особенно на ранней стадии, когда требуется провести дифференциальный диагноз с другими сакроилеитами, используются последовательные срезы толщиной 2-6 мм; угол наклона гентри стараются максимально приблизить к продольной оси крестца. По информативности РКТ превосходит магнитнорезонансную томографию в диагностике анкилозирующего спондилоартрита, поскольку интенсивность сигнала от костной ткани очень незначительна.
На самой ранней стадии заболевания выявляются изменения в межпозвонковых суставах: суставные поверхности нечеткие, могут быть заметны единичные эрозии. Позднее формируется анкилоз этих суставов: четко виден переход костных балок с одного позвонка на другой, суставная щель постепенно облитерируется. Однако, в отличие от спондилоартроза не отмечается краевых остеофитов (при спондилоартрозе на РКТ видно, что суставная щель сохранена).
РКТ является наиболее чувствительным методом для ранней диагностики эрозивного сакроилеита. Уже на ранней стадии видны мелкие эрозии по краю суставных поверхностей и псевдорасширение (за счет эрозий) суставной щели. Позднее появляется внесуставной склероз, а впоследствии выявляется формирование анкилоза.
На трансверзальных срезах отчетливо заметны дегенеративные изменения со стороны межпозвонковых дисков - постепенное распространение процесса от периферии к центру, что сопровождается вначале уплотнением диска, а затем его оссификацией.
Осссификация передней продольной связки (Рис. 2.), а так же фиброзного кольца сочетается с остеопорозом тел позвонков (в первую очередь губчатой ткани). Иногда может отмечаться столь выраженная деминерализация, что тело позвонка становится даже менее плотным, чем межпозвонковый диск.
Сцинтиграфия
Сцинтиграфия суставов является неспецифичным, однако весьма чувствительным методом в диагностике заболеваний суставов. Этот метод позволяет одновременно исследовать весь скелет и выявлять изменения в тех суставах, где рентгенологические признаки артрита еще отсутствуют. Накопление радиофармакопре-парата (РФП) обусловлено его способностью откладываться в очагах перестройки костной ткани, т.е. где отмечается разрушение и перестройка костных балок. При проведении сцинтиграфии костей в качестве РФП используется 99mТс-пирофосфат. Сканирование производится через 3-4 часа после болюсного введе-ния препарата.
На самой ранней стадии заболевания характер накопления РФП не отличается от нормы. На этой стадии только при использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) удается выявить незначительно превышающее норму накопление РФП в области крестцово-подвздошных сочленений.
Однако, уже через несколько месяцев от начала процесса (т.е. на стадии воспалительных изменений) начинают выявляться признаки, характерные для анкилозирующего спондилоартрита:
•При вовлечении в процесс крестцово-подвздошных суставов определяется зона повышенного накопле-ния РФП в области сустава в виде гомогенных, вытянутой формы очагов.
•При вовлечении в процесс межпозвонковых суставов, а они по данным сцинтиграфии поражаются все-гда и уже на ранней стадии, отмечается симптом «елки» - диффузное, неравномерное накопление препа-рата в грудном отделе позвоночника, постепенно усиливающееся от верхне- к нижнегрудному отделу. Этот симптом обусловлен ранним вовлечением в процесс межпозвонковых суставов верхнегрудного отдела и реберно-позвоночных суставов нижнегрудного отдела.
Таким образом, в диагностике анкилозирующего спондилоартрита:
•ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики.
•на ранней стадии заболевания, когда еще отсутствуют четкие признаки на традиционных рентгенограммах, целесообразно выполнить РКТ крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позво-ночника
•при наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных РКТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тс99m-пирофосфатом
Лабораторные данные
•Общий анализ крови: увеличена СОЭ, на поздних стадиях болезни может стать стойко нормальной. Редко наблюдаются признаки гипохромной анемии и лейкоцитоз.
•Биохимический анализ крови умеренное повышение содержания альфа2- и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, появление СРП.
•Исследование крови на РФ - отрицательный результат.
•Определение антигена гистосовместимости HLA B27 - антиген обнаруживается у 81-97% больных.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Глава 5. Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева - хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и суставов. Заболевание встречается у 0,05 % населения, преимущественно (90 %) у лиц 15-30 лет мужского пола.

Подробное клиническое описание этого заболевания впервые дал В.М, Бехтерев (1892). Болезнь Бехтерева в литературе встречается также под названиями «анкилозирующий спондилоартрит», «пельвиоспондилит» и др.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания не выяснена. Есть основания считать, что природа болезни Бехтерева полиэтиологична. Среди многочисленных факторов одни являются ведущими (хроническое воспаление урогенитальных органов, кишечника, травма костей таза), другие - предрасполагающими (наследственность, переохлаждение, гормональное нарушение и др.).

Патогенез болезни Бехтерева сложен, многие его звенья еще не ясны. В основе патогенеза лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Процесс имеет прогрессирующий, рецидивирующий характер. Оссификация происходит как на основе метахромазии хрящевой ткани, так и непосредственно в результате дифференцировки недифференцированных соединительнотканных клеток.

Клиника. Проявления болезни Бехтерева отличаются большим полиморфизмом и зависят от локализации поражения, стадии, степени активности и течения патологического процесса. Различают несколько форм поражения позвоночника и суставов при болезни Бехтерева.

1. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида:

а) кифозный вид - кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника (описан Бехтеревым);

б) ригидный вид - отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного
прямая, как доска.

Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются так называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные.).

Периферическая форма. Наряду с позвоночником поражаются также периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).

Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите.

Данные литературы и наши наблюдения позволили выделить пятую - висцеральную форму этого заболевания, при которой независимо от стадии поражения позвоночника и суставов выявляется поражение внутренних органов (сердце, аорта, почки, глаз).

image030.jpg

Рис. 22. Болезнь Бехтерева, поздняя стадия.

Продромальный период болезни Бехтерева обычно не определяется, хотя у части больных за несколько месяцев, а иногда и лет возникают общая слабость, похудание, раздражительность, сонливость, чувство зуда подошв, артралгии, миалгия. Эти субъективные ощущения мало выражены и выявляются только при опросе. Предвестником поражения позвоночника нередко могут быть резистентные к обычным методам лечения ириты, .иридоциклиты и эписклериты.

Центральная форма. В большинстве случаев эта форма болезни Бехтерева начинается исподволь, незаметно, без повышения температуры тела и увеличения СОЭ. Нередко начало заболевания совпадает с перенесенной острой инфекцией (грипп, ангина), урологической инфекцией, переохлаждением, травмой.

Боли иррадиируют в крестцово-подвздошные суставы и паховую область. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника они возникают при физической нагрузке, длительном пребывании тела в одном положении или в покое. Часто боли иррадиируют поочередно то в левое, то в правое бедро. Нередко приходится слышать от больных, что в течение дня они вынуждены совершать небольшие прогулки или делать несколько упражнений, чтобы работать. Характерно усиление или возникновение болей во второй половине ночи (в 3-4 ч), причем после подъема они исчезают. При наличии сакроилеита болевой синдром может усиливаться к вечеру, к концу рабочего дня. Такая симптоматика в основном наблюдается у людей, занятых физическим трудом. Как и при других ревматических заболеваниях, больные чувствительны к перемене погоды. При осмотре больного выясняется, что осанка в норме, ходьба не нарушена, движения в позвоночнике сохранены. Только при выраженных болях походка становится щадящей, скованной.

Путем пальпации определяется болезненность в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных сочленений, в грудном отделе позвоночника, а также в местах прикрепления сухожилий. Положительные симптомы Кушелевского и Меннеля свидетельствуют о наличии сакроилеита.

Наши наблюдения показали, что при постукивании нередко отмечается болезненность в области грудины, грудном отделе позвоночника и больших крыльях подвздошных костей. При поражении грудного отдела позвоночника характерны межреберная невралгия, опоясывающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле или спуске по лестнице. Рано наступают ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, нарушение гибкости позвоночника, положительный симптом Отта и др. Иногда боли иррадиируют в область сердца, желудка и почек.

Как говорилось выше, изменения в грудном отделе позвоночника обычно возникают позже, когда резко выражен сакроилеит или наступает анкилоз этих суставов. Однако у части больных, особенно у женщин, патологический процесс может уже в дебюте локализоваться в грудном отделе позвоночника.

На рентгенограммах тазовых костей обнаруживаются признаки двустороннего сакроилеита: субхондральный остеосклероз, неровность суставных поверхностей, расширение, а затем сужение суставных щелей.

В большинстве случаев поздняя стадия болезни Бехтерева диагностируется спустя 8-10 лет от начала заболевания, но в некоторых случаях, особенно у женщин, и значительно позже (через 15-20 лет).

В поздней стадии заболевания, как правило, боли в пояснично-крестцовом отделе не беспокоят, поскольку в этом отделе уже развился анкилоз.

Анкилозы реберно-позвоночных суставов обусловливают ограничение экскурсии грудной клетки. Возникает одышка, особенно после еды, поскольку дыхательная экскурсия совершается за счет диафрагмы.

При объективном исследовании обращает на себя внимание изменение осанки. Чаще всего наблюдаются кифоз или кифосколиоз грудного отдела позвоночника, гиперлордоз шейного отдела, сглаженность поясничного лордоза. Имеет место выраженная атрофия прямых мышц спины: больной передвигается, широко расставляя ноги, совершая качательные движения головой.

Раннее развитие деформации позвоночника у больных, по-видимому, связано с тем, что воспалительный процесс возникает не одновременно в различных сегментах позвоночника, а чаще всего с одной стороны, захватывая в дальнейшем новые участки. В результате поражения передних продольных связок и последующего их уплотнения происходит сгибание позвоночника вперед. Одностороннее поражение боковых связок приводит к развитию сколиоза. В тех случаях, когда в первую очередь поражаются боковые связки позвоночника, а передние длительное время остаются интактными, возникает другой тип изменения формы позвоночника, описанный A. Striimpell, - ригидный. При этом спина доскообразная. Обращает на себя внимание уплощение грудной клетки: она находится как бы в положении глубокого вдоха.

Наличие синдесмофитов всех отделов позвоночника приводит к полной неподвижности его, ограничению экскурсии грудной клетки, уменьшению объема легких, положительным симптомам Богданова, Макарова и др. При поражении шейного отдела позвоночника боли носят упорный характер, усиливаются при движении в позвоночнике. Наблюдаются явления окципитальной или плечевой невралгии, боли в области сердца, приступы удушья и мышечные судороги. Поражение шейного и верхнегрудного отделов чаще сочетанное, но может быть и изолированным.

Хотя шейный отдел позвоночника поражается на позднем этапе, у некоторых больных процесс может быстро прогрессировать и в течение нескольких лет образуются синдесмофиты. Боли возникают главным образом при движении или ночью в результате нахождения продолжительное время в одном положении. При пальпации определяется болезненность в области затылочных ямок, а также задней группы шейных мышц. Образование синдесмофитов сопровождается мучительными болями, появляются головная боль, головокружение. Периодически повышается артериальное давление. Осанка становится типичной (так называемая поза просителя). Движения во всех направлениях затруднены, и больной вынужден поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону. Расстояние от подбородка до рукоятки грудины сокращается до 4-6 см (норма 18-22 см). Самопроизвольное смещение шейных позвонков - редкое осложнение, вызывающее сильную боль в шейном отделе, которая распространяется на затылочную и височную части головы.

На рентгенограммах в поздней стадии болезни Бехтерева выявляется частичный или полный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, оссификация фиброзного кольца, прежде всего на уровне Тхн и Li, склерозирование покровных пластинок и неровность их контуров, изменение формы тел позвонков и межпозвонковых дисков, реже деструкция краев тел позвонков - дисцит (рис. 23).

image033.jpg

Рис. 23. Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений в поздней стадии болезни Бехтерева (а). Синдесмофиты грудного отдела позвоночника в поздней стадии болезни Бехтерева (б).

Спондилодисцит может наблюдаться и в ранней стадии заболевания, охватывая несколько позвонков. У таких больных редко обнаруживают синдесмофиты. В этих случаях дифференциальная диагностика затруднена и болезнь Бехтерева легко спутать с инфекционным спондилитом. Начало дисцита совпадает с тяжелой физической работой, перенапряжением. Больные отмечают при движении острые боли, которые стихают в состоянии покоя. На рентгенограмме определяются сжатие передней части покрывающей пластинки и деструкция.

При гаммасцинтиграфии с 9и"Тс выявляется картина, характерная для болезни Бехтерева. Наши наблюдения показали интенсивное поглощение 99пТс на всем протяжении позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, суставов и в отделах позвоночника.

Усиленное поглощение указанных изотопов связано с новообразованием костей (остеобластический процесс), поскольку в этой стадии воспалительные признаки в позвоночнике отсутствуют (рис. 24).

image034.jpg

Рис. 24.Сцинтиграмма больного болезнью Бехтерева. Умеренное накопление радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных

При этой форме обычно нет резкого снижения трудоспособности, больных переводят на легкую работу. Ризомелическая форма болезни Бехтерева встречается в 17-18% случаев и характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение болезни благоприятное. Нарушение функции происходит исключительно редко. В таких случаях, помимо болей в спине, отмечаются боли в плечевых суставах, возникающие преимущественно при движении, физической нагрузке. Боли охватывают весь плечевой пояс. При пальпации определяются болезненность в области пораженного сустава, иногда повышение местной температуры и припухлость. Обычно артрит плечевых суставов нестойкий и не приводит к ограничению функции, но у некоторых больных развивается хронический артрит с резкой атрофией мышц и ограничением движений.

У большинства больных тазобедренные суставы поражаются одновременно с позвоночником или некоторое время спустя. Ризомелическую форму болезни Бехтерева трудно диагностировать, если поражение тазобедренных суставов предшествует патологии позвоночника. При этом симптоматика скудная, отчетливые признаки воспаления отсутствуют. Больные жалуются на боли в тазобедренном суставе (чаще всего при движении, ходьбе), иррадиирующие в пах, бедро, а иногда и в коленный сустав. Сначала боли рецидивируют при физическом перенапряжении, в дальнейшем становятся продолжительными или постоянными и более интенсивными. Сравнительно часто заболевание начинается с изолированного одностороннего коксита. Ограничение движений в тазобедренном суставе наступает рано, сначала из-за болей, затем в результате мышечных контрактур. Образование контрактур и вовлечение в процесс сухожилий вызывают ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе.

Нередко коксит при болезни Бехтерева на протяжении нескольких лет развивается без отчетливых клинических признаков. У 50 % больных он сочетается с поражением коленных суставов. В отличие от ревматоидного поражения суставов коксит при болезни Бехтерева значительно реже приводит к грубым деструктивным изменениям (рис. 25).

image036.jpg

Рис. 25. Рентгенограмма тазобедренных суставов больного болезнью Бехтерева. Субхондральный остеосклероз, очаговый остеопороз головки бедренной кости, сужение суставных щелей.

При рентгенографическом исследовании выявляются различные изменения, зависящие от стадии и давности болезни. В ранней стадии процесса на рентгенограммах выявляется незначительный остеопороз. Однако в отличие от ревматоидного артрита узурация краев суставных поверхностей наблюдается значительно реже. Для болезни Бехтерева более характерно раннее развитие продуктивных изменений. Уже в начальной стадии нередко на рентгенограмме можно обнаружить уплотнение хрящевой ткани сустава, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Суставные щели суживаются в поздней стадии заболевания. Важно отметить, что у большинства больных с поражением тазобедренных суставов анкилозирование происходит без предшествующей деструкции костно-хрящевой ткани. В процессе длительного наблюдения за больными удалось установить, что в области тазобедренных суставов на фоне почти нормальной костной структуры и формы суставной щели хрящ постепенно уплотняется. Вначале склерозирование (оссификация) происходит по наружному краю суставных поверхностей, затем процесс распространяется по направлению к центру. Через 2-3 года на рентгенограмме выявляется полный анкилоз сустава. Такой вид анкилоза не встречается при других болезнях суставов.

Периферическая форма болезни Бехтерева характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов, различных отделов позвоночника и периферических суставов.

У большинства больных (60,8 %) воспаление суставов предшествует поражению позвоночника. В '/з случаев рецидивы кратковременного артрита продолжаются от 2 до 5 лет, а затем в патологический процесс постепенно вовлекается позвоночник. У '/з больных поражение позвоночника предшествует развитию артрита.

В большинстве случаев (в отличие от ризомелической формы заболевания) артрит имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Как правило, первая атака артрита непродолжительная, чаще всего от 2 нед до 2 мес. Исключительно редко - до 1 года. В дальнейшем рецидивы могут учащаться, и через 3-5 лет у 30 % больных течение болезни становится хроническим. У 30 % больных течение сохраняется рецидивирующим, а у 40% артрит излечивается.

Рентгенологически обнаруживаются изменения в крестцово-подвздошных суставах и различных отделах позвоночника, идентичные изменения при центральной форме, в зависимости от давности болезни и сроков вовлечения позвоночника в патологический процесс.

Рентгенологические изменения редко выявляются в пораженных суставах. Например, такой симптом, как узурация, столь характерный для ревматоидного артрита, обнаружен нами лишь в единичных случаях. Так же редко выявляется остеопороз.

Скандинавская форма болезни Бехтерева встречается редко. Для нее характерно развитие артрита суставов кистей, подобно ревматоидному поражению. Но артрит имеет более благоприятное течение, не сопровождается выраженными экссудативными изменениями и деструктивными процессами. Диагноз можно точно установить только в тех случаях, когда поражения крестцово-подвздошных суставов или позвоночника характерны для болезни Бехтерева.

Болезнь Бехтерева у женщин встречается значительно реже (8-10%), чем у мужчин.

Наши длительные наблюдения за 54 женщинами позволили выявить некоторые особенности начала, клинических проявлений и течения болезни Бехтерева.

Течение болезни у большинства медленно прогрессирующее. Деформация позвоночника возникает очень поздно. Сравнительно поздно выявляются изменения на рентгенограмме.

Изменения в области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются в поздние сроки и их очень трудно интерпретировать, поскольку у многих женщин остаются различной степени выраженности изменения указанных суставов вследствие родов. Несмотря на то, что у 2/з больных давность заболевания была больше 10 лет, анкилоз крестцово-подвздошных суставов выявлен только у 5 больных. Сравнительно поздно возникают изменения также в грудном отделе позвоночника.

Юношеская форма болезни Бехтерева. Клиническая картина имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при дифференциации от ревматоидного артрита.

Артрит нижних конечностей выявляется у Д больных. Признаки воспаления в суставах слабо выражены и имеют нестойкий характер. У части больных поражены периартикулярные ткани.

Для юношей характерно начало заболевания с поражения 1-2 крупных суставов, особенно часто тазобедренных. Коксит длительное время может протекать изолированно, признаки общего воспаления отсутствуют. Заболевание медленно прогрессирует, симптомы поражения позвоночника мало выражены, продолжительное время сохраняется функция позвоночника.

При наличии стойкого артрита (более 4 мес) на рентгенограмме можно обнаружить небольшие деструктивные изменения: субхондральный остеопороз, костные кисты, редко узурацию.

Начало и течение болезни Бехтерева в детском возрасте имеют ряд особенностей, что затрудняет диагностику. Первыми симптомами являются болезненность связок и сухожилий, ирит, поражение аорты.

Как указывают большинство авторов, болезнь Бехтерева в детском возрасте очень трудно диагностировать. Часто заболевание начинается с рецидивирующего поражения суставов нижних конечностей, особенно коленных суставов. Ремиссия артрита длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Как правило, повторный приступ артрита возникает после какой-либо острой инфекции (грипп, ангина, переохлаждение, физическое перенапряжение, травмы). Крестцово-подвздошные суставы позднее вовлекаются в патологический процесс. Боли в позвоночнике длительное время носят периодический характер. Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных суставов трудно оценить из-за возрастных изменений скелета, обусловленных ростом.

У большинства больных активность процесса низка: наблюдаются умеренные боли в позвоночнике и суставах, незначительная припухлость, небольшое повышение СОЭ, положительная проба на СРБ, ДФА и др.

Нарушение осанки больного и ограничение подвижности позвоночника наступают сравнительно поздно (спустя 15-25 лет). Необходимо подчеркнуть, что поражение суставов, как крупных, так и мелких, при болезни Бехтерева у детей не сопровождается какими-либо существенными рентгенологическими изменениями.

Форма с висцеральными поражениями. С целью интерпретации изменений внутренних органов возникающих при болезни Бехтерева, определения возможной активации болезни и решения вопроса о трудоспособности больного считаем необходимым выделить висцеральную форму этого заболевания.

Наши наблюдения позволили выявить различной выраженности и продолжительности поражения сердца, аорты, почек и глаз у 25 % больных. Наиболее выраженные изменения отмечены в аорте и почке (амилоидоз).

Поражение аорты наблюдается как при центральной, так и при периферической форме болезни Бехтерева. Однако пороки сердца и перекардит встречаются чаще у больных с поражением периферических суставов. Клиническая картина этих поражений обычно стертая.

Сравнительно часто возникает почечная колика, хотя только у 5 % больных выявляется протеинурия или гематурия. Почечная колика при болезни Бехтерева наблюдается примерно в 4 раза чаще, чем при ревматоидном полиартрите. Возникновение ее в отсутствие у части больных каких-либо изменений в моче заставляет думать, что она является следствием механических и спастических нарушений, вызванных патологическими изменениями позвоночника. Однако это только предположение. В таких случаях при биопсии почек выявляются изменения типа гломерулонефрита. Цилиндрурии и бактериурии, как правило, не отмечается.

Патологию глаз при болезни Бехтерева принято разделять на первичную и вторичную. К первичным поражениям относят склериты, эписклериты, увеиты, ириты, иридоциклиты, реже хориоидиты, ко вторичным - послевоспалительные процессы: кератит, катаракту и значительно реже наблюдающиеся перфоративные склеромаляции и некротизирующие узелковые склериты. Примерно у 8-11 % больных глазные симптомы появляются за несколько лет до признаков поражения позвоночника и других суставов.

Патология глаз не находится в определенной связи с активностью, стадией и формой заболевания, хотя ирит и иридоциклит чаще всего возникают в период обострения заболевания. Описаны поражения, протекающие по типу пластического токсического иридоциклита с образованием спаек зрачкового края радужки, сужением и помутнением хрусталика, а также полной потерей зрения одного глаза. Увеит может привести к помутнению хрусталика и реже к помутнению стекловидного тела, а синехии могут служить причиной глаукомы.

Радионуклидное исследование. Использование при болезни Бехтерева радиоактивного исследования с применением растворов радиоактивных веществ оказывает большую помощь при ранней диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний позвоночника и суставов, позволяет уточнить степень активности местного воспалительного процесса, выявить участки поражения позвоночника или суставов в отсутствие клинических признаков воспалительного процесса, объективизировать оценку динамики патологического процесса.

При центральной форме болезни выявлены изменения в области крестцово-подвздошных сочленений и в позвоночнике как в ранней, так и в поздней стадии патологического процесса. Для начальной стадии сакроилеита характерно умеренное поглощение препарата на протяжении крестцово-подвздошных сочленений. Скопление препарата происходит диффузно не только в области суставов, но и в более глубоких участках подвздошных костей и крестца. Концентрация 99пТс при этом в 2-3 раза выше, чем в контрольной группе. Одновременно наблюдается повышение концентрации 99тТс и в области Liv-Ly-Si хотя и в меньшей степени, чем в крестцово-подвздошных сочленениях.

На сцинтиграмме грудного и поясничного отделов позвоночника в ранней стадии болезни Бехтерева отмечаются нечеткости контуров позвонков. Поглощение препарата диффузное, но более выражено в центральной части позвоночника. У 2/3 больных была выявлена повышенная концентрация 99тТс в области грудиноключичных и грудинореберных сочленений, а также в верхней части "грудины. У '/3 больных изменения на сцинтиграмме определялись в отсутствие объективных и субъективных признаков поражения грудины, грудиноключичных или грудинореберных сочленений (рис. 26).

image039.jpg

Рис. 26. Сцинтиграмма грудиноключичных и грудинореберных суставов больного с периферической формой болезни Бехтерева.

При периферической форме болезни Бехтерева, кроме изменений, отмеченных при центральной форме, на сцинтиграмме обнаруживаются изменения в пораженных суставах. При данной форме болезни сцинтиграфия приобретает особое значение для выявления клинически интактных суставов и оценки распространенности процесса в ранние сроки болезни, так как рентгенограммы суставов в большинстве случаев отражают изменения лишь в поздней стадии процесса (рис. 27).

image040.jpg

Рис. 27. Сцинтиграмма суставов стоп больного периферической формой болезни Бехтерева.

При сопоставлении данных обследования больных с дегенеративным поражением позвоночника и больных с остеофитами при болезни Бехтерева обнаружено, что при последней концентрация превышает таковую при спондилезе. Усиленное поглощение препарата, по-видимому, связано с выраженным остеобластическим процессом, который имеет место при анкилозирующем спондилоартрите, в отличие от спондилеза, когда преобладает остеокластический процесс.

Таким образом, сцинтиграфия с 99тТс отражает характер и интенсивность обменных процессов в тканях и позволяет проводить в ранней стадии дифференциальную диагностику воспалительных и дегенеративных поражений позвоночника и суставов.

Тепловидение. В ранней стадии болезни Бехтерева, когда больные отмечают только боли в позвоночнике, были выявлены участки термогенной активности в области верхнего отрезка крестцово-подвздошных суставов, верхней части крестца и позвонков LIV-Lv.

В наших наблюдениях термогенная активность в области грудины и грудиноключичных сочленений оказалась увеличенной у 4 больных. В более поздней стадии заболевания у 6 больных наблюдалось повышение температуры в грудном и шейном, у 7 - в поясничном и грудном отделах позвоночника. В большинстве случаев наиболее отчетливо температура повышалась в нижнешейном, верхнегрудном и нижнепоясничном отделах (полоса в средней части или больше слева или справа от позвоночного столба). При периферической форме заболевания термогенная активность повышалась в поясничном, крестцовом отделах позвоночника и в области пораженных суставов. Интенсивность ее отражала степень воспалительного процесса в периферических суставах. Следует отметить, что у 5 больных в отсутствие клинических признаков воспаления суставов и при наличии только артралгии термография позволила выявить участки повышенной температуры в области коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов (рис. 28).

image042.jpg

Рис. 28. Ранняя стадия болезни Бехтерева. Термограмма пояснично-крестцовой области. Умеренное повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов.

В ранней стадии болезни Бехтерева обнаружено повышение термогенной активности преимущественно в области верхних отрезков крестцово-подвздошных сочленений и Lv-Si позвонков. Эти данные подтверждаются клинической картиной заболевания. В более позднем периоде (иногда спустя 3-5 лет) на рентгенограмме выявляются изменения в среднем и верхнем сегментах крестцово-подвздошных сочленений и образование синдесмофитов в области Lv-Si.

Сравнительно часто при болезни Бехтерева поражаются грудиноключичные сочленения, однако клинически процесс протекает скрыто. В этих случаях с помощью метода тепловидения выявляется неравномерное повышение термогенной активности в области верхней трети грудины и грудиноключичных сочленений.

Диагностика и дифференциальная диагностика. На основании данных литературы и наших многочисленных клинических наблюдений нами была разработана следующая классификация болезни Бехтерева:

Формы:

Центральная форма (поражение только позвоночника).

Ризомелическое поражение позвоночника и крупных суставов (плечевые, тазобедренные).

Периферическая форма (поражение позвоночника и периферических суставов - коленных, голеностопных и др.).

Скандинавская форма (поражение мелких суставов кистей).

Висцеральная форма (поражение позвоночника и внутренних органов - сердца, аорты, почек).

Течение: 1) медленно прогрессирующее; 2) быстро прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).

Стадии:

I - начальная, или ранняя (по данным рентгенографии): рентгенологические изменения могут отсутствовать или проявляться нечеткостью, неровностью поверхностей крестцово-подвздошных суставов, очагами субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей;

II - поздняя: костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов с оссификацией связочного аппарата.

По клинико-лабораторным показателям считаем целесообразным различать три степени активности:

I - минимальная: боли в позвоночнике и суставах конечностей, преимущественно при движении, небольшая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ в норме или 15-20 мм/ч, проба на СРБ положительная ( + );

II - средняя: постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам, СОЭ 20-40 мм/ч, проба на СРБ положительная ( + + );

III - выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения. СОЭ более 40-50 мм/ч, проба на СРБ положительная ( + + + ).

Основные симптомы болезни Бехтерева: 1) боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области; 2) чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; 3) доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста; 4) клинические признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского); 5) поражение грудиноключичных и грудинореберных сочленений; 6) ирит, иридоциклит в анамнезе или в период обследования; 7) признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме); 8) сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных суставов; 9) повышение термогённой активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.

Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева:

1) периодические, односторонние боли в области крестца;

2) рецидивирующий, негнойный уретрит; 3) хронический колит; 4) конъюнктивит; 5) кифоз в грудном отделе позвоночника; 6) сглаженность поясничного лордоза; 7) напряжение прямых мышц спины; 8) ограничение движений в позвоночнике; 9) признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме; 10) поражение аорты; 11) отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева у родственников).

Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных - в 1/2 балла, то при наличии 4-5 баллов диагноз болезни Бехтерева достоверный, 3 баллов - сомнительный, 1-2 баллов - вероятный. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в ранней стадии болезни, когда нет выраженной клинической картины и отсутствуют характерные изменения на рентгенограмме. Воспалительные признаки в ранней стадии наблюдаются также редко. В связи с этим прежде всего необходимо дифференцировать заболевание от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез).

Болезнь Бехтерева в основном развивается у мол6: дых мужчин.

Дегенеративные же изменения в позвоночнике возникают преимущественно в возрасте старше 40 лет у людей, занятых тяжелым физическим трудом (грузчики, горняки).

При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи. При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются после физической нагрузки в конце рабочего дня.

Одним из ранних симптомов болезни Бехтерева является напряжение мышц спины. Постепенно развиваются их атрофия и тугоподвижность позвоночника. При спондилезе ограничение движения наступает в результате выраженного болевого синдрома и развития вторичного радикулита.

Рентгенологически при дегенеративном процессе можно обнаружить характерные изменения, главным образом в грудном отделе позвоночника, в то время как при болезни Бехтерева ранние - изменения выявляются в области крестцово-подвздошных суставов (табл. 4).

Таблица 4. Ранние дифференциально-диагностические признаки начальных форм болезни Бехтерева и дегенеративного

поражения позвоночника

image043.jpg

Поскольку часто поражения периферических суставов предшествуют заболеванию позвоночника, необходимо отличать начальную форму болезни Бехтерева от ревматоидного полиартрита. Ревматоидный полиартрит чаще развивается у женщин (75%). Скованность в суставах по утрам, симметричное поражение их (преимущественно суставов кистей рук), стойкие изменения с последующим быстрым развитием амиотрофии, контрактур, наличие подкожных ревматоидных узелков, ревматоидного фактора в сыворотке крови, ранние рентгенологические изменения - все это позволяет установить диагноз ревматоидного полиартрита. Однако в тех случаях, когда наблюдается доброкачественно протекающий серонегативный моно- или олигоартрит, диагностика затруднена (табл. 5).

Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного полиартрита и болезни Бехтерева

image044.jpg

Лечение. Поскольку заболевание является хроническим, прогрессирующим, лечение должно быть комплексно-этапным и рассчитанным на длительное время. На первом этапе в стационаре, кроме медикаментозного лечения, проводят физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Второй этап - санаторно-курортное лечение, третий - лечение в поликлинике.

Установлено, что при болезни Бехтерева наилучший результат дают препараты пиразолоновой группы (бутадион, реопирин, пирабутол, фенилбутазон и др.) и пироксикам (производное оксикамовой кислоты), суточная доза которого составляет 30-40 мг. В отдельных случаях может возникнуть лейкопения, которая быстро исчезает после отмены препарата.

Гормональные препараты рекомендуются при высокой активности болезни и в отсутствие эффекта лечения другими методами. Лечение небольшими дозами гормонов (5-7,5 мг в сутки) лучше проводить в сочетании с другими антиревматическими средствами. При артритах рекомендуется местное применение кортикостероидов.

При быстро прогрессирующем заболевании, требующем длительной медикаментозной терапии, лучше всего назначать индометацин, который, по сравнению с пиразолоновыми препаратами и кортикостероидами вызывает меньше побочных явлений.

При плохой переносимости пиразолоновых препаратов и индометацина их можно заменить вольтареном, суточная доза которого в зависимости от степени активности болезни колеблется от 100 до 200 мг. Поражение мышц, раннее развитие их спазмов служат показаниями к применению миорелаксантов (скутамил-Ц, мидокалм и др.).

При болезни Бехтерева широко проводят физиотерапевтические процедуры. Для предотвращения развития контрактур, мышечных атрофии, ограничения подвижности в позвоночнике полезно применять индуктотермию, ультразвук, дианамические токи, магнитотерапию и др.

В последние годы появились сообщения об эффективности лазерной терапии при комплексном лечении этого заболевания.

Применение рентгеновских лучей практикуется давно. Они оказывают прямое противовоспалительное действие на пораженные ткани, повышают проницаемость капиллярных мембран и усиливают сосудистую и лимфатическую экссудацию. Кроме того, рентгеновские лучи, воздействуя на позвоночные ганглии, вызывают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем самым способствуя улучшению кровообращения и снижению выраженности болевого синдрома.

Лучевую терапию обычно проводят дважды в неделю в течение 3-4 нед. Напряжение 150-180 кВ, размер поля 6X15 см, разовая доза 30-40 Р, суммарная доза на поле 800-900 Р; на курс лечения 1200-1500 Р. Повторить курс лечения следует не раньше чем через полгода. Однако чаще назначают минимальные дозы, поскольку при этом меньше повреждается кожа и одновременно можно применять другие методы лечения (ванны, массаж, ЛФК).

Второй этап - санаторно-курортное лечение. Как и при других ревматических заболеваниях, при лечении болезни Бехтерева важную роль играет бальнеотерапия. Особенно эффективны сероводородные и радоновые ванны. Большинству больных ежегодно в весенне-летний сезон показан курс лечения на курорте. После пребывания в санатории большая часть больных на протяжении 4-6 мес не нуждаются в медикаментозной терапии.

Опыт показал, что при регулярной бальнеотерапии значительно реже приходится выдавать больничные листы и переводить больных на инвалидность.

Наибольшее значение имеют воды, содержащие сероводород (Пятигорск, Нальчик, Кемери), радон (Цхалтубо), грязевые курорты (Саки-Евпатория). На этих курортах можно назначать ванны почти при всех формах болезни Бехтерева. Противопоказаниями могут служить высокая активность болезни, поражение внутренних органов.

Третий этап лечения - диспансеризация. Больные, страдающие болезнью Бехтерева, подлежат диспансеризации у артрологаревматолога.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

(Новости лучевой диагностики 2000 2: 10-12)

Современные возможности лучевой диагностики анкилозирующего спондилоартрита.

Полойко Ю. Ф., Филиппович Н. С., Гончарик Д. Б.

Белорусская медицинская академия последипломного образования. 2НИИ РМиЭ.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - системное воспалительное анкилозирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов осевого скелета.

Заболевание встречается у 0,05% населения, преимущественно у лиц мужского пола. На ранних стадия оно не имеет четких клинических признаков, поэтому долгое время пациенты наблюдаются с диагнозом остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. На поздней стадии заболевания диагностика, как правило, не вызывает затруднений, однако большинству больных диагноз устанавливается при уже формирующемся кифозе грудного отдела позвоночника. Неоценимую помощь в диагностике анкилозирующего спондилоартрита оказывают рентгенологические методы исследования. Однако, проблема заключается в том, что часто между моментом возникновения заболевания и формированием классических рентгенологических признаков заболевания проходит несколько лет. Современная лучевая диагностика обладает методами, которые позволяют установить диагноз гораздо раньше, чем это возможно на традиционной рентгенограмме.

Этиология заболевания остается неизвестной. Установлена определенная связь с носительством клебсиелл в толстой кишке, у 80% больных АС выявляется простатит. Большое значение придается наследственной предрасположенности. У 90% больных выявляется антиген гистосовместимости HLA-B27.

Заболевание начинается исподволь и проявляется болями воспалительного характера в поясничной области, иррадиирующими в ягодицы, бедра, коленные суставы. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется в восходящем направлении: поясничный лордоз сглаживается, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («поза просителя»). Дыхательная экскурсия грудной клетки уменьшается по мере вовлечения реберно-позвоночных суставов. Поражаются также периферические суставы, чаще тазобедренные, коленные и плечевые. Боль и скованность в позвоночнике более выражены утром и усиливаются после отдыха.

Согласно клинической классификации выделяют следующие формы анкилозирующего спондилоартрита (В.И. Чепой, 1990г.):
1. Центральная форма - поражается только позвоночник;
2. Ризомиелическая форма - поражается позвоночник и корневые суставы (плечевые, тазобедренные);
3. Периферическая форма - поражается позвоночник и периферические суставы (коленные, голеностопные и другие);
4. Скандинавская форма - поражается позвоночник и мелкие суставы кистей;
5. Висцеральная форма - наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).

Рентгенография.

Для рентгенологического обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит необходимо выполнение рентгенограмм илеосакрального сочленения и позвоночника. При исследовании илеосакрального сочленения рекомендуется выполнить три снимка: один в прямой проекции и два - в косой (правый и левый, под углом 45о). При исследовании позвоночника необходима рентгенография в прямой и боковой, а иногда - и в косых проекциях.

В большинстве случаев характерная рентгенологическая картина развивается лишь спустя 2 года от начала заболевания, однако, иногда уже через 3-4 месяца удается обнаружить ранние признаки сакроилеита: субхондральный склероз, неровность суставной щели (эрозии), незначительное расширение суставной щели (за счет эрозий), а в дальнейшем ее сужение. Вначале может быть изменен один сустав, но уже через несколько месяцев в процесс вовлекается и другой.

Другим важным признаком является характерное поражение межпозвонковых суставов - размытость суставных пластинок, а затем сужение суставной щели. В итоге формируется анкилоз и суставная щель не просматривается. При этом отсутствуют краевые остеофиты, длина суставной щели не увеличивается и не формируются неоартрозы. Этот признак, в сочетании с двусторонним симметричным сакроилеитом, позволяет с уверенностью поставить диагноз АС.

Менее специфичными рентгенологическими признаками поражения позвоночника при АС являются:
1. Образование эрозий в месте соединения фиброзного кольца с позвонком, особенно в передних отделах;
2. Квадратная форма позвонка (на боковой рентгенограмме);
3. Окостенение продольных связок, которое проявляется на рентгенограмме во фронтальной проекции в виде продольных лент, а в боковой проекции отчетливо заметно окостенение передней продольной связки;
4. Анкилоз позвонков, который как правило формируется сначала в передних отделах.

Вовлечение в процесс тазобедренных и коленных суставов проявляется сужением суставной щели, эрозии обнаруживаются редко, и очень редко формируется анкилоз.

Суставы кистей и стоп поражаются очень редко. Рентгенологически выявляются эрозии очень сходные с таковыми при ревматоидном артрите, однако остеопороз выражен незначительно и изменения часто асимметричны.

В грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях могут выявляться эрозии и склероз, а в лобковом симфизе иногда может отмечаться анкилоз. При длительном течении в области крыльев тазовых костей и на седалищных буграх можно выявить мелкие экзостозы - «колючий таз».

Аортит в далеко зашедшей стадии проявляется расширением дуги аорты, иногда формируется недостаточность аортального клапана.

В легких постепенно может развиваться фиброз верхних долей обоих легких с формированием небольших полостей и бронхоэктазов, напоминая картину туберкулеза. Однако, такие изменения встречаются лишь спустя многие годы от начала заболевания.

Таким образом, в течении анкилозирующего спондилоартрита можно выделить следующие рентгенологические стадии:
1. Рентгенологические признаки болезни на традиционной рентгенограмме не видны (на этой стадии изменения выявляются только при проведении компьютерной томографии и сцинтиграфии костей с 99mТс).
2. Выявляются признаки сакроилеита, т.е. отмечается смазанность субхондрального слоя суставов; вначале незначительно расширение, а затем сужение суставной щели; появляются признаки образования эрозий и остеофитов в суставах позвоночника (Рис. 1.).
3. Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и симптом «бамбуковой палки»; суставных щелей в межпозвонковых суставах не видно; признаки остеопороза.
4. Позвоночник имеет вид трубчатой кости, окостеневают диски и все связки, наступает атрофия костей.

Рентгеновская компьютерная томография.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является весьма информативным методом обследования при АС. Достоинствами метода являются возможность выполнения тонких срезов, хорошая контрастность костных тканей и окружающих структур, возможность визуализации мелких суставов позвоночника. При обследовании илеосакрального сочленения, особенно на ранней стадии, когда требуется провести дифференциальный диагноз с другими сакроилеитами, используются последовательные срезы толщиной 2-6 мм; угол наклона гентри стараются максимально приблизить к продольной оси крестца. По информативности РКТ превосходит магнитнорезонансную томографию в диагностике анкилозирующего спондилоартрита, поскольку интенсивность сигнала от костной ткани очень незначительна.

На самой ранней стадии заболевания выявляются изменения в межпозвонковых суставах: суставные поверхности нечеткие, могут быть заметны единичные эрозии. Позднее формируется анкилоз этих суставов: четко виден переход костных балок с одного позвонка на другой, суставная щель постепенно облитерируется. Однако, в отличие от спондилоартроза не отмечается краевых остеофитов (при спондилоартрозе на РКТ видно, что суставная щель сохранена).

РКТ является наиболее чувствительным методом для ранней диагностики эрозивного сакроилеита. Уже на ранней стадии видны мелкие эрозии по краю суставных поверхностей и псевдорасширение (за счет эрозий) суставной щели. Позднее появляется внесуставной склероз, а впоследствии выявляется формирование анкилоза.

На трансверзальных срезах отчетливо заметны дегенеративные изменения со стороны межпозвонковых дисков - постепенное распространение процесса от периферии к центру, что сопровождается вначале уплотнением диска, а затем его оссификацией.

Осссификация передней продольной связки (Рис. 2.), а так же фиброзного кольца сочетается с остеопорозом тел позвонков (в первую очередь губчатой ткани). Иногда может отмечаться столь выраженная деминерализация, что тело позвонка становится даже менее плотным, чем межпозвонковый диск.

Сцинтиграфия.

Сцинтиграфия суставов является неспецифичным, однако весьма чувствительным методом в диагностике заболеваний суставов. Этот метод позволяет одновременно исследовать весь скелет и выявлять изменения в тех суставах, где рентгенологические признаки артрита еще отсутствуют. Накопление радиофармакопрепарата (РФП) обусловлено его способностью откладываться в очагах перестройки костной ткани, т.е. где отмечается разрушение и перестройка костных балок. При проведении сцинтиграфии костей в качестве РФП используется 99mТс-пирофосфат. Сканирование производится через 3-4 часа после болюсного введения препарата.

На самой ранней стадии заболевания характер накопления РФП не отличается от нормы. На этой стадии только при использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) удается выявить незначительно превышающее норму накопление РФП в области крестцово-подвздошных сочленений. Однако, уже через несколько месяцев от начала процесса (т.е. на стадии воспалительных изменений) начинают выявляться признаки, характерные для анкилозирующего спондилоартрита:
1. При вовлечении в процесс крестцово-подвздошных суставов определяется зона повышенного накопления РФП в области сустава в виде гомогенных, вытянутой формы очагов.
2. При вовлечении в процесс межпозвонковых суставов, а они по данным сцинтиграфии поражаются всегда и уже на ранней стадии, отмечается симптом «елки» - диффузное, неравномерное накопление препарата в грудном отделе позвоночника, постепенно усиливающееся от верхнее - к нижнегрудному отделу (Рис. 3.). Этот симптом обусловлен ранним вовлечением в процесс межпозвонковых суставов верхнегрудного отдела и реберно-позвоночных суставов нижнегрудного отдела.

На поздней стадии (склерозирование и обызвествление) характер накопления РФП изменяется:
1. В области крестцово-подвздошного сочленения по-прежнему отмечается повышенное накопление РФП, однако оно становится выраженно негомогенным.
2. В позвоночнике отмечается накопление РФП, значительно превышающее нормальные значения, в виде интенсивной гомогенной полосы.

Участки повышенного накопления РФП отмечаются также при вовлечении в процесс грудинно-ключичных, грудинно-реберных сочленений, верхней трети грудины, а также периферических суставов (при периферической форме). Следует отметить, что у четверти пациентов повышенное накопление РФП отмечается даже в тех суставах, со стороны которых нет ни клинических, ни рентгенологических призна-ков воспаления.

Выводы:

1. В диагностике анкилозирующего спондилоартрита ведущая роль принадлежит методам лучевой диагностики.
2. На ранней стадии заболевания, когда еще отсутствуют четкие признаки на традиционных рентгенограммах, целесообразно выполнить РКТ крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника.
3. При наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных РКТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тс99m-пирофосфатом.

Приложения: 
1.b..slayd1_.jpg2.b..slayd2_.jpg3.b..slayd3_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение

Приложения: 
1.beh_.slayd194.jpg2.beh_.slayd195.jpg3.beh_.slayd196.jpg4.beh_.slayd197.jpg5.beh_.slayd198.jpg6.s6.beh_.layd199.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932