Основы. ЖКТр. Современные аспекты медицинской визуализации при непроходимости тонкой кишки. +

 В настоящее время до 15% оперативных вмешательств пациентам, поступившим с симптомами острого живота, выполняются по поводу тонкокишечной непроходимости.  В Европе до 60% случаев возникают по причине спаечной болезни, 20% из-за различных грыж и около 15% обструкций связаны с неопластическими процессами.  В США 50-75% случаев связаны со спайкообразованием, на втором месте идёт болезнь Крона и воспалительные энтериты и на последнем месте онкология.

 Современные подходы диагностики включают в себя УЗИ брюшной полости или рентгенография в положении стоя, как первая линия визуализации. В последнее время наблюдается повышенная тенденция использования УЗ-метода, который, как считают некоторые авторы, может заменить классическую рентгенографию. УЗИ позволяет корректно определить наличие тонкокишечной обструкции, при этом зачастую выявляет много рaзличной дополнительной диагностической информации, имеющей определяющее значение для лечебной тактики.
Основным методом окончательной, верифицированой диагностики непроходимости тонкого кишечника на данный момент является СКТ/МДКТ с болюсным контрастным услением, являясь золотым стандартом визуализации.

 По механизму возникновения острую тонкокишечную непроходимость подразделяют на:
-обтурация просвета
-сужения просвета
-компрессия извне
-инвагинация
-блокада пассажа
-непроходимость толстой кишки
-странгулуация/заворот
-комплексный механизм.

Этииология и механизмы возникновения непроходимости тонкого кишечника хорошо описаны в многих руководствах и монографиях, поэтому не буду дублировать эту широко доступную информацию.


                  

Инвагинация тонкой кишки                              Стеноз подвздошной кишки при болезни Крона

Рентгенография:
 B ранней стадии непроходимости, на обзорных рентгенограммах в положении лёжа будут видны умеренно pаздутые петли тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха. При съёмке в положении стоя или на левом боку, определяются множественныe уровни газ-жидкость. Складки Керкринга на ранних стадиях видны, по мере прогрессирования обструкции, петли расягиваются и складки смазываются. Иногда очень сложно отличить раздутые петли тонкого кишечника от толстого. 
 

Обзорная рентгенография живота в положении стоя:

Обзорная рентгенография живота в положении лёжа:

 

Теперь попробуем разобратся в тонкостях КТ визуализации:
 
Хирургическая классификация тонкокишечной непроходимости также является основой классификации, используемой в радиологии. Раличают три формы:

-простая/компенсированная форма
-декомпенсированная форма
-осложнённая форма.

КТ визуализация при простой форме:

-расширенные петли тонкого кишечника проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-под транзиторной зоной надо понимать зонy кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.). К сожалению, обнаружение этой зоны не всегда представляется возможным. При спаечном механизме или воспалении многими хорошо описан признак "птичьего клюва". При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки, без признаков контрастного усиления.
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях. Некоторыми авторами описан "фекалоидный" тип стаза, описанный в литературе как "каловое содержимое тонкого кишечника", в английской литературе-“small-bowel faeces sign”. Патогенез данного признака включает в себя много факторов:
замедление пассажа содержимого, нарушения механизмов абсорбции и секреции в тонком кишечнике, рефлюкс из толстой кишки из-за недостаточности илео-цекального клапана, постановка желудочного зонда. Необходимо помнить, что этот признак неспецифичен при тонкокишечной непроходимости, его также можно определить на УЗИ и обзорной рентгенограмме брюшной полости.
-нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением.
-в тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и они одинаково выглядят на всём протяжении.
-отсутствие патологических изменений толстого кишечника, толстая кишка как правило спавшаяся или содержит небольшое количество калового содержимого, распределённого по всему просвету.
-отсутствие воспалительбых изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире.
-нормальная васкуляризация сосудов брыжейки.
-отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

 

Различные КТ сканы при простой форме обструкции, cxематично изображены транзитные зоны и спайки, которые как "хомут" или "удавка" как-бы душат петлю кишечника.

 

 

Значение реконструкций в разных проекциях для определения уровня обструкции.

 

Обструкция просвета фитобезоаром.



Декомпенсированная форма:

Определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости:
-расширенные петли тонкого кишечника проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением.
-свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, зачастую в виде пикантной детали женского туалета-трусиков танга, поэтому в многих источниках описывается как признак "танга" (tanga sign).
-свободная жидкость в брыжеечных карманах
-свободная жидкость в брюшной полости.

 

Примеры скопления жидкости между петлями кишечника (танга) и в карманах брыжейки, при декомпенсированной форме.


Осложнённая форма (чаще всего в результате странгуляции):

Для странгуляции тонкой кишки характерны утолщение стенок кишечника, васкулярные нарушения и выраженные патологические изменения в брыжейке и в брюшной полости. Диагностические находки включают в себя:
-расширенные петли тонкого кишечника проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-транзиторная зона
-смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях, с преобладанием жидкостного компонента.
-утолщение стенки кишки циркулярного типа. Важно помнить, такой тип утолщения стенок тонкой кишки при непроходимости как правило связан с сосудистыми нарушениями.
-нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсуствия контрастного усиления. Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкого кишечника. Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения.
-петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой.
-пристеночный пневматоз тонкого кишечника, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа.
-появление патологических плотностей в брыжейке, в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости, за счет кровоизлияний в жировые ткани.
-застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но, со временем, наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обеднённой васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом.
-газ в просвете верхней брыжеечной вены.
-газ в просвете портальной вены.
-при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки. Сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой изменненый брыжеечный жир, по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности, представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign).
-свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента.

 

Различные примеры странгуляционной осложнённой непроходимости с характерными изменениями в брыжейке, внутрибрюшинном жире, утолщением стенок тонкого кишечника и нарушением контрастного усиления

Закручивание сусуда при завороте



УЗД признаки тонкокишечной непроходимости:

Основные УЗ-признаки при непроходмости, это визуализация расширенных петель тонкой кишки, сниженная перистальтика, свободная жидкость между петлями (танга) и в брюшной полости. Также УЗИ иногда позволяет обнаружить причину обструкции, например опухоль, утолщение стенок терминального сегмента подвздошной кишки при болезни Крона и т.д. УЗИ может решить диагностическую дилемму при неоднозначных рентгенологических признаках на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Лимит метода заключается в низкой специфичности при оценки состояния брыжейки, а также зависимость качества диагностики от конституции пациента и опыта оператора.

   Тема непроходимости кишечника в результате инвагинации не будет освещена в даннoм обзоре, она хорошо описана в многих отечественных и зарубежных публикациях. Думаю что все коллеги занимающиеся данной проблемой знают что определяющее значение в диагностике инвагинации пренадлежит УЗ-диагностике. На нашем сайте ранее было размещено показательное наблюдние: 

примеры сонограмм с расширенными петлями тонкой кишки

 УЗИ позволяет прекрасно лоцировать свободную жидкость в брюшной полости



Паралитический илеус:

Паралитическая или адинамическая непроходимость означает нарушение пассажа кишечника без наличия механической обструкции просвета в результате снижения или полного отсутствия тонуса кишки и перистальтики. Может поражаться как тонкая, так и толстая кишка. Вовлечение в процесс желудка отражает серьезность ситуации. При паралитическом илеусе наблюдаются комплексные радиологические симптомы. Ограничимся перечислением основных моментов, которые всегда визуализируются при данной патологии:
-расширение просвета кишки
-стаз кишечника с преобладанием жидкостного компонента и уровнями воздуха.
-снижение тонуса и перистальтики
Очень важно динамическое наблюдение за перечисленными признаками, что отдает пальму первенства УЗИ как наиболее адекватному и безопасному методу визуализации при адинамической непроходимости.

Mario Taha MD

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 21 час назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1672

Спасибо за информацию. 

___________

-обтурация просвета

-сужения просвета

-компрессия извне

-инвагинация

-блокада пассажа

-непроходимость толстой кишки

-странгулуация/заворот

-комплексный механизм.

________________

Несколько запутанная классификация. Наша (динамическая и механическая, и т.д.) гораздо проще и патогенетически четче или, я бы сказал стройнее)))))

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Несколько запутанная классификация. Наша (динамическая и механическая, и т.д.) гораздо проще и патогенетически четче или, я бы сказал стройнее))))) - упрощённый вариант, по механизму.  В реферате приведена классификация по принципу этиологию, что очень важно в плане тактики лечения.

Let me see...

radiographia.ru

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 21 час назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1672

Марио, ваша классификация слишком урезана и включает  далеко не все "принципу этиологию". А эти пункты классификации вообще 

-блокада пассажа



-непроходимость толстой кишки

ни туда ни сюда. Учитывая название темы.

Современные аспекты медицинской визуализации при непроходимости тонкого кишeчника.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Матвей аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.11.2010 - 22:50
Публикации: 95

Великолепно представленный материал.

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

Сан Саныч1: Марио, ваша классификация слишком урезана и включает далеко не все "принципу этиологию". А эти пункты классификации вообще

-блокада пассажа

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
-непроходимость толстой кишки

ни туда ни сюда. Учитывая название темы.

Современные аспекты медицинской визуализации при непроходимости тонкого кишечника.

 


Не совсем понимаю к чему вы клоните?


-блокада пассажа: наличие образования в просвете тонкой кишки может привести к нарушению пассажа и как следствие с непроходимости.
-непроходимость толстой кишки: Уважаемый Сан Саныч1, вы полагаете что если у пациента есть непроходимость толстого кишечника, у=это состояние не может привести и к непроходимости тонкого кишечника? Например если у пациента рак поперечной кишки к обструкцией просвета, у него не может возникнуть вторично непроходимость тонкой кишки???

По поводу классификации, во первых классификация не моя лично, а приведена из известных источников. Для примера можете ознакомится с классификацией по механизму возникновения приведённой в такой известной книге как Diagnostic Imaging Abdomen Federle (которая является самым почитаемым источником по абдоминальной радиологии в США и Европе).

Там вообще указано 3 варианта механической обструкции. Мое личное мнение, что классификация важна в таком плане: мы как радиологи должны не только уметь правильно определить факт наличия обструкции, но и уметь видеть причины этой обструкции, так как в зависимости от этих причин и будет планироваться и проводится лечение (при спаечной непроходимости операция будет одна, при опухоли с обструкцией совершенно другая). И именно эти аспекты являются ключевыми.

С Уважением.

Dr. Mario

Приложения: 
screen-capture-4.jpg

Let me see...

radiographia.ru

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 21 час назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1672

Марио, попытаюсь обьяснить.

___________

-блокада пассажа: наличие образования в просвете тонкой кишки...

___________

Почему именно образование, а не например, парез? Почему именно в просвете? Почему не сдавление извне? Это ваше личное понимание определения?

___________

-обтурация просвета



-сужения просвета



-компрессия извне



-инвагинация



-блокада пассажа



-непроходимость толстой кишки



-странгулуация/заворот



-комплексный механизм.

________________

Вы тут смешали причину и следствие, курицу и яйцо. В приведенной вами цитате книги классификация та же, что принята и в нашей (бывший совок) стране(механическая и немеханическая, и т.д.) и о которой я писал в первом посте. + в вашей классификации не нашлось места для немеханической непроходимости почему-то.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920


Сан Саныч1: Я вас понял. Теперь я поясню. В англоязычной литературе разделяют понятие  ОБСТРУКЦИЯ (Obstruction) и ИЛЕУС (Paresis/Ileus). Это разные вещи. В данной публикации, илеус (парез) не освещался. Т.Е. когда мы говорим obstruction - обструкция, это означает что мы имеем в виду механическую обструкцию. Хотя до сих пор в книгах они идут "рядом" под одним топиком Непроходимость тонкой кишки. Но в реферате я постарался освятить именно механическую обструкцию, а не илеус. И потом, если вам не нравится такая классификация - не пользуйтесь ей, я же не заставляю. Но я нашим хирургам всегда (или почти всегда) пишу и поясняю какая именно обструкция имеет место быть, т.е. причина это спайки, опухоль в просвете, сдавление извне и т.д. Для тактики лечения это архиважно, так от этого зависит какая операция будет проведена.

Наверно я не совсем правильно озаглавил реферат как непроходимость, надо было написать именно ОБСТРУКЦИЯ, а не непроходимость. Прости насколько я помню, в русской литературе принят именно последний термин.


P.S. Я лично ничего не смешивал, есть очень хорошая книга :   Small-Bowel Obstruction: CT Features with Plain Film and US correlations by Roberto Di Mizio and Mariano Scaglione (Hardcover - Sep 14, 2007)
 
Вот оттуда я взял представленную классификацию. Не думаю что авторы "спутали яйцо и курицу".

Let me see...

radiographia.ru

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 21 час назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1672

Теперь все встало на свои места. Вопросов больше нет. Марио, нет ли у вас ссылок на бесплатную закачку книг? Мы же врачи все таки ((

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 4 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Здравствуйте Сан Саныч!

А, что Вы хотите закачать, из книг?

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 21 час назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1672

Я бы Federle почитал. Для общего развития, хотя бы в плане классификаций забугорных.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 19 минут 25 секунд назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 6652

Марио, как Вы относитесь к понятию частичной кишечной непроходимости?

stovbav

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 4 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Сан Саныч1 wrote:

Я бы Federle почитал. Для общего развития, хотя бы в плане классификаций забугорных.

Да, книжечка весит 299 МБ... проблемно Вам по элетронке отправить...

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 21 час назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1672

Катенёв Валентин Львович wrote:

Сан Саныч1 wrote:

Я бы Federle почитал. Для общего развития, хотя бы в плане классификаций забугорных.

Да, книжечка весит 299 МБ... проблемно Вам по элетронке отправить...

:(((((((((((

Хотя, если у вас безлимитный инет...

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 4 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Безлимитный. Но, в файлообменник не перекачается, пробовал

Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920

По поводу книг - напишите мне в личку, я предоставлю вам доступ к моему серверу где вы сможете скачать много разных книг. По вопросу: раздичают два типа: compensated & decompensated obstruction.

Let me see...

radiographia.ru

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 4 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934