13.07.2010 Рентгеноскопия желудка. Состояние после фундопликации.

Я не совсем в курсе, эти кадры мне принесли на плёнки для консультации. Ваготомию у нас не делают уже лет 15, так что её точно не было.

Не думаю, позже постараюсь объяснить почему эта версия не должна стоять на первом месте.

Полагаю что металлические вставки от бюстгальтера. также полагаю что отношения к предлагаемой патологии это не имеет. И повторюсь: исследование выполнено не у меня, я просто пере-фототкал с плёнки представленные мне кадры.

Катенёв Валентин Львович wrote:

Что делает "контраст" в том месте - красные стрелки.

Валентин Львович, это моя публикация, по праву автору я сам задал вопрос, и прошу коллег выдвинуть свои версии... А вы меня спрашиваете????

Если бы это была ваша публиакция, я бы вам постарался бы объяснить как я "вижу" и "что делает контраст там то и там то".

А там видимо прошло немного контраста (бария), что позволяет предположить не полную обструкцию, что дуоденум частично проходим. Я истрактовал ЭТО именно так.

В.К. С чего вы взяли что я пациентку не видел???? Я видел пациентку, и исследовал её, но другим методом. Который я и продемонстрирую позже. И пожалуйста, не превращайте обсуждение довольно интересного и редкого наблюдения в Флуд. Всё нормально, обсуждаем по сути случая, ОК?

Гм, к чему вы привели эту цитату???

Ну честно Валентин, ну надоело с вами в остроумии соревноватся... Не хотите обсуждать наблюдение? Но и чёрт сним, не надо. Не обсуждайт. Не хотите что бы его обсуждали на радиомеде? (Хотя именно потому что это классическая скопия, я и решил её показать здесь)... Тогда сноесите публикацию и дело с концом, на радиография разберёмся. Честно, хватит, давайте попробуем нормально общатся? Я просто сделал интересную публикацию!

Tерпение, дайте мне 40-60 минут, я как раз готовлю КТ к публикации. Поверьте, разгадка данного случая окажется весьма интересной и будет очень полезно заново почитать свои посты по скопии. Я не "играю" на публику и не "подогреваю" интерес, я сам был ба Вашем месте. Мне плёнку принесли вчера, и я вчера по ей консультировал и высказал свое мнение. КТ я сделал сегодня. Я понимаю что немного "рисковал" публикуя кадры скопии на сайте radiographia.ru ещё вчера, до выполнения мной КТ, наверно был излишне уверен в своей правоте... Так что свои нервы и мозги я тоже напрягал достаточно.

Татьяна версия отличная! Почка находится зхабрюшинно - по логике может быть... Но нет! А версия супер отличная, я о ней вчера тоже думал

Итак, я посмотрел снимки скопии и начал рассуждать таком макаром: операция фундопликации - провалилась, дуоденум растянут, блок/обструкция на уровне Д 3, при этом далее контраст прослеживается. Значится так, что то извне давит/компремирует, при этом без "жёсткости", т.к. обструкция неполная и нет грубых измененй...Если бы была опухоль - задавила бы полностью, не было бы мобильности, а петля дуоденум на разных кадрах как бы повортлива.... Короче вот такие мысли меня озарили, и предложил я сделать ей КТ брюшной полости что бы подтвердить свою догадку. Я выложил здесь несколько ключевых срезов. Полностью исследование можно посмотреть по данной ссылке (это не реклама!);  DICOM файл можно скачать по этой ссылке.
Жду ваших мнений!!!!

Вы правы, если посмотреть всё исследование, мозно увидеть очень интересные анатомические особенности, не только АМК... Например панкреас в виде песочных часов...

Не беда, я завтра постараюсь опубликовать ключевые сканы с пояснениями и стрелочками.

P.S> КТ это всего лишь один из методов визуализации, суть не в методе, а в анатомии и знании медицины. Поэтому надо просто почитать нантомию, как она выглядит на КТ, а остальное приложится!

Нет, я дал пациентке выпить 1,5 литра контрастный среды за 15 минут до сьёмки, для адекватного наполнения желудка и дуоденум. При скопии, полагаю ограничились парой стаканов.

Валентин, давайте без подколок: "западные или продвинутые", к чему эти ваши подчёркнутые придирки??? Для информации, оперировал выпускник СССР, а не выпускник западной школы. Валентин, ошибаются все, но в данном случае здесь не ошибка хирургов, а ошибка диагностики...
Начнём с того что уровень компрессии дуоденум находится ЗАБРЮШИННО (анатомия, ещё раз анатомия), а оперировали на уровне перехода пищевода в желудок, так что увидеть компрессию они никак не могли. А закончим тем, что операция проводилась лапароскопически.

P.S. И ещё, у пациента живот, для врача- брюшная полость. Брюхо - не очень корректное выражение для медицинского форума.

Валентин, если оперировали - значит была клиника, и эта клиника рефлюкса. Причиной рефлюкса - мог быть стаз, причной стаза - АМК. Я не знаю полной истории, поэтому использую логику. Это не первое моё наблюдение АМК, в раннем возрасте оно бывает компенсированным, пациенты приспосабливаются, занимают определённое положение при еде и т.д. С возрастом - ситуация усугубляется. Но это всё теория. А теперь факт - если вы внимательно посмотрите КТ, у вас не возникнет таких вопросов, ибо на КТ все критерии АМК - угол отхождения ВБА 6-7 градусов (практически параллельно аорте), "ножницы" на левую почечную вену, ножницы на поджелудочную железу (она в виде песочных часов). И это всё является врождённой аномалией, и находится в забрюшинном пространстве. Я не зря всегда ратую: читайте анатомию! Тогда отпадают многие вопросы. Не могут забрюшинно возникать спайки, если оперировали внутри перитонеальной полости, ну никак не могут там спайки образовыватся, только если у пациента по ходу ещё и ретроперитонеальный фиброз, но очень редкое заболевание....
Валентин, скажите честно, ваши вопросы к чему? Что конкретно вы хотите понять? На КТ объективно показано АМК, если вам что то не понятно именно по КТ, и как это выглядит, так вы прямо и спрашивайте!

B.Катенёв:

"Начнём с того что уровень

Валентин, я обучался один год в интернатуре по хирургии, ходил в кружок по хирургии с 3го курса, и что такое операция знаю не по книжкам. Свою первую самостоятельную аппендэктомию выполнил ещё на 5-ом курсе. Да и сейчас 2-3 раза в недели занимаюсь интервенциями на брюшной полости. Я к чему - я хорошо знаю и понимаю какие могут быть осложнения при разных операциях на брюшной полости, при фундопликации осложнения не редкость (кстати, у данной пациентки одно из них присутсвует), но образование спаек в забрюшинном пространстве, к ним никак не относится. Ещё раз повторяю, если бы знали хорошо КТ анатомию живота и КТ семиотику АМК, у вас бы не возникло таких вопросов. Я постарюсь завтра осветить эти вопросы, как и обещал выше доктору Шумакову.

Татьяна спасибо за отзыв. Я всё покажу, и сразу сообщаю что это ещё не конец истории, будет логическое завершение.
Да, у нас все эти исследования делают, но на 90% эти исследования выполняют для оценки патологии функции (рефлюксы например), а не морфологии.

Валентин, я не имею информации что ей делали до операции, полагаю что конечно прошляпили АМК дуоденум... И инаверное прошляпили именно при скопии желудка.. Сделали бы сразу КТ - вопросы бы отпали сразу.  А у Вас вопросы есть по всем моим публикациям, и по КТ, и по лифчикам, и по "продвинутых хирургов определённой стороны света....  Но я уже привык к ним, они меня стимулируют! Так что задавайте Ваши познавательные вопросы, всегда буду старатся на них ответить. 

Назавтра пациентка запланирована на операцию; я договорился с опер блоком, мне сделают фотографии. Теперь давайте обсудим вот что, как вы думаете, что ей будут делать? И как вы оцениваете качество диганостики - 1ый день консультация - 2ой день КТ и оконачательный диагноз, 3ий день - оперативное лечение. Так что же вё таки дешевле для государства и медицины, внедрение средств в новые технологии и обучение специалистов (4-5 лет); или идти по старой советской схеме? Можно подсчитать, вместе с больничными и потерей производительности пациента (от этого государству или системе страхования несут потери).

P.S. Валентин, если вы почитаете русскую статью, там как раз указано, что расширения желудка при АМК может и не быть. Это я пытаюсь ответить на Ваш вопрос по разности объёма желудка между КТ и скопией. 

Нет, этот вариант не пройдёт, к сожалению... Кстати, какой вариант оперативного лечение применить в данном случае мы решали все вмесет: хирург, гастроэнтеролог и ваш покорный слуга. Нам кажется что мы додумались до приемлимого решения.

Валентин, мне кажется что не хватает одного моего поста, Вы его случайно не снелси? И если снесли Вы, можете пожалуйста объяснить почему? Кажется было всё по теме....