Окружающий фон не изменён. Между гамартромой и туберкулёмой.
Если туберкулома, то надо признать, что очень ителлигентная и воспитанная туберкулома, "туберкулома - одиночка"..., без очажочка, фиброзика и прочих атрибутов подданых Его Величества Туберкулёза..., можно назвать "туберкуломой в опале"...
Гамартомы - опухолеподобные образования, представленные сочетанием различных непропорционально развитых, задержавшихся в своей дифференцировке компонентов легочной ткани. Большинство гамартом располагается в периферических отделах легкого, нередко субплеврально. Злокачественная трансформация гамартом происходит чрезвычайно редко.
Хондроматозная гамартома составляет почти 50% среди всех доброкачественных новообразований легкого (Б.А.Королев и соавт.,1978). Этим объясняется возросший интерес к данной опухоли, особенно в связи с расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, когда особую важность приобрели вопросы морфологической дооперационной диагностики периферических солитарных новообразований легких.
Хондроматозная гамартома является в сущности хондромой, развившейся в гамартоме легкого. Опухоль представлена в основном хрящевой и в меньшей степени другими разновидностями соединительной ткани, а также своеобразными эпителиальными структурами в различных соотношениях (И.Г.Ольховская, 1976).
Происхождение эпителиальных компонентов в опухоли и частота их обнаружения является предметом дискуссии. Одни авторы полагают, что хондроматозная гамартома возникает из перибронхиальной соединительной ткани, а эпителий в ряде случаев может вовлекаться из пограничной легочной ткани вторично, в процессе роста новообразования. Другие авторы считают, что в формировании опухоли участвуют мезодермальный и энтодермальный зачатки бронха, поэтому постоянно обнаруживаемые в различных количествах эпителиальные структуры также являются компонентом опухоли. Цитологическая характеристика. Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы может затруднить дооперационную цитологическую диагностику, особенно при отсутствии хрящевых элементов.
Новообразование в таких случаях иногда расценивается как <174>аденома бронхов<175> или даже злокачественная эпителиальная опухоль. В то же время цитологическая диагностика хондроматозной гамартомы освещена в литературе крайне скудно (Н.А.Шапиро,1976; Г.А.Галил-Оглы и соавт.,1981; S. Dahlgren и B. Ling, 1972).
Клеточный состав пунктата при трансторакальной игловой биопсии хондроматозной гамартомы обусловлена тем, что материал для исследования поступает из менее компактных периферических отделов опухоли, где располагается главным образом эпителиальный компонент, а элементы хряща нередко отсутствуют.
Эпителиальный компонент представлен клетками в основном кубического, а иногда призматического эпителия. Нередко они сгруппированы в гроздевидные комплексы, что следует рассматривать как один из характерных признаков данной опухоли. Другой признак хондроматозной гамартомы - наличие клеточных групп, состоящих из смеси темноокрашенных, базофильных, несколько вытянутых стромальных и значительно более светлых эпителиальных клеток.Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы необходимо дифференцировать с другими новообразованиями легких (карциноид, аденоидно-кистозный рак, низкодифференцированный эпидермоидный рак, железистый рак).
Выявление в пунктате хондроматозной гамартомы элементов хряща делает картину полностью достоверной. При достаточном объеме материала можно обнаружить светоопически плотные, различной величины и формы малиново-красные глыбки из незрелой хрящевой ткани с примесью веретенообразных и звездчатых мезенхимных клеток. Клеточные ядра в этих глыбках фиолетовые, просматриваются с трудом. Реже видны более зрелые хрящевые клетки (хондроциты). Они крупных размеров, округлые, с обильной голубой, иногда вакуолизированной цитоплазмой, с отростками и относительно небольшим округлым ядром, расположенным центрально или несколько эксцентрично. Встречаются также небольшие фрагменты соединительной ткани, интимно связанные с элементами хряща, лимфоидные клетки, гистиоциты, капли жира.
Гистологическая характеристика. Опухоль состоит в основном из узлов зрелого гиалинового хряща, периферические отделы которого представлены менее зрелыми хрящевыми элементами и мезенхимальными клетками. В краевых отделах опухоли видны вытянутые щелевидные и мелкие железистоподобные полости. Щели выстланы многорядным кубическим и призматическим или однорядным кубическим эпителием; железистоподобные образования представлены кубическим, иногда несколько уплощенным эпителием. Характерно, что между эпителиальными структурами и хрящом имеется богатая клеточными элементами рыхлая строма, нередко вдающаяся в просвет крупных щелей в виде массивных сосочков. В строме можно обнаружить скопления лимфоцитов, участки ослизнения, жировую ткань. Кроме того, повсеместно, особенно в периферических отделах опухоли, встречаются небольшие группы эпителиальных клеток, иногда едва заметные, тесно связанные с клеточными элементами стромы.
Цитологическую картину можно объяснить следующими особенностями гистологического строения хондроматозной гамартомы: преобладанием в некоторых периферических отделах новообразования эпителиальных структур с многорядной выстилкой ( в пунктате - гроздевидные эпителиальные комплексы); наличием повсеместно мелких железистоподобных образований или небольших групп эпителиальных клеток, тесно связанных с клеточными элементами стромы ( в пунктате комплексы из эпителиальных и стромальных клеток); наличием в периферических отделах хрящевых узлов менее зрелых хрящевых и мезенхимальных клеток (эти элементы хрящевой ткани преимущественно и попадают в пунктат).
Ультраструктура. Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы по своей ультраструктурной организации отличается от нормальной бронхиолярной выстилки. Бокаловидные клетки отсутствуют, а реснитчатые, составляющие большую часть выстилки нормальных бронхиол, встречаются редко и в небольшом количестве в участках, где имеется многорядный покровный эпителий. Эти реснитчатые клетки имеют призматическую форму и полярное расположение внутриклеточных органелл. В апикальных отделах видны митохондрии, отдельные везикулы эндоплазматического ретикулума, рассеянные рибосомы.
Здесь же встречаются удлиненные десмосомы (типа терминальных). Характерно присутствие многочисленных ресничек с типичным для них фибриллярным аппаратом и центриолеподобными базальными тельцами, расположенными вблизи поверхности клеток.Следует подчеркнуть, что основную массу эпителиальных клеток составляют базальные или замещающие клетки. Они имеют сферическую или полигональную форму с центрально расположенным ядром и крупными ядрышками. Цитоплазма этих клеток почти сплошь заполнена филаментозным материалом, который местами образует пучки в виде тонофибрилл. В периферических зонах цитоплазмы располагаются немногочисленные митохондрии, отдельные вакуоли и свободные рибосомы. Особенностью этих клеток является множество тонких отростков цитоплазмы, контактирующих друг с другом в межклеточных пространствах (межклеточные мостики). В зонах контакта клеток встречаются десмосомы, связанные пучками тонофиламентов. Местами такие эпителиальные клетки располагаются в несколько рядов, однако на большем протяжении выстилка представлена 1-2 рядами клеток. Поверхность, обращенная в просвет, имеет многочисленные ворсинки. Наряду с более крупными образованиями, в которых эпителий может быть представлен различными типами клеток, встречаются и мелкие, состоящие из отдельных групп эпителиальных клеток базального типа, обычно уплощенных, окруженных базальной мембраной.
Строма образования содержит коллагеновые фибриллы, среди которых располагаются фибробластоподобные, а также недифференцированные мезенхимальные клетки. Преобладание в хондроматозной гамартоме эпителиальных клеток типа базальных (камбиальных) придает сходство небольшим железистоподобным структурным образованиям с выстилкой дыхательных путей эмбриональных легких. Все вышесказанное позволяет нам согласится с мнением тех авторов, которые считают, что хондроматозная гамартома является опухолью их бронхиального зачатка, причем в ее развитии участвуют как мезодермальные, так и энтодермальные элементы.
Описаны также кистозные гамартомы и массивные узлы, сплошь состоящие из неороговевающего плоского эпителия, окруженного расширенными кровеносными сосудами и гладкомышечными волокнами. Особенно большую редкость представляет хондрогамартома, растущая из стенки крупного бронха по типу "айсберга". Ранее описаны только 2 таких наблюдения (A. Henig, 1934; G. Polisena et al.,1972). Речь идет о поражении долевых бронхов. Мы наблюдали массивную хондрогамартому главного бронха, симулировавшую злокачественную опухоль переднего средостения у больной 29 лет. Точная диагностика позволила выполнить бронхопластическую операцию без удаления легочной ткани. В литературе не удалось найти описания изолированной резекции бронха при хондрогамартоме. Обычно выполняли лоб- или билобэктомию, вплоть до пневмонэктомии.
Лейомиоматозная гамартома. В отличие от лейомиом легкого лейомиоматозная гамартома состоит из гладкомышечной ткани и бронхиолярных структур. По своим клиническим и, во многом, морфологическим особенностям новообразование сходно с хондроматозной гамартомой. Триада Карни. A.Vio и соавт. (1968) описали множественную гамартохондрому легкого в сочетании с лейомиобластомой желудка. В последующем стало известно еще о нескольких таких больных. J.A.Carney и соавт. (1977) обобщил все эти наблюдения и выделил новую нозологическую единицу, известную как "триада Карни": синхронное или метахронное сочетание лейомиобластомы желудка с гормонально активной вненадпочечниковой параганглиомой и хондромой легкого. Описаны 17 таких наблюдений. Подавляющее число больных - женщины.
При множественном поражении легких иногда встает вопрос о дифференциальной диагностике с метастазами хондросаркомы. В этом случае необходимо исключить первичный очаг в опорно-двигательном аппарате. Если он отсутствует, вероятность скрытой экстраторакальной хондросаркомы с метастазами в легких можно довольно уверено исключить.
Злокачественная трансформация гамартом встречается крайне редко. Описано около 20 наблюдений. Обычно злокачественность опухоли (хондросаркома) сомнительна и диагноз требует подтверждения длительным наблюдением больного после радикального лечения. Следует помнить, что незрелые структуры и атипические клетки - обычный компонент гистологической картины хондрогамартомы.
Обсуждается вопрос о возможности злокачественной трансформации хондрогамартомы с образованием карциносаркомы (диморфная малигнизация). Но чаще встречаются случаи, когда злокачественность опухоли не вызывает сомнений, но сомнительно ее дизэмбриогенетическое происхождение (C. Malauzat et al.,1985).
При явных рентгенологических симптомах гамартомы, цитологическом подтверждении доброкачественности образования (трансторакальная пункция) и диаметре гамартомы менее 2,5 см можно отказаться от операции при возможности тщательного наблюдения за динамикой процесса с учетом возраста больного и анамнеза.
<p>Очаговая тень в 2,3,6 сегменте правого легкого.</p>
Периферический
Родинка на коже также не исключается
Осмотри пациента, спросим жалобы,если есть-можно архив.Т-гр в студию!!!
Да всё что угодно: родинка, туберкулёма, рак и т.п. Бок не видим.
Родинок нет, жалоб нет, архива нет, а вот томограммы есть...
Вроде есть вкрапления извести. Окружающий фон не изменён. Между гамартромой и туберкулёмой. Верификация только гистологическая.
+1
1. Визуализируется неправильно округлой формы крупноочаговая (мелкофокусная) тень, неоднородной структуры - Желтые стрелки.
2. Окружающая легочная ткань интактна - красный круг.
3. Контуры довольно ровные, на отдельных срезах - чёткие. Визуализируются известковые включения - сиреневые стрелки.
Если туберкулома, то надо признать, что очень ителлигентная и воспитанная туберкулома, "туберкулома - одиночка"..., без очажочка, фиброзика и прочих атрибутов подданых Его Величества Туберкулёза..., можно назвать "туберкуломой в опале"...
Гамартомы - опухолеподобные образования, представленные сочетанием различных непропорционально развитых, задержавшихся в своей дифференцировке компонентов легочной ткани. Большинство гамартом располагается в периферических отделах легкого, нередко субплеврально. Злокачественная трансформация гамартом происходит чрезвычайно редко.
Хондроматозная гамартома составляет почти 50% среди всех доброкачественных новообразований легкого (Б.А.Королев и соавт.,1978). Этим объясняется возросший интерес к данной опухоли, особенно в связи с расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, когда особую важность приобрели вопросы морфологической дооперационной диагностики периферических солитарных новообразований легких.
Хондроматозная гамартома является в сущности хондромой, развившейся в гамартоме легкого. Опухоль представлена в основном хрящевой и в меньшей степени другими разновидностями соединительной ткани, а также своеобразными эпителиальными структурами в различных соотношениях (И.Г.Ольховская, 1976).
Происхождение эпителиальных компонентов в опухоли и частота их обнаружения является предметом дискуссии. Одни авторы полагают, что хондроматозная гамартома возникает из перибронхиальной соединительной ткани, а эпителий в ряде случаев может вовлекаться из пограничной легочной ткани вторично, в процессе роста новообразования. Другие авторы считают, что в формировании опухоли участвуют мезодермальный и энтодермальный зачатки бронха, поэтому постоянно обнаруживаемые в различных количествах эпителиальные структуры также являются компонентом опухоли. Цитологическая характеристика. Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы может затруднить дооперационную цитологическую диагностику, особенно при отсутствии хрящевых элементов.
Новообразование в таких случаях иногда расценивается как <174>аденома бронхов<175> или даже злокачественная эпителиальная опухоль. В то же время цитологическая диагностика хондроматозной гамартомы освещена в литературе крайне скудно (Н.А.Шапиро,1976; Г.А.Галил-Оглы и соавт.,1981; S. Dahlgren и B. Ling, 1972).
Клеточный состав пунктата при трансторакальной игловой биопсии хондроматозной гамартомы обусловлена тем, что материал для исследования поступает из менее компактных периферических отделов опухоли, где располагается главным образом эпителиальный компонент, а элементы хряща нередко отсутствуют.
Эпителиальный компонент представлен клетками в основном кубического, а иногда призматического эпителия. Нередко они сгруппированы в гроздевидные комплексы, что следует рассматривать как один из характерных признаков данной опухоли. Другой признак хондроматозной гамартомы - наличие клеточных групп, состоящих из смеси темноокрашенных, базофильных, несколько вытянутых стромальных и значительно более светлых эпителиальных клеток.Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы необходимо дифференцировать с другими новообразованиями легких (карциноид, аденоидно-кистозный рак, низкодифференцированный эпидермоидный рак, железистый рак).
Выявление в пунктате хондроматозной гамартомы элементов хряща делает картину полностью достоверной. При достаточном объеме материала можно обнаружить светоопически плотные, различной величины и формы малиново-красные глыбки из незрелой хрящевой ткани с примесью веретенообразных и звездчатых мезенхимных клеток. Клеточные ядра в этих глыбках фиолетовые, просматриваются с трудом. Реже видны более зрелые хрящевые клетки (хондроциты). Они крупных размеров, округлые, с обильной голубой, иногда вакуолизированной цитоплазмой, с отростками и относительно небольшим округлым ядром, расположенным центрально или несколько эксцентрично. Встречаются также небольшие фрагменты соединительной ткани, интимно связанные с элементами хряща, лимфоидные клетки, гистиоциты, капли жира.
Гистологическая характеристика. Опухоль состоит в основном из узлов зрелого гиалинового хряща, периферические отделы которого представлены менее зрелыми хрящевыми элементами и мезенхимальными клетками. В краевых отделах опухоли видны вытянутые щелевидные и мелкие железистоподобные полости. Щели выстланы многорядным кубическим и призматическим или однорядным кубическим эпителием; железистоподобные образования представлены кубическим, иногда несколько уплощенным эпителием. Характерно, что между эпителиальными структурами и хрящом имеется богатая клеточными элементами рыхлая строма, нередко вдающаяся в просвет крупных щелей в виде массивных сосочков. В строме можно обнаружить скопления лимфоцитов, участки ослизнения, жировую ткань. Кроме того, повсеместно, особенно в периферических отделах опухоли, встречаются небольшие группы эпителиальных клеток, иногда едва заметные, тесно связанные с клеточными элементами стромы.
Цитологическую картину можно объяснить следующими особенностями гистологического строения хондроматозной гамартомы: преобладанием в некоторых периферических отделах новообразования эпителиальных структур с многорядной выстилкой ( в пунктате - гроздевидные эпителиальные комплексы); наличием повсеместно мелких железистоподобных образований или небольших групп эпителиальных клеток, тесно связанных с клеточными элементами стромы ( в пунктате комплексы из эпителиальных и стромальных клеток); наличием в периферических отделах хрящевых узлов менее зрелых хрящевых и мезенхимальных клеток (эти элементы хрящевой ткани преимущественно и попадают в пунктат).
Ультраструктура. Эпителиальный компонент хондроматозной гамартомы по своей ультраструктурной организации отличается от нормальной бронхиолярной выстилки. Бокаловидные клетки отсутствуют, а реснитчатые, составляющие большую часть выстилки нормальных бронхиол, встречаются редко и в небольшом количестве в участках, где имеется многорядный покровный эпителий. Эти реснитчатые клетки имеют призматическую форму и полярное расположение внутриклеточных органелл. В апикальных отделах видны митохондрии, отдельные везикулы эндоплазматического ретикулума, рассеянные рибосомы.
Здесь же встречаются удлиненные десмосомы (типа терминальных). Характерно присутствие многочисленных ресничек с типичным для них фибриллярным аппаратом и центриолеподобными базальными тельцами, расположенными вблизи поверхности клеток.Следует подчеркнуть, что основную массу эпителиальных клеток составляют базальные или замещающие клетки. Они имеют сферическую или полигональную форму с центрально расположенным ядром и крупными ядрышками. Цитоплазма этих клеток почти сплошь заполнена филаментозным материалом, который местами образует пучки в виде тонофибрилл. В периферических зонах цитоплазмы располагаются немногочисленные митохондрии, отдельные вакуоли и свободные рибосомы. Особенностью этих клеток является множество тонких отростков цитоплазмы, контактирующих друг с другом в межклеточных пространствах (межклеточные мостики). В зонах контакта клеток встречаются десмосомы, связанные пучками тонофиламентов. Местами такие эпителиальные клетки располагаются в несколько рядов, однако на большем протяжении выстилка представлена 1-2 рядами клеток. Поверхность, обращенная в просвет, имеет многочисленные ворсинки. Наряду с более крупными образованиями, в которых эпителий может быть представлен различными типами клеток, встречаются и мелкие, состоящие из отдельных групп эпителиальных клеток базального типа, обычно уплощенных, окруженных базальной мембраной.
Строма образования содержит коллагеновые фибриллы, среди которых располагаются фибробластоподобные, а также недифференцированные мезенхимальные клетки. Преобладание в хондроматозной гамартоме эпителиальных клеток типа базальных (камбиальных) придает сходство небольшим железистоподобным структурным образованиям с выстилкой дыхательных путей эмбриональных легких. Все вышесказанное позволяет нам согласится с мнением тех авторов, которые считают, что хондроматозная гамартома является опухолью их бронхиального зачатка, причем в ее развитии участвуют как мезодермальные, так и энтодермальные элементы.
Описаны также кистозные гамартомы и массивные узлы, сплошь состоящие из неороговевающего плоского эпителия, окруженного расширенными кровеносными сосудами и гладкомышечными волокнами. Особенно большую редкость представляет хондрогамартома, растущая из стенки крупного бронха по типу "айсберга". Ранее описаны только 2 таких наблюдения (A. Henig, 1934; G. Polisena et al.,1972). Речь идет о поражении долевых бронхов. Мы наблюдали массивную хондрогамартому главного бронха, симулировавшую злокачественную опухоль переднего средостения у больной 29 лет. Точная диагностика позволила выполнить бронхопластическую операцию без удаления легочной ткани. В литературе не удалось найти описания изолированной резекции бронха при хондрогамартоме. Обычно выполняли лоб- или билобэктомию, вплоть до пневмонэктомии.
Лейомиоматозная гамартома. В отличие от лейомиом легкого лейомиоматозная гамартома состоит из гладкомышечной ткани и бронхиолярных структур. По своим клиническим и, во многом, морфологическим особенностям новообразование сходно с хондроматозной гамартомой. Триада Карни. A.Vio и соавт. (1968) описали множественную гамартохондрому легкого в сочетании с лейомиобластомой желудка. В последующем стало известно еще о нескольких таких больных. J.A.Carney и соавт. (1977) обобщил все эти наблюдения и выделил новую нозологическую единицу, известную как "триада Карни": синхронное или метахронное сочетание лейомиобластомы желудка с гормонально активной вненадпочечниковой параганглиомой и хондромой легкого. Описаны 17 таких наблюдений. Подавляющее число больных - женщины.
При множественном поражении легких иногда встает вопрос о дифференциальной диагностике с метастазами хондросаркомы. В этом случае необходимо исключить первичный очаг в опорно-двигательном аппарате. Если он отсутствует, вероятность скрытой экстраторакальной хондросаркомы с метастазами в легких можно довольно уверено исключить.
Злокачественная трансформация гамартом встречается крайне редко. Описано около 20 наблюдений. Обычно злокачественность опухоли (хондросаркома) сомнительна и диагноз требует подтверждения длительным наблюдением больного после радикального лечения. Следует помнить, что незрелые структуры и атипические клетки - обычный компонент гистологической картины хондрогамартомы.
Обсуждается вопрос о возможности злокачественной трансформации хондрогамартомы с образованием карциносаркомы (диморфная малигнизация). Но чаще встречаются случаи, когда злокачественность опухоли не вызывает сомнений, но сомнительно ее дизэмбриогенетическое происхождение (C. Malauzat et al.,1985).
При явных рентгенологических симптомах гамартомы, цитологическом подтверждении доброкачественности образования (трансторакальная пункция) и диаметре гамартомы менее 2,5 см можно отказаться от операции при возможности тщательного наблюдения за динамикой процесса с учетом возраста больного и анамнеза.