Есть ли несоответствие между Рг, УЗИ и КТ?

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина 68 лет. ДТП. Переломы с 3 по 8 ребер справа. Пневмоторакс справа.Перелом правой ключицы.

На 5-е сутки при контрольном рентгенограмме -признаки малого (менее 200 мл) гидроторакса, при УЗИ  - 500 мл, на КТ просто констатируют небольшой гидроторакс.

В большинстве случаев данные рентгенограммы и УЗИ совпадают, редко случаются такие спорные результаты. Вероятно , это связано с анатомическими особенностями пациента. Врач КТ не умеет и не хочет считать объем гидроторакса. Можно ли по представленным КТ срезам судить о приблизительном объеме гидроторакса.

ID:78339
Цель публикации: 
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

Срезы КТ по которым, вероятно, можно судить об объеме гидроторакса

Приложения: 
20180926_130242.jpg20180926_130259.jpg20180926_130317.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

Срезы КТ

Приложения: 
20180926_130005.jpg20180926_130019_burst01.jpg20180926_130113.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

Можно ли по всем представленнымм срезам КТ судить об объеме гидроторакса?

Приложения: 
20180926_125711.jpg20180926_125738.jpg20180926_125818.jpg
Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11489

В некоторых моделях томографов есть инструмент "измерение объёма". Так вот по отдельным срезам да на сайте вряд ли возможно измерить.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 54 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 17444

Количественная оценка плеврального выпота на КТ путем простого измерения http://biomed.papers.upol.cz/getrevsrc.php?identification=public&mag=bio&raid=307&type=fin&ver=2


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11489

Спасибо, Наталия Ивановна. Этого не читывал.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

NIL wrote:

Количественная оценка плеврального выпота на КТ путем простого измерения http://biomed.papers.upol.cz/getrevsrc.php?identification=public&mag=bio&raid=307&type=fin&ver=2

Наталья Ивановна, спасибо за информацию!

А как бы Вы оценили объем гидроторакса по прямой рентгенограмме на 4-е сутки?

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 54 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 17444

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

А как бы Вы оценили объем гидроторакса по прямой рентгенограмме на 4-е сутки?

Уважаемый Мурат Максутович, я классический рентгенолог. В КТ дилетант. Обычно в протоколах указываю гидроторакс малый, средний, большой. Клиницистов это устраивает.
А ссылка... просто знаю, где она находится).

Попутно,  нашлась пара интересных обсуждений этой темы(освежить в памяти, пройтись по ссылкам).
https://radiomed.ru/publications/943-ogk-plevralnyy-vypot-sravnitelnaya-ocenka-rentgenologicheskogo-i-ultrazvukovogo

https://radiomed.ru/cases/44324-gidrotoraks-somnitelnyy


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

Уважаемая Наталья Ивановна, спасибо за ссылки!

Нечасто бывают такие разногласия по объему гидроторакса по УЗИ и рентгенограмме, забываются тонкости предыдущих случаев. Всего на памяти 3-4 таких разногласий, какието закономерности не проявляются. На визуализацию, вероятно, влияют такие факторы, как  анатомо-физиологические особенности пациента, постравматическое состояние ткани легкого, реакция плевры, возможность частично свернувшегося гемоторакса.

Только что отпунктировал в 9 м/р справа получил 300 геморрагического выпота. Следом УЗИ, вновь признаки выпота объемом 150-200 мл..... незнаю как к этому относится ....по УЗИ было 500, удалили 300, по УЗИ осталось 150-200 мл...

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 950

Уважаемый Мурат Максутович,
1) судить по представленным сканам об объеме жидкости в КТ нельзя, т.к. нужен весь объем исследования, т.е. - DICOM, т.к. объем рассчитывается (грубо) по трем плоскостям из всего массива исследования.
2) на большинстве станций и в некоторых программах просмотра есть специальные программы для достаточно точного расчета объема жидкости, Ваш специалист КТ ленится, имхо, т.к. этот расчет занимает довольно много времени.
3) все равно возможны погрешности при изоденсивности (одинаковой плотности) жидкости и плевральных утолщений/наслоений/спаек/и т.д. Конкретных цифр погрешностей не назову, но "до миллилитра" не получится.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

Если произвести ориентировочный подсчет по представленным КТ срезам по простой методике - а х в х с, то получается 12 см  х 3 см х 10 см = 360 мл.

И по рентгенснимку я вижу не более 200-300 мл.

500 мл на рентгенограмме смотрелись бы по другому, не так ли?

Разногласие с УЗИ, которое дает более 500 мл.

Если бы речь шла об эксудативном плеврите или трансудате, которые хорошо регрессируют при адекватном консервативном лечении, то эти объемы 300-600-1000 мл не имели бы столь принципиального значения.

Мы имеем дело с травмой, где гидроторакс - это гемоторакс, который может свернуться, который без пункций нередко длительно рассасывается. Область ателектаза легкого, граничащего со свернувшимся гемотораксом может склерозироваться и спаятся с костальной плеврой. Иногда осумкованный геморрагический плеврит инфицируется. Последний требует серьезного оперативного лечения....

 

Приложения: 
razmer_a_i_v.jpgrazmer_s.jpg
ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 950

Я не вижу картинок УЗИ, но хотел бы предостеречь от такого "примерного" измерения на КТ.
Настоящее выглядит так - см. картинку (нет под рукой гидроторакса, но, надеюсь, понятна суть).
Просто, по 3-м проекциям КТ рассчитывать некорректно.

Приложения: 
untitled-1.jpg
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 48 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16257

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Если произвести ориентировочный подсчет по представленным КТ срезам по простой методике - а х в х с, то получается 12 см  х 3 см х 10 см = 360 мл.....

Во-первых, измеряют в медиастинальном (а не легочном) окне, во-вторых, если по 3-м размерам, то формула  (а х в х с)х0,52 = 

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

ivb wrote:
изоденсивности (одинаковой плотности) жидкости и плевральных утолщений/наслоений/спаек/и т.д. Конкретных цифр погрешностей не назову, но "до миллилитра" не получится.

плевральные утолщения, наслоения,  наверное, не могут быть толщиной более 0,5 см, не так ли?

Если только экстраплевральная гематома могла бы дать дополнительную толщину 1-3 см, но по КТ такой гематомы не видно...

Речь не идет о "миллиметрах", погрешность в 100-200 мл, при объемах 500 и более, нормально.... и в обсуждаемом случае, наверное приемлемо, однако был случай, когда этот же врач УЗИ по картинке, достаточно наглядной, выставил 800-900 мл, тогда как по рентгену и клинически гидроторакса не было и отпунктировали всего 40 мл. Какая то анатомическая особенность или еще что то, чего мы не знаем дают такую ложную картину "расхождения листков плевры"

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 950

Уважаемый, Мурат Максутович.
Если Вы не обратили внимание, то я только предостерегал Вас от неправильного измерения количества жидкости в КТ.
Я не обсуждал Вашего специалиста по УЗИ. Если Вам интересно мое мнение, то же считаю, что он "лажает".
Андрей Юрьевич справедливо написал Вам о недопустимости измерения жидкости в легочном окне.
Я сообщил Вам о программах по измерению количества жидкости.
Что касается миллилитров и изоденсивности, такое в моей практике встречалось. Без контрастного усиления, часть утолщенной плевры, не взирая на "игры с WL", я принимал за жидкость, т.к. они не отличались по плотности. Конечно, расхождение было в пределах погрешности, но оно было.

Основное - трясите своего специалиста по КТ и требуйте от него измерения жидкости.
На УЗИ у Вас, к сожалению, надежды мало, имхо.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

Интрига в том, что наш врач УЗИ обычно дает достоверные данные об объеме гидроторакса, совпадающие с рентгенологической и клинической картиной и последующими результатами пункции. Однако в отдельных случаях непонятно чем обусловлено картина "расхождения листков плевры", иммитирующий гидроторакс.

Одно из обсуждений этой проблемы я нашел на сайте "радиография" .... все свелось к тому, что каждый спорный случай надо анализировать и "учиться" вместе....

Меня не оставляет мысль, что этому "феномену" есть несложное объяснение...☺️

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 26 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8854

Не всегда УЗИ и рентген совпадают. И никогда, на моей практике, эвауированная жидкость не равнялась показанному при УЗИ. Из многих книжек перебрал различные подсчёты жидкости в лёгких и остановился на обыкновенной: сумма трёх размеров (в см) разделить на 0,5. Не помню автора, так вот у него написано,что свежие плевральные наложения по эхогенности сопоставимы жидкости. Такое встречал ни один раз, отличие в том что при жидкости лёгкое перекрывает синус, а при наложениях на вдохе как был "треугольник" так и остаётся.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

И.Бондаренко wrote:
при жидкости лёгкое перекрывает синус, а при наложениях на вдохе как был "треугольник" так и остаётся.

при жидкости мы же видим и синус, и легкое раздельно? Или при малом количестве легкое перекрывает синус?  На водохе и на выдохе синус и легкие так же видны раздельно внмизу на снимках, только расстояние между листками плевры меняется....

Приложения: 
do_punkcii_na_vdohe_sidya.jpgdo_punkcii_na_vydohe_sidya.jpgdo_punkcii_lezha.jpgdo_punkcii_lezha_1.jpgposle_punkcii.jpg
И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 часов 26 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8854

В обоих случаях видми и синус и лёгкое. Только при жидкости и дыхании площадь жидкости изменяется, а при наложениях остаётся стабильной.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 1112

И.Бондаренко wrote:
В обоих случаях видми и синус и лёгкое. Только при жидкости и дыхании площадь жидкости изменяется, а при наложениях остаётся стабильной.

На первых двух картинках (на вдохе и на выдохе сидя) хорошо видно три слоя - первый темный (жидкость), второй светлее в виде треугольника (легкое), третий темнее легкого (плевральные наложения или свернувшийся гемоторакс?).

Слой жидкости и легкого на выдохе уменьшились, а предполагаемые плевральные наложения остались прежней толщины. Соответствует ли такое мое суждение высказанному Вами выше?