ОГК - и так бывает

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина, 36л, обратился к терапевту по поводу возникшего накануне болевого синдрома в грудной клетке, за грудиной, затрудненного дыхания, с постепенным нарастанием одышки при мин. нагрузках, повышением Т - 37,3 до 38*. Диспасеризация пройдена  летом 2019г, выявлена пограничная АГ - ЭКГ, ЭхоКС, ТС БЦА - без особенностей. За несколько дней до начала заболевания вернулся из отпуска с юга. При осмотре - ожирение, АД 150и100, сатурация 95%. В программе обследования Р-гр ОГК (в шапке). Р-архива для сравнения на тот момент не было. В последующие дни ухудшение состояния - нарастание болевого синдрома в грудной клетке, одышки, усиливающихся при движении и в горизонтальном положении, Т до 39,5*, В анализах - ССОЭ 80, СРБ 210. Госпитализируется для дообследования и лечения.

Коллеги, какое заключение можно вынести по первичным Р-граммам?

  • первичные Р-гр
  • контроль 1 (7-й день)
  • архив ФГ от 2018г
  • СКТ ОГК
  • контроль 2 (15-й день)
  • контроль 3 (20 д)
  • контроль 4
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/1_21.jpg?itok=8pQvZGdT
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/2_20.jpg?itok=EUPFYlLr
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/3_16.jpg?itok=QhDZTYBk
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/4_12.jpg?itok=4Gijo5yT
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191004_141854.jpg?itok=gHFnQKGq
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191004_141859.jpg?itok=5vCitsdr
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191004_110805.jpg?itok=GiN_zcUq
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083627.jpg?itok=fuKDg40r
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083646.jpg?itok=J9FNHmjp
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083656.jpg?itok=HDthLlxM
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083737.jpg?itok=n_qRGTXl
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083748.jpg?itok=9W2llY-W
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083812.jpg?itok=Jg8LDavb
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083825.jpg?itok=Fh-PafVa
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083916_0.jpg?itok=3KkygkVq
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_083936_0.jpg?itok=VdJMPf-K
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_084011_0.jpg?itok=j_fEHvwd
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19655/img_20191108_084021_0.jpg?itok=q8H2mHaC
ID:83560
Верификация: 
А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 42 минуты назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2348

ТЭЛА?

Анатолий Петрович

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 10 минут 45 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4319

Что по первичным рентгенограммам? Слева линейный тяж по типу дисковидного ателектаза, уплотнение междолевой. Справа не исключается передислокация малой междолевой; корень, вероятно, связан с поворотом. Не берусь  предполагать дальнейшую динамику с учетом бурной клиники.

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 42 минуты назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2348

Расширение сердечной тени, нечеткий контур левой половины диафрагмы, плевральный выпот слева, дисковидный ателектаз слева, более высокое стояние левой половины диафрагмы по сравнению с правой+клинические проявления не исключают наличие ТЭЛА. Дообследования и в первую очередь: д-димер, МСКТ с болюсным контрастированием ОГК и далее по стандарту.

Анатолий Петрович

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

При поступлении состояние срежней тяжести, сатурация 86%, Т=38*. Сегодня размещу только снимки при поступлении (7й день от начала заболевания) и архив (в шапке), подробности завтра.

Не нам судить…

colombina аватар
На сайте
Был на сайте: 4 часа 27 минут назад
Зарегистрирован: 07.07.2016 - 16:28
Публикации: 474

Через 7 дней динамика отрицательная в виде: нарастания количества жидкости в левой плевральной полости, расширения тени сердца, как мне видится,  преимущественно за счет правых отделов,  расширения легочной артерии (особенно это видно на боковой) и инфильтрации в базальных . сегментах левого легкого (S8.9). Как бы все укладывается в ТЭЛА, особенно клиника. 

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

На следующий день выполнена СКТ ОГК (описание и заключение в шапке). Клинически присоединился кашель с мокротой, лейкоцитоз до 17 со сдвигом, анемия, СОЭ 100, повышение острофазовых. ЭхоКГ (см ниже) Консультирован кардиохирургом, диагностическая пункция перикарда пока нецелесообразна. Ведется с основным диагнозом Перикардит неясной этиологии, левосторонняя пневмония. В последующие дни на фоне терапии а/б и НПВС -  положительная клиническая динамика. Последующие контроли в шапке.

Приложения: 
eho.png

Не нам судить…

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Вопрос в следующем - можно ли было предполагать перикардит по первичным Р-граммам?

Не нам судить…

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 10 минут 45 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4319

atexta wrote:

Вопрос в следующем - можно ли было предполагать перикардит по первичным Р-граммам?

По первичным рентгнограммам нет. Если имеет место левосторонняя пневмония, то полисерозит( плевра, перикард) можно рассматривать как ее осложнение, или двусторонний плеврит как проявление сердечной недостаточности  на фоне перикардита , наряду с другими этологическими фактороми. Вероятно, тяжесть состояния обусловлена не столько пневмонией, сколько ее осложнениями, если рассматривать перикардит и плеврит в этом ракурсе.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Игорь Ким wrote:

atexta wrote:

Вопрос в следующем - можно ли было предполагать перикардит по первичным Р-граммам?

По первичным рентгнограммам нет. Если имеет место левосторонняя пневмония, то полисерозит( плевра, перикард) можно рассматривать как ее осложнение, или двусторонний плеврит как проявление сердечной недостаточности  на фоне перикардита , наряду с другими этологическими фактороми. Вероятно, тяжесть состояния обусловлена не столько пневмонией, сколько ее осложнениями, если рассматривать перикардит и плеврит в этом ракурсе.

Вот интересная тема - полисерозит. В данном случае признаков СН нет, а полисерозит есть. Отчего? Реактивно? Дебют системного заболевания?

А у данного пациента в начале недели будет контроль. 

Не нам судить…

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 42 минуты назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2348

 Есть вопросы к протоколу КТ(смесь рентген. и КТ-симптомов):  группа "ателектазов" в обоих легких? вероятно это участки консолидации двусторонней пневмонии? почему тогда в КТ-заключении и в клиническом диагнозе отмечается только левосторонняя пневмония? что значит "отек средостения"? "ателектазы" легких и тут же "проходимость бронхов сохранена"? Для достоверного анализа, конечно, не достает самого КТ-исследования в ДАЙКОМ-формате. После проведенного КТ-исследования будет ошибочным, недостаточно профессиональным, стандартный рентгенологический контроль. Пациент достаточно сложный, вероятно с системным процессом, требующий дополнительных и не упрощенных исследований.

Анатолий Петрович

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

А. Горюнов wrote:

 Есть вопросы к протоколу КТ(смесь рентген. и КТ-симптомов):  группа "ателектазов" в обоих легких? вероятно это участки консолидации двусторонней пневмонии? почему тогда в КТ-заключении и в клиническом диагнозе отмечается только левосторонняя пневмония? что значит "отек средостения"? "ателектазы" легких и тут же "проходимость бронхов сохранена"? Для достоверного анализа, конечно, не достает самого КТ-исследования в ДАЙКОМ-формате. После проведенного КТ-исследования будет ошибочным, недостаточно профессиональным, стандартный рентгенологический контроль. Пациент достаточно сложный, вероятно с системным процессом, требующий дополнительных и не упрощенных исследований.

Уважаемый Анатолий Петрович, всегда с большим вниманием читаю ваши профессиональные комментарии и заключения по темам, но услышьте и меня: не всегда есть возможность действовать как хотелось бы. У нас своего КТ нет, мы ограничены квотами, и, на мой взгляд,  промежуточные контроли не всегда требуют использования высокотехнологичных методов. 

По пациенту. У меня особых вопросов к протоколу нет, я доверяю врачу, проводившему исследование, хотя "отек клетчатки средостения" мне ранее не встречался. Наверное. это может входить в программу полисерозита. Dicom постараюсь получить, тогда возможно будет обсудить неясные вопросы. Клинически у пациента пока улучшение состояния.

Не нам судить…

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 42 минуты назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2348

Уважаемая, Татьяна! Спасибо за ответ. Отмечал необходимость контрольной  КТ ОГК,  не критикуя Вас (тем более, зная Ваши возможности), а для понимания коллег на Сайте, особенно, начинающих специалистов, правильного, профессионального построения диагностического алгоритма. К сожалению, не все и не везде необходимые действия и пожелания совпадают с нашими возможностями; это я в укор нашему здравоохранению. Ждем Ваших дальнейших сообщений.

Анатолий Петрович

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Контроль (в шапке) 

Не нам судить…

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 42 минуты назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2348

Положительная динамика поствоспалительных изменений; однако, полная картина все же была бы после КТ-исследования; выполненная работа уровня хх-го века, но не ххl-го. Этот уровень, это отставание от современной передовой медицины - результат не конкретных практических врачей-исполнителей...

Анатолий Петрович

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 10 минут 45 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4319

А если оставить в стороне 20 и 21 век, лихие 90-е с дефицитом пленки и новые технологии с КТ, то какую конкретную цель\задачу Вы бы определии для динамического КТ контроля в данный момент? Диагностическая решена, выявлена пневмония, двусторонний гидроторакс, ателектазы( рефлекторный как реакция на боль, обтурационный- обтурация секретом дистальных бронхов, компрессионный с учетом минимального гидроторакса) не суть важно, какой генез превалирует. Исключено главное-  рак, ТЭЛА. Уточнить детали выраженной положительной месячной рентген динамики с учетом последнего рентген контроля, надо ли?  Это не неуточненная диссеминация или неуточненный интерстициальный процесс, где безусловно, только КТ и даже через 1 месяц. А вот динамить сердце конечно надо и в первую очередь- УЗИ.

Но это ИМХО по данному конкретному случаю.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Игорь Ким wrote:

А если оставить в стороне 20 и 21 век, лихие 90-е с дефицитом пленки и новые технологии с КТ, то какую конкретную цель\задачу Вы бы определии для динамического КТ контроля в данный момент? Диагностическая решена, выявлена пневмония, двусторонний гидроторакс, ателектазы( рефлекторный как реакция на боль, обтурационный- обтурация секретом дистальных бронхов, компрессионный с учетом минимального гидроторакса) не суть важно, какой генез превалирует. Исключено главное-  рак, ТЭЛА. Уточнить детали выраженной положительной месячной рентген динамики с учетом последнего рентген контроля, надо ли?  Это не неуточненная диссеминация или неуточненный интерстициальный процесс, где безусловно, только КТ и даже через 1 месяц. А вот динамить сердце конечно надо и в первую очередь- УЗИ.

Но это ИМХО по данному конкретному случаю.

В общем и целом согласна. По сердцу в динамике, насколько помню, жидкости столько же, с мелкими нитями фибрина, перикард утолщен. Более поздних данных нет. 

Случай для меня был интересен корреляцией с другим случаем -  https://radiomed.ru/cases/50875-zakon-parnyh-sluchaev-ogk. Полисерозит как реакция на вирусную инфекцию? Хотя в том случае жидкость была и в перикарде, и межплеврально, и в брюшной полости.

Всем большое спасибо за обсуждение! 

Не нам судить…

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 10 минут 45 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4319

atexta]</p> <p>[quote=Игорь Ким wrote:

 

 

Случай для меня был интересен корреляцией с другим случаем -  https://radiomed.ru/cases/50875-zakon-parnyh-sluchaev-ogk. Полисерозит как реакция на вирусную инфекцию? Хотя в том случае жидкость была и в перикарде, и межплеврально, и в брюшной полости.

Всем большое спасибо за обсуждение! 

Спасибо и Вам за интересную, содержательную демонстрацию.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 16 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

Игорь Ким wrote:

... Исключено главное-  рак, ТЭЛА. ...

Если не делали КТ АГ, ТЭЛА не исключена, не говорю, что она есть, просто по нативной КТ ТЭЛА не исключить.

Андрей Юрьевич

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 16 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

atexta wrote:

.., я доверяю врачу, проводившему исследование, хотя "отек клетчатки средостения" мне ранее не встречался....

Лично я доверяю только дайкому, не вполне пнимаю, что подразумевается под усилением легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонента (верне, понимаю, но развивать не хочу) , не представляю, как могут быть неувеличенными ВГЛУ при увеличении бифуркационных до 15мм и прочее.   

Андрей Юрьевич

Игорь Ким аватар
На сайте
Был на сайте: 10 минут 45 секунд назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4319

Андрей Юрьевич wrote:

Игорь Ким wrote:

... Исключено главное-  рак, ТЭЛА. ...

Если не делали КТ АГ, ТЭЛА не исключена, не говорю, что она есть, просто по нативной КТ ТЭЛА не исключить.

Безусловно, КТ АГ наряду с др. клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования, и даже отсутствие окклюзии артерии( лизис тромба, временной фактор) не исключает ТЭ. Вы коснулись части  "... Исключено главное- рак, ТЭЛА ..." из общего " Диагностическая решена... " ( чуть выше), вопрос либо не стоял, либо снят( клиника не характерна, кровь- не характерна, УЗИ -не характерно, конс кардиохирурга- это их "хлеб", др. исследования автором не представлены). Да и комментарий был предназначен в несколько ином ракурсе- нет жестких показаний динамического КТ контроля на данный момент.