Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Ж. 83 л. 56 суток после перелома 6-11 ребра справа. 17.01.20. пункция , эвакуировано 810 серозного выпота. Сегодня удалили еще 650 мл светлого выпота. 6 лет страдает бронхильной астмой. Снимки сразу после 2-й пункции. Нет ли кроме последствий травмы других причин для появления и рецидива гидроторакса?
Цель публикации:
Как с сердечными делами? Обычно появление выпота справа является проявлениями патологии ССС.
"Нет ли кроме последствий травмы других причин для появления и рецидива гидроторакса?" - по рентгенограммам вы это не выявите.
Андрей Юрьевич
Можно было бы сказать, что но по Rg-грамме это не определяется, имея ввиду, что мы всё не можем видеть.
Как с сердечными делами? Обычно появление выпота справа является проявлениями патологии ССС.
На сердце не жалуется, отеков на ногах нет, ЭКГ в норме. На фоне гипотензивных препаратов давление в предлах 130/90.
На КТ в день травмы (23.11.19.) описаны только признаки травмы, выписана на 12 сутки без контрольной рентгенографии. Настоящее ухудшение в течении 10 дней.
На КТ от 15.01.20. - большое количество жидкости в плевральной полости справа, коллапс нижней доли правого легкого.
С учетом данных двух КТ и выполнили рентгенографию сразу после удаления жидкости.
Отвесная тень уж больно четкая для границ сердца.... или это не сердце?
просто скиалогия. по поводу выпота с правой стороны был у меня недавно случай: по флюорографии гидроторакс справа, пропунктировали откачали на контроле вроде все нормально. а вот на кт перибронхиальное образование - после гистология, по которому выставлен рак легкого, через месяц пациент умирает.
Получается не всякую скиалогию можно объяснить и даже с такими резкими контрастными границами?
Онконастороженность и напрягает.... если через два дня выпота будет также много после пункции надо делать КТ...
Очень маловероятно, что более чем 1.5 мес. после перелома ребер ( или 56 дней +- как пунктировали) появился серозный посттравматический гидроторакс. Допустить его медленное накопление в течении такого же промежутка времени тоже сложно. Вправе были ждать геморрагического и то на более ранних сроках.В лучшем случае имеет место гидроторакс на фоне тромбоэмболии( но тоже чаще геморрагический) после перелома ребер, или повторной травмы\падения. Поможет цитология жидкости, ведь жидкость-это симптом, подчас более серьезного заболевания и не только связанного с органами грудной клетки. Искать и светить, тем более у Вас будут 2 цитологии плевральной жидкости.
Согласен с Вами.
А раз напрягает, плевральную жидкость лабораторно исследовать надо, а не просто визуально оценивать
Андрей Юрьевич
+1
У нас на курсах учат писать ГИДРОторакс, не плеврит, не гемо-, пио-.. и т.д. торакс. Характер выпота по рентгеновкой картине определить не можем.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
" - описаны только признаки травмы," - какие?
"Настоящее ухудшение в течении 10 дней." - ухудшение в чем заключалось?
Эвакуировали 1,5л жидкости. Пока противоречий не вижу, учитывая результат КТ от 15.01.
Не нам судить…
Переломы 6-11 ребра, ушиб легкого, малый гидроторакс
Последние 10 дней появились боли в грудной клетке справа другого характера, чем от ребер
Для последствий травмы не характерен светложелтый выпот, нарастание его через 1,5 месяца после травмы, и быстрый рецидив гидроторакса за два дня, 17.01. удалили 810 мл, практически все, а 20.01. вновь накопилось 650 мл. О субрадикальном удалении выпота можно судить по снимку после пункции (задний синус пустой) ... обе пункции выполнялись мной ... быстрый рецидив не вызывает сомнений
Несколько срезов с КТ от 23.11.19. в день травмы (5)
и несколько срезов КТ от 15.01.20. перед первой пункции (6 меньшего масштаба)
Быстрый рецидив не вызывал бы ни каких сомнений если бы были представлены рентгенограммы после первой пункции( в шапке после второй). Контроля " практически" удаленной жидкости от 17.01. вообщем то и не показано( не говорю про вакуум, перкуссию, аускультацию). Не факт, что удаленная жидкость 650 мл 20.01. не являлась продолжением гидроторакса от 17.01., ведь в силу каких либо причин( кашель, тенденция к осумкованию, положение больного, ...) могли изменить локализацию оставшейся жидкости и быть удаленной во время второго торакоцентеза. Сейчас о быстром рецидиве можно будет говорить ч\з 2-3 дня после очередной рентгенограммы или УЗИ контроля.
Очень хотел бы, чтобы я ошибся и выпот был не рецидивный, а остатки первичного гидроторакса....
Ваши аргументы на счет отсутствия рентгенологического подтверждения субрадикального удаления жидкости после первой пункции могут перевесить мои субъективные (вакуум, перкуссия, аускультация) ощущения.
Сегодня мы не можем говорить ошиблись Вы или нет, я просто рассмотрел второй вариант наравне с Вашим. Контроль покажет.
Когда что то начинаешь делать редко некоторые "приемы" забываются. Лет 10 назад, когда пункции и торакоцентезы были намного чаще, то по рентгенограмме или КТ я обязательно прогнозировал ориентировочный объем гидроторакса, чтобы не прекратить пункцию раньше либо, наооборот, не упорстововать где уже пусто... Здесь я этого не сделал.... пересматриваю КТ от 15.01.20.... по КТ первично могло быть 1100 - 1400 мл....
УЗИ контроль на 24.01.20., клинически гидроторакс не нарастает....
Да, у нас тоже был такой период, лихие 90-е, контролировали скопией. Доказательная медицина оставила свой отпечаток. По большому счету, за короткий промежуток времени Вы добились желаемого, как дальше карта ляжет покажет динамика и время. Ждем продолжение.
Контрольная УЗИ, в плевральной полости справа - 300 мл.
Пункция - удалено 250 мл такого же серозного желтоватого выпота.
Итого в динамике 810 - 650 - 250 =1700 мл ... Вероятнее всего это постравматический трансудат на фоне бронхиальной астмы, т.к. ни дома, ни у нас температуры, тахикардии не было и выпот прозрачный.... на реакцию Ривальта не проверяли.
Последнюю порцию трансудата отправили на цитологию.
Как во времена Амбруаза Паре, ей-богу, есть же определенные клинические рекомендации
Андрей Юрьевич
Ждал эту критику, уместная ...
Не в оправдание, а в качестве дополнительной информации: у нас травматологическое отделение в травматологическом центре, где нет терапии и торакальной хирургии. Наши пациенты, как правило, больные со свежей травмой или ранними осложнениями травмы. Последний раз выпот из брюшной полости на цитологию отправляли 4 года назад, а плевральный отправляем первый раз, миксты - травматический плеврит + онкологический плеврит за 15 лет не припомню....
А постравматическая плевропневмония, нелеченная амбулаторно и протекающая без температуры, вполне возможна, и здесь мы выглядем не лучшим образом из-за редкости подобных обращений...
Да, это( ушиб легкого) вполне преемлемый вариант для появления гидроторакса( но как хочется гемоторакса), если еще и цитология ничего не даст.
Все равно есть понятие лабораторной диагностики плевральной жидкости (я не о цитологии), например вот РМЖ, 1998 год https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/DIAGNOSTIKA_PLEVRALYNYH_VYPOTOV/ или у вас для лабории реактивов не закупают?
Андрей Юрьевич
Спасибо за ссылку.
Прежде чем назначать те или иные анализы думаешь, для чего, что от них можешь получить. Мы думаем прежде всего о том с чем чаще всего сталкиваемся ... я тоже ждал и хотел получить гемоторакс, при нем кроме ОАК ничего и не нужно ... когда получил другое, в памяти всплывает онконастороженность, сердечный застой, но никак не воспалительный плеврит, который мы не успеваем ощутить при сегодняшнем шаблонном назначении антибиотиков. Эмпием уже не видел лет 10. Тем более никогда не подумаешь о других редких причинах плевритов, с которыми не встречаешься.
Я тоже ждал и хотел получить гемоторакс .... но прошло 54 дня! За это время, наверное, у большинства больных жидкость будет уже прозрачная и совсем не геморрагическая. В амбулаторной практике, возможно, такой выпот в такие сроки типичен. Не припомню, чтобы с постравматическим гидротораксом к нам обращались в столь поздние сроки после травмы. Но если вспомнить пункции стационарных больных с исходно дренированными гемотраксами, и в силу тяжести состояния длительно пребывающие на больничной койке, при пункции после удаления дренажа у них в сроки 1-3 мес с момента травмы, мы скорее получали светлый выпот. Думаю, мной просто не дооценен фактор времени.
Судя по журнальной статье, геморрагический выпот в эти сроки больше должен настораживать на онкологию, чем светлый выпот...
Версия с ушибом легкого + длительное нарушение механики дыхания (больная очень чувствительна к болям от переломов и даже места пункции) + бронхиальная астма способствовали подобному скоплению жидкости - наиболее вероятная.
Даже ОАМ не назначаете?
Андрей Юрьевич
+ 1
Не нам судить…
Мурат Максутович, спасибо, случай как всегда очень интересный
Не нам судить…
Татьяна, спасибо за оценку!
Вы, как и Игорь, Андрей Юрьевич и другие участники обсуждения, способствовали к совместным продуктивным выводам.
История еще не окончена. Надеюсь наши ожидания доброкачественного выпота оправдаются.
Вероятно, в этом Вы правы
Не нам судить…
Сегодня контрольное УЗИ - гидроторакс 150-200 мл. В ОАК лейкоциты снизились с 12 до 6, гемоглобин вырос с 104 до 114 г/л, СОЭ уменьшилось с 38 до 35. Температура нормальная на фоне 4-х суток без а/б.
В трансудате атипичных клеток не обнаружено.
Выписывается с значительным субъективным улучшением.
Спасибо Мурат Максутович. Как планируется дальше, передача в общелечебную сеть? Ведь тенденция к накоплению жидкости с учетом Узи контролей 24.01. 300мл, торакоцентез 250мл, 27.01. 150-200мл. вправе ожидать через определенный промежуток времени 2-3 недели достаточно большее кол-во жидкости.
В выписке рекомендации дыхательная гимнастика, УЗИ контроль через неделю. С учетом того, что экскурсия правого легкого ближе к физиологической, чем в первый месяц после переломов, возможно, больше не будет столь интенсивного накопления ...
Замкнули на себя или передали.
Скорее передали ... но динамику отслежу.
Спасибо
Не нам судить…
27.01.20. выписана с гидротораксом справа 150-200 мл
Через две недели, 11.02.20. УЗИ контроль - объем выпота на том же уровне, температуры нет....
Расценим это, как индивидуальные особенности течения ушиба легкого (дислектаза/сегментарного ателектаза) на фоне бронхиальной астмы ... возможно, это умозрительное заключение, но вполне приемлемое с учетом непргрессирования гидроторакса и отсутствия воспаления....
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Срок две недели после последней пункции, с учетом вероятности поэтапного удаления первичного гидроторакса, еще не позволяет уверенно говорить об упорном гидротораксе....
Вместе с тем, с Вашим предложением согласен ...
Планируется ли контроль и когда?
Не нам судить…
После УЗИ, перкуссии и краткого общения с больной у меня сложилось впечатление, что контроль нужен только в том случае, если у больной появятся какие то жалобы .... однако с учетом того, что и Вы, и Наталья Ивановна по опыту считаете историю не законченной, контроль выполним через 3-4 недели.
Я согласна с Натальей Ивановной и atexta, что такое упорное накопление выпота очень подозрительно на онко. Дело в том, что травматологи иногда ошибочно принимают его и за посттравматический. Хотя, конечно, при травме вполне закономерно. А может, он и до травмы уже был? Никто ж не знает, снимков ей не делали. И это -просто случайная находка. Онкопоиск.
А, вообще конечно, более привычным и отработанным, является рентген контроль после каждой плевральной пункции(2-3-4 за период стац. лечения. Никто же не может исключить ее осложнения. Рентген контроль перед выпиской. Рентген контроль ч\з такое время( 20.01. и ч\з 3-4 недели от сегодня 18.02. автор в шапке и #44)- очень большой интервал. Узи контроль не ответит на все вопросы.
Рентгенологически в стандартной проекции визуализируется минимально когда в плевральной полости не менее 200 мл свободной жидкости (мениск в синусе). При перкуссии и асультации возможно выявить жидкость, когда в плевральной полости ее количество не менее 400 мл.
Наилучший прием подтвеждающий наличие жидкости ослабление голосового дрожания, при выявленой перкуторной тупости.
Гидроторакс не входит в программу развития бронхиальной астмы.
Оптимальная прграмма обследования КТ.
Одной из причин выпота может быть свернувшийся гемоторакс.
.
Какие критерии транссудата?
По внешнему виду определит невозможно.