КТ головного мозга. Энцефалит?

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

Женщина 28 лет, поступила сегодня. Головные боли, субфебрильная t 3-4 дня. Анамнез мутный: где-то в Москве была госпитализирована, якобы родственников попросили забрать её из реанимации (???), никаких выписок нет. Следов травмы не видно. В сознании, заторможена, отвечает односложно, команды выполняет. Доставлена "скорой" из дома родственников, сама женщина из другой области. Брадикардия 56 в минуту при t 37,5. Менигнеальные симптомы положительные. Ликвор: прозрачный, 70 капель в минуту. Анализов еще никаких нет. Направление на КТ: исключить ЧМТ. Переломов я не нашла, выставила энцефалит. 3-й желудочек 7 мм. Нужна помощь, уважаемые коллеги: верно ли мое заключение, и нужно ли контрастирование (насколько будет информативно, с контрастом БОЛЬШАЯ проблема).

_____________

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330002.jpg?itok=M-7ZaI77
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330003.jpg?itok=V2cd1qY-
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330004.jpg?itok=PcXHrLOs
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330005.jpg?itok=e6prllgX
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330006.jpg?itok=FvFHKYgp
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330007.jpg?itok=L-i1jQH0
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330008.jpg?itok=96-YVeSA
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330009.jpg?itok=7HQsALnP
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330010.jpg?itok=vmdwZBIB
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330011.jpg?itok=igbfz9Zl
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/333555330012.jpg?itok=Hi1uT6dB
ID:12804
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Сходную картину наблюдала при лизировании САК, обратном развитии ушибов мозга. Это написала в диф.диагноз, но опыта для дифференцировки очень не хватает. Что было в начале заболевания, когда началось - полный туман, пациентка толком ничего не говорит. Родственники считают, что могла быть избита сожителем.

Конвекситальные борозды диффузно сглажены, сильвиевых щелей практически нет, в височных долях очаги снижения плотности до 20 ед.Н, нечеткие, больше справа. При этом немного расширены желудочки. Дифференцировка серого и белого вещества снижена, но не настолько, чтоб уверенно сказать об отёке мозга.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Западные авторы критически оценивают роль КТ в диагностике менингитов и энцефалитов. А вот гиподенстные очаги в правой височной доле и выше (второй и третий ряд изображений) вполне могут иметь клиническое значение.

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Менингит - тут я пас)), не КТ-шное дело, только МРТ. А гиподенсность, что в этом случае, наверное, может иметь несколько вариантов объяснений. Признаки энцефалитов вообще описываются как неспецифические, как участки пониженной плотности. Конечно, никакой уверенности у меня нет, да и контрастирование если и даст какие-то участки усиления, то тоже неспецифические. Ничего, кроме КТ-контроля после курса антибиотиков, мне в голову не приходит. Пациентка поступила как подозрительная на ЧМТ, я признаков свежих травматических изменений не нашла. Нейрохирург написал после меня: энцефалит? и назначил консультацию невролога. Менингеальные симптомы есть, может, и подвожу имеющиеся изменения в белом веществе под наиболее подходящий диагноз...

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

///Нейрохирург написал после меня: энцефалит? и назначил консультацию невролога//// Не вполне понял, что такое После Вас?

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

С приёмного покоя подняли на КТ, нейрохирург осматривал после моего заключения, пропунктировал (описание его пункции выше)

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Если честно, больше на ишемический инсульт похоже. Почему контраст не вводили?

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Вряд ли смогу написать больше, чем уже написал. А вот болюс может что и добавит, по крайней мере больше, чем обычный контроль.

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

С контрастом у нас напряжёнка. О болюсе думала. И о том, что мне это даст. Двусторонние очаги - сомнительно на счет инфаркта. Посмотрим, что с анализами, как креатинин. Если нормально, то попробую контрастирование. 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Отлично Вас понимаю. Тем более, что результат не очевиден. И так уже сделано немало, исключена нейрохирургия.

Андрей Юрьевич

gar70 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.02.2011 - 21:49
Публикации: 43

Я бы не пожалел 40-50 мл контраста, введенного  "от руки" для исключения двусторонних субдуральных гематом в изоденсной фазе-может быть накопление контраста в капсуле гематомы и  в оттесненных  конвекситальных венах.Желудочки конечно не сужены, но кто знает,какие они были до того...

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Данных за субдуральные гематомы не вижу. Если есть сомнения достаточно "поиграть окнами" и посмотреть тонкими срезами. Желудочки расширены, вроде даже перивентрикулярный отек намечается. Субарахноидальные щели сужены, на конвексе не видны, ткань мозга набухшая. Справа в базальных ядрах нечеткие участки понижения плотности - возможно ишемия. Но на превом месте гидроцефалия и гипертензия. В любом случае оперировать не надо. Контроль после лечения.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

 

Итак, пациентка в течение первых суток в стационаре впала в кому, переведена в реанимацию. Там заказан снимок ОГК лёжа, консультирована фтизиатром (признал «своё», возьмёт после выписки из нашей больницы).

Парезов нет, расходящееся косоглазие. Первые трое суток сохранялась брадикардия при повышенной температуре.

Кровь: гемоглобин 101-112, палочкоядерные 12-14, лейкоциты упали с 17 до 10, СОЭ выросло с 22 до 32. Температура стабильно 37,2-38,4.

Ликвор брали еще один раз, оба анализа идентичны: прозрачный, реакция Панди положительная, белок 0,408; лейкоциты – 5, эритроциты – 350 в п/зр.

Сахар крови 11-14 мМ\л, скорректирован до 3,7-6,3 мМ/л.

Кровь на ВИЧ, rw и гепатиты отрицательная.

Неоднократно осмотрена неврологом, последний вердикт: токсическая энцефалопатия.

У нас действительно есть проблемы и с контрастом, и с колбами. И ещё ни разу не вводили от руки (своей процедурной нет, а автошприц есть))). И прав Андрей Юрьевич, трудно тут очевидности ожидать даже с контрастом. На счёт болюса: у нас в связи с нац.проектом очень сложно… но можно)). Может, такой туберкулез головного мозга? Свою рекомендацию по КТ-контролю с болюсом я написала. Жду, а пока пациентка на ИВЛ с комой 2-го уровня.

А снимок лёгких гружу...

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Трафик худой сегодня на модеме. Легкие лежа палатным аппаратом.

Приложения: 
fantik.jpg
Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Болюс нужен для сосудов и для перфузии. Остальное можно делать и вручную.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Да, я знаю про ручное введение. Дело в том, что  у нас нет процедурной - ни кабинета, ни сестры. Кубитальный катетер ставят в отделении, перед самим болюсом приходит процедурная из того же отделения, промывает катетер и подключает к нему автошприц. Нет 50-граммовых шприцев. Всё тупо упирается в организацию. 

Nela, подскажите (или ссылкой) как у Вас вводят? В две руки по 50гр шприцу? 2 сестры надо? И сколько времени примерно занимает введение 100 мл омнипака? В автошприц мы вдогонку 30-40 мл физраствора вводим. А вручную тоже? Где бы подробности об этом узнать, нюансов хватает, наверное...

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

 Для головного мозга вводим через кубитальный (или центральный) катетер 60-80 мл ультрависта-370 20 мл шприцами. Вводит на столе сестра-анестезистка. Она же устанавливает катетер. Амбулаторным больным часто вводим 50 мл. Вобщем-то этого количества хватает для опухолей и др. образований. Физ.раствор не нужен, т.к. задержка от 2 до 3 минут. Контраст подогреваем, что бы был не такой вязкий. После введения сразу начинаем сканирование. Если нет анестезистки, может вводить процедурная сестра или любая другая. Протоколы здесь: http://www.mdct.net/mdct/eng/protocols/index.html

Протоколы, конечно, для автоматического шприца, но посмотрите задержка от 1,5 до 3 минут и больше. Так что вполне успеете. Вводить лучше через катетер, легче. Но если нет катетеров, можно и через иглу обычными шприцами. Раньше мы так и делали, но есть риск выйти из вены, и вводить труднее. Желательно, чтобы кто-то подавал шприцы, но не обязательно.

Кстати, мы и сейчас в целях экономии колб к автоматичесокму шприцу на опухоли головного мозга вводим  контраст вручную.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Уважаемая Nela, т.е контраст у Вас в флаконах по 20мл?

Андрей Юрьевич

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Нет, контраст по 50 мл. А шприцы по 20 мл.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Nela wrote:
Нет, контраст по 50 мл. А шприцы по 20 мл.

А остатки куда деваете? (50+50) - (60 или 80) = 40 или 20мл остатка. Или у Вас много исследований и остатки идут на других пациентов?

Андрей Юрьевич

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Как правило у нас несколько исследований, а если что-то остается, даем пить для подготовки к КТ брюшной полости.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Большое спасибо за пояснения! У нас по  100 мл олмнипак, а на двоих не хватит, если минимум 60 мл. Попробуем вручную, деваться-то некуда))

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Если Омнипак 350, можно попробовать и по 50 мл, если контраст дефицит.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Да, по 350. Попробую и так, и эдак.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Кстати, шприцы 50мл мы берем в реанимации, ими вводить удобнее. Может и в Вашей они тоже есть?

Андрей Юрьевич

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

А еще лучше шприц Жане;)

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 16 часов 55 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17383

Шприц Жане к браунюле не подходит, а жаль.

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Плохие новости. Скончалась пациентка, в сознание не приходила. На контрольную КТ с контрастом или без такового так и не привезли. На вскрытии - гнойный менингит.

Popovpavel аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 - 00:23
Публикации: 649

Людмила Григорьевна wrote:

Плохие новости. Скончалась пациентка, в сознание не приходила. На контрольную КТ с контрастом или без такового так и не привезли. На вскрытии - гнойный менингит.

Вон оно что. А что в мозге?

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Тотальное размягчение, патанатом сказал, что если б мог, написал бы нейроСПИД... Бело-желтый налёт в стволе, спускается в затылочное отверстие (чтобы это ни значило) Стёкла ещё не готовы. Жду.