КТ-ОГП. Хронический процесс

Пол пациента: 
Методы исследования: 

Женщина 1952 г.р. Со слов на протяжении многих лет часто страдает воспалительными заболеваниями легких (бронхиты, пневмонии). Вижу множественные узелки по типу "дерева в почках" билатерально на фоне эмфиземы. Уплотнение в средней доле и язычках. Средняя доля уменьшена с бронхоектазами (цирроз?). Изменения без динамики с 2014 года. Вот думаю, что при такой картине, которая не меняется с прошлого года, можно написать в заключении? Цирротические изменения средней доли и какой нибудь хр. бронхиолит легких? Завтра нужно отдать заключение. Помогите, пожалуйста! Домой хочу smiley

  • Легочное окно
  • Медиастинально окно
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10001_15.jpg?itok=CpFzXDkE
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10002_16.jpg?itok=nfDto0G2
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10003_16.jpg?itok=tgMvdvId
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10004_18.jpg?itok=c6EtmDwJ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10005_18.jpg?itok=x7JlUJ0T
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10006_14.jpg?itok=Hxz7oiG2
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10007_14.jpg?itok=iMImp1iE
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10008_10.jpg?itok=7rhIR-Kv
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10009_12.jpg?itok=1x0faavB
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10010_12.jpg?itok=HYmji2Gi
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10011_9.jpg?itok=JVyj8apN
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10012_9.jpg?itok=Tj6Hcwdo
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10013_8.jpg?itok=d5IvWDIw
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10014_8.jpg?itok=8vwFNkRy
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10015_6.jpg?itok=8RigFzAb
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10016_7.jpg?itok=9u5pedTM
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10017_7.jpg?itok=fKTz1tp5
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10018_7.jpg?itok=T_qbrLNZ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10019_3.jpg?itok=ZSH7tjh_
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10020_4.jpg?itok=NmRh8IDd
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10021_4.jpg?itok=5uNp-g-6
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10022_4.jpg?itok=Z3Loody7
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10023_4.jpg?itok=SB7xmYEx
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10024_4.jpg?itok=srixibiY
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10025_4.jpg?itok=adVmS7sQ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10026_4.jpg?itok=kDzUwA0l
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10027_4.jpg?itok=tlgJlnJG
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10028_4.jpg?itok=PgtL2Elz
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10029_4.jpg?itok=Y_ePfmIP
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10030_4.jpg?itok=WftwigXX
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10031_8.jpg?itok=0_prSwYU
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10032_8.jpg?itok=6QsOOSYa
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10033_8.jpg?itok=zIpH6Gif
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10034_9.jpg?itok=FXulfeJm
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10035_9.jpg?itok=lQL5yUsH
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10036_8.jpg?itok=TNvnM8Y9
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10037_9.jpg?itok=SaD6PvLT
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10038_8.jpg?itok=qGkv_i3z
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10039_8.jpg?itok=OWhH0zbj
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10040_7.jpg?itok=SrVWFFTJ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/5278/10041_10.jpg?itok=mKGPUYnz
ID:58857
Цель публикации: 
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Нетуберкулезный микобактериоз, как мне кажется. 

рис 3б и 4  http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.07.2074

doktor-rentgen аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.07.2010 - 20:56
Публикации: 640

Спасибо. Очень похоже. Его еще в заключениях не писал. А с чем его дифференцировать? Правильно ли я расценил картину: цирротические изменения в средней доле с бронхоэктазами и узелки по типу дерева в почках?

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Я как-то  с циррозом не очень...  Ателектаз, неполный ателектаз. Бронхоэтазы - да, дерево-в-почках- да, центрилобулярные еще есть вроде (мелковаты картинки).

В заключении: картина двустороннего распространенного бронхиолита, уменьшение объема S4-5 с бронхоэктазами (вероятно, нетуб.микобактериоз).

К той ссылке еще одна, табл.2 http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/infectious-disease/nontuberculous-mycobacterial-disorders/

А с чем дифференцировать, даже не знаю, картина достаточно патогномонична - S4-5  бронхоэктазы у женщины средних лет, дерево-в-почках отражает активность. Наверное, дифференцировать с простым неспецифическим бронхиолитом, никто не мешает присоединиться и туберкулезному процессу.

ldcCT аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 18.08.2015 - 07:55
Публикации: 136

А поясните пожалуйста о термине "дерево в почках". Часто его встречаю в литературе, но не совсем до конца понимаю. Это только перибронхиальные очаговые уплотнения в кортикальных отделах (см. рис. 1) или в целом перибронхиальные множественные очаги на всей толще легочной паренхимы (от корня до кортикальных отделов, см.рис. 2). Или и то и другое можно назвать "деревом в почках". И второй вопрос: это патогманичный симптом для микобактериозов (туберкулёзных и нетуберкулёзных) или же может встречаться при других состояниях и инфекциях?
Иногда встречал локальные проявления, которые схожи с представленной картиной, но были не по всем легким, а где-нибуть в одном-двух сегментах, при чем не на весь сегмент, а вокруг одной из бронховаскулярных веточек, это тоже можно назвать "деревом в почках" и бежать исключать туберкулёз к фтизиатру, или же так могут выглядеть фиброзные очаги?

Приложения: 
1.jpg2.jpg
¯\_(ツ)_/¯ 
almurun аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.06.2012 - 07:56
Публикации: 44

Смущает участок в правом кардиодиафрагмальном синусе.Нет ли здесь диафрагмальной грыжи?За счет чего может быть  поджатое легкое.Я считаю,было бы нелохо.если бы были обз.снимки в прямой и правой боковой проекции.Извините,если ошибаюсь.

Tatarin аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 1 месяц назад
Зарегистрирован: 06.12.2013 - 15:41
Публикации: 653

ldcCT wrote:

А поясните пожалуйста о термине "дерево в почках". Часто его встречаю в литературе, но не совсем до конца понимаю. Это только перибронхиальные очаговые уплотнения в кортикальных отделах (см. рис. 1) или в целом перибронхиальные множественные очаги на всей толще легочной паренхимы (от корня до кортикальных отделов, см.рис. 2). Или и то и другое можно назвать "деревом в почках". И второй вопрос: это патогманичный симптом для микобактериозов (туберкулёзных и нетуберкулёзных) или же может встречаться при других состояниях и инфекциях?
Иногда встречал локальные проявления, которые схожи с представленной картиной, но были не по всем легким, а где-нибуть в одном-двух сегментах, при чем не на весь сегмент, а вокруг одной из бронховаскулярных веточек, это тоже можно назвать "деревом в почках" и бежать исключать туберкулёз к фтизиатру, или же так могут выглядеть фиброзные очаги?

Узелочки, узелки... Достаточно обширная для понимания тема. Узелок завяжется, узелок развяжетсяlaugh

Что есть "дерево в почках"  или "tree-in-bud"? Это сочетание двух паттернов узелкового и линейного: nodular pattern + linear pattern, а именно: сentrilobular lung nodules + сentrilobular branching lines ="tree-in-bud".

Т.е. это центрилобулярные узелки с центрилобулярными ветвящимися линиями, расположены внутри дольки центрально, 5-10 мм от плевральных поверхностей и междольковых перегородок. Распологаться может как вы выразились ... множественные очаги на всей толще легочной паренхимы... но 5-10 мм от плевральной поверхности, т.е. априори не субплеврально и обязательно с наличием ветвящихся линий. Симптом может встречаться и при других заболеваниях, но преимущественно все-таки микобактерии, ниже скину таблички с дифф.рядом.

Есть хорошая монография: J. A. Verschakelen "Computed Tomography of the Lung - A Pattern Approach", Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, где досаточно четко и подробно расписаны все паттерны с очень понятными иллюстрациями и схемами, обязательно прочитайте, это база по КТ легких, а также на RA: http://www.radiologyassistant.nl/en/p42d94cd0c326b/lung-hrct-basic-interpretation.html

И еще, если ранее не читали, то вот публикация доктора Марио: http://radiomed.ru/publications/luchevaya-diagnostika-diffuznykh-interstitsialnykh-zabolevanii-legkikh-dizl-obshchie--0

Несколько ссылок про tree-in-bud:

http://radiopaedia.org/articles/tree-in-bud-sign-3

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.253045115

http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.09.3401

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2223991980

Скриншоты из книги:

Если что не так написал, ЛГ поправьте, пожалуйста.

 

Приложения: 
1.jpg2.jpg3.jpg9.jpg1a.jpg4.jpg7.jpg8.jpg6.jpg5.jpg10.jpga5097976ca41f8_nodular-pattern.jpg
ldcCT аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 18.08.2015 - 07:55
Публикации: 136

Спасибо огромное, побежал изучать... блин чем дальше в лес тем больше дров и тем интереснее...

¯\_(ツ)_/¯ 
Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2841

almurun wrote:

Смущает участок в правом кардиодиафрагмальном синусе.Нет ли здесь диафрагмальной грыжи?За нибудь ответитсчет чего может быть  поджатое легкое.Я считаю,было бы нелохо.если бы были обз.снимки в прямой и правой боковой проекции.Извините,если ошибаюсь.

И нЕчего извиняться!smiley Всегда можно поделиться мнением и спросить. И всегда кто-нибудь ответит. Ответ: здесь правое лёгкое не поджато, а уменьшено в объёме за счёт цирроза с бронхоэктазами в 5 сегменте. Грыжи нет, липоматоз есть. По основному вопросу согласна с ЛГ: нетуберкулёзный микобактериоз, его признаки налицо-пол, возраст, бронхоэктазы, характерные очаги.