Решил выставить свою традиционную игру, чтобы привлечь Ваше внимание к болезням органов дыхания.
Уважаемые коллеги! Игра "Поставь диагноз" хороша тем, что в ней всегда есть окончательный диагноз, который обычно выносится после ответов десяти (10) участников сайта. Если активность участников высокая, с выставлением диагноза можно не спешить и дать возможность высказаться всем желающим. По условию игры каждый врач дает только 1(один) ответ; нельзя писать дифференциально-диагностический ряд из нескольких болезней; во время ответа можно дать аргументацию своего решения, но не обязательно. Игра носит познавательный характер. Поэтому, врачи, которые дали правильный ответ, могут написать свой алгоритм диагностики заболевания. Это позволит некотрым участникам сайта получать важные сведения для успешной дальнейшей работы.
В отличие от прошлых игр, я дам некотрые сведения о пациентке. 1942 г. рождения. В декабре 2010 г. амбулаторно лечилась по поводу обострения хр. пиелонефрита. Несмотря на проводимое лечение, сохранялась слабость, периодические подъёмы температуры тела до 37 - 38 С. Похудела на 4 кг. При обращении в поликлинику выявлены изменения в ОГК.(рис.1, рис.2). Архива нет.
КТ -исследование ОГК от 07.02.2011г.
Правосторонний междолевой гидроторакс и ателектаз? средней доли, левосторонний малый гидроторакс. Для уточнения сделал бы снимок по Флейшнеру.
Левосторонний базальный и правосторонний междолевой плеврит
Первая мысль была об инфаркте в средней доле правого легкого, базальный выпот слева. После боковой проекции нельзя исключить Mts ( очаг в S2 справа ).
Выпот: слева базально- костальный, справа междолевой.
+1.
+ подозрение на наличие некоторого количества выпота слева в нижних отделах главной междолевой щели.
Нужны томограммы Николас, очаги мне мерещатся в верхних отделах, больше по периферии.
Возможен "архив" на фоне тени правого корня.
Справа потеря информации в тенях вследствие чрезмерного контрастирования рентгенограммы в боковой проекции не позволяет полностью исключить выпот в междолевой щели, ну а патология средней доли, скорей всего, воспалительная, сомнения не вызывает. На фоне «облака инфильтрации» мерещатся очаги. Ставим предварительный диагноз среднедолевой пневмонии, держим в уме туберкулёз и ждём динамики от лечения.
Слева всё тривиально.
Неоднозначно всё
А мне кажется здесь онкология в средней доле правого легкого. А выпоты - это следствие сердечной недостаточности.
Сердечные выпоты вначале всегда появляются справа. Согласен с Петровичем, среднедолевой синдром воспалительного характера, насчёт базального выпота слева сомневаюсь. Скорее всего осумкованный. Или латерограмму, или датчик УЗИ на грудную стенку слева. Очень даже хорошо выглядит для 1942 г.р.
"Левосторонний базальный и правосторонний междолевой плеврит "
+1. Для уточнения назначил бы УЗИ плевральной полости. Некоторыми коллегами выдвигалась версия воспалительных изменений в средней доле, следует заметить, что при наличии инфильтрации в средней доле, мы увидили бы нерезкость верхнего контура средненй доли, что характерно для инфильтративных процессов и что мы не наблюдаем в представленном случае.
Я очень уважаю Nikoias, но не разделяюего позицию в плане " не выставлять дифференциально-диагностический ряд". Мы видим ( данном случае) практически только скиалогическую картину (синдром), из которго должен вытекать дифференциально-диагностический ряд болезней, которые могут дать такую скиалогическую картину ( и всегда в идеале должен выставляться и в своих заключениях надо сомневаться, до той поры пока они не будут верифицированы). Но, это только моё мнение, не хотелось бы его кому-то навязывать.
Окология. Выпоты, плевриты, нечеткости - всё второстепенно.
Dat.Dicat.Dedicat.
другой камерой боковую рентгенограмму (см.рис.3 вверху). Учел мнение коллег. Лучше не получается.
Рецидивирующая инфарктная пневмония.
КТ-исследование ОГК 07.02.2011г. (см. фрагменты КТ выше).
Без "верхушек", когда в наличии "выпот", сказка плохо сказывается...
А контрастирование покажете? Жаль, толком не показаны сегментарные бронхи средней доли. Интересно, что на бронхоскопии перекрывает просвет верхнего сегментарного среднедолевого бронха, и что это:
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Так это ателектаз?
Похоже на ателектаз. И жидкости слева не видно.
По КТ-ушкам да, на ателектаз. Но они кажутся мне малоинформативными, да и мало их в лёгочном окне.
Неоднозначно всё
Получается, слева так затеняет молочная железа.
Не обязательно, разница в датах исследований немалая).
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Так причин для ателектаза не так уж и много. Николас, каков вердикт верификации?
В свое время, Татьяна Валентиновна демонстрировала случай, когда молочная железа была принята за "лёгочный шухер"....
Всматривался, вроде бронхи слабо прослеживаются,или глюки?
Была, была жидкость в синусах слева, но к моменту КТ исследования(сличите даты) самоликвидировалась...
Не могут быть проявления в легких и заболевание почек проявлением одного процесса? К примеру, аутоимунного?
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
и динамика. После КТ ОГК (7.2.2012 г.) обследована в ПТД. Туберкулез отвергнут. Направлена к онкологу. Заключение: ??? , на контроль через 2 -3 мес. Наступила весна и пациентка до сентября 2011г. уехала на дачу. В связи с ухудшением состояние, повышением температуры тела со субфебрильных цифр, появлением кашля со скудной мокротой слизистого характера повторно обратилась в поликлинику, где ей была сделана рентгнография ОГК ( см. обзор.+ бок. от 26.09.2011). По просьбе участников игры представляю дополнительно фрагменты КТ от 7.2.2011.
///обследована в ПТД. Туберкулез отвергнут. ///
А вот с этим, пожалуй, не соглашусь. Потому, что "дерево-в-почках", на мой взгляд, есть. Предположу инфильтративный туберкулез в средней доле (вариант, туберкулез среднедолевого бронха) в стадии инфильтрации и обсеменения.
Андрей Юрьевич
может быть это ТЭЛА?
Е.В.
ответ дам завтра (12.5.2012)
+1
А, как Вам Андрей Юрьевич "шестерка" справа?
Тяжеловато мне по КТ, вот и спросил.
Поддерживаю вариант туберкулёза среднедолевого бронха с обтурацией его (возможно камнем). А в средней доле может быть уже и пневмофиброз. Вот "дерево-в-почках" я не увидел: не хватает моей квалификации в КТ-агрономии, но Андрею Юрьевичу склонен верить).
Неоднозначно всё
В той "шестерка" справа мне и на первых снимках: << На фоне «облака инфильтрации» мерещатся очаги >> #6
Не в ней ли Андрей Юрьевич "дерево-в-почках" узрел?
Неоднозначно всё
Также как и Вам, Валентин Львович. Весьма подозрительна. Туда я и поместил "очаги отсева".
Андрей Юрьевич
Спасибо за ответ Андрей Юрьевич!
Без ножа Вы меня режете, колега Петрович
.
А ну как облажаюсь?!
Андрей Юрьевич
Неоднозначно всё
А, вот "туточки" есть плюс в нашей специальности. Не может быть виноват "параклинцист" ( ненавижу это слово), облажаться и укака... может только коллега клиницист, а нам только с прокурором, и даже не разговор, а просто обмен впечатлениями...
Как Вам известно, игра "Поставь диагноз" носит познавательный характер. Прошу Вас показать симптом "дерево в почках" на представленных сканах. С уважением Nik
На мой взгляд, на снимках 013, 16-17, 18-19 область S6 правого легкого. См. также http://radiology.rsna.org/content/222/3/771.full.pdf , http://www.tomograph.dp.ua/articles/pul/differentsialnaya.pdf
Андрей Юрьевич
Туб. этиологию процесса в средней доле считаю маловероятной. Нет отрицательной динамики через 9 мес. Хроническое неспецифическое воспаление среднедолевого бронха привело к его рубцеванию и обструктивному пневмониту средней доли.
Точный ответ дал Андрей Юрьевич! Хотелось бы прочитать алгоритм Вашей диагностики. Что стало решающим в постановке диагноза? Предполагаю, что я не одинок в своей просьбе. Там, где пациенка проходила обследование, диагноз был установлен только после проведения бронхоскопии. Посев бронхиальных смывов дал рост МБТ. Реакция на пробу Манту 10 мм. Диаскинтест - 13 мм (указывает на активный туберкулезный процесс).
Диагноз. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +.
Осложнения. Туберкулез среднедолевого бронха в фазе рубцевания со стенозом 2-3 степени. Остаточные рубцовые изменения в Б 2,8 справа после перенесенных лимфобронхиальных свищей. Ателектаз средней доли.
Проводится химиотерапия туберкулеза . Рентгенографию ОГК от апреля месяца 2012 г. представляю.
Благодарю всех участников. Игра показала высокий профессиональный уровень врачей сайта Радиомед. Поздравим Андрея Юрьевича. От меня ему приз - картина. С уважением, Nik
Круто! Всем спасибо, огромное спасибо Андрею Юрьевичу и Николасу.
Да, очень познавательное наблюдение. Спасибо!
Но не всем удаётся!))
А почему бы динамике не быть иногда положительной? Хотя смотря как оценивать фиброателектаз средней доли.
Неоднозначно всё
Патанатомическая картина поражения средней доли была понятна. Этиологию по рентгенограммам установить всегда трудно.
Картина несёт немало позитива. НО кое-что нам надо прояснить.
Я считаю приведённый диагноз неполным: в нём нет упоминания очагов в S6. Или же неполный триумф Андрея Юрьевича: ведь он и ещё два участника (выражаясь в другой, более традиционной терминологии), не имея доступа к посевам смывов и реакциям на пробы, базировали своё мнение о туберкулёзном процессе именно на этом феномене.
Неоднозначно всё
Неоднозначно всё
При наличии фазы обсеменения локализацию очагов в диагнозе обычно не указывают. Возможна запись .." в фазе инфильтрации и обсеменения в S6 правого легкого". В своем ответе Андрей Юрьевич сформулировал элементы патогенетического диагноза, что и дало ему , с моей точки зрения, выйграть игру. Что касается остальных участников, я указал: "Игра показала высокий профессиональный уровень врачей сайта Радиомед". Уважаемые коллеги! Нас читают огромное число врачей разных специальностей. Среди них много недавних выпускников вузов будущих рентгенологов. Я очень прошу участников сайта поделиться своим опытом и указать стрелками очаги в S6. У нас на сайте (В.Л.Катенёв и др.), в зарубежных журналах при характеристике рентгенологческих признаков на рисунках делаются пометки различными указками ( стрелки, линии и т.д.). Сожалею, что на мою просьбу показать КТ признак "дерево в почках" на сканах Андрей Юрьевич отделался ссылками на публикации.
Ну вот, не успели похвалить, уже ругают (смайлы, море смайлов!!!). Согласен поделиться любой частью полученного приза (смайлов еще больше!!!)
Андрей Юрьевич
оставили себе? Вы отлично владеете графическими редакторами! Ждем указатели на "древо в почках".