Осложнение после наркоза?

 Обещал - сделал!

Азбучные истины... или о внимательном чтении комментов...

  Ну что, вроде всё разрешилось - имеется положительная рентгенологическая динамика на контроле от 17.11.10; отзвучали победные фанфары в честь истого рентгенолога Петровича. Но,.. для себя решил-таки навести порядок в озвученном причинно-следственном беспределе, искажённых фактах рентгенологической картины.

1. Про пневмофиброз.

 После знакомства с данным наблюдением специально присматривался на цифровых Rg-граммах ОГК к рёберному скелету. За неделю случаев "патологического" "сближения" задних отделов рёбер набрлось четыре : болные средних лет без пульмонологического анамнеза и жалоб на лёгкие. Асимметрия положения рёбер была обусловлена у двух человек сколиозом грудного отдела позвоночника, у пары просто была изначально (?) при идеальной укладке/установке больных.

 В наблюдении лёгочная паренхима изменена - пневмосклеротически диффузно усилен, деформирован лёгочный рисунок, в проекции S2 справа в большей степени по типу ограниченного пневмофиброза (?)., возможно, без КТ не рискнул бы диагностировать. "Постепенный", "не подвластный законам механики" (по Петровичу) процесс сблизил-таки рёбра справа, но не в области "пневмофиброза" (при субплевральной его локализации), а в среднем отделе рёберного каркаса грудной клетки. Имя этому загадочному процессу - компенсаторное ремоделирование в ответ на объёмное уменьшение...

 ... Уже слышу первый недовольный рык Петровича - намёк на уже имевшуюся буллёзную эмфизему, препятствовавшую соответствующим изменениям в правом гемитораксе,.. но, коллега, абсурдные теории - не дело рентгенологов... (Если желаете, могу подкинуть несколько возможных причин сближения рёбер, НЕ пневмофиброз!)

 Теперь о внимании! (Не хотел этого делать, но вынуждаете!..) Ваша фраза, высказанная сучётом уже имевшегося ателектаза 

 "Не буду уверждать, что именно в результате "рукоделия", но есть нарушение бронхиальной проходимости справа Br2, а возможно, и Br1. Либо картине преобладает пневмофиброз со снижением пневматизации всех сегментов кроме S3, S4. О том же свидетельствует сближение задних отделов рёбер."

показывает, что ателектаз/гиповентиляция для Вас НЕ есть преобладающая патология, а значимое понижение прозрачности можно объяснить локальным ("молниеносным") пневмофиброзом : разделительный союз "ЛИБО"!..

2. Про застой в МКК.

  Не нужно быть семи пядей, чтобы, взглянув на снимок от 3.11.10, заметить "сердечную" патологию : "кричащие" границы сердца у кахектичного астеника; расширенные "сосудистые" корни. Если у больного по УЗИ сердца не выставлена лёгочная гипертензия, готов съесть свою шляпу (жаль, не ношу), закусив "Вашим" хвостом. Можно проголосовать, есть ли застой в МКК, досадно, что результаты не будут статистически достоверны - выборка маловата... Повторюсь, не специалист по застою в МКК, но, уверен, что способен диагностировать/заподозрить его наличие...

 Не понравилось, как Вы передёргиваете мои слова! Я не говорил, что ЛГ не было 3.11.10, а утверждал, что 12-13.11.10 уменьшилось венозное полнокровие (прикорневых зон) лёгких, обнажив/подчеркнув "имевшуюся лёгочную гипертензию". И этому есть объяснение с учётом гиповетиляции - нужно лишь вспомнить основы (патофизиологию), применить пройденное...

 Не думайте, что не учёл "жёсткости" последующих снимков и, якобы, "значительного поворота"... Переэкспонированный снимок "перебьёт"/сотрёт корни лёгких, а не "структурирует" их, сделав чётко читаемыми ; не нужно вводить в заблуждение читающих комменты начинающих специалистов!

 По поводу "изменившихся корней" озвучил своё мнение. Могу его легко обрушить, но... многочисленными допущениями. "Вскрытие больного" 12-13.11.10 не производилось , поэтому это - версия,.. моя версия, но с попыткой обоснования. А чтобы она произвела на Вас впечатление,.. стОит "укрепить фундамент",.. заменить рассыпавшиеся кирпичи (не нужно полагать, что человеческий организм - фантастическая непостижимая машина)...

3. Про пневмонию. /Считающим, что застоя в МКК нет, - не читать!/

  Согласен, инфаркт-пневмония так быстро не разрешается, - был неправ в допущении. Но, если скиалогическую картину в н/доле правого лёгкого 12-13.11.10 рассматривать как чистую гиповентиляцию, а округлые, остаточные инфильтраты 17.11.10 как дольковые ателектазы (именно, коллабирование/спадение паренхимы, не пропитывание/заполнение альвеол), можно договориться до возможных "новых" обоснований распространённых скиалогических теней : "(округлый) очаговый/фокусный инфильтрат можно считать И дольковым ателектазом"!.. Утрирую, конечно, но... смягчу, добавив "в последнюю очередь"...

 Хорошо было бы, безусловно, выполнить КТ ОГК, заодно исключить центральную (neo) патологию правого лёгкого как причину "перемежающегося ателектаза" (с)(копирайт мой и Петровича). Аспирация (чего угодно!) - оставшаяся (из возможных) причина последующей гиповентиляции, альвеолярной "пропитки" на фоне застоя. И не стоит упирать на отсутствие Клиники у кахектичного старца с волей к жизни. Видели - знаем! И пневмотораксы с "лёгким дискомфортом" и тотальные ателектазы целого лёгкого при центральном c-r с "покашливанием" или "с одышкой". Рентгенолог смотрит на клинику (если есть) при выборе из/сужении границ дифференциально-диагностического ряда (и то не всегда)... И разрешаются аспираты (тем более мокроты) довольно быстро (инфекционного агента/повреждения нет).
 

 PS. - Надеюсь, ничего не повредил (кожу/шкуру не попортил) - разбирался, исключительно, с запутанными мыслями, фразами.
 PPS. - Петрович, по некоторым комментам сложилось впечатление, что Вы поддерживаете переход в межличностном общении, цитировании на "ты". Или впечатление ошибочно - "не впечатлило"?
 PPPS. - Единственное чего не понял - Вашей ремарки про "Большевиков" (не знаю почему с заглавной, поэтому цитирую). Я - один человек, мой ник - Makcimalist, "Большевики" во множественном (и единственном) числе не имеют ко мне отношения. Вы сравниваете меня с американским большевиком, или безвозвратно застряли в 1917 г., или просто увлекаетесь историей и при любом случае козыряете необъяснимыми экскурсами???
 (С учётом реакции модератора на PS-ы можете ответить в ЛС...)

Makcimalist, я отвечу Вам позже. Я уже попросил уважаемую Людмилу Григорьевну Гончарову–Кураеву сфотографировать и показать ЭхоКГ, ЭКГ, ФВД и что ещё есть помимо рентгенологических данных к сердцу и лёгким относящееся. Всё для Вас. А Вы приготовьте шляпу (всё равно не носите!) и видеокамеру. А радиологическая общественность приготовится к незабываемому зрелищу)).

Надо думать, что мы увидим нечто фееричное....и весьма увлекательное...

[[wysiwyg_imageupload:641:]]

Для начала поблагодарю Валентина Львовича, что не прерывает продуктивную дискуссию-спор! Спасибо! (Последний мой коммент жив!)

Далее. Собираются продемонстрировать данные дополнит. инструментальных методов. Пожалуйста! Не понимаю, чем это поможет по данному наблюдению. В таком возрасте изменения на ЭКГ - не новость (если больной жил не под колпаком НИИ), по УЗИ не сомневаюсь найти в заключении ЛГ (надеюсь, что выполнено специалистом). Одним словом - параллельные линии, надеюсь, дополнят друг друга прояснив ситуацию. Главный вопрос, как понял, "была ли пневмония?" каждый решил/-ит, правильно оценив (не переоценивая заново) скиалогию. На счёт застоя (смешанный тип, на мой взгляд) - не лишним буде пере-/открыть учебники или (на крайний случай - стадии без иллюстраций) заглянуть на ветку http://www.radiomed.ru/cases/patsient-napravlen-na-rentgenografiyu-ogk-s-diagnozom-dvustoronyaya-pnevmoniya (15 пост). Хотелось бы ещё "соорудить" и кнопку для голосования "есть застой" - "нет застоя" (хоть посмотреть, есть ли сомневающиеся в наличии)!..

А, вообще, жизнь - интересная штука!

... - 1) - поступил для операции... 2) - здоровый старикан-космонавт (особенно понравилось - "дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные" в 73 года...),.. только с раком. Что ж, наверное и такое бывает (если постараться).

Петрович wrote:

 

Итак, аспирационная пневмония, о которой так долго говорили Большевики…, р-р-разрешилась! За 4 суток. А вместе с ней инфаркт-пневмония.

Кроме того, чудесным образом исчезла "имевшаяся лёгочная гипертензия", прихватив заодно "выраженые проявления венозного застоя в малом круге".

И что же у нас в "сухом остатке"? Диффузный пневмофиброз, значительно более выраженный в правом лёгком. Да послеоперационное осложнение в виде долькового ателектаза, которому позволительно рассосаться в течение 4х дней. Даже у кахектичного субъекта, если есть воля к жизни.

________________________

СПРАВКА. В 1917 американцы, новое для них слово «Большевики» переводили на свой язык словом «Максималисты».

Мне кажется существует некоторая проблема в терминологии: предположим ситуацию - аспират попал а бронхи, есть зона альвеолярной консолидации. Пневомния ли это? Нет, пока еще не пневмония. При адекватном состоянии человека:(не нарушен брнхиальный дренаж, легкое "дышет", указанные изменения разрешатся в течение немскольких суток. Называется это аспирационным пневмонитом, а никак не пневмонией (для которой должен быть инфекционный агент).

Другое дело, что в данном случае все вероятнее всего было обусловленно пассивным ателектазом (посомтрите - на послеоперац. снимках есть некоорое смещение средостения вправо) : 

(это то что я сейчас увидел) 

(беру свои слова обратно , о том, что это похоже на аспирацию...).

ОЧЕНЬ РЕКОМЕНДУЮ ПОЧИТАТЬ ВОТ ЭТО (Диф.диагноз легочной инфильтрации у пациентов в ОИТАР). (Вообще было б классно если бы кто перевел это на русский - очень полезная информация для тех, кто часто сталкивается с реанимационными снимками).

http://www.antimicrobe.org/h04c.files/history/e47_link.asp

... хотелось чуть подытожить, но сначала прошу помочь  http://www.radiomed.ru/vote/vystavili-vy-v-zaklyuchenii-zastoi-v-mkk

Ставки сделаны. Ставок больше нет. Как нет и воздержавшихся, надо полагать.
 (Остаётся надеяться, что молчаливое (согласное? осторожное? равнодушное?) большинство прочтёт и сделает выводы. Хотя,.. для некоторых проще согласиться, а не вдуматься,.. к сожалению.)
[[wysiwyg_imageupload:863:]][[wysiwyg_imageupload:864:]]

Дабы больше не мусорить (предупреждён) - заключение на моей стене (пост "под наркозом!..").Там же можете комментировать...

koriatus wrote:

ОЧЕНЬ РЕКОМЕНДУЮ ПОЧИТАТЬ ВОТ ЭТО (Диф.диагноз легочной инфильтрации у пациентов в ОИТАР). (Вообще было б классно если бы кто перевел это на русский - очень полезная информация для тех, кто часто сталкивается с реанимационными снимками).

http://www.antimicrobe.org/h04c.files/history/e47_link.asp

Статейка хорошая, но, опять эти россказни про РДСВ... Глядя на наших городских гражданских рентгенологофф, это РДСВ стало как пакет с клеем момент для детских мозгов.

Было старое доброе шоковое легкое(http://radiomed.ru/publications/ogk-litieraturnyi-obzor-shokovoie-lioghkoie), но, кто-то защитился, и вывеска сменилась, а патогенез и лечение...

Ну да, но сейчас принято называть ОРДСВ, так что будем называть ОРДСВ

Нам до сих пор, лекции по линии ФПК, преподносят, как "шоковое легкое".

Надо отметить, что представленные изображения довольно качественные, в сравнении с остальными, а кроме этого, на мой взгляд, имеет место динамика, которая свидетельствует, что доктора, пользующие пациентку сели в "галошу № 7"...

И, конечно томограммы ОГК, без разницы какие, были-бы вполне уместны.

Надо надеяться, что "серпик", как состояние после операции?

.                               Застой как и разруха часто коренится в некоторых головах.

Благодаря любезности многоуважаемой Людмилы Григорьевны, появилась возможность дискуссию по данному случаю завершить конструктивно.

Венозный застой в МКК на послеоперационной рентгенограмме 2010г. если и есть, то минимальный. Лёгочной гипертензии как не было два года назад, так и не появилась. Пневмосклероз (особенно справа) стал более выраженным. Структурность корней лёгких  и была нехороша и не улучшилась. Курильщик ведь злостный, да и постарел.

На случай, если Makcimalist ещё забредёт на эту "весёлую ветку", отвечу на вопросы.

Я посоветовал "поменьше амбиций" исключительно для гармонизации личности Makcimalistа, полагая, что амбиции должны соответствовать амуниции. А вот её-то по собственному желанию, вдруг не увеличить.

PS. Не повредил. Не удалось

PPS. Не поддерживаю. Незачем.

PPPS. Большевиков (большинство, безоговорочно высказавшееся за пневмонию) было несколько, поэтому и число множественное. Американский перевод вспомнился по ассоциации. Есть у здешнего Makcimalistа большевицкие наклонности.

Прочитал. Остался на душе густой неприятный осадок. Не очень красиво, когда профессиональная дискуссия  начинает принимать политические оттенки.  Если мне не хватает аргументов, я вынимаю браунинг?!  Гражданская война продолжается? Стало грустно.

(Предусмотрительно продублировал пост НА СТЕНЕ! Сочтёте оффтопом - оставьте ссылку...)

"Ну, вот, мы здесь,.. и я вижу всё новые и новые лица..." ("F. C.")

Не открою Америку, но чуть предисловия...

Когда только начинал работать по специальности (традиционной рентгенологии), считал, что заключение рентгенолога имеет большой вес. Но оказалось, что снимки травм, п/операционные репозиции хорошо понимают травматологи, пневмонии, туберкулёз, саркоидоз (по стадиям),.. даже альвеолиты диагностируют пульмонологи, неврологи на "пять" читают снимки позвоночника, нейрохирурги и неврологи тоже умело интерпретируют КТ-сканы головы... Понял, что по большому счёту нужно не заключение (хотя тоже иногда бывает), а подпись/печать врача-специалиста. Порядок такой,.. ФОМС и т.п... Понял, что уважающий себя рентгенолог должен (пытаться) разбираться в мелочах. Считаю должным не только найти все имеющиеся изменения на Rg-грамме, но и правильно их интерпретировать В ЦЕЛОМ!..

Теперь вернусь к данному наблюдению.

Rg-граммы выиграли в качественном исполнении (техника творит чудеса), но имеющаяся патология изменений не претерпела! По-прежнему отвечаю за каждый свой пост в ветке!.. Поймите, что эмфизема и диффузный неравномерный пневмосклероз имеют место, но на их фоне манифестирует сердечно-сосудистая недостаточность по МКК. Не бывает при одной эмфиземе такая - простите за сленг, пытаюсь на пальцах объяснить - "влажность",.. зернистость, нечёткость лёгочной паренхимы - венозная компонента застоя. Именно паренхимы ("дыхательной" ткани лёгкого), не интерстиция. Понимаю, нет КТ - нет дебатов, XXI век; согласен, что "слишком много" лёгких, чтобы утверждать о наличии застоя при таком изменённом интерстиции - нужно смотреть КТ-скан, но высказал своё МНЕНИЕ, попытался обосновать. Не вышло, не согласны - Ваше право!..

Рассмотрим то, что получает хорошее отображение на традиционной рентгенограмме - корни лёгких. Обратите внимание на ширину корней и её непостоянство в динамике!.. Сопоставьте диаметр крупных ветвей лёгочных артерий с объёмом самого лёгкого - в организме всё устроено гармонично - если не врождённая аномалия ... , то застой в МКК артериального типа (лёгочная гипертензия). Ну, и не забудем границы и конфигурацию сердечной тени, отражающие вторичную (вследствии эмфиземы и пневмосклероза) декомпенсацию СС недостаточности...
...
Кто-то решит, что пластинку заклинило, кто-то просто пройдёт мимо...
Поднял ветку, чтобы услышать мнения новых участников. Искренне надеюсь, они будут!.. Можете своё согласие-несогласие с моим мнением касательно застоя выразить в имеющемся в ветке опросе (чтобы "не мусорить"). На самом деле, интересно, я один такой "непонятливый"?!
...
PS. - Петрович, спасибо, что затруднились - ответили на PS...

Под впечатлением чат-дискуссии заглянул на ЛС Максималиста, а оттуда – сюда.

Катенёв Валентин Львович wrote:

Цитирю Вас уважаемый Максималист!

"Первое впечатление от "весёлой ветки" http://www.radiomed.ru/cases/oslozhnenie-posle-narkoza - был удивлён. После - раздражён. Сейчас - огорчён, раздосадован!"

Вот, я и удалил ветку, чтобы Вы не огорчались и не были раздосадованным! Видите, Ваше мнение, мнение пользователя сайта было услышано и учтено.

Оказалось: не удалена пока. То ли Главный рентгенолог сайта забыл, то ли передумал… Заглянул на ту забытую ветку и увидел плоды мелкой цензорской правки задним числом, порожденные пластичностью нравственных устоев, усиленной обретением модераторских полномочий. Мелко, но противно. И не хочется уж общаться по-человечески с теми кто способен уважать только собственную личность.

... Петрович, очевидно, не понял высказывание Валентина Львовича. Удалённая ветка - отнюдь не эта!.. Эта - посвящена диагностике. Удалённая - "о соизмерении..." Нет теперь жалобной книги. Есть вершители правосудия... по своему велению.

Здравствуйте Максималист!

Что не так?

Вы на сайте нашли "вершителей правосудия"? И, кто?

Но на главный вопрос, чем страдает (страдал) человек конценсуса не получилось.

Хотя правильная версия (с моей точки зрения) высказывалась неоднократно

Так дайте же, коллега, вашу правильную версию! Похороните Кошмары ЛГ. Сделайте ей новогодний подарок. И пусть уйдут Призраки!

Цитата из сообщения пользователя: Віктор  Возможно есть ТЭЛА ( мелких ветвей справа).

Цитата из сообщения пользователя:  Tatyana   1. На снимке от 3.11.10г. - не норма: умереное объемное уменьшение правого легкого, расширение корней, выраженые проявления венозного застоя в малом круге. Снимок выполнен при передне-заднем ходе луча (спиной к кассете), но стоя ли? где в таком случае газовый пузырь желудка?

Цитата из сообщения пользователя: Петрович  К ателектазированию предрасполагает уменьшение капиллярного кровотока в результате микроэмболизации".

Цитата из сообщения пользователя:  Makcimalist  Сложный выбор.  Но я остановился на инфаркт-пневмонии, возможно, зря.

Цитата из сообщения пользователя: ЛГ  По моим далеко не блестящим по качеству картинкам поставить появившуюся гипертензию МКК

 Цитата из сообщения пользователя:  Віктор  При ТЭ мелких ветвей ЛА ( клинически- легкая форма ) боли не будет , а протекает , как раз в виде пневмонии. В пользу ТЭЛА , на мой взгляд , говорит : 1. злокачественное новообразование ; 2. оперативное вмешательство .

Данные ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца.

На представленной ЭКГ  Ppulmonalae - косвенный симптом острого легочного сердца.

Несомненно, что  S1,  Q3 выглядели бы более убедительно, но встречаемость 15% от всех ТЭЛА.

 Возможно в пользу ТЭЛА говорит и то, что для стабилизации гемодинамики уважаемым реаниматологам потребовался допмин.

Инфаркт легкого не развился, так как ветви мелкие, правда плевральная реакция  стала более выраженной.

Да, как-то неубедительно Михаил Анатольевич аргументировал свою правильную версию. Призраки остаются с нами.

Заварила Кашу ЛГ … с далеко идущими последствиями. Вот что значит не иметь дара предвидения).

Легочная эмболия

Легочная гипертензия может возникнуть из-за острой эмболии или хроничес­кой окклюзии легочных сосудов нерассосавшимся, организовавшимся тромбом.

Физиологическое и клиническое состояние пациента после острой легочной эмболии зависит главным образом от трех факторов: предшествующего функ­ционального состояния сердца и легких, обширности эмболии и степени сосуди­стой обструкции и патофизиологических воздействий выделяемых гумораль­ных медиаторов.

Только в последнее время была установлена важная роль гуморальных медиа­торов в определении физиологических последствий легочной эмболии. Наблюде­ния показали, что изменения гемодинамики и газообмена часто превосходят ожида­емые сдвиги (исходя из обширности окклюзии сосудов).

В противоположность обычно хорошо переносимым последствиям перевязки легочной артерии во время хирургического удаления доли или целого легкого, ле­гочная эмболия, закупоривающая долевую ветвь или главный ствол легочной артерии, может быть опасна для жизни.

Важная роль гуморальных медиаторов в последствиях легочной эмболии подтверждается рядом наблюдений. Например, на экспериментальных моделях антагонисты серотонина блокируют многие острые реакции гемодинамики и ВП. Иногда после острой легочной эмболии возникает диффузная или локализованная бронхо-констрикция, которая свидетельствует о высвобождении медиаторов из легочного сосудистого ложа.

Легочная эмболия также связана с высвбождением других  важных медиаторов. Среди них есть как вазоконстрикторы, так и вазодилятаторы. Бронхоконстрикции способствуют метаболиты арахидоновой кислоты, пептидолейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор и тромбоцитарный фактор роста, высвобождаемые из форменных элементов крови. Простациклин и эндотелиальный расслабляющий фактор способствуют расширению легочных сосудов.

Наконец, нейрогуморальные рефлексы, запускаемые рецепторами легочного сосудистого ложа, в частности в зонах бифуркации сосудов, также могут участво­вать в сосудистых реакциях легких на тромбоэмболию.

С этими теоретическим положениями, наверное, никто спорить не станет. Но какое всё это имеет отношение к данному случаю с его довольно быстрой положительной динамикой на фоне кахектичности пациента. Главное: пневмония (любая по этиологии) в послеоперационном периоде НЕ развилась. А без присоединения пневмонии эмболию мелких легочных сосудов без контрастирования оных – диагностировать КАК?

<< Легочная гипертензия может возникнуть из-за острой эмболии или хроничес­кой окклюзии легочных сосудов нерассосавшимся, организовавшимся тромбом. >> Допустим может, но тогда какие признаки этой серьёзной патологии Вы ЗДЕСЬ нашли?

ЛГ wrote:

Спасибо, Михаил Анатольевич! Но с интерпретацией ЭКГ при ТЭЛА я поспорю: только массивные тромбоэмболии дают P pulm., и должна быть острая перегрузка правых отделов, чего в данном случае я не вижу. Я давно не работаю терапевтом приёмного отделения, могу ошибаться, но имеющийся зубец Р - не P pulm... Нет и других косвенных признаков, только перегрузка правого предсердия - и это у курильщика с многолетнем стажем вполне оправдано. Признаки тромбоза мелких ветвей  - они не отражаются на ЭГК, ИМХО.

Конечно, отсутствие изменений на ЭКГ не отрицает ТЭЛА!  Но в данном клиническом случае убедительных признаков ТЭЛА я не вижу. 

ИМХО

Уважаемая Людмила Григорьевна Если зубец  Р не тот,за кого он себя выдает, то на основании каких критериев Вы сделали вывод о перегрузке правого предсердия?