«Скрытая» микро-аденома гипофиза ...?! Больной парциальной акромегалией. Профессиональное обсуждение…

Пол пациента: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

ЗДРАВСТВУЙТЕ, УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ !!!

Меня зовут Тихонов Юрий Алексеевич, Врач – Эндокринолог. Работаю заведующим отделом Эндокринологии в медицинском Центре «ENDOMED» - Ташкент – Узбекистан

Являюсь кандидатом медицинских наук, доцентом института Эндокринологии Республики Узбекистан и автором десятки научных статей. Очень уважаю специалистов своего дела - !

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ - !

У меня к вам очень и очень важная просьба. - Прошу вас, помочь мне определиться и разобраться, с этиологией заболевание одного моего пациента, больного акромегалией…

Ситуация действительно достаточно сложная (можно сказать особенная), тактика диагностики и лечения этого пациента зашла, можно сказать в полный тупик, и мне хотелось бы спросить ваших профессиональных мнений (учитывая ваш теоритический и клинический опыт) по данному вопросу.
Мы все понимаем, что перед тем как стать УМНЫМ ВРАЧОМ сначала нужно стать ЧЕЛОВЕКОМ! Действительно как врача и как человека меня очень волнует судьба этого парня. Всего за последние 3 года, (по его словам) он потерял очень многое в связи с данным заболеванием и может потерять еще - больше если болезнь продолжит прогрессировать...

Он нуждается в адекватной помощи, но:

- Не очень обычная этиология заболевания
- Низкая квалификация некоторых наших врачей
- Не очень правильное отношение родителей пациента к этой проблеме
ставят под сомнения ВСЕХ будущих действий по радикальному лечению заболевания !

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА

Краткая информация
Пол Мужской
Возраст 21 год
Профессия Компьютерный программист
Семейное положение - Не женат
Вес 78 кг (За период заболевания он поправился на 5 кг)
Рост 174 (За период заболевания вырос на 3 см)


ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СО ЗДОРОВЬЕМ, ПАЦИЕНТА

Итак, мне обратился парень (далее пациент) с типичными проявлениями - маммо-соматотропной акромегалии, которые прогрессируют прямо пропорционально со временем:

- Удлинение (в том числе увеличение и в длину и в ширину) черепа на уровне костей,
- Прогрессирующий альвеолярный прогнатизм нижней челюсти
- Обращают на себя внимание выраженная деформация лицевого и мозгового отделов черепа, увеличены лобные, затылочные бугры, скуловые дуги, макрогения, - диастема на верхней и нижней челюсти
- Огрубление чертей лица и утолщение кожи лица.

Кроме того у него есть и дополнительные жалобы на здоровья:
- Постоянная сонливость
- Жирная себорея
- Сильные головные боли
- Усталость
- Двусторонняя истинная гинекомастия

ИСТОРИЯ ПОХОДОВ К ВРАЧАМ…
Пациент, перед тем как обратится ко мне (в 2010 году), был у приема (начиная с 2008 года – с начало заболевания) ПЯТИ (!) Эндокринологов из разных клиник.

Везде ему говорили, что у него отсутствуют ВСЕ симптомы акромегалии, а резкое увеличение размеров черепа и огрубление чертей лица (+ другие симптомы, которых я описывал в начале своего поста) – это все ВОЗРАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, со временем все пройдет и НИЧЕГО делать не нужно - …

Только один из этих Эндокринологов ради интереса отправил пациента сдать анализы на СТГ и ТТГ (в 2009 году). Уровень СТГ пациента тогда составило 56 - нг/мл (при норме 1-5 нг/мл) !

Но «так называемый» врач даже увидев таких цифр, все равно остается на своем мнении, доказывает свою правоту следующими словами «Да у него может быть акромегалия, но это ВОЗРАСТНОЕ АКРОМЕГАЛИЯ (!) связанное с пубертатом (!)» и дополняет «возрастное акромегалия не лечится – все сама пройдет, НИЧЕГО делать не нужно… - :( Вот так, до какого уровня доходит тупость некоторых «врач»ей…

После этого ПОД ДАВЛЕНИЕМ РОДИТЕЛЕЙ пациент перестает ходить к врачам. Несколько слов об отношении родителей к данной проблеме. Да они замечают проявлений болезни сына, но исходя из слов вышеуказанных слов « - врач - »ей приходят к мнению что их сын вполне «здоров» и сделали все чтобы сын тоже на это поверил. Вот так пациент в течении почти 2 лет ходил абсолютно без лечения - …

Но мы знаем, что акромегалия эта не та болезнь, которая «сама пройдет». В течении этого периода (двух лет) состояние пациента дошел до такого состояния, что ему пришлось - обратится ко мне даже не оповестив об этом родителей (но вообще то он совершеннолетний и имеет на это право).

После этого мною были проведены нижеуказанные диагностические процедуры ( - конечно не все за раз, а с промежуточными интервалами)

НАРУШЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, СТАВШИЕ ПРИЧИНОЙ ДАННЫХ ПРОБЛЕМ

- Суточный ритм СТГ нарушен, уровень СТГ в течении сутки колеблется между 16 - 45 нг/мл и не опускается ниже 16 нг/мл (в норме 0 – 2 - нг/мл), что подтвержден 12 кратным взятием крови в течении сутки на СТГ.
- 4 раза был проведен ОГТТ, ответ всех троих отрицательный, в норме СТГ после приема 75 гр. глюкозы должна упасть ниже 1 нг/мл, а у пациента имеет место даже парадоксальное увеличение СТГ до уровня 50 - 60 нг/мл при гипергликемии, что полностью подтверждает наличие СТГ гиперпродуцирующего очага.
- Уровень ИФР-1 повышен до критического уровня - 1100 нг/мл (в норме 120 – 320 - нг/мл)
- Пролактин в крови повышен в 4-5 раз и ее уровень составляет 60- 80 нг/мл (норма 1-12 нг/мл), тестостерон в крови снижен.
- Нарушен кальция – фосфорный обмен, уровень креатинина и ШФ повышен. Имеются начальные признаки остеопороза (в таком возрасте - !).

Как я уже упомянул, постановка диагноза не представило трудностей. Типичная акромегалия с типичными симптомами. Стандартная диагностика, 3 метода лечения…
Все диагностические процедуры мною были проведены в полном объеме: После того как я получил результатов его гормональных исследований и функциональных проб, диагноз со 99% уверенностью был поставлен - парциальная маммо-соматотропная акромегалия.

Теперь НУЖНО было определить очаг гиперпродукции СТГ и ПРЛ, без устранения которого невозможно полное излечения пациента.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДАННОЙ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛИ

Мы знаем, что более 98% случаев акромегалии возникают из-за проблем с гипофизом (в частности адено-гипофиза или в исключительных случаях нейро-гипофиза). Это могут быть микро, макро аденомы, гиперплазия гипофиза под действием соматолиберина или же синдром пустого турецкого седла.
- Только в исключительных случаях (менее 1%) возможно эктопическая секреция соматолиберина опухолями легких, ПЖ, карциноидов и т.д.
- Высокоинформативным методом для определения локализации опухоли гипофиза является МРТ + внутривенный контраст + МР томограф мощностью не менее 1,5 тесла.

Поэтому для определения локализации опухоли я направил пациента на МРТ ХСО + контраст на томографе 1,5 тесла.

НО ТУТ ВОЗНИКЛА ПРОБЛЕМОЧКА, СВЯЗАННАЯ С КВАЛИФИКАЦИЕЙ НАШИХ ВРАЧЕЙ … :(

В Ташкенте только 2 центра с томографами 1,5 тесла и один центр (так называемый) Нейрохирургии и они вовсе не отличаются высоким качеством обслуживания - …

Итак, пациент был направлен на МРТ ХСО с динамическим контрастированием (МРТ №1 - 18 Февраль 2011 г). Я ожидал, что опухоль будет обнаружен и этиология заболевания станет ясной.

Но, к большому сожалению, в заключени - и радиолога было написано «Гипофиз обычной формы, абсолютно никаких новообразований нет!». Я советовался по этому поводу с коллегами нейрохирургами, но они одним голосом подтвердили мнения радиолога.

Я сам не являюсь нейрохирургом - и исходя из мнений коллег я подумал о возможной эктопической секреции СТРФ. Назначил больному курс лечения агонистами дофамина (сначала Бромокриптин (2 - мес) и потом - Достинекс (1 мес)) с достаточно большими дозами (по 6 таб. в день Бромергона и 1 таб. Достинекс в день). - Лечение началась с низких доз, но потом из за неэффективности данной дозировки, ее пришлось повысить.

Если действительно имело бы место эктопическая секреция СТРФ или некоторое физиологическое повышение СТГ, то уровень гормона роста (СТГ) и ПРЛ должна была нормализоваться в течени - и 1 мес. лечения агонистами дофамина. Но гормоны оставались такими же высокими или даже повысились на несколько % после 3 мес. интенсивного консервативного лечения… !!!

Исходя из этого (по принципам доказательной медицины) я пришел к выводу, что в этом случае консервативное лечение акромегалии НЕЭФФЕКТИВНО и очаг - гиперпродукции СТГ и ПРЛ локализовано на гипофизе !!!


ТО ЧТО МЕНЯ СМУЩАЕТ…

C пациентом ДВА (!) раза был проведен МРТ ХСО + контраст на томографе 1,5 тесла на разных клиниках.

- То что меня смущает ни один из знакомых мне РАДИОЛОГОВ из Ташкента НЕ СМОГ определить локализацию аденомы гипофиза на снимках МРТ ХСО с контрастированием. А нейрохирурги говорят - что «Никогда такого не видели, и им кажется, что микро-аденомы нет»

Я и раньше сталкивался с результатами низкой квалификации врачей радиологов и нейрохирургов, им не хватает именно клинического опыта, поскольку в центре МРТ делают 1-2 исследований в день а в центре Нейрохирургии максимум 6-10 операций в год (и то только с трепанацией черепа)… - это ФАКТ -

Но я сам не являюсь нейрохирургом, мне придется советоваться с нейрохирургами в моем городе, но т.к. надеется на их опыт не имеет смысла, я как ОСНОВНОЙ ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ пациента счел своим долгом, обратится за советом по данному вопросу, к более опытным врачам, то есть - к Вам - !!!
Пациент в данный момент принимает Октреотид, известно что данный препарат пагубно действует на печень (в частности на желчный пузырь) - и разумеется он не может принимать данное лекарство всю жизнь (Максимум 1,5 года, поскольку до этого он 2 раза переболел Гепатитом). Но и без Октреотида его жизнь может оказаться под угрозой.

Кроме того даже данный препарат действует пациенту НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВНО – Уровень ГР никак не опускается ниже 10 нг/мл ! Симптомы прогрессируют даже на фоне лечения … !


В ЧЕМ ЖЕ ПРОБЛЕМА - ?

Пациент хоть сам работает, но его зарплаты НЕДОСТАТОЧНО для лечения. Многое ЗАВИСИТ от родителей - !!!

НО … - !

Родители пациента НЕ ПОНИМАЮТ ВСЕ СЕРЕЗНОСТЬ И ВАЖНОСТЬ СИТУАЦИИ ! Они отказываются от проведения операции, основываясь на заключении «умных» радиологов и «нейрохирургов».

Кроме того наши «нейрохирурги» здорово их напугали «сказками» (которые больше относятся - к - транс краниальному методу удаления) о нейрохирургических вмешательствах.

Они думают что «НИКАКОЙ МИКРОАДЕНОМЫ НЕТ» и НЕЧЕГО ОПЕРИРОВАТЬ – это мнения Директора Центра «Нейрохирургии» - друга отца пациента. Вот так…

Как видите ситуация действительно достаточно сложная - ! Поэтому так важен и нужен радикальный подход для решения проблемы ! Но родители пока не согласны на операцию, ни в Ташкенте, ни за рубежом (наслышаны достаточно от наших «умных» хирургов).

ИТАК ВООБЩЕ, В ЧЕМ ЖЕ МОЯ ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ…?

Уважаемый нейрохирург Черебилло Владислав Юрьевич, в форуме RusMedServ подтвердил наличие новообразование на правом фланге турецкого седла, размерами 7х8 мм и прикрепил на форум один скриншот от корональной проекции снимка МРТ пациента. Огромное ему за это спасибо!

Но при этом не было указана точная локализация, объем и расположения опухоли на сагиттальных и аксиальных проекциях. Как вы понимаете мне нужна больше информации (и от нескольких опытных нейрохирургов) для того чтобы убедить родителей о важности хирургического лечения. Одного только скриншота оказывается мало ….

Как видите отец пациента (и мать тоже) доверяют этому самому директору, радиологам и другим нейрохирургам – их много, а я (на руках распечатка заключении Д-р Черебилло) ОДИН - ! Пациент УМОЯЕТ МНЕ О ПОМОШИ… Я не могу оставить все просто так !

Я показал этот самый скриншот сделанный доктором Черебилло, нашим врачам и «другу» - директору – «нейрохирургу», но все равно они говорят «Никогда такого не видели, и им кажется, что микро-аденомы нет и нечего оперировать»

- Для того чтобы убедить родителей и наших нейрохирургов, которые наблюдают пациента в необходимости радикального (хирургический: транс назально – эндоскопический метод или радиохирургический) лечения для того чтобы сохранить длительности и качества жизни пациента, я хочу (и должен) представить им ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ о локализации (в трех проекциях), размеров опухоли гипофиза и о возможных методах лечения (Из за того что сами они «НЕ ВИДЯТ» ее, поэтому отрицают ее наличие – явно не хватает опыта - !!!).

Не буду врать, для этого я уже прочитал более десятка книг по радиологии, неврологии и нейрохирургии. Но все равно не смог полностью разобраться в этом - … Поэтому мне пришлось обратится за помощью ПРОФЕССИОНАЛАМ, то есть к Вам!

А для этого, я сам получить исчерпывающие ответы на ВСЕ вопросы касающейся НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИМ АСПЕКТАМ заболевании данного пациента.

ОБОСНОВАНИЯ МОЕГО РЕШЕНИЯ

Вы можете сказать, «зачем суетесь не в свое дело, вы – же Эндокринолог» - да вы правы, на прежде всего я ЧЕЛОВЕК - ! Я не хочу чтобы жизнь этого парня полностью сломалось! Я с уверенностью могу сказать - на кону жизнь этого молодого парня! Если не оперировать его сейчас – потом будет поздно – ЭТО ФАКТ!

Также вы можете сказать «Могли бы отправить пациента и родителей в Москву или Питер, на консультацию. Там уже им разъяснят, что к чему и при необходимости согласие на операцию получить будет проще»

Но я поговорил с родителями по этому поводу, но они не очень охотно относятся к этому решению. Свое мнения они объясняют так: "Зачем нам нужно пойти в Москву и в Петербург на консультацию, если нечего оперировать и с гипофизом все в порядке. Зачем без нужды тратить денег ...". Вот так...

Они доверяются по этому вопросу своим знакомым нейрохирургам, которые именно этого и утверждают. Конечно, я могу оставить все как есть, дальше не вмешиваться, сказав «родители сами не хотят лечения, нафиг мне их уговаривать», но я не хочу так делать, причину объяснил выше ...

Без вашей помощи мне не разобраться в тонкостях нейрохирургии (и МРТ снимков пациента тоже).

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ

Помогите при точном определении локализации и размеров аденомы гипофиза пациента. Для чего это мне нужно я постарался объяснить выше.

После этого я, имея в руках ваших заключений, подробно и в полном объеме объясню ситуацию (от вашей имени - !), ПОКАЖУ ЭТУ САМУЮ АДЕНОМУ, ОБЪЯСНЮ ВОЗМОЖНЫХ МЕТОДОВ УДАЛЕНИЯ И ГДЕ ЭТО МОЖНО СДЕЛАТЬ - не только родителям но и нашим «умным хирургам» и только после этого ВОЗМОЖЕН ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ИСХОД ДЕЛА!

Я с уверенностью могу сказать - на кону ЖИЗНЬ ЭТОГО МОЛОДОГО ПАРНЯ ! Если не оперировать его сейчас – потом будет ПОЗДНО – ЭТО ФАКТ - !

ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ:

Если мне удастся убедить родителей пациента и нейрохирургов, которые наблюдают пациента, то я рассмотрю вопрос о направлении пациента НА ВАШУ КЛИНИКУ на радикальное нейрохирургическое лечение опухоли! Финансовое состояние родителей пациента может этого позволить.

Я уверен – ЭТО ЕДИНСТВЕННЫЙ ВЫХОД - !

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ - !

- Для того чтобы не тратить ваше драгоценное время зря, ускорить анализ отправленных мною МРТ изображений и чтобы процесс работы отправленными мною файлами доставляло вам удовольствия, я не смотря на то что на это уйдет куча времени специально разработал два программных пакета для эффективного и удобного просмотра, изучения и анализа МРТ и КТ изображений и выложил их для скачивания !.

ИСКРЕННЕ ПРОШУ ВАС ПОТРАТИТЬ - НЕСКОЛЬКО МИНУТЬ НА РЕШЕНИЮ ЭТОГО ВОПРОСА И ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТУ, КОТОРЫЙ ОСТАЛСЯ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО В БЕЗВЫХОДНОЙ СИТУАЦИИ…


Я УБЕДИТЕЛЬНО ПРОШУ ВАС:

1.Сохранить на компьютер снимков МРТ трех разных проекций с сайта или еще лучше СКАЧАТЬ ПОЛНЫХ ПРОГРАММНЫХ ПАКЕТОВ (Размер их не очень большой – около 40 МБ)
2. Просмотреть, изучить и анализировать (в свободное от работы время) МРТ снимков пациента двух давностей – до и после консервативного лечения (МРТ №1 и №2) – по программам «MRI - Express Viewer» и «MRI - Dicom Viewer».
3. Просмотреть, изучить и анализировать возможных патологических участков (в зоне интереса) – по программе «MRI Express Viewer»
4. Сделать скриншот МРТ снимка, в которой видна сама аденома гипофиза
5. Открыть снимка (в формате JPEG) любым графическим редактором (Paint, - Photoshop, Corel, - Snagit, Picasa).
6. Указать стрелкой (Если можно несколькими, с разных сторон) на предположительную аденому, чтобы ее можно было визуально отделить от здоровой ткани гипофиза (Это можно сделать программами - PaintNET, Snagit, - PowerPoint [Import], E- - Film [Arrow Tool] etc. - ). Сохранить рисунок на компьютер. После этого загрузить данный рисунок на один из хостингов изображений – http://radikal.ru или http://ipicture.ru и выложить на форуме ссылку на это изображения.

Плюс я хотел бы узнать, в случае если аденома есть и у вас (в вашей клинике) имеется возможность реализации радикального нейрохирургического вмешательство для этого пациента:
- Стоимость операции по удалению данной аденомы гипофиза
- Стоимость - дополнительных затрать (на анализы, на проживания и т.д.).
- Длительность реабилитационного периода


СКАЧАТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ МРТ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для того чтобы вы максимально удобно могли просмотреть, изучить и анализировать результатов МРТ – я создал два программных пакета, в которых интегрированы сами снимки МРТ:
- «MRI Express Viewer»
- «MRI DICOM - Viewer»

Для достижения максимальной производительности при анализе МРТ снимков рекомендую скачать этих двух программ на свой компьютер.

Поскольку:
- Они имеют очень удобный пользовательский интерфейс и инсталлятор
- Возможность просмотра DICOM файлов качественно (с высоким разрешением)!
- Их размер уменьшен в 3 раза при помощи алгоритма 7-zip
- СКАЧАТЬ ИХ МОЖНО ПО ПРЯМЫМ ССЫЛКАМ С ЧЕТЫРЕХ НЕЗАВИСИМЫХ СЕРВЕРОВ, БЕЗ ОЖИДАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ СКОРОСТИ


ПРОГРАММНЫЙ ПАКЕТ - «MRI Express Viewer»

Скриншоты программы - «MRI Express Viewer»

xZvL7acj.jpg

Состав программного пакета (в инсталляторе):
- МРТ снимки двух исследований (до и после лечения) в формате JPEG с разрешением 720x720 px (с высоким качеством)
- Программный пакет для просмотра, анализа и сравнения МРТ снимков

Возможности программного пакета «MRI Express - Viewer»:
- Очень удобный просмотр изображений обоих МРТ исследований пациента, распределенных по проекциям и категориям
- Эффективное исследование «зоны интереса» - возможных патологических участков на турецком седле
- Возможность сравнение МРТ изображений двух давностей (до и после лечения)
- Масштабирование и перемещения изображений
- Экспорт изображений в формате JPEG
- Открыть JPEG файлы МРТ в проводнике Windows

Скачать программного пакета «MRI - Express Viewer FULL»

В формате «EXE» - инсталлятор (Рекомендую)
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

В формате «RAR» - архив
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

Примечание:После разархивации запустите MRT.exe -

В формате «ZIP» - архив
- Источник №1: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №2: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №3: Скачать с сервера - UPFile
Примечание - :После разархивации запустите MRT.exe


ПРОГРАММНЫЙ ПАКЕТ - «MRI DICOM Viewer»


Скриншоты программного пакета - «MRI DICOM Viewer»

MOcwe1M5.jpg

Состав программного пакета (в инсталляторе) «MRI DICOM Viewer»:
- МРТ снимки двух исследований (до и после лечения) в формате DICOM с разрешением 512x512 px (с высоким качеством)
- 3 программ для просмотра, анализа, сравнения МРТ снимков в формате DICOM

Возможности программного пакета «MRI DICOM Viewer»:
- Очень удобный просмотр изображений обоих МРТ исследований пациента, распределенных по проекциям и категориям

Вы можете просмотреть DICOM изображения (в формате DCM) использую интегрированные в «MRI DICOM Viewer FULL», удобные программы для просмотра DICOM:
- E-Film Workstation Lite 3.3 – Последняя версия E-Film Lite – Программа которая имеет всех функций для анализа DICOM файлов (Синхронизация серий, localizer, 3D Cursor, Export, MPR) – Рекомендуется !
- Sante DICOM Viewer - Тоже хорошая программа, имеет функция настройки изображений (яркость, контрастность и т.д.)
- Масштабирование и перемещения изображений
- Radian DICOM Viewer – Легкая и удобная программа для быстрого просмотра DICOM файлов
Также вы можете импортировать DICOM изображения (интегрированные в программу) в свой RIS/PACS систему -

Скачать программного пакета «MRI DICOM Viewer FULL»

В формате «EXE» - инсталлятор (Рекомендую)
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

В формате «RAR» - архив
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile
Примечание:После разархивации запустите MRT.exe

В формате «ZIP» - архив
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile
Примечание:После разархивации запустите MRT.exe

Все изображения МРТ в формате DICOM + DICOMDIR (Без программы просмотра):
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ СКОРОСТЬ «DIAL-UP» ИЛИ КОЛИЧЕСТВО ТРАФИКА «БОЛНОЙ»

Если у вас по - каким то причинам не имеется возможности скачать эти вышеуказанные файлы (ограничения или скорость), то вы можете просмотреть укороченную (урезанную) версию МРТ изображений двух давностей (до и после лечения) на веб браузере или скачать как PDF.


ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ: Урезанная версия МРТ изображений содержит всего лишь 40 изображений в формате JPEG с не очень высоким качеством, тогда как вышеуказанные программные пакеты («MRI DICOM Viewer» и «MRI Express Viewer») содержат по 220 МРТ снимков высокого качества - !

Урезанная версия МРТ изображений в формате PDF
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

Эту самую Урезанную веб версию МРТ изображений вы можете просмотреть ниже, но я вам настоятельно рекомендую скачать полных версий программных пакетов «MRI DICOM Viewer» и «MRI Express Viewer» для эффективной работы.


УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ

ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ И ПОМОЩЬ!
ОТ - МОЕЙ ИМЕНИ И ОТ ИМЕНИ ПАЦИЕНТА!

Еще раз хочу напомнить:
Если мне удастся убедить родителей пациента и нейрохирургов, которые наблюдают пациента, то я рассмотрю вопрос о направлении пациента НА ВАШУ КЛИНИКУ на радикальное нейрохирургическое лечение опухоли! Финансовое состояние родителей пациента может этого позволить.



С Уважением, Врач – - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
К.М.Н., Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Уважаемый, доктор Тихонов! Я тоже не нашла аденомы. Но надо помнить, что, если мы не видим микроаденомы, это еще не означает, что ее нет. Она может быть уж очень микро. Любопытно, что же Вам показал нейрохирург на скриншоте!? Уж не нейрогипофиз ли?

То, что показана только одна коронарная проекция, так ведь динамическое сканирование, при котором выявляются микроаденомы гипофиза проводятся только в коронарной проекции. Других нет. Кстати, исследование проведено вполне адекватно, и толшина среза выдержана, и динамическое сканирование проведено.

Буду благодарна, если предоставите скриншот.

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Скачал предложенный пакет.

Со слабой долей уверенности можно предположить наличие микроаденомы в левом отделе гипофиза. Первое исследование страдает избыточной постпроцессинговой обработкой и сглаживанием, второе исследование страдает плохим качеством в целом и странным динамическим накоплением контраста. Использовался ли автоматический инъектор во втором случае?

Очень жаль, что нет DICOM-файлов. По jpeg-изображениям проводить тщательный анализ весьма затруднительно.

Я бы рекомендовал все-таки найти хороший, если не 3T, то хотя бы современный 1,5T томограф и провести качественное динамическое исследование с автоматическим инъектором.

Добрый админ

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Да, извиняюсь, DICOM уже увидел. Качаю.

Добрый админ

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Уважаемые Коллеги !!!

Огромное спасибо за ваше внимание !

Действительно для исследование актуально DICOM файлы и они ОЧЕНЬ ТАКИ УДОБНЫМ МЕТОДОМ интегрированы в программном пакете: «MRI DICOM Viewer». !!!

Скачать программного пакета «MRI DICOM Viewer FULL»

В формате «EXE» - инсталлятор (Рекомендую)
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

В формате «RAR» - архив
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile
Примечание:После разархивации запустите MRT.exe

В формате «ZIP» - архив
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile
Примечание:После разархивации запустите MRT.exe

Все изображения МРТ в формате DICOM + DICOMDIR (Без программы просмотра):
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

 

Кроме того еще один вопрос: Если в заключении указаны "на правом фланге" - то это СЛЕВА на корональном проекции ? или справа ?

 

Заранее огромное спасибо за комментарии !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Дело в том, что у гипофиза нет "правого фланга". Если указано справа, то на корональном изображении это будет слева - как если бы человек стоял к нам лицом.

Добрый админ

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Что вы можете сказать про левый фланг турецкого седла (Где указаны стрелками на первой программе)?

Означает ли это гиперплазию гипофиза?

Смотрится явно несимметрично, даже немного похож на аденому с латероселлярным ростом...

Каковы ваши мнения по данному поводу ?

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Уважаемый Юрий Алексеевич!

Я что-то совсем запутался в изображениях. Что случилось с DICOM? Картинки все вразнобой. То, что на jpeg-просмотровщике справа, на DICOM слева. Качество с jpeg-артефактами позволяет думать, что DICOM был каким-то образом сконвертирован из jpeg.

Это действительно так? Или это сырые данные непосредственно из томографа?

Добрый админ

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Нет, именно это DICOM изображения из тамографа. Что касается jpeg-просмотровщика, то в нем могут быть баги, которых  я не заметил.

Рекомендую исследовать именно DICOM файли!

 

Кстати на каком именно исследовании, проекции, взвешивании и режиме вы заметили данное несоответствие ?

Вообщето я все провеял и ошибок быть не должно ...

 

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

Нет, все нормально. Это "заглючил" фирменный GE-просмотровщик. ClearCanvas открыл нормально, я позже напишу свое мнение по исследованию.

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Скажите, сколько всего исследований, я скачала какой-то один дайком. Сколько их  всего? (Просмотрщик мне не нужен, у меня свой есть.)

Я скачала рар архив с яндекс народа. Где второе исследование? Ведь оно есть?

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

В общем, вот мое мнение посе анализа DICOM-изображений.

Действительно, на первом исследовании есть признаки микроаденомы в правом отделе гипофиза. Я обозначил стрелкой (аксиальные T2, сорональные T2 и четыре динамических). Справа есть участок с более слабым накоплением парамагнетика и с более быстрым его выведением. Он же имеет гипоинтенсивный сигнал на преконтрастных T2 ВИ.

На втором исследовании качество гораздо хуже, и действительно, не к чему придраться.

Приложения: 
pit_ax.jpgpit_cor.jpgpit_dyn_1.jpgpit_dyn_2.jpgpit_dyn_3.jpgpit_dyn_4.jpg

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Евгений Магонов wrote:

В общем, вот мое мнение посе анализа DICOM-изображений.

Действительно, на первом исследовании есть признаки микроаденомы в правом отделе гипофиза. Я обозначил стрелкой (аксиальные T2, сорональные T2 и четыре динамических). Справа есть участок с более слабым накоплением парамагнетика и с более быстрым его выведением. Он же имеет гипоинтенсивный сигнал на преконтрастных T2 ВИ.

На втором исследовании качество гораздо хуже, и действительно, не к чему придраться.

Совершенно согласна с Евгением.

К сожелению это иследование я не видела и не пойму где оно frown.

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

На будушее, практикующим врачам обычно не нужно ничего, кроме исходных изображений в максимально высоком качестве. Все остальное - программы, реконструкции, производные и т.п. может только помешать, т.к. у всех врачей есть свои программы, к которым они привыкли. К тому же, на сегодняшнем примере, заранее начерченные стрелки на изображении очень отвлекают.

Добрый админ

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Уважаемая Nela !

Пожалюста скачайте ВОТ ЭТО:

Скачать программного пакета «MRI DICOM Viewer FULL»

В формате «EXE» - инсталлятор (Рекомендую)
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

 

После этого запустите Efilm или SanteDicom Viewer

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Уважаемый Евгений Магонов !

Огромное спасибо за ваши комментарии !

 

1. Что вы можете сказать о наличии аденомы по сагиттальной проекции ?

На первом исследовании имеются два серий исследований сагиттала в взвешивании Т2.

2. Можно ли в них увидеть локализацию аденомы?

3. А что можно сказать о размерах по 3х мерному измерению (А х Б х С) - то есть об объеме аденомы ?

 

Заранее спасибо !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Уважаемая Nela !

Если у вас свой Вювер: Можете скачать

Все изображения МРТ в формате DICOM + DICOMDIR (Без программы просмотра):
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

 

После этого распакуйте в какую нибудь папку - создается папка DICOM !

В этой самой папке этих 2 (ДВА) исследования !

 

Просто импортируйте на свою программу и сами в этом убедитесь !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Тут возник еще один вопросик ...

- Как вы думаете, почему у пациента сам гипофиз смещен налево ? Это может быть натуральным анотомическим строением или же возник ВСЕ ТАКИ из-за роста микро аденомы ?

- И вообще данный тип опухоли относиться к "ЭНДОСЕЛЛЯРНЫМ АДЕНОМАМ" или называется как то по другому ?

 

Заранее спасибо !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

По сагиттальным срезам всегда очень сложно судить о наличии аденомы, находящейся в краевом отделе гипофиза, т.к. происходит наслоение близлежащих структур и можно очень обидно "промахнуться".

Размеры около 6мм, это на неотколиброванном просмотровщике, поэтому возможна погрешность.

Добрый админ

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Dr_Tikhonov wrote:

Уважаемая Nela !

Если у вас свой Вювер: Можете скачать

Все изображения МРТ в формате DICOM + DICOMDIR (Без программы просмотра):
- Источник №1: Скачать с сервера DROPBOX
- Источник №2: Скачать с сервера YourDOCS
- Источник №3: Скачать с сервера Yandex NAROD
- Источник №4: Скачать с сервера - UPFile

 

После этого распакуйте в какую нибудь папку - создается папка DICOM !

В этой самой папке этих 2 (ДВА) исследования !

 

Просто импортируйте на свою программу и сами в этом убедитесь !

Спасибо! Нашла. Изаините, поторопилась, сразу не разобрала, что там два исследования.

Nela аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 12.05.2009 - 20:43
Публикации: 1847

Dr_Tikhonov wrote:

Тут возник еще один вопросик ...

- Как вы думаете, почему у пациента сам гипофиз смещен налево ? Это может быть натуральным анотомическим строением или же возник ВСЕ ТАКИ из-за роста микро аденомы ?

- И вообще данный тип опухоли относиться к "ЭНДОСЕЛЛЯРНЫМ АДЕНОМАМ" или называется как то по другому ?

 

Заранее спасибо !

Сам гипофиз не смещен, голова слегка наклонена влево. Размеры микроаденомы измеряют, насколько мне известно, в диаметре, благо они как правило округлые.

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Уважаемые коллеги !

Спасибо за ваш ответь !

 

Позвольте вопрос:

1. После введения внтривенного контраста, "Ga" , мы знаем что происходить накопления контраста гипофизом и кавернозным синусом. Но почему в норме СТЕПЕНЬ накопления контраста гипофиза и кавернозного синуса практически не отличаются ?

2. Всегда ли опухоли гипофиза накапливают контраст МЕДЛЕННЕЕ чем здоровая ткань гипофиза. Как мы видим из сканах динамического короналя, на взвешивании Т1, опухоль выглядет темнее, а здоровая ткань светлее ... ?

3. Встречались ли у вас случае, аденомы гипофиза, в которых сами опухолевые клетки выглядили как гиперплазированная здоровая ткань, то есть одинаковой степенью изотенсивных сигналов и накопления контраста  ?

Заранее большое спасибо !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

Евгений Магонов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 07.03.2008 - 15:28
Публикации: 1265

1. То, что "в норме СТЕПЕНЬ накопления контраста гипофиза и кавернозного синуса практически не отличаются" - это не верно. Все зависит от многих факторов, среди которых скорость кровотока, количество и качество контрастного препарата, а самое главное - это ФАЗА контрастирования.

2 и 3. По-разному бывает. В классическом варианте микроаденома накапливает медленнее нормальной ткани гипофиза, затем интенсивность сигнала уравнивается, т.е. аденома становится изоинтенсивной, а затем вновь происходит вымывание контрастного вещества из аденомы быстрее, чем из гипофиза. Как Вы видите, в Вашем случае вариант не классический - микроаденома во всех фазах имеет более гипоинтенсивный сигнал.

Добрый админ

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Respect  to u !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

gar70 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 16.02.2011 - 21:49
Публикации: 43

Нет, Dr_Tikhonov,Respect to you! За ваше отношение к пациенту!

Dr_Tikhonov аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 9 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.07.2011 - 11:01
Публикации: 41

Здравствуйте Уважаемые коллеги !

 Огромное спасибо за вашу помощь  и поддержку !!!   Все таки с вашей помощью смог уговорить родителей пациента приехать в Москву !

Я очень к Вам благодарен !

 

Уважаемые коллеги !

Если вы не против, я хотел бы уточнить еще несколько аспектов по МРТ снимкам…

 

На МРТ пациента видна необычная область, которая по моему, относится к придаточным пазухам носа.

Как видно оно имеет ярко белую окраску на взвешивании Т2 и темную на Т1.

 

 

Что это может быть?  Хронический гайморит? Синусит? Или что то другое?

 

А вообще ярко белые изотенсивные сигналы МРТ - Т2 и немного темные на Т1 указывают на какую тип ткани?   Может ли это быть гной, кровь или жир ?

 

Заранее ОГРОМНОЕ СПАСИБО !!!

С Уважением, Юрий Тихонов !

С Уважением,

Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н.,  Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич

tano аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 11.07.2012 - 01:22
Публикации: 2

Здраствуйте меня зовут Тано это псевдоним под врачебной тайной я не раскрываю своего имени.

Я нейрохируг и специализируюсь на эндокринным нарушениях.

Я проработал более 25 лет стажа и могу с точночтью сказать что если невидно аденомы гипофиза то это может быть аденома надпочечника или скрытая аденома гипофиза. Что касается гормонов они не всегда повышаются . На снимках видно наличие образования если врачи не видят или не могут понять то пора занова учиться в медицинском увниверситете. Никаких отговоров родителей и врачей нужно немедленно полное обследование а затем вопрос о лечение. Я не знаю как увас там в ташкенте но у нас в россии есть и проводят эти операции стоимость варьируется Москва 300000р другие города ниже у вас тоже должны проводить. Например Новосибирск всего 34000р . Далее выражен нейэндокринный синдром проше говоря выражен адномой. Но одно мне не понятно что на снимках непонятного я пришел с работы и увидел с разу. Также запомните скрытых аденом не бывает просто нет четких данныз определений. ЗАйдите на поисковики и укажите аденома гипофиза увидите там фотографии людей больных . Сопоставьте также судите по человека . Но некоторые принципы я все таки раскажу.

При аденоме гипофиза ухудшается соояние перепады психика настроения сонливость утомляемость потеря работоспособности . Также изминения прибавка в весе.

Также изминение лица стойкая тахикардия гипреплазия надпочечника гипретрофия сердца.

Падение резкое зрения  также чувство удушья тошнота бывает диарея депрессия . лечат все но не проверяют это

Спасибо если мой ответ оказался полезным был рад помочь. Время для меня дорого.