Мужчина, 40 лет.В анамнезе в 2005 г.экссудативный плеврит , лечился в туб. отделении, со слов лечащего врача было эвакуировано 3 литра жидкости.Страдает сахарный диабетом 2-го типа. Похудел на 50 кг за последние 1.5 года.Подтверждающих документов нет.Заболел остро ( сомнительно-злоупотребляет алкоголем): боль в левой половине грудной клетки, больше в верхних отделах, кашель, одышка.Внешне-землистый цвет кожных покровов,желтушность склер.ОАК-лейкоцитоз до 20 г/л, СОЭ 58 мм/ч.
Температура до 39градусов в течение 5 дней, на момент поступления-36,5градусов.
Рентгенографии не будет-аппарат не работает.Но данные КТ обещаю.
Очень интересует мнение уважаемых коллег.Пожалуйста, не проходите мимо.
Снимок от июня 2011 года.
КТ
Сегодня провели контроль:
На УЗИ вчера выявили толщину слоя жидкости до 1.7 см по передней подмышечной линии, при поступлении (31.09.2012) было минимальное количество.
Впечатление о выпоте в плевральной полсти слева в большом объёме. Генез выпота?(восплительный ? опухолевый?) С учётом анализов может быть и воспалительного генеза. Для уточнения характера изменений рекомендовано УЗИ плевральной полости и консультация фтизиатра.
А, снимок за 2011 год сомнений не вызвал?
Нет, Валентин Львович, не вызывал.В архиве еще идентичных 5 снимков с 2007 года.
На мой взгляд, на снимке 2011 г. нежное снижение прозрачности легочной ткани слева базально, что нельзя объяснить только "установкой"
Мне очень важно услышать мнение уважаемых коллег, иначе придется прощаться с профессией, чего бы не хотелось.
Валентин Львович, все же-согласны с жидкостью или нет?
Это вдруг с какого перепуга прощаться с профессией?
Несмотря на то, что на прямом снимке скиалогически тотальное затемнение, но с учетом боковых рентгенограмм и с положением средостения я бы не думал о "свободной жидкости" в плевральной полости слева.
Почему-то мысль о мезотелиоме...
Имеется гомогенное затемнение левой половины грудной полости, судя по боковому, вроде бы передние отделы вовлечены, не могу уверенно сказать. Средостение практически не смещено, диафрагма слева не дифференцируется на прямом и нечеткая на боковом снимке. Тут возможно: 1) сочетание выпота и гиповентиляции легкого (опухоль, обтурация мокротой); 2) вариант массивного образования переднего средостения от верхушки до диафрагмы, но по боковому снимку четко его не видно - затемнение есть, а детализация его затруднена.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Вполне Людмила Григорьевна такое может быть, а возможно и другая родственная (мезотелиоме) "какашка".
Не , не буду пока уходить.Подожду немного.Хотелось КТ-шки выложить.Или до завтра подождать?
На рентгенограмме от 2011 года меня сильно смущает слева уровень 5 ребра.
Кстати, о свободной жидкости я тоже не думала.
По всей видимости, лучше КТ выложить. Комменты в данной ветке до окончания времени экспертизы видны только модерам.
Хорошо, я выложу.Но для начала хотелось бы выяснить-что поражено и характер поражения-можно ли точно сказать по данным флюорограммам?
Еще вариант: тотальная пневмония слева, а на боковом прозрачность нижней доли обусловлена наложением здоровой правой стороны. Но вариант с наличием жидкости кажется более правдоподобным, особенно по заднему снимку ( интенсивное затемнение по периферии гемиторакса с более прозрачным центральным отделом, т.е. воздушность легкого уменьшена, но сохранена).
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Тотальный левосторонний гидроторакс, клиническая картина наводит на мысли о его злокачественном характере
Обструкцию правого главного бронха на 100% не исключить.
Наиболее вероятно наличие слева тотальной сливной пневмонии с ателектатическим компонентом. Плевральный экссудат тоже есть, не очень большой.
Боковая флюорограмма совсем не информативна. Жаль.
Неоднозначно всё
похоже на лобит. Как с температурой?
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Надеюсь, обещанные КТушки для верификации победителей уже готовы?)
Неоднозначно всё
Петрович, верификации долго еще не будет-контроль не делали.
левосторонняя тотальная пневмония, после а.б терапии контроль
Бронхи на фоне измененной легочной ткани видны (воздушная бронхограмма)..., а следовательно пневмония, или БАР.
А УЗИ-сты фиксируют жидкость, и это не сближает...
Это протокол КТ.
Я бы остановился пока на левосторонней круппозной пневмонии. Прослеживается положительная динамика от неспецифической? (как я понимаю) терапии.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Консолидация по КТ. Интересует, сколько дней между снимками и КТ?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
С такими изменениями в лёгком и смещением средостения подумал за БАР. Но смутила динамика, пошло лечение. По снимкам тотальное затемнение, первая мысль за жидкость, и мезотелиому. По данным УЗИ жидкости минимум. Если ТБЦ, то при таком поражении, нет признаков отсева.
Людмила, между снимками и КТ разница ровно в 6 часов.
Ой... спасибо, нежданчик. Была уверена, что жидкости поболе пары капель...
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Вот и я про то же.Мне было очень важно узнать-можно ли по одним флюорограммам в данном случае заподозрить только верхнедолевую пневмонию?А нижние отделы легочного поля?Я тоже была за жидкость и гиповентиляцию верхней доли и язычковых сегментов.На боковом, если присмотреться, то видно снижение ее пневматизации.
Пациент поступил в пятницу, ближе к обеду.Чувствуя, что выходные предстоят веселые ( как обычно-вызовы, консилиумы в 23 часа), решила предотвратить последние, настойчиво предлагая направить пациента на КТ.А их всего рабочих 2 в городе, а попасть туда нереально, только по "цито".Рада, что настояла.
Начальство предлагало провести пациенту МРТ ОГК.
Вы считаете, МРТ ОГК в данном случае помогло бы диагностике? Спасибо, за интересный и поучительный случай!
Александр, это не я так считаю ( см.выше).Пришлось применить все красноречие, которым, к сожалению, не обладаю.
Считаю, что случай еще продолжается.Сегодня возили в туб.диспансер.Остановились на крупозной пневмонии.Ждем динамику.
крупозная пневмония, стадия опеченения
C учётом всей информации, больше данных за полисегмиентарную пневмонию, при туберкулёзе не было бы такой быстрой динамики. Кстати, в современной классификации пневмоний нет, крупозной пневмонии.
что крупозная пневмония (КП) есть. Описана С.П.Боткиным и лучшими представителями русской медицины. В руководстве по "Внутренным болезням. Система органов дыхания" Ройтберг.Г.Е.Струтынский А.В., 2005 г. стр.142 имеется раздел 3.4.1. Долевая (крупозная) пневмония. Только слово крупозная стыдливо взято в скобки. И Вашим и Нашим. Далее идет подробное описание классических стадий развития. Вот Вам и наглядные плоды просвещения новой классификации, врачи забыли( не знают) что такое КП, как рентгенологически выглядят стадии крупозной пневмонии. Отсюда и неуверенность во врачебных рядах и т.д. А между тем, на сайте Радиомед все описано доктором Катенёвом В.Л. Дунька хочет в Европу, но кто же её пустит туда с С.П.Боткиным. Отсюда кривлянья и ломанья.
Не соглашусь. Крупозная - клинический термин. Как и с патанатомическим/патофизиологическим стадированием по рентгенограммам. Очаговая, фокусная, сегментарная, полисегментарная, долевая - рентгеноанатомическая классификация пневмоний. В данном случае - долевая (лобарная). Либо прошу дать разницу рентгенологических признаков красного и серого опеченения по рентгенограммам
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Неоднозначно всё
Не соглашусь. Крупозная - клинический термин. Как и с патанатомическим/патофизиологическим стадированием по рентгенограммам. Очаговая, фокусная, сегментарная, полисегментарная, долевая - рентгеноанатомическая классификация пневмоний. В данном случае - долевая (лобарная). Либо прошу дать разницу рентгенологических признаков красного и серого опеченения по рентгенограммам
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
+1.Мне то же кажется, что крупозная пневмония, скорее понятие клинического течения (пневмонии ).Она(крупозная пневмония) кончно есть. Классификации и подходы в медицине периодически мнеяются- по-моему это нормально, не вижу в этом трагедии.
Если врачи разных специальностей будут ориентироваться на разные классификации и оперировать каждый терминами своей специальности для обозначения единой сущности, мы не сможем построить свою Вавилонскую башню и тем докажем Ему своё ничтожество.
Должна быть общепринятая классификация и терминологическая база. И она есть. Надо только не забывать о ней.
Пример: может ли быть очаговая пневмония долевой или это взаимоисключающие понятия?
Неоднозначно всё
Уважаемый Петрович, вы правы! Но, по жизни есть такое явление как " война терминов", когда врачи одни и те же вещи по разному называют. И с классификациями то же непросто-их много и они периодически пересмартиваются.
"Должна быть общепринятая классификация и терминологическая база. И она есть. Надо только не забывать о ней."
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Если вы имеете ввиду пневмонии, то думаю в пределах России , к этому идеалу можно приблизиться, но есть ещё другие разделы, в частности определение стадий заболевний суставов
Стадии красного и серого опеченения скиалогически, и это понятно, на рентгенограмме будут выглядеть тождественно. Впрочем, если не брать во внимание контуры пораженного участка, а только структуру затемнения легочной ткани, так тождественно может отобразиться, в ряде случаев, и карнификация
Хороший термин и лобарная пневмония, очень хороший..., только вот незадача, бывает та "лобарная" и специфической и не специфической (хотя по большому счету неспецифической пневмонии не бывает, этиологический фактор всегда имеет место быть).
Конечно, прав Петрович по поводу классификаций и прочих "научных измов". Не так давно была не признаваема "хроническая пневмония", заменили её название из нескольких букв - слово напоминает матерное..., но прошло время и вернулась хроническая пневмония несмотря на "изыски" отдельных ученых дам и мужей.
В своё время в трудах Волина была выделена и "шаровидная пневмония", которую тоже потом не стади признавать, мол нет такой, с учетом морфологического субстрата лёгочной ткани, быть не может..., но прошло время и вернулась "шаровидная пневмония", да и ателектаз шаровидный (круглый) появился, который долгое время не был признаваем теми же дамами и мужами...
Конечно, некоторым нравятся блондинки, некоторым брюнетки - дело вкуса. И конечно прав Петрович, что классификация ежели "её родили" "столпы ученые" должна быть едина и не зыблема, дабы коллеги понимали суть, а не уподоблялись схоластам, для определенного интересу...
"Крупозная пневмония"...
Конечно, можно утвеждать, что понятие это терминологически - чисто клиническое...
На мой взгляд, "крупозная пневмония" не чисто клиническое определение, далеко не клиническое и термин, скорее всего отражает механизм этого процесса (хоть и вызван определенным этиологически фактором) - чисто патогенетический. Ибо, патогенезу, этапам патогенеза (механизм запущен) данного страдания глубоко без разницы, чем лечат и как лечат данное страдание (крупозную пневмонию), целуют, или нежно гладят пациента, все одно заболевание будет проходить все этапы патогенеза, а следовательно, и все четыре стадии..., и не стадией больше, и не стадией меньше
Цит. Петрович:
"Ложку дёгтя учёным классификаторам"
Да Петрович, но не ложка, а цельное ведро.
С другой стороны "трансформация классификаций", а также их "усовершенствование" - это благодатная почва для накопления печатных работ, да и диссер, при определенном усердии "двинуть" можно, да и "определенные учетные" в поиске, при деле..., ну, а нам, просто, то, что после термина "в скобочках" придется запоминать..., или не придется?
с последним не соглашусь
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Конкретно с чем?
И, какая тут пневмония, так в качестве примера?
если это пневмония (я с телефона) то двусторонняя очаговая с фокусами сливной инфильтрации
Не ограничивайте свою мысль
Живешь пока учишься
Ecrasez l’infame
Не хилая очаговая, хоть и сливная.
А, что есть сомнения, что "это" пневмония?