"Есть и мужчины, в русских селеньях".

Владимир Борисович Серов: "Интересно, что скажет ВЛ <мужукам из селений>, если не будет доказана активность процесса".

Отвечу двумя комментами - "что скажу", а потом по поводу "активности".

!. Первым делом, мы опираясь на Федеральный Закон "О борьбе с туберкулёзом в РФ" и соответствующий СаНПиН, и с учетом ФЗ, который регламентирует гражданам Российской Федерации "вести здоровый образ жизни" всю эту "тёплую компанию" в обязательном порядке обследуем согласно имеющему стандарту.

2. Мы и отвечать ничего не будем, так как в этой "теплой компании" есть и "фемины", а правильнее - "особи женского пола", а рядом с ними есть и их дети, которые не живут где-то, а именно там в этом "бедламе". Так, что действия будут носить "императивный характер", ибо закон это позволяет, вплоть до привлечения "прокурорского надзора". Также, мы прекрасно понимаем, что эти лица живут не изолировано, а среди других людей, которые согласно Конституции РФ имеют право на соответствующую окружающую среду и сожранение здоровья.

3. При нахождении соответствующих рентгенологических изменений, даже при отсутствии "палок в мокроте" при микроскопии, все будут направлены "на консультацию и дальнейшее обследование, и лечение" в соответствующие специализированные ЛПУ.

4. Понятие "очаг" никто не отменял, а соответственно, организационные и прочие мероприятия необходимо проводить, "как в очаге".

5. Пора прекратить считать туберкулез, а особенно "большие" и запущенные формы "заболеванием", Это в первую очередь -  "образ жизни", а уже во вторую очередь - "заболевание".

По поводу активности.

Под "активностью", по крайней мере, я так понимаю, подразумевается "нахождение МБТ", т.е., то что ранее обозначалось, как БК+.

1. В настоящее время, и это правильно, в картах учета, четко отмечается обнаружены-ли МБТ, и каким методом - микроскопия или посев. И безусловной констатацией наличия "живой" и активной палочки является только посев. Но сколько нужно ждать посева и важно-ли это?

2. И в отечественной, и в зарубежной литературе, имеется достаточное количество сообщений, что МБТ при микроскопии обнаруживались и при неспецифических воспалительных процессах, и при гнойных воспалительных процессах, когда за счет расплавления легочной ткани (по всей видимости, и литических свойств самого "гноя"), в мокроте, при микроскопии "обнаруживали МБТ", как следствие частичного лизиса плотных и обызвествленных очагов, фактически "трупы" или "не жизнеспособные" туберкулезные палки. Уже доказано, что при опухолевых процессах, за счет экзацербации массой растущей опухоли "старых очагов", в мокроте могут быть обнаружены МБТ, и, как свидетельствует литература - этот процент довольно значительный. Следовательно, обнаружение МБТ при микроскопии, нельзя считать "строго специфичным", по всей видимости данное исследование правильнее было-бы считать скрининговым.

3. И наука, и практика доказали и подтвердили, что при заведомой активности процесса, (в случае отсутсвия распада), даже при диссеминированном туберкулёзе весьма проблемно обнаружить "палку", как методом "посева", так и методом микроскопии, говорить об очаговом ТВС даже не стоит. Так,что? Значит активного процесса нет?

4. В свое время, существовали, пусть косвенные, но весьма верные рентгенологические признаки активности туберкулёзного процесса, и они не утратили своей актуальности.

5. Необходимо подчеркнуть, что с введением в практику "цифровых технологий", весьма целесообразно, пересмотреть саму "скиалогию" и скиалогическую симптоматологию туберкулеза - мы стали видеть больше и лучше.

Уважаемый Андрей Юрьевич!

Возможно, я не правильно понял. Вы считаете, что "активность туберкулёзого процесса" напрямую связана с "иммуной системой" пациента, и об "активности процесса" можно судить, именно по реакции - "иммуному ответу" этой системы?

Спасибо Вам за ответ Андрей Юрьевич. С удовольствием - бы постарался возразить, но жена дергает за карман брюк и настаивает на срочной поездке на базар (в другой город). С женщинами спорить бесполезно - они всегда правы и особенно, когда их много. Отвечу, когда приеду и заранее прошу Вас, при возможности, мне возразить.

Уважаемые Андрей Юрьевич и Владимир Борисович!

Очень интересный вопрос подняли мы на «своем уровне», как чисто терминологический, так и «понятийный». Одно плохо, нет у нас на сайте коллег фтизиатров, а при наличии их, обсуждение было - бы более плодотворным и рациональным.

Огромное спасибо, Вам Андрей Юрьевич, за ссылку. Статья вызвала не только двоякое или троякое чувство, а скорее – поли-якое.

1. Конечно, обнаружение МБТ в мокроте, методом посева, может свидетельствовать косвенно об «активности процесса», хотя более правильно можно говорить о «возможности бацилловыделения, конкретно, данным пациентом».

2. Я, не могу полностью согласиться с Вами, разве, что только частично, что туберкулиновые пробы свидетельствуют об «активности процесса», скорее всего, и Вы совершенно правильно это отмечаете, что они свидетельствуют о готовности организма, и в том числе иммунной системы, «ответить определенной реакцией» на «происки данного возбудителя».

3. Но этот ответ «подготовленного к встрече» организма в целом, и иммунной системы в частности, конечно, будет зависеть от ряда факторов, одним из которых будет – «предшествовавшие встречи организма с МБТ» и настрой организма, и в том числе иммунной системы «на ответ». А каким этот ответ будет предположить весьма трудно.

4. Теоретически, я подчеркиваю теоретически, можно предположить, что никакого «иммунного ответа» на «первичное внедрение возбудителя» не будет, и «мудрый организм», полагаясь только на себя самого, постарается первичные очаги нейтрализовать, ограничить их от остального организма путем пропитки их солями извести (обызвествленные очаги, обызвествленные лимфатические узлы) или ограничить участок «казеозного некроза» по типу туберкуломы или включить «механизмы облитерации» - по отношению к плевральным компонентам.

5. Теоретически, мы все прекрасно понимает, что первичной морфологической структурой «туберкулёзного процесса» всегда будет «туберкулум» - бугорок, но мы прекрасно видим, что форм туберкулёза значительное количество, и этому должно быть дадено объяснение. Мы рентгенологи, более чем кто-либо, наблюдая пациентов, морфологическую динамику их по рентгенограммам и пр. в «туберкулёзных стационарах» (где исключены многие факторы, воздействующие на пациента «на свободе») видим, что у некоторых пациентов «процесс протекает» в «принятых рамках», у других «вяло», у третьих – «галопирующее течение», и в некоторых случаях – «летальный исход».

6. Возникают вопросы – ПОЧЕМУ? Я обойду вопрос о «комплексно-устойчивых МБТ», хотя их в последнее время определяют все чаще и чаще – они глобально не решают этот вопрос, да и в процентном соотношении их не так уже много.

«Палка» - одна, лечение – одно (стандартное), течение разное. Не буду касаться также сопутствующих заболеваний, хотя в противовес, мне совершенно верно многие могут возразить. По всей видимости, все дело в «визави палки» - иммунной системе, и в том ответе, который она приготовила «палке», а главное, как послала и насколько скоро послала этот ответ. И всегда - ли «хорошая иммунная система» так уж хороша и всегда ли «ответ сразу» рационален и благотворен?

7. «Хорошая иммунная система», а не дай Бог «Очень хорошая», подготовленная «на палку», даст незамедлительный и очень «сильный иммунный ответ», и мы «поимеем», в основном формы туберкулёза, которые будут сопровождаться «отторжением» тканей – деструкциями в легочной ткани. А «квинтэссенцией» такого ответа будет гематогенное обсеменение и «казеозная пневмония.

8. Кому нужны такие «незамедлительные» ответы «очень хорошей иммунной системы» в виде отека Квинке и анафилактического шока, когда человек погибает не от повреждающего фактора, а от «хорошего ответа» организма на альтерацию, а иммунной системе в этом ответе отводится роль «первой скрипки».

Ваше мнение уважаемые коллеги?

Уважаемый Владимир Борисович!

Я обязательно сообщу, а при возможности, и выставлю заключение фтизиатров и данные дополнительных методов исследования, если они будут проведены.

Я частично согласен с Вами по поводу "определения активности". Но то что это "вопрос комплексный и решается в специализированном учреждении" т.е. гуртом, я никогда не соглашусь, там, где "компашка", и никто на себя не берет конкретной ответственности, вопрос не решается.

Мы очень много раз убеждались (я-рентгенолог и наш фтизиатр), что в "компании" - ЦВК, все решается легче, так как нет "персональной ответственности", и даже любимый Вами В.С. Высоцкий - "А в коллективе все легко, ты водку пьёшь, как молоко, когда напьешся - море по колено". И вот нам весьма часто приходится расхлебывать эти коллективные решения. Большие сомнения навеяла на меня статья - по ссылке уважаемого Андрея Юрьевича.

Еще большие сомнения в "правом деле " выявления туберкулёза" "родили" представленные Вами случаи в ветке "жилетка". Случаи весьма интересные, заслуживающие весьма пристального изучения, а не самобичевания (Вы не обижайтесь на меня, ибо господа Севр и АУС - это только двое, под влиянием которых я могу даже изменить свою "точку зрения", а также последовать их совету), и наверно принятию каких-либо организационных мероприятий. Я понимаю - это не легко.

Всегда с уважением В. Катенёв.

Если отставить "в сторону" процесс "бацилловыделения", то вполне реально об "активности" процесса судить по динамике, т.е. по теневой картине, которая имеет место быть, в процессе динамического наблюдения - т.е. если процесс ползет и появляются "новые" очаговые компоненты - процесс "активный".

Сегодня был пациент - взяли, как "контроль после флюорографии". При выяснении анамнеза ничем не болел, на учете не состоял, в общем как всегда. Посмотрели учётную документацию туб кабинета - "ноль" информации.

Срез 7 см. (коронный тубарский) - визуализируется несколько мелких плотных очегов, но в окружающей легочной ткани группа очагов средней и малой интенсивности. Следовательно, процесс "свежий", а раз появились "свежие-молодые" очаги, то процесс "ползет", а следовательно, он активный.

Следующий срез 8 см.

Картинки аналогичные.

Срез 9 см.

Ваше мнение?

У пациента, который "открыл случай", обнаружены МБТ. Пациент госпитализирован в областное специализированное противотуберкулёзное учреждение.

Коллега фтизиатр уже сам не рад, что мы "потянули эту ниточку". "Заболеваемость" и так за счет "выявляемости" высокая - кажется благо, но кое кто "из руководящих и смотрящих" так не думает, а тут еще "яма-рассадник".

НАДЕЖДА ЛИШИНА wrote:

При формулировке     диагноза     после    указания    наличия    бактериовыделения в обязательном порядке отмечается  лекарственная    устойчивость к конкретным препаратам.        

Вот интересно..., много имеется работ и наших отечественных (но там весьма скромно) и зарубежных, где четко сказано и указано, что НЕобнаружение МБТ, при заведомо активном процессе встречается довольно часто, но и густо

Большое количество авторов, больше зарубежных (наши хранят больше гробовое молчание) указывают, что "палка" обнаруживается, и обнаруживается не единожды при нозологиях, где тубером и не пахло...

Интересно, с точки зрения приказов это как?

И лечить будут от туберкулёза, как основного заболевания?

Мне пришлось, в течение около 10 лет, наблюдать довольно солидное число случаев, когда в туббольницах довольно высокого уровня, как в инкубаторе выращивали периферические раки, и МБТ неоднократно находили...

НАДЕЖДА ЛИШИНА wrote:

Но тем не менее, если больной  впервые выявленный не запущенный -т.е. без распада и не выделяет МБТ никакими методами, то мы после 2х месячного пробного лечения должны ему подтвердить активность. Только на основании рентгенданных  это и подтверждается- рассосалась ли на "мм" инфильтрация, рассосались ли очаги отсева (а они тоже говорят об активности, тут гадать не надо). 

Интересно Ваше мнение. Как часто у пациентов со специфическим процессом, то, что мы расцениваем как "очаги отсева" оказывается банальной бронхопневмонией, которая рассосалась через 2 недели, а "очаги отсева" уже прошли через ЦВК и утверждены ЦВК

НАДЕЖДА ЛИШИНА wrote:

Наверняка сложности возникают только при наличии фиброзно- очаговых изменений в легких после пробного лечения и здесь всё "просто" , если очаги рассосались, хоть на немного, то это свежий, активный процесс, если остались плотными, то это неактивный, старый, поддавшийся самоизлечению-в этом случае не берем на учет, хватит и того, что он получил 4 препарата 2 месяца, так сказать для профилактики (настрощать, чтобы проходил ФГ кажд год и всё). 

И, вот он пришел, состоящий на учете ранее и уже "снятый", пришел на профилактическую флюорографию? Для чего? Ведь изменения будут (бывшие), вот и флюшечник-врач стандартно отпишет плотные очаги, петрификаты, для красы очаг Гона влепит в описание. А, что, среди того, что было найдет врач флюорографа "мягкие очаги" (новые), да и видны ли они будут на флюшке, да и будет ли он (врач) их искать, видя архивчик? Практика показывает, что не будет он мудрствовать, а опишет все как старое, ну может "нежный фиброз" по флюшке приплюсует (а он виден на флюшке тот нежный фиброз).

Конечно. Такой контингент сразу должен направляться на на рентгенографию, и не только в прямой проекции.