УЗИ в гинекологии. +

К вопросу об ультразвуковой диагностике при синдроме тазовых болей.

Синдром тазовых болей (СТБ) можно определить как чувство дискомфорта в нижней части живота, точнее в области, лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области [1]. Диффузная и неспецифическая иннервация органов малого таза, ведущая к разнообразным вариантам иррадиации, существенно затрудняет локализацию тазовой боли. Боль от шейки и нижнего сегмента матки в основном иррадиирует в нижнюю часть спины, ягодицы и заднюю поверхность бедер. Боль из средней части маточных труб и дна матки иррадиирует в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки. Для боли из яичников, ампулярных отделов труб и прямой кишки наиболее частой является иррадиация в переднюю брюшную стенку, латеральнее пупка или непосредственно под ним (причем если затронута париетальная брюшина, боль более интенсивная и четко локализована). Ощущение боли от брыжейки, соединительной ткани, сосудов малого таза обычно глубокое, тупое и нечетко локализуется на брюшной стенке.

Типичная клиническая картина СТБ: хронические боли внизу живота и пояснице разной интенсивности и характера с периодическими обострениями (болевые кризы) после охлаждения, стресса, экстрагенитального заболевания и пр.

Бросается в глаза невротическое состояние больных, вплоть до депрессивного. При рутинном обследовании гинекологическая патология не выявляется, или выражена очень мало. Практически отсутствует эффект от стандартной терапии [2].

Высокоразрешающая трансвагинальная ультразвуковая диагностика может оказать определенную помощь клиницистам в установке причины синдрома тазовых болей. В приведенной ниже сводной классификации причин синдрома тазовых болей знаком "*" отмечены причины, которые могут быть также установлены с помощью ультразвуковой диагностики. Мы не стали приводить здесь эхографическое описание этих причин, потому что почти все они освещены в соответствующих главах нашей книги.

Сводная классификация причин подострых и хронических тазовых болей у женщин [1-6]
Боли генитального происхождения:

• Хроническое и подострое воспаление внутренних половых органов;*
• Эндометриоз;*
• Нарушение кровообращения в миоматозных узлах;*
• Рак внутренних половых органов;*
• Варикозная болезнь малого таза ("конгестивный синдром") (рис. 1-20);*
• Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;*
• Внематочная беременность;*
• Разрыв задних листков широких связок матки ("синдром Аллена-Мастерса");
• Инородное тело в малом тазу;*
• Синдром овариальных остатков;*
• Спаечный процесс в малом тазу;*
• Послеоперационная травматическая невропатия;
• Опущение внутренних половых органов;
• Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
• Овуляторная боль (Mittelschmerz);
• Угрожающий выкидыш.*

Рисунок 1 Расширение вен миометрия до 4 мм	Рисунок 2 Расширение вен миометрия до 5 мм
Рисунок 3 Расширение вен миометрия и параметрия	Рисунок 4 Выраженное расширение вен параметрия до 11 мм
Рисунок 5 Расширение вен параметрия до 10 мм	Рисунок 6 Расширение вен параметрия и яичниковых вен до 8 мм
Рисунок 7 Рассыпное расширение яичникового сплетения до 7 мм	Рисунок 8 Выраженное расширение вен яичникового сплетения до 12 мм
Рисунок 9 Энергетическая допплерография варикозного расширения вен миометрия и параметрия	Рисунок 10 Энергетическая допплерография варикозного расширения вен миометрия и параметрия
Рисунок 11 Энергетическая допплерография варикозного расширения вен параметрия	Рисунок 12 Энергетическая допплерография варикозного расширения вен параметрия
Рисунок 13 Цветовая допплерография варикозного расширения вен яичникового сплетения	Рисунок 14 Цветовая допплерография варикозного расширения вен яичникового сплетения
Рисунок 15 Цветовая допплерография варикозного расширения вен яичникового сплетения	Рисунок 16 Энергетическая допплерография варикозного расширения вен малого таза
Рисунок 17 Цветовая допплерография варикозного расширения вен миометрия, параметрия, яичникового сплетения	Рисунок 18 Цветовая допплерография варикозного расширения вен яичникового сплетения
Рисунок 19 Цветовая допплерография варикозного расширения вен яичникового сплетения	Рисунок 20 Цветовая допплерография варикозного расширения вен малого таза

Боли урологического происхождения:

• Инфекция мочевыводящих путей;
• Мочекаменная болезнь.*

Боли кишечного происхождения:

• Болезнь Крона;
• Дивертикулез;
• Колит;
• Рак кишечника;

Боли из опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:

• Растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
• Вентральная грыжа, бедренная грыжа;
• Панникулит;
• Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;*
• Саркома подвздошной кости;*
• Патология тазобедренного сустава;
• Пояснично-крестцовый остеохондроз.

Психогенные боли

А.Е. Волков предлагает следующую эхографическую классификацию варикозного расширения вен малого таза [3], являющегося одной из важнейших причин синдрома тазовых болей:

• I степень - диаметр вены 5 мм (любого венозного сплетения малого таза);
• II степень - диаметр вены 6-10 мм при тотальном типе варикозного расширения, или при рассыпной эктазии яичникового сплетения, или при варикозном расширении параметральных вен;
• III степень - диаметр вены > 10 мм.

В заключение нашего краткого экскурса в проблему тазовых болей, предлагаем любопытную классификацию причин острых тазовых болей (таблица 1), составленную S. L. Wiener [7].

Таблица 1. Причины острых тазовых болей.

Исследование при беременности

http://www.youtube.com/watch?v=CH4m-EaTGjw

Внематочная беременность

http://www.youtube.com/watch?v=iui0HF95XAw

Внутриматочная беременность

http://www.youtube.com/watch?v=gv4q8ZB25JM

Изображения в акушерстве и гинекологии

http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.05.1462

Female reproductive system

First trimester ultrasound: Normal intrauterine pregnancy (Read full page)	Ectopic pregnancy (Read full page)	Ruptured ectopic pregnancy (Read full page)	Fetal demise (Read full page)
Hemorrhagic ovarian cyst (Read full page)	Hemorrhagic ovarian cyst (Read full page)	Ovarian torsion (Read full page)

Пролапс мочевого пузыря во влагалище

http://radiopaedia.org/cases/bladder-prolapse-into-vagina

Многоплодная беременность.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2698059/

Внематочная беременность

http://www.learningradiology.com/lectures/facultylectures/Ectopic%20Pregnancy%20MH_files/v3_document.htm

Режим отображения 3D-УЗИ

http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.05.1462