Контроль после флюорографии № 2. Пациент жалоб не предъявляет.

Картина ампутации левого нижнедолевого бронха, ателектаз нижней доли слева, диссеминация метастатической природы

У Ковача и Жебека написано, что левый главный бронх идет почти горизонтально...  стр. 103 В рентгенанатомических основах исследованиях легких 1958г

Анатолий Шумаков wrote:

Картина ампутации левого нижнедолевого бронха, ателектаз нижней доли слева, диссеминация метастатической природы

И где?

А это что тогда?

Кроме того, где тень ателектаза в боковой проекции? почему нет смещения трахеи влево?

Указаный вами желтенькими стрелочками контур (он еще дает второй контур на фоне тени сердца) и есть граница спавшейся нижней доли. А зачем нам смещение трахеи когда смещено даже сердце? А в боковой проекции картина ателектаза - бывает разная... Это один из трех основных вариантов. Конечно я понимаю, что разрешит наш высоконаучный спор только фибробронхоскопия и КТ...

Ага, только второй контур дает наружная стенка н/долевого бронха, "по-разному" это как? Вы ведь ведете речь об ателектазе именно н/доли. А почему Вы решили, что сердце смещено, а не расширено?

Сердце расширено, без вопросов, но как объяснить второй контур на обзорном снимке на фоне сердца, параллельно контуру левого желудочка и дислокацию там же левого корня вниз?

Анатолий Шумаков wrote:

Сердце расширено, без вопросов, но как объяснить второй контур на обзорном снимке на фоне сердца, параллельно контуру левого желудочка

По-видимому перикардом или медиастинальной плеврой

 и дислокацию там же левого корня вниз?

А вот Валентин Львович считает, что левый главный бронх смещен вверх...

Коллега Анатолий Шумаков, вариант общения, когда один из собеседников не отвечает на вопросы, а задает свои, беседой или дискуссией назвать сложно... Поэтому мне все же хотелось бы, что-бы Вы ответили на мои вопросы. Если Вы не поняли, в чем они состояли, я повторю:

1. Где Вы видите ателектаз н/доли левого легкого на боковом снимке и ампутацию н/долевого бронха? Укажите, пожалуйста, на снимках

2. Перечислите, пожалуйста, 3 рентгенологических варианта ателектаза н/доли левого легкого с указанием смещения и локализации затемнения в прямой и боковой проекциях.

3. Чем Вы объясняете отмеченую мной на томограммах полосу просветления, сливающуюся с просветом левого главного бронха и то, что контур нижней стенки левого главного бронха плавно переходит в медиальную границу (стенку) этой полосы?

Буду признательна за ответы.

P.S. Валентин Львович, я не оспариваю наличие распространенного онкозаболевания. Очень рекомендую обратить внимание на ср/долю правого легкого: понижение прозрачности, сгущение легочного рисунка, узловое образование в прикорневой зоне, высокое стояние диафрагмы...

Спасибо за первый "спокойный и конкретный" разговор со мной, поставленные вопросы достаточно объемны,  завтра постараюсь ответить, сегодня буду подыскивать иллюстрации

Спасибо, Анатолий Владимирович (наконец-то  я тоже узнала Ваше имя-отчество, мы все ж не америкосы какие-то ). Буду ждать ответ. Если честно, у меня сложилось впечатление, что Вы видели только прямой снимок и 2 первые томограммы...

"Главное в споре - вовремя перейти а личности" М.М.Жванецкий

В споре выясняется не истина, а социальный статус участников - суровая реальность жизни и одна из основ социальной психологии...

По идее на сайте обсуждаются чисто рентгенологические вопросы, но люди попутно должны разобраться и еще кое в чем... Ваш авторитет у меня, и насколько я понял, у других участников команды под названием "Радиомед" Огромен и Незыблем. Обьем Ваших Знаний и Компетентность ни у кого сомнений вызывать не могут. Я к Нашей Бригаде присоединился недавно, но понял, что одна возможность Вашего появление на ветке уже "строит" многих других участников, и что все знают:  сопротивление бессмыслено...  Но дайте ж нам возможность посопротивляться хоть для приличия...  А я своим поведением по отношению к Вам даже Валентина Львовича, как показалось, смутил.... Конечно соглашусь, что мой стиль общения был несколько провокативен, но судя по доброжелательному тону последнего Вашего сообщения "у меня еще есть шанс".

Теперь  о данном наблюдении. Оценка рентгенограмм к сожалению  очень индивидуальный и субъективный процесс. Ход моих мыслей: пожилой пациент без жалоб, а на снимках выраженная диффузная патология в грудной клетке - сразу включается механизм перехода мышления на онкологические рельсы. Я много лет работал в детской торакальной хирургии, поэтому так насторожен и "кидаюсь" на малейшие смещения средостения - мне показалось, что есть смещение сердца влево. Конечно, лучше, чтобы снимок был чуть более жестким, и на нем не было бы абсолютно непрозрачных мест, но что имеем...

Отвечаю на поставленные вопросы:

1) Где Вы видите ателектаз н/доли левого легкого на боковом снимке и ампутацию н/долевого бронха? Укажите, пожалуйста, на снимках.

Внутри тени сердца, параллельно  контуру левого  желудочка внизу есть дополнительный контур, который я расценил как наружную границу уменьшенной левой нижней доли, отсюда и все мои последующие выводы. Именно эти места уже  отмечены Вами желтыми стрелками - просто наши оценки одного и того же различаются. Насчет четкой видимости ампутации бронха - согласен, двоечтение возможно.

2) Перечислите, пожалуйста, 3 рентгенологических варианта ателектаза н/доли левого легкого с указанием смещения и локализации затемнения в прямой и боковой проекциях.

В литературе и на практике встречал 3 основных варианта картины ателектаза нижней доли слева. Для всех них в прямой проекции характерно легкое смешение сердца влево, повление интенсивной треугольной тени за сердцем слева медиально,  второго контура за сердцем. Но в боковой проекции картина разнообразна  (в какой плоскости преимущесвенно сложится доля - как веер) и сводится к трем основным вариантам:

а) Интенсивная треугольная тень в проекции заднего синуса над диафрагмой с четким верхним контуром, это классика . Например:

б) Образование по типу метелки по направлению от корня к заднему скату диафрагмы, без резких границ. Пример:

в) Третий всех смущающий вариант - только локальное обогащение рисунка над диафрагмой и отсутствие видимости ретрокардиального пространства, наше наблюдение я отнес именно к такому варианту (нам бы не правый, а левый боковой!).

3) Чем Вы объясняете отмеченую мной на томограммах полосу просветления, сливающуюся с просветом левого главного бронха и то, что контур нижней стенки левого главного бронха плавно переходит в медиальную границу (стенку) этой полосы? Не обижайтесь, полосу просветления не увидел...

Что касается тактики относительно пациента - дообследование в специализированном онкологическом учреждении.

Несмотря на различие в оценке рентгенологических симптомов, признателен Вам за внимание, потраченное время и надеюсь на дальнейшее сотрудничество!

В отличии от уважаемых коллег, я не увидел признаков ателектаза ни слева, ни справа, при этом согласен с наличием диффузных изменений, в сочетании с увеличением лимфоузлов в обоих корнях. Диф. ряд весьма широк.

Солидарен с Андреем Юрьевичем!

Фразу "беру на вооружение" :)

По бльшому счету идет игра взрослых Дядь и  Теть, которая называется "Радиомед",а рентгенология это будет или что то другое - неважно. Хорошо то, что наши игры в медицину нужны нам  и выгодны обществу, не впустую  сжигают время. Даже если мы своими общими усилиями спасем хоть одного человека - задача Вашего Детища будет выполнена! 

Во-первых, спасибо за ответ, Анатолий Владимирович.

Во-вторых, отвечу детально:

[quote=Анатолий Шумаков]

"Главное в споре - вовремя перейти а личности" М.М.Жванецкий

В споре выясняется не истина, а социальный статус участников - суровая реальность жизни и одна из основ социальной психологии...

По идее на сайте обсуждаются чисто рентгенологические вопросы, но люди попутно должны разобраться и еще кое в чем...

1. Я писала не о спорах, а о том, что некорректно отвечать вопросом на вопрос...

 Ваш авторитет у меня, и насколько я понял, у других участников команды под названием "Радиомед" Огромен и Незыблем. Обьем Ваших Знаний и Компетентность ни у кого сомнений вызывать не могут. Я к Нашей Бригаде присоединился недавно, но понял, что одна возможность Вашего появление на ветке уже "строит" многих других участников, и что все знают:  сопротивление бессмыслено...  Но дайте ж нам возможность посопротивляться хоть для приличия...  А я своим поведением по отношению к Вам даже Валентина Львовича, как показалось, смутил....

2. Вы ошибаетесь, это не так...

3. По данному случаю: прямая проекция наиболее соответствует приведенному Вами варианту №2, однако на боковом снимке мы мы изменений не видим, а они, при наличии ателектаза н/доли должны бы были быть во всех указаных Вами 3-х вариантах, независимо от того правый или левый боковой снимок, т.к. в боковой проекции видны оба легких.

Просвет н/долевого бронха я выделила желтой полосой:

4. Согласна с Андреем Юрьевичем - ателектазов нет. Но на мой взгляд наиболее вероятен распространенный онкологический процесс, вопрос в том, что это: метастазы в легкие и внутригрудные л/узлы без выявленого первичного очага или на их фоне есть первичная опухоль в легком. У меня под подозрением ср/доля правого легкого:

Будем учиться и работать дальше, главный критерий уважения для меня от других людей - потраченные на меня  эмоции и время жизни. Еще раз спасибо.