Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Женщина 80 лет, болит живот, больше нижние отделы, боли в течении 5 дней. Объективно пульс 82 в 1 мин, язык чистый подсушен, в крови умеренная интоксикация, живот мягкий в верхних отделах, умеренно напряжен в мезо и гипогастральных областях, симтом Щеткина сомнительный, перистальтика прослушивается, стул два дня назад оформленный. Последние сутки не отходят газы.
Что необычного на снимке?
Цель публикации:
Верификация:
Только добрался до компьютера, извините.
Выставляю КТ брюшной полости, выполненное через 3 часа после рентгенографии.
Коментарии будут?
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Думал, что кто нибудь КТ прокоментирует....
На операции:
- перфорация ректосигмоидного отдела неясной этиологии
- выраженные ограниченные воспалительные изменения в малом тазу в области перфорации
- вся ободочная кишка выполнена капролитами (принимала около 1 мес кальций Д3)
Уважаемый Мурат Максутович, большое спасибо за интересное и поучительное наблюдение.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Спасибо. Редкий случай. А про каловый завал я была права)
Спасибо Вам за участие!
Я добавил еще две принципиальные КТ фрагмента, где жидкости в плевральной полости нет, а вот над печенью есть вроде жидкость и маленький пузырек воздуха. Это единственный фрагмент, где есть пузырек воздуха....
Непонятно, как жидкость с над печени не стекает в боковой канал...
Вопрос о том "на обзорной рентгенограмме воздух ли под правым куполом диафрагмы или теневая картина непонятной этиологии?" остается....
Есть небольшой пузырёк газа над печенью, немного жидкости. Она не всегда и стекает, количество маленькое. Каловые камни принял за конкременты жёлчного пузыря. Очень похоже. Только количество значительное.
спасибо за случай! по обзорной рентгенографии ОБП вряд ли бы кто то заключился про каловые камни конечно...картина не однозначная! Очень интересно.
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Разве?
А мне показалось, что все было выявлено при обсуждении))))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Виктор Григорьевич, о проблеме в сигмовидной кишке Вы высказались еще в первом комментарии, а позже указали на признаки свободного воздуха в мезогастрии и малом тазу.
С учетом отсутствия гидроторакса по КТ, не хватает удовлетворяющей гипотезы о причине значительного "утолщения" куполов диафрагмы с обеих сторон. Согласно толщине по рентгенограмме (3 мм) реальная толщина должна быть 5-6 мм. Если считать, что это связано с диафрагматитом, то на операции левое подреберье было вообще свободно от воспаления.
Анатомическая особенность?
Посмотреть бы с десяток прободных язв с признаком "серпа" или архив пневмоперитонеумов. Видя явный газ, на толщину диафрагмы не обращаешь внимания. Однако, в памяти много "серпов" с 1 мм газом, но не помню, чтобы диафрагма была столь толстая.
Может быть все дело в количесве свободного газа в брюшной полости. Газ в больших количествах, скапливаясь под куполами диафрагмы, отодвигает их от прилежащих внутренних органов. В небольшом количестве полоска просветления будет не столь явная, иногда с тудом различимая из-за наслаивания петель кишечника или тени печени.
Даже миллиметровая еле заметная полоска воздуха контурирует тонкую линию диафрагмы..... в моем опыте не было таких "толстых" диафрагм, но это мой опыт....
Наверняка у коллег есть архив "серпов", где мы и увидим, возможно, разные толщиной диафрагмы и такие "толстые" как в данном случае
Чем больше газа - тем "тоньше" диафрагма))))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Вы дали почти правильный ответ,а вообще мнений оказалось много и все разные:)
Будьте осторожны со своими мыслями они начало поступков.
Логично. Посмотрел в интернете самые малые пневмоперитонеумы и где газа много, о заметной разницы в толщине трудной утверждать.
В самом начале исследования, при подозрении на перфорацию полого органа брюшной полости, не была выполнена одна из основных рентгенологических методик - латерография, она бы возможно разрешила все сомнения.
Анатолий Петрович
На КАКОМ боку?
Вы уверенны, что если бы исследование было проведено в положении на левом боку, то все выявленные признаки свободного газа слева можно было бы увидеть?
А если я скажу, что лучше было бы провести исследование в положении ЛЕЖА НА СПИНЕ отвесным ходом центрального луча?
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Можно схематично показать, как это делается и какой результат можно получить?
Когда клиника с живота не совпадает с отсутствием воздуха, рекомендуется сделать платифиллин для снятия пилоспазма и через зонд ввести воздух в желудок. Здесь живот не впечатлял из-за прикрытой перфорации, да изонд с воздухом ничего бы не дал.
Думаю на толщину диафрагмы будут влиять следующие факторы:
- количество свободного газа в брюшной полости (относительно);
- фаза вдоха или выдоха (относительно, но достаточно существенно))
- наличие изменений самой диафрагмы (реже, но существенно);
- наличие выпота под- и над-диафрагмой (относительно).
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
"Оптимальной для диагностики пневмоперитонеума, даже при небольшом количестве газа является латеропозиция на левом боку..."
Кишковский А.Н. Неотложная рентгенодиагностика.pdf
vk.com/doc-51814569_175544083?
Анатолий Петрович
При всем уважении к Альберту Николаевичу Кишковскому, в ДАННОМ случае это бы НЕ СРАБОТАЛО.
Вы же видели данные КТ.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
На мой взгляд, врач рентгенолог должен сам выбрать проекцию, для подтверждения наличия газа, ежели возникли сомнения.
На всех основных языках (английский, немецкий, французкий, испанский, итальянский) просмотрел рентгенснимки с прободной язвой. Искал только снимки с еле заметным пневмоперитонеумом, но ни одного похожего на наш обсуждаемый случай не встретил
На памяти пара случаев с еще меньшей, чем в представленных снимках, визуализацией воздуха в виде еле заметной короткой ниточки с контуированием тонкой линии диафрагмы, если найду представлю
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Мурат Максутович, Ваши рентгенологи увидели свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме? И как в заключении КТ отображено наличие жидкости??? и пузырька воздуха над печенью? А еще, кто разбирается в КТ , хоть словесно укажите, где свободный газ на КТ сканах?
Кстати по теме... и весьма интересненько...
https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-ray_abnormalities/pathology_bowel_gas_perforation
Один рентгенолог описал формирующуюся кишечную непроходимость, второй заподозрил газ.
В описании КТ: свободный газ в большом количестве, раздутые петли кишечника, небольшое количество жидкости в правом боковом канале, образование сигмовидной кишки?.
Желтым обведено скопление свободного газа в области прикрытой перфорации сигмы. Я так понял, что признаком свободного газа является отсутствие вокруг затемнений окаймляющей линии кишечной стенки, а так же множество округлых затеменений не соответствующих типичному скоплению газов в петле кишки
Согласен, вот тут более понятно (когда то эту и другие подобные презентации переводил)
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Уважаемый Виктор Григорьевич, большое спасибо за презентацию.👍
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Да нет за что))), в хозяйстве пригодится.
Меня порадовало то, что это один из немногих случаев более или менее детального разбора снимка брюшной полости.
По моему мнению большинство рентгенологов не любит их описывать.
Почему?
Очевидный ответ прост - их изучению отводится мало времени, считают, что тут и говорить не о чем, мол все понятно.
На практике же все сводится к вертикальному положению во время снимка и поиску газа под куполами диафрагмы да чаш Клойбера (да и те часто путают). и ВСЕ....
Так ли это?
Коментарии излишни.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Уважаемый Виктор Григорьевич, с учетом того, что на всех срезах КТ свободный воздух в брюшной полости локализовался в основном в области сигмовидной кишки в малом тазу и не поднялся под переднюю брюшную стенку (через три часа после рентгенографии) - Вы по прежнему считаете, что на первичной рентгенограмме под обеими куполами диафрагмы тень полоски газа?
Ниже пример КТ и рентгенограммы одного больного со свободным воздухом в брюшной полости. Чтобы был маленький серп под диафрагмой в положении стоя, под передней брюшной стенкой должен быть воздух в положении лежа (КТ).... это ведь логично?
Справа - есть, в виде "пузырька"; слева - по ПРЕДСТАВЛЕННЫМ слайдам - нет (возможно и нет вообще).
Это по данным КТ.
По рентгену: справа - да, слева - скорее нет, чем да.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Спасибо Виктор Григорьевич за презентацию.
Предполагаемый газ и справа, и слева под куполом диафрагмы выглядят одинаково, тогда как слева по КТ даже и пузырька газа нет....
И может ли такой пузырек газа дать такую длинную пусть тонкую полосу просветления над печенью и такую же слева над желудком?
Еще раз внимательно просмотрел все срезы КТ и нашел пузырек газа над газовым пузырем желудка
Почему в горизонатльном положении газ выглядет в виде пузырька (видимо, потому, что его очень мало).
Значит и в вертикальном положении он должен быть тоже в виде пузырька, который невидимый на рентгенограмме.
Не может же пузырек от изменения положения тела увеличиваться до размеров, захватывающих всю диафрагмальную поверхность печени и выглядеть в виде длинной тонкой полоски просветления?
Не другой ли природы (кроме газа) эта еле заметная тонкая полоска просветления под обеими "толстыми" куполами диафрагмы?
Очевидно, не "затемнения", а "просветления"?...если речь ведем о рентгенограммах....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Конечно .... исправил в обоих комментариях