Я не Виталий, но можно мне.Вижу конкременты в лоханке, в нижнем отделе мочеточника, почти в устье.Расширение ЧЛС слева.Снижение выделительной функции левой почки.
Один в устье левой лоханки 0.4х0.3 см, но УЗИст видит камень 0.8 см. Скорее всего, только часть камня кальцинирована или их вообще тут два. Прошу прощения за качество, плохо видно полоску от добавочного сосуда тут же. Второй камень в дистальной трети левого мочеточника, 0.5х0.3 см, дистальнее контраст поступает. Справа я трактовала дефект наполнения нижней группы чашечек как спазм шейки. Хронический пиелонефрит (psoas-симптом, грибовидная деформация чашечек, гипотония мочеточника). Каликопиелоэктазия слева, каликоэктазия справа. Урография 21.10.2010.
Заключение УЗИ в поликлинике: камень левой лоханки, блок левой почки (это дословно) от 18.10.2010.
В анамнезе боли в поясничной области слева около месяца, а жгучие и интенсивные - 5 суток. Поступила 20.10.2010 через "скорую помощь". Причины не-госпитализации ранее не могу назвать.
В анализах крови - норма. Общий анализ мочи: 30-35 эрц в п/з (поликлиника); 8-10 эрц в п/з в стационаре.
А на мой взгляд, контур поясничной мышцы виден хорошо. Просто, в результате ротации тел позвонков (сколиоза), этот самый контур визуализируется несколько медиальнее.
Справа я трактовала дефект наполнения нижней группы чашечек как спазм шейки. Хронический пиелонефрит (psoas-симптом, грибовидная деформация чашечек, гипотония мочеточника).
Могу согласиться на двустороннюю каликопиелоэктазию. Справа признаки пиелонефрита я вижу. У Вас другие критерии пиелонефрита - прошу дать ссылку. И прошу Вас, дайте Ваше заключение по урограммам, уважаемый Максималист!
Елена Юрьевна, мне это кажется несколько неправильным, разная степень начала заполнения объясняется тем же расширением ЧЛС, как Вы указали, а не данной причиной.
2. "не все в порядке с нижнем полюсом правой почки."
Уважаемый lupan, но ведь из-за сколиоза почка ротирована, причем больше нижним полюсом, справа-налево, вот нижниние чашечки и частично повернулись к нам ребром, частично"наехали" на нижний полюс почки
3. "Могу согласиться на двустороннюю каликопиелоэктазию"
Госпожа Гончарова-Кураева, да не надо соглашаться на двустороннюю каликопиелоектазию, таковая только слева. Проблемы нижних чашечек справа также считаю несколько преувеличеными.
4. "лоханка слева ~ как и правая..."
Уважаемый Максималист, вот тут я с Вами никак не соглашусь! Пиелокаликоектазия слева есть!
Не может ли автор поместить здесь увеличенный (прицельный) фотоснимок обл. н/3 лев. мочеточника с рентгенограммы ОМПС. Там этот «камень» совсем не виден. А на снимках с контрастом он сомнителен. Не расширен ведь лев. мочеточник. Хотя расширение ЧЛС слева, и особенно чашек выражено. К деформации устья левой лоханки не придирался бы: на вид оно вполне доброкачественное, а камень тут есть. И ещё просьба показать увеличенный фотоснимок обл. правой почки. Ну, плохо видны чашки при таком разрешении. Заодно и кольцевидную тень в этом углу рассмотрим: наверное, экранный артефакт, но смущает.
Уважаемые коллеги! Поддержу пост уважаемого Виктора Григорьвича! Гидронефротическая трансформация левой почки с умеренным нарушением выделительной функции. Разницу в размерах чашечек и лоханки правой и левой почки можно определить, приложив обычную линейку. Разница в форнико-цервикальном индексе так же определяется с помощью линейки (доказательная медицина, а не субъектикная трактовка объективной картины). Разница во времени контрастирования полостных систем правой и левой почек (справа на 5 минуте хорошо контрастируются чашечки, лоханка и мочеточник, слева только чашечки) говорит о нарушении выделительной функции левой почки. Камни - причина всех страданий! Всегда ратовал за максимальную объективизацию (доказательная медицина - миллиметры, сантиметры, градусы, время и т.д.) результатов рентгенологического исследования. Субъективная трактовка объективной рентгенологической картины (рентгенограммы) - максимальное число диагностических ошибок.
Уважаемый Владимир Васильевич, поддерживаю Вас во всем, за исключением снижения выделительной функции. Каков объективный признак об этом свидетельствует - что на первом снимке слева контрастированы только чашечки? Так ведь Вы же сами согласны - что слева объем увеличен. Вывод - для заполнения увеличеного объема требуется больше времени, вот и все. Может я и не прав, но меня учили, что рентгенолог не вправе оценивать выделительную функцию. Функцию оттока и его возможные нарушения - другое дело- для этого и в\в урография.
"Основная функции почек — выделительная — достигается процессами фильтрации, секреции. В клубочке происходит фильтрация под давлением (или ультрафильтрация). Она происходит за счет разницы давлений в приносящей почечной артериоле и отводящей почечной артериоле. Так как от почки до аорты расстояние небольшое, то кровяное давление в приносящей почечной артериоле почти такое же, как и в аорте. В капиллярах клубочка очень высокое давление. За счет того, что клетки капилляров клубочка соединены только участками базальной мембраны (щелевой контакт), то вода и небольшие молекулы растворенных веществ выталкиваются из капилляра в боуменову капсулу. Основным фильтром является базальная мембрана."
Каким макаром все это увидеть на в\в урографии? Может чего недопонимаю? Может отстал от информационного потока?
Столь несущественное, в принципе, нарушение оттока, по моему, ни в коей мере пока не повлияло на выделительную функцию.
Если я не прав, то пусть автор представит нам документальные клинико-лабораторные факты почечной недостаточности, которая и будет клиническим проявлением нарушения выделительной функции.
Я тоже поддержу пост уважаемого Виктора Григорьвича! И линейка и часы доктору нужны, и даже градусник сгодится. Но увы не заменят эти приборы понимания, что организм человеческий – объект трёхмерный. И следовательно, если чашки растянуты, то и заполняться будут дольше при той же вполне нормальной выделительной функции. Потому-то контраст слева на 5 минуте в лоханку попасть не успел.
"Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение делят на три стадии:
I стадия гидронефроза - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки,
II стадия гидронефроза - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции;
III стадия гидронефроза - резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.
При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из окклюзированной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов йода, натрия, коллоидного золота."
Так это если есть проблемы с толщиной паренхимы!Так это если это существует не день и не два!
Здесь же, убери мы препятствие в н\трети мочеточника, все за сутки - двое вернется на круги своя, ведь все это, надо полагать - явления временного характера (по крайней мере делать все, чтобы это самое время было как можно короче, дабы не допустить проблем с паренхимой).
"Гидронефротическая трансформация полой системы почки, надо понимать, что это гидронефроз" - да, это одно и то же понятие.
Конкрементов два, добавочный сосуд левой почки имеется, а нарушение оттока слева частичное, но по двум причинам сразу (одна - приобретенная, другая - врожденная), очевидно последняя и есть одной из причин камнеобразования.
Да и лоханка на первом симке все таки уже видна хоть и не ярко..
Вот, вот, в нижней трети левого мочеточника явный конкремент - желтая стрелочка, а выше, возможно, и песочек, что и обусловило, именно расширение мочеточника выше. "Добавочный сосуд" четко прослеживаетс - красные стрелки.
Да есть этот конкремент, ведь его тень просматривается и на ОМПС, хотя и слабо, что всидетельствует о его слабой рентгенконтрастности, а контраст его просто "подсветил".
Интересно, ведь понятие гидронефроз уже попахивает изменением морфологии, а ежели "конкременты" покинут свое место жительства, надо думать и эктазия полой системы левой почки, канет в Лету. А следовательно, гидронефроза, как такового нет, малые чашечки (их своды) не гидронефрозные, а уж тем долее и не таковые, как при пиелонефрите. Конечно, протокольно можно было-бы (в протоколе) написать, что имеет место "прегидронефротическая трансформация", хотя, можно обойтись, просто термином - "эктазия".
Интересно, ведь понятие гидронефроз уже попахивает изменением морфологии, а ежели "конкременты" покинут свое место жительства, надо думать и эктазия полой системы левой почки, канет в Лету. А следовательно, гидронефроза, как такового нет, малые чашечки (их своды) не гидронефрозные, а уж тем долее и не таковые, как при пиелонефрите. Конечно, протокольно можно было-бы (в протоколе) написать, что имеет место "прегидронефротическая трансформация", хотя, можно обойтись, просто термином - "эктазия".
Думаю это самое логичное решение - трактовать ситуацию пока как "эктазию"...пройдет некоторое время и это либо разрешиться, либо приобретет стойкий характер, а следовательно, станет гидронефрозом той или иной степени.
Снижения выделительной функции, на мой взгляд нет, функция отличная, дай Бог каждому. Возможно, именно, препятствие в нижней трети левого мочеточника и наличие добавочного сосуда, субъективно создает впечатление нарушения функции. Вы правы, нельзя по урограммам говорить о выделительной функции почек. Конечно, оценивая нефрографический эффект, можно высказать предположение, но только предположение, о функциональном состоянии почечной паренхимы, и не более...
Уважаемые коллеги! Продолжаем не спать!!! Виктор Григорьевич! У меня раньше была методичка по гидронефрозу, выпущенная кафедрой рентгенологии Военно-медицинской академии. Автор Борис Ионович Ищенко - вещущий спец по рентгеноурологии ВМА. Где то потерялась. Но конспективно помню. Врачам рентгенологам предписывалось по урограммам предписывалось определять стадию гидронефроза и степень нарушения выделительной функции почек. Исходная точка - нормальное контастирование полостной системы почек. Первый снимок первая минута - паренхиматозная фаза. Хорошо видна почка, контур структура паренхимы. Второй снимок 5-7 минута. Сохраняется паренхиматозная фаза + тугое контрастирование чашечек и лоханки. 15-20-25 минута (третий снимок зависит от программы(причина) исследования) Тугое контрастирование чашечек, лоханки, мочеточников. Далее отсроченние снимки на усмотрение врача-уролога и врача-рентгенолога. По отклонению временных рамок контрастирования полостных систем почек судили о степени нарушения выделительной функции почек. О терминологии. "Гидронефроз" - это как бы органическое постоянное состояние, диагноз. А гидронефротическая трансформация - обратимое состояние. После устранения причины нарушения оттока мочи почка приходит в нормальное, обычное состояние. Мне больше нравиться.
Да есть этот конкремент, ведь его тень просматривается и на ОМПС, хотя и слабо, что всидетельствует о его слабой рентгенконтрастности, а контраст его просто "подсветил".
Вот тут не соглашусь с Виктором Григорьевичем. ЭТА тень на ОМПС сомнительна. И слабоконтрастную тень контраст НЕ "подсветит", а замаскирует, если только она не пропитывается этим контрастом.
Да есть этот конкремент, ведь его тень просматривается и на ОМПС, хотя и слабо, что всидетельствует о его слабой рентгенконтрастности, а контраст его просто "подсветил".
Вот тут не соглашусь с Виктором Григорьевичем. ЭТА тень на ОМПС сомнительна. И слабоконтрастную тень контраст НЕ "подсветит", а замаскирует, если только она не пропитывается этим контрастом.
В данном случае, только "пропитка" конрастным веществом, и то, только на нефротомограмме, позволила диагностировать конкремент.
Елена Юрьевна, мне это кажется несколько неправильным, разная степень начала заполнения объясняется тем же расширением ЧЛС, как Вы указали, а не данной причиной.
Уважаемый Виктор Григорьевич! В душе я согласна с Вами, Ваше мнение для меня очень ценно.Есть одно " но".Его уже озвучил не менее уважаемый Владимир Васильевич.Я ведь из военных медиков, прослужила в госпитале.Методички ГВМУ и ВМА изучаем постоянно, занимаеися ВВК, где четко все прописано, даже придумывать не надо.Меня всегда учили, что основная экспертная задача при в/в урографии-оценка функции почек.У нас есть вышестоящее начальство, которое внимательно изучает нашу работу;Боже упаси, если свидетельство о болезни вернется по вине рентгенолога-заклюют, а то и некоторой суммы денег лишат.Так что, положение обязывает.
Елена Юрьевна, Владимир Васильевич, уважаемые военные рентгенологи, ценю и уважаю Ваши мнения, сам работаю рядом со своими военными коллегами и знаю Ваш нелегкий труд не понаслышке. О методике знаю еще из советских времен. Я не против методики, я говорю об ЭТОМ КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ. Наличие препятствия в н\трети слева, существующее определенное время, привело к умеренному ситуационному расширению ЧЛС слева. Задачей данного исследования была оценка, в первую очередь, степени нарущения оттока, если таковая существует да уровня блока. Изначально ЧЛС находятся в разных физических состояниях (разный объем), начиная с одной точки старта, при РАВНОЙ выделительной функции, степень контрастирования обычной и РАСШИРЕННОЙ ЧЛС будут разными. Достаточно ли данного факта, в ДАННОМ конкретном случае, для утверждения о снижении вывделительной функции. На мое мнение - нет. Вот и все, о чем хотел сказать в своем комментарии. Сию ситуацию наблюдаю достаточно часто, вот одна из самых последних -
Елена Юрьевна, мне это кажется несколько неправильным, разная степень начала заполнения объясняется тем же расширением ЧЛС, как Вы указали, а не данной причиной.
Уважаемый Виктор Григорьевич! В душе я согласна с Вами, Ваше мнение для меня очень ценно.Есть одно " но".Его уже озвучил не менее уважаемый Владимир Васильевич.Я ведь из военных медиков, прослужила в госпитале.Методички ГВМУ и ВМА изучаем постоянно, занимаеися ВВК, где четко все прописано, даже придумывать не надо.Меня всегда учили, что основная экспертная задача при в/в урографии-оценка функции почек.У нас есть вышестоящее начальство, которое внимательно изучает нашу работу;Боже упаси, если свидетельство о болезни вернется по вине рентгенолога-заклюют, а то и некоторой суммы денег лишат.Так что, положение обязывает.
Ну, начальство является начальством, так как не хочет или не может работать врачом.
Змеинный вопрос. А, может ли при заболевании почки, усилится функция "больной" почки.
1 - To goncharovakuraeva : Людмила Григорьевна, написал бы "каликоэктазию слева + 2 конкремента + аберрантный сосуд + (уговорили...) незначительная пиелоэктазия слева."
Пиелонефрит в закл. теперь никогда не выношу - заболевание, имеющее много объективных, лабораторных, инструментальных критериев, одним из которых значится результат экскреторной урографии. (Psoas-симптом не видел НИ разу (может, не присматривался?..), да не у каждого и возможно - конституция... "Гипотонии мочеточника?" - тогда - двусторонняя!., дискинезия - возможно...) А то получится как с заключением УЗИ - "блок левой почки"!.. но, думаю, что наслово верить в такое заключение не стоит.
2 - То stovbav : Виктор Григорьевич, интересно сейчас учат о гидронефрозе - сначала расширяется лоханка, а потом чашки!.. Полагал - "где тонко - там и рвётся" - ошибался??
Постоянно сталкиваюсь с расширением чашек (клинич. диагноз - пиелонефрит), изредка - с эктазией лоханки. Понимаю, что каликоэктазия и гидронефроз - разные вещи, и первая сопровождает пиелонефрит значительно чаще, но проскочил коммент Валентина Львовича, что в наблюдении своды чашек "не таковые, как при пиелонефрите" - ?.. Также прозвучало мнение о "введении" термина "прегидронефротическая трансформация" - тогда все каликоэктазии можно будет так "называть"!.. тем паче, что гидронефротическая трансформация (синоним - гидронефроз) подразумевает СТОЙКОЕ расширение ЧЛС! Кстати, в наблюдении - "В анамнезе боли в поясничной области слева около месяца"; срок небольшой, но...
По вопросу выделительной функции. Логично, конечно, что бОльший объём (при прочих равных условиях = одинаковой функции паренхимы) будет заполняться дольше. Но тогда при всех пиелокаликоэктазиях выделительная функция (нарушенная в разной степени - по РРГ) может быть объяснена также. Конечно функцию паренхимы по экскреторным урограммам оценить нельзя, но необходимо отметить её нарушение/замедление (ведь отсроченные снимки бывают полезны и при отсутствии МКБ и видимой деформации ЧЛС)...
PS. - Валентин Львович, хотелось бы поподробнее (и побольше) про "пропитывающиеся конрастным веществом" конкременты, тем более, что в представленном Вами наблюдении - непонятно, что было до контрастирования (лоханки) и где камень...
Пока нет возможности переснять рентгенограммы - пациентка в пятницу выписана и со снимками отправлена на консультацию в областной центр для решения вопроса об оперативном удалении камней. Надеюсь, снимки вернутся, и тогда.... непременно!
PS. - Валентин Львович, хотелось бы поподробнее (и побольше) про "пропитывающиеся конрастным веществом" конкременты, тем более, что в представленном Вами наблюдении - непонятно, что было до контрастирования (лоханки) и где камень...
Здравствуйте коллега!
Спасибо за "наводку". Я постараюсь поскрести по "сусекам", и возможно, нарою несколько случаев именно, связанных с "пропитыванием", когда конкремент в результате "протитывания", и, по всей видимости некоторой адбсорбции (контрастного вещества) становился из не видимого видимым и выставлю эти случаи в наборах.
В данном случае, конкремент в виде малоинтенсивной тени неубедительно маячил на обзорке, и даже как конкремент не был учтен. После введения контрастного вещества он "скрылся" на фоне контраста и нивелировался. Но клиника была, и все вместе взятое толкнуло на томографию. Локализация - лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Елена Юрьевна, мне это кажется несколько неправильным, разная степень начала заполнения объясняется тем же расширением ЧЛС, как Вы указали, а не данной причиной.
Уважаемый Виктор Григорьевич! В душе я согласна с Вами, Ваше мнение для меня очень ценно.Есть одно " но".Его уже озвучил не менее уважаемый Владимир Васильевич.Я ведь из военных медиков, прослужила в госпитале.Методички ГВМУ и ВМА изучаем постоянно, занимаеися ВВК, где четко все прописано, даже придумывать не надо.Меня всегда учили, что основная экспертная задача при в/в урографии-оценка функции почек.У нас есть вышестоящее начальство, которое внимательно изучает нашу работу;Боже упаси, если свидетельство о болезни вернется по вине рентгенолога-заклюют, а то и некоторой суммы денег лишат.Так что, положение обязывает.
Ну, начальство является начальством, так как не хочет или не может работать врачом.
Змеинный вопрос. А, может ли при заболевании почки, усилится функция "больной" почки.
Уважаемый Валентин Львович!Не такой уж Вы и змей, хотя вопрос свой обозначили змеиным.Если честно сказать, то теоретическая подготовка моя оставляет желать лучшего-это я прекрасно знаю.Обязательно почитаю литературу и постараюсь ответить на Ваш вопрос из жизни пресмыкающихся.С уважением.Практик.
...... если только она не пропитывается этим контрастом.......
.....только "пропитка" конрастным веществом, и то, только на нефротомограмме, позволила диагностировать конкремент....
По ходу ветки звучали сомнения в пользу т.н. "подсветки" (можете назвать и по другому) конкрементов при МКБ контрастом во время проведения в\в урографии.
Абсолютно соглашаюсь с Валентином Львовичем по этому поводу, в качестве доводов скажу следующее, этому способствует:
1.физическая структура конкрементов (В мочевых конкрементах всегда присутствуют кристаллические и органические вещества, последние составляют от 2,5 до 21,0 % веса камня. Так, камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (мочекислые и ураты), имеют концентрически-зональную структуру. В перерывах зон кристаллов всегда обнаруживают органическое вещество. Кальций-оксалатные камни имеют структуру, как правило, двух видов: кальция оксалат моногидрат — концентрически-зональную, кальция оксалат дигидрат — зернисто-ромбическую. Фосфорнокислые конкременты имеют преимущественно концентрически-зональную структуру с большим количеством органики в перерывах кристаллических зон.) - почему бы эта органика и не впитала контраст....
2. общий вид камня - наличие т.н. зон "реканализации"
3. время нахождения конкремента в контрастной среде.
с разрешения Виктора Григорьевича: 4. имеет значение, "тонет" камень в контрасте, например, находясь свободно в лоханке, или "обтекаем" контрастом, находясь в мочеточнике. В последнем случае подсветка вполне реальна
Если автор согласен с моим доводом: Виктор Григорьевич корректен и объективен. А про авторство "обтекаемого камня" - пропустила - прошу Вас, уважаемый Петрович, напомнить. На второй пункт отвечу так: рентгенограмма - суммационное изображение всех слоев, а поперечное "сечение" лоханки в приведенных примерах больше, чем мочеточника. Поэтому наложение контраста на камень в лоханке, его, т.е. камень подчеркнёт (ПРИЗНАЮ!), но в меньшей степени, чем в мочеточнике. Это - гипотеза. Не аксиома
Спасибо, Медея, за дополнение. Оно вполне логично и допустимо, ограничивается только соотношением, как по мне, обЪемов лоханки и камня. Если камень слишком мал, то он просто утонет...и мы его не увидим. Впрочем - это прописная истина и Вам всем она известна не хуже меня; если камень приблизительно равен лоханке по форме и размерам, то мы тоже можем на в\в сесть в лужу, особенно, если не сделана перед этим ОМПС.
Вообще ньюансов много...одни артефакты с флеболитами чего стоят.
И дабы совсем вас всех развеселить показываю исследование 2 в 1.....
Более жестко обработала.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Я не Виталий, но можно мне.Вижу конкременты в лоханке, в нижнем отделе мочеточника, почти в устье.Расширение ЧЛС слева.Снижение выделительной функции левой почки.
Ну так коллега и говорит- почти в устье= 4 см до устья.
УЗИ делали? По-моему не все в порядке с нижнем полюсом правой почки.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
А камень, что, один?
Один в устье левой лоханки 0.4х0.3 см, но УЗИст видит камень 0.8 см. Скорее всего, только часть камня кальцинирована или их вообще тут два. Прошу прощения за качество, плохо видно полоску от добавочного сосуда тут же. Второй камень в дистальной трети левого мочеточника, 0.5х0.3 см, дистальнее контраст поступает. Справа я трактовала дефект наполнения нижней группы чашечек как спазм шейки. Хронический пиелонефрит (psoas-симптом, грибовидная деформация чашечек, гипотония мочеточника). Каликопиелоэктазия слева, каликоэктазия справа. Урография 21.10.2010.
Заключение УЗИ в поликлинике: камень левой лоханки, блок левой почки (это дословно) от 18.10.2010.
В анамнезе боли в поясничной области слева около месяца, а жгучие и интенсивные - 5 суток. Поступила 20.10.2010 через "скорую помощь". Причины не-госпитализации ранее не могу назвать.
В анализах крови - норма. Общий анализ мочи: 30-35 эрц в п/з (поликлиника); 8-10 эрц в п/з в стационаре.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Как считаете, отсутствие контура левой поясничной мыщцы из-за сколиоза? t0 не повышалась.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А на мой взгляд, контур поясничной мышцы виден хорошо. Просто, в результате ротации тел позвонков (сколиоза), этот самый контур визуализируется несколько медиальнее.
... странные критерии пиелонефрита, тем более, что кроме каликоэктазии их здесь НЕТ!.. Да, и лоханка слева ~ как и правая...
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Справа я трактовала дефект наполнения нижней группы чашечек как спазм шейки. Хронический пиелонефрит (psoas-симптом, грибовидная деформация чашечек, гипотония мочеточника).
Могу согласиться на двустороннюю каликопиелоэктазию. Справа признаки пиелонефрита я вижу. У Вас другие критерии пиелонефрита - прошу дать ссылку. И прошу Вас, дайте Ваше заключение по урограммам, уважаемый Максималист!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
1."Снижение выделительной функции левой почки"
Елена Юрьевна, мне это кажется несколько неправильным, разная степень начала заполнения объясняется тем же расширением ЧЛС, как Вы указали, а не данной причиной.
2. "не все в порядке с нижнем полюсом правой почки."
Уважаемый lupan, но ведь из-за сколиоза почка ротирована, причем больше нижним полюсом, справа-налево, вот нижниние чашечки и частично повернулись к нам ребром, частично"наехали" на нижний полюс почки
3. "Могу согласиться на двустороннюю каликопиелоэктазию"
Госпожа Гончарова-Кураева, да не надо соглашаться на двустороннюю каликопиелоектазию, таковая только слева. Проблемы нижних чашечек справа также считаю несколько преувеличеными.
4. "лоханка слева ~ как и правая..."
Уважаемый Максималист, вот тут я с Вами никак не соглашусь! Пиелокаликоектазия слева есть!
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Не может ли автор поместить здесь увеличенный (прицельный) фотоснимок обл. н/3 лев. мочеточника с рентгенограммы ОМПС. Там этот «камень» совсем не виден. А на снимках с контрастом он сомнителен. Не расширен ведь лев. мочеточник. Хотя расширение ЧЛС слева, и особенно чашек выражено. К деформации устья левой лоханки не придирался бы: на вид оно вполне доброкачественное, а камень тут есть. И ещё просьба показать увеличенный фотоснимок обл. правой почки. Ну, плохо видны чашки при таком разрешении. Заодно и кольцевидную тень в этом углу рассмотрим: наверное, экранный артефакт, но смущает.
Неоднозначно всё
Уважаемые коллеги! Поддержу пост уважаемого Виктора Григорьвича! Гидронефротическая трансформация левой почки с умеренным нарушением выделительной функции. Разницу в размерах чашечек и лоханки правой и левой почки можно определить, приложив обычную линейку. Разница в форнико-цервикальном индексе так же определяется с помощью линейки (доказательная медицина, а не субъектикная трактовка объективной картины). Разница во времени контрастирования полостных систем правой и левой почек (справа на 5 минуте хорошо контрастируются чашечки, лоханка и мочеточник, слева только чашечки) говорит о нарушении выделительной функции левой почки. Камни - причина всех страданий! Всегда ратовал за максимальную объективизацию (доказательная медицина - миллиметры, сантиметры, градусы, время и т.д.) результатов рентгенологического исследования. Субъективная трактовка объективной рентгенологической картины (рентгенограммы) - максимальное число диагностических ошибок.
dok
Уважаемый Владимир Васильевич, поддерживаю Вас во всем, за исключением снижения выделительной функции. Каков объективный признак об этом свидетельствует - что на первом снимке слева контрастированы только чашечки? Так ведь Вы же сами согласны - что слева объем увеличен. Вывод - для заполнения увеличеного объема требуется больше времени, вот и все. Может я и не прав, но меня учили, что рентгенолог не вправе оценивать выделительную функцию. Функцию оттока и его возможные нарушения - другое дело- для этого и в\в урография.
"Основная функции почек — выделительная — достигается процессами фильтрации, секреции. В клубочке происходит фильтрация под давлением (или ультрафильтрация). Она происходит за счет разницы давлений в приносящей почечной артериоле и отводящей почечной артериоле. Так как от почки до аорты расстояние небольшое, то кровяное давление в приносящей почечной артериоле почти такое же, как и в аорте. В капиллярах клубочка очень высокое давление. За счет того, что клетки капилляров клубочка соединены только участками базальной мембраны (щелевой контакт), то вода и небольшие молекулы растворенных веществ выталкиваются из капилляра в боуменову капсулу. Основным фильтром является базальная мембрана."
Каким макаром все это увидеть на в\в урографии? Может чего недопонимаю? Может отстал от информационного потока?
Столь несущественное, в принципе, нарушение оттока, по моему, ни в коей мере пока не повлияло на выделительную функцию.
Если я не прав, то пусть автор представит нам документальные клинико-лабораторные факты почечной недостаточности, которая и будет клиническим проявлением нарушения выделительной функции.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Имею вопрос.
Гидронефротическая трансформация полой системы почки, надо понимать, что это гидронефроз"
А, какие мнения будут по поводу наличия обтекаемого конкремента в нижней трети левого мочеточника? Есть он (конкремент) или его нет?
Я тоже поддержу пост уважаемого Виктора Григорьвича! И линейка и часы доктору нужны, и даже градусник сгодится. Но увы не заменят эти приборы понимания, что организм человеческий – объект трёхмерный. И следовательно, если чашки растянуты, то и заполняться будут дольше при той же вполне нормальной выделительной функции. Потому-то контраст слева на 5 минуте в лоханку попасть не успел.
Неоднозначно всё
"Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение делят на три стадии:
При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из окклюзированной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов йода, натрия, коллоидного золота."
Так это если есть проблемы с толщиной паренхимы!Так это если это существует не день и не два!
Здесь же, убери мы препятствие в н\трети мочеточника, все за сутки - двое вернется на круги своя, ведь все это, надо полагать - явления временного характера (по крайней мере делать все, чтобы это самое время было как можно короче, дабы не допустить проблем с паренхимой).
"Гидронефротическая трансформация полой системы почки, надо понимать, что это гидронефроз" - да, это одно и то же понятие.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Какая интересная "веточка" получилась.
Конкрементов два, добавочный сосуд левой почки имеется, а нарушение оттока слева частичное, но по двум причинам сразу (одна - приобретенная, другая - врожденная), очевидно последняя и есть одной из причин камнеобразования.
Да и лоханка на первом симке все таки уже видна хоть и не ярко..
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Конкремент пока не виден.
Неоднозначно всё
Вот, вот, в нижней трети левого мочеточника явный конкремент - желтая стрелочка, а выше, возможно, и песочек, что и обусловило, именно расширение мочеточника выше. "Добавочный сосуд" четко прослеживаетс - красные стрелки.
Да есть этот конкремент, ведь его тень просматривается и на ОМПС, хотя и слабо, что всидетельствует о его слабой рентгенконтрастности, а контраст его просто "подсветил".
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Интересно, ведь понятие гидронефроз уже попахивает изменением морфологии, а ежели "конкременты" покинут свое место жительства, надо думать и эктазия полой системы левой почки, канет в Лету. А следовательно, гидронефроза, как такового нет, малые чашечки (их своды) не гидронефрозные, а уж тем долее и не таковые, как при пиелонефрите. Конечно, протокольно можно было-бы (в протоколе) написать, что имеет место "прегидронефротическая трансформация", хотя, можно обойтись, просто термином - "эктазия".
Думаю это самое логичное решение - трактовать ситуацию пока как "эктазию"...пройдет некоторое время и это либо разрешиться, либо приобретет стойкий характер, а следовательно, станет гидронефрозом той или иной степени.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Снижения выделительной функции, на мой взгляд нет, функция отличная, дай Бог каждому. Возможно, именно, препятствие в нижней трети левого мочеточника и наличие добавочного сосуда, субъективно создает впечатление нарушения функции. Вы правы, нельзя по урограммам говорить о выделительной функции почек. Конечно, оценивая нефрографический эффект, можно высказать предположение, но только предположение, о функциональном состоянии почечной паренхимы, и не более...
Здравствуйте Людмила Григорьевна!
Я, с Вашего позволения заберу этот случай в набор?
Только в понедельник дофотографирую, надо Петровича уважить!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Спасибо. Спасибо Вам за столь интересный случай.
Конечно, Петровича надо уважить, тем более, что он всегда относился и относится к Вам с отеческой симпатией.
Еще раз спасибо.
Уважаемые коллеги! Продолжаем не спать!!! Виктор Григорьевич! У меня раньше была методичка по гидронефрозу, выпущенная кафедрой рентгенологии Военно-медицинской академии. Автор Борис Ионович Ищенко - вещущий спец по рентгеноурологии ВМА. Где то потерялась. Но конспективно помню. Врачам рентгенологам предписывалось по урограммам предписывалось определять стадию гидронефроза и степень нарушения выделительной функции почек. Исходная точка - нормальное контастирование полостной системы почек. Первый снимок первая минута - паренхиматозная фаза. Хорошо видна почка, контур структура паренхимы. Второй снимок 5-7 минута. Сохраняется паренхиматозная фаза + тугое контрастирование чашечек и лоханки. 15-20-25 минута (третий снимок зависит от программы(причина) исследования) Тугое контрастирование чашечек, лоханки, мочеточников. Далее отсроченние снимки на усмотрение врача-уролога и врача-рентгенолога. По отклонению временных рамок контрастирования полостных систем почек судили о степени нарушения выделительной функции почек. О терминологии. "Гидронефроз" - это как бы органическое постоянное состояние, диагноз. А гидронефротическая трансформация - обратимое состояние. После устранения причины нарушения оттока мочи почка приходит в нормальное, обычное состояние. Мне больше нравиться.
dok
Вот тут не соглашусь с Виктором Григорьевичем. ЭТА тень на ОМПС сомнительна. И слабоконтрастную тень контраст НЕ "подсветит", а замаскирует, если только она не пропитывается этим контрастом.
Неоднозначно всё
В данном случае, только "пропитка" конрастным веществом, и то, только на нефротомограмме, позволила диагностировать конкремент.
[quote=stovbav]
1."Снижение выделительной функции левой почки"
Елена Юрьевна, мне это кажется несколько неправильным, разная степень начала заполнения объясняется тем же расширением ЧЛС, как Вы указали, а не данной причиной.
Уважаемый Виктор Григорьевич! В душе я согласна с Вами, Ваше мнение для меня очень ценно.Есть одно " но".Его уже озвучил не менее уважаемый Владимир Васильевич.Я ведь из военных медиков, прослужила в госпитале.Методички ГВМУ и ВМА изучаем постоянно, занимаеися ВВК, где четко все прописано, даже придумывать не надо.Меня всегда учили, что основная экспертная задача при в/в урографии-оценка функции почек.У нас есть вышестоящее начальство, которое внимательно изучает нашу работу;Боже упаси, если свидетельство о болезни вернется по вине рентгенолога-заклюют, а то и некоторой суммы денег лишат.Так что, положение обязывает.
Елена Юрьевна, Владимир Васильевич, уважаемые военные рентгенологи, ценю и уважаю Ваши мнения, сам работаю рядом со своими военными коллегами и знаю Ваш нелегкий труд не понаслышке. О методике знаю еще из советских времен. Я не против методики, я говорю об ЭТОМ КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ. Наличие препятствия в н\трети слева, существующее определенное время, привело к умеренному ситуационному расширению ЧЛС слева. Задачей данного исследования была оценка, в первую очередь, степени нарущения оттока, если таковая существует да уровня блока. Изначально ЧЛС находятся в разных физических состояниях (разный объем), начиная с одной точки старта, при РАВНОЙ выделительной функции, степень контрастирования обычной и РАСШИРЕННОЙ ЧЛС будут разными. Достаточно ли данного факта, в ДАННОМ конкретном случае, для утверждения о снижении вывделительной функции. На мое мнение - нет. Вот и все, о чем хотел сказать в своем комментарии. Сию ситуацию наблюдаю достаточно часто, вот одна из самых последних -
http://xray.com.ua/xforum/viewtopic.php?f=29&t=1154
- но поверьте, о снижении функции в этом случае не утверждал, ведь вся история продлилась чуть болеее недели.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Ну, начальство является начальством, так как не хочет или не может работать врачом.
Змеинный вопрос. А, может ли при заболевании почки, усилится функция "больной" почки.
Много сказано, добавлю...
1 - To goncharovakuraeva : Людмила Григорьевна, написал бы "каликоэктазию слева + 2 конкремента + аберрантный сосуд + (уговорили...) незначительная пиелоэктазия слева."
Пиелонефрит в закл. теперь никогда не выношу - заболевание, имеющее много объективных, лабораторных, инструментальных критериев, одним из которых значится результат экскреторной урографии. (Psoas-симптом не видел НИ разу (может, не присматривался?..
), да не у каждого и возможно - конституция... "Гипотонии мочеточника?" - тогда - двусторонняя!., дискинезия - возможно...) А то получится как с заключением УЗИ - "блок левой почки"!.. но, думаю, что наслово верить в такое заключение не стоит.
2 - То stovbav : Виктор Григорьевич, интересно сейчас учат о гидронефрозе - сначала расширяется лоханка, а потом чашки!.. Полагал - "где тонко - там и рвётся" - ошибался??
Постоянно сталкиваюсь с расширением чашек (клинич. диагноз - пиелонефрит), изредка - с эктазией лоханки. Понимаю, что каликоэктазия и гидронефроз - разные вещи, и первая сопровождает пиелонефрит значительно чаще, но проскочил коммент Валентина Львовича, что в наблюдении своды чашек "не таковые, как при пиелонефрите" - ?.. Также прозвучало мнение о "введении" термина "прегидронефротическая трансформация" - тогда все каликоэктазии можно будет так "называть"!.. тем паче, что гидронефротическая трансформация (синоним - гидронефроз) подразумевает СТОЙКОЕ расширение ЧЛС! Кстати, в наблюдении - "В анамнезе боли в поясничной области слева около месяца"; срок небольшой, но...
По вопросу выделительной функции. Логично, конечно, что бОльший объём (при прочих равных условиях = одинаковой функции паренхимы) будет заполняться дольше. Но тогда при всех пиелокаликоэктазиях выделительная функция (нарушенная в разной степени - по РРГ) может быть объяснена также. Конечно функцию паренхимы по экскреторным урограммам оценить нельзя, но необходимо отметить её нарушение/замедление (ведь отсроченные снимки бывают полезны и при отсутствии МКБ и видимой деформации ЧЛС)...
PS. - Валентин Львович, хотелось бы поподробнее (и побольше) про "пропитывающиеся конрастным веществом" конкременты, тем более, что в представленном Вами наблюдении - непонятно, что было до контрастирования (лоханки) и где камень...
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Пока нет возможности переснять рентгенограммы - пациентка в пятницу выписана и со снимками отправлена на консультацию в областной центр для решения вопроса об оперативном удалении камней. Надеюсь, снимки вернутся, и тогда.... непременно!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Здравствуйте коллега!
Спасибо за "наводку". Я постараюсь поскрести по "сусекам", и возможно, нарою несколько случаев именно, связанных с "пропитыванием", когда конкремент в результате "протитывания", и, по всей видимости некоторой адбсорбции (контрастного вещества) становился из не видимого видимым и выставлю эти случаи в наборах.
В данном случае, конкремент в виде малоинтенсивной тени неубедительно маячил на обзорке, и даже как конкремент не был учтен. После введения контрастного вещества он "скрылся" на фоне контраста и нивелировался. Но клиника была, и все вместе взятое толкнуло на томографию. Локализация - лоханочно-мочеточниковый сегмент.
На вопрос змей никто ответить не хочет
Уважаемый Валентин Львович!Не такой уж Вы и змей, хотя вопрос свой обозначили змеиным.Если честно сказать, то теоретическая подготовка моя оставляет желать лучшего-это я прекрасно знаю.Обязательно почитаю литературу и постараюсь ответить на Ваш вопрос из жизни пресмыкающихся.С уважением.Практик.
По ходу ветки звучали сомнения в пользу т.н. "подсветки" (можете назвать и по другому) конкрементов при МКБ контрастом во время проведения в\в урографии.
Абсолютно соглашаюсь с Валентином Львовичем по этому поводу, в качестве доводов скажу следующее, этому способствует:
1.физическая структура конкрементов (В мочевых конкрементах всегда присутствуют кристаллические и органические вещества, последние составляют от 2,5 до 21,0 % веса камня. Так, камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (мочекислые и ураты), имеют концентрически-зональную структуру. В перерывах зон кристаллов всегда обнаруживают органическое вещество. Кальций-оксалатные камни имеют структуру, как правило, двух видов: кальция оксалат моногидрат — концентрически-зональную, кальция оксалат дигидрат — зернисто-ромбическую. Фосфорнокислые конкременты имеют преимущественно концентрически-зональную структуру с большим количеством органики в перерывах кристаллических зон.) - почему бы эта органика и не впитала контраст....
2. общий вид камня - наличие т.н. зон "реканализации"
3. время нахождения конкремента в контрастной среде.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
с разрешения Виктора Григорьевича: 4. имеет значение, "тонет" камень в контрасте, например, находясь свободно в лоханке, или "обтекаем" контрастом, находясь в мочеточнике. В последнем случае подсветка вполне реальна
1. А Вы, Medeа, получили Его согласие на соавторство?)) Да и термин"обтекаемый камень", который Вам понравился, имеет Автора))).
2. А в первом случае подсветка НЕ реальна? Почему?
Неоднозначно всё
Если автор согласен с моим доводом: Виктор Григорьевич корректен и объективен. А про авторство "обтекаемого камня" - пропустила - прошу Вас, уважаемый Петрович, напомнить. На второй пункт отвечу так: рентгенограмма - суммационное изображение всех слоев, а поперечное "сечение" лоханки в приведенных примерах больше, чем мочеточника. Поэтому наложение контраста на камень в лоханке, его, т.е. камень подчеркнёт (ПРИЗНАЮ!), но в меньшей степени, чем в мочеточнике. Это - гипотеза. Не аксиома
http://www.radiomed.ru/cases/ompsvv-uroghrafiia-lievostoronniaia-pochiechnaia-kolika#comment-40268
Правда Валентин Львович синтезировал термин "обтекаемый конкремент", так что Вы – соавтор и здесь))
А гипотеза ваша не верна. Но отвечу Вам лично, поскольку тема выходит за рамки Рентгенодиагностики уходит на территорию Физики.
Неоднозначно всё
Спасибо, Медея, за дополнение. Оно вполне логично и допустимо, ограничивается только соотношением, как по мне, обЪемов лоханки и камня. Если камень слишком мал, то он просто утонет...и мы его не увидим. Впрочем - это прописная истина и Вам всем она известна не хуже меня; если камень приблизительно равен лоханке по форме и размерам, то мы тоже можем на в\в сесть в лужу, особенно, если не сделана перед этим ОМПС.
Вообще ньюансов много...одни артефакты с флеболитами чего стоят.
И дабы совсем вас всех развеселить показываю исследование 2 в 1.....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Термин "обтекаемый конкремент" встречался в трудах Голигорского, Пелещука, Шульги.