Пациент 29 лет, поступил в клинику с диагнозом: колото-резаные раны грудной клетки. В клинике находился с 1.01.11г. по 11.01.11г. Ваше заключения и рекомендации по снимкам, снимки расположены с указанием даты проведения исследования.
При поступлении 1.01.11г.
в динамике через 7-8 часов
снимок от 2.01.11г.
снимок от 3.01.11г.
снимки от 4.01.11г.
снимки от 9.01.11г. перед выпиской:
Врезультате травмыобразовалсь заднепристеночный осумкованный гемоторакс,сейчас уже эмпиема..Инерстициально-альвеолярный отек легких-результат ятрогенной гиперволемии.
На самом деле случай уникален и поверьте, если провести анализ снимков, пациента можно было спасти, а не выписать его с клиники. Если имеются вопросы по параклиническим анализам спрашивайте.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
По 1-му снимку: прицепился бы сразу к тому что:
- относительно равномерно сгущен рисунок правого легкого, с наличием повышеной воздушности в периферических отделах , особенно в нижних отделах : качество снимка хорошее, без явныхповоротв писал бы подозренине на пневмоторакс. (обычно воздух лежа максимально скапливается в области реберно-диафр синусов).
- очень, ОЧЕНЬ!!! учитывая факт травымы не нравится левый контур верхнего средостения (от дуги аорты кнаружи вниз на уровне аорто-пулмонального окна дополнтельный контур ). Подозревал бы: 1-е медиастинальную гематому: 2-е - травматическое расслоение аорты (возможно формирование ложной аневризмы). С учетом такого "некрасивого" снимка порекомендовал бы сделать КТ-ангио (если клин.состояне позволяло бы"
Вопрос: у человека анемия была?
Согласна с Kori, с небольшим дополнением: пневмоторакс справа безусловно есть и виден край легкого. По второму пункту можно добавить только травматическое повреждение аорты. для диф. диагноза с расслаивающей аневризмой важно еще насколько совпадала локализация раны и гематомы.
P.S. Виталий, а что Вы подразумеваете под "выписан, а можно было спасти"?
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
По локализации было наличие колото-резаной раны по лопаточной линии и 3 колото-резаные раны по паравертебральной и вертебральной линиям слева. Частичный пневмоторакс справа есть. По анализа при поступлении Hb 110г/л, с завалом давления до 80/50 мм.рт.ст., уже на 2 января Hb-60г/л, была проведена гемо- и плазмо- трансфузия, на момент выписки Hb-119г/л, но лейкоцитов 17*10^9/л.
Так получилось, что 4.01 я был на дежурстве и от 4 числа снимок описывал я, где заподозрил наличие ранения аорты или мадиастинального кровотечения, на тот момент пациент был переведен из реанимации и снимок был сделан в отделении, с лечащим врачом было обговорено о проведении исследования, но пациента так ко мне и не направили, по дежурстве передал коллеге о необходимом дообследовании пациента, но вот в дальнейшем только после праздников, оказалось что пациента выписали, КТ-исследование было проигнорировано, дневников в истории от 4 до выписки не одного не оказалось.
А подразумеваю я Татьяна Валентиновна то, что пациент повторно поступает 22.01.11г. в тяжелом состоянии и умерает на операционном столе, где занимались им уже сосудистые хирурги. В данном случае пациент вроде как в рубашке родился, но она треснула.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Жаль... Случается... Наверное потому, что считается, что при ранении аорты ситуация развивается молниеносно...
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Расслаивющяяся аневризма при колото-резаной травме?? Аорта не повреждена иначе былабы смерть. а больной выписан.
Именно это я имею в виду под общепринятым мнением. На самом деле - не обязательно: т.е. было небольшое повреждение стенки, образовалась гематома, дефект прикрылся за счет сокращения мышц стенки, тромба. А потом (при движении, кашле, повышении давления), тромб сорвало...
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Я по поводу расслаивающейся аневризмы ни чего не указывал, в данном случае была ложная аневризма, в стенке аорты был дефект.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Давление крови аорты.бысто порвёт любые серозные листки.Здесь бессомнеия повреждение мелкой артерии. Не понятна тактика ведения больного.
Попробуйте это объяснить патологоанатому, на представленных снимках все прекрасно видно.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Что нужно обьяснять анатомам!? Они сами всё разложат.
Ой, не посмотрел что травма проникающая. Че то подумал про тупую травму...
Действительно, про расслоение тут не надо говорить: надо писать подозрение на ранение сосудов и фомирование медиатсинальной гематомы.
Немного по патофизиологии:
В абсолютном большинстве случаев при ранении аорты (с разрываом все 3-х слоев) просиходит смерть. Потому что кк писал выше Евгений - сдержать кровь не может ни прикрывшие стенку серозные листки, ничего не может сдержать.
Также и про ранение крупных ветвей аортальных сосудов. (черх все слои) - протсо немного больше времени есть и человека можно спасти, пока медиастиаьная гематома не прорвется в плевральную полость.
При ранении венозных сосудо - это процесс может быть болеее длительный, медиатстинальная гематома тоже постепенно увеличивается пока не проиходит прорыв в плевральную полость, и смерть.
Если ранение небольших сосудов, то нарастание гематомы может быть довольно длительное /(что наблюдалось скорее всего и в этом случае). Обидно что человека можно было бы еще спасти...
Теерь про псевдоаневризмы. Кончено абсолютное их большинство формируется при тупой травме. Однако и припроникающей травме (как огнесрельной, так и колотой) возможно формирование псевдоаневризмы (даже аорты). Высокоэнергетическая травма (удар ножом, пуля), вызывает не только разрывы, но и некторое оттеснение сосудов по ходу своего двиения, при этом происходит растяжение всех слоев сосуда, при этом наружный слой (адвентиция) остается неразорванным, так как он более толстый и эластичный, а внутренние слои (медиа, инима) - рвутся. И возникает псевдоаневризма. Которая некоторое время (даже если это аорта) может сдерживаться, пока не проиходит разрыв адвентиции.
Про это можно напримерпочитать вот тут: http://www.ajronline.org/cgi/reprint/149/3/607.pdf
Однако по большому счету разницы для нас тут нету: видя некрасивый контур средостения + травма ванамнезе + анемия - надо было подозревать повреждение сосудаи делать торакотоми.
Чувствую кто-то получит, по самые помидоры за выписку...
Интересный случай.Будем учиться.