УЗИ в гинекологии. +

М.Н. Буланов. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике

Трансабдоминальное исследование (ТАИ) внутренних женских половых органов с наполнением мочевого пузыря целесообразно проводить с учетом следующих правил: пациентка выпивает 1 литр жидкости за 1-2 часа до обследования (для ускорения подготовки возможен прием фуросемида). При метеоризме - в течение 2-3 дней до исследования принимается активированный уголь и эспумизан. К преимуществам ТАИ следует отнести в первую очередь возможность стратегического обзора органов малого таза с получением представления о топографии нормальных и патологических образований малого таза (рис. 1) и брюшной полости в целом.

Рисунок 1 Матка. Трансабдоминальное исследование

Существеннейшим недостатком метода являются проблемы детализации за счет поглощения ультразвукового сигнала на пути к зоне интереса и относительно низкое разрешение трансабдоминального датчика. При очень толстой брюшной стенке, а также выраженном спаечном процессе могут возникнуть практически непреодолимые трудности визуализации.

Трансвагинальное исследование (ТВИ) не требует предварительной подготовки пациентки. Главное условие проведения - соблюдение правил антисептики (использование прочных презервативов, обработка датчика 70% спиртом после каждого исследования). Для удобства под крестец пациентки подкладывается валик (идеальным является исследование на гинекологическом кресле). Важным деонтологическим аспектом ТВИ является присутствие коллег (как минимум медсестры), особенно если врач - мужчина. Впрочем, необходимо учитывать пожелания пациентки, в ряде случаев настаивающей, с целью сохранения врачебной тайны, на обследовании без свидетелей. Важнейшим преимуществом ТВИ по сравнению с ТАИ является оптимальная детализация эхоструктуры зоны интереса (рис. 2).

Рисунок 2 Матка. Трансвагинальное исследование

Методика легко решает проблему толстой передней брюшной стенки и спаечного процесса. ТВИ не дает возможности стратегического обзора органов малого таза. К другим недостаткам следует отнести нереальность полноценного исследования образований >10 см, а также проблемы "virgo" и т.п., связанные с невозможностью ввести датчик во влагалище.

Таким образом, при ультразвуковой диагностике в гинекологии методом выбора следует признать ТВИ, однако при возможности начинать следует всегда с ТВА. Обязательным при проведении эхографии матки является оценка положения, размеров (три линейных размера), а также формы шейки и тела матки, анализ эхоструктуры шейки матки, цервикального канала, эндоцервикса, миометрия, полости матки, эндометрия (с получением представления о переднем и заднем листках и проекции базального слоя - однако измерение толщины эндометрия и эндоцервикса принято проводить, как измерение единого комплекса). Более детальное описание методики измерения приводится во всех соответствующих руководствах. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность (сопоставимую с эхогенностью паренхимы здоровой печени или поджелудочной железы).

Важным анатомическим ориентиром, позволяющим визуализировать яичники, являются подвздошные сосуды (рис. 3).

Рисунок 3 Яичник Анатомический ориентир - подвздошные сосуды

При оценке эхокартины яичников обращается внимание на их положение, размеры (три линейных размера и объем), форму, контур, фолликулярный аппарат, и строму (рис. 4).

Рисунок 4 Яичник расположен позади матки позади матки

Современная ультразвуковая аппаратура, оснащенная трансвагинальными датчиками, позволяет делать реальные шаги в изучении эхоанатомии нормальных маточных труб (рис. 5-8).

Рисунок 5 Маточные трубы. Интерстициальный отдел Истмический отдел	Рисунок 6 Маточные трубы. Истмический отдел Ампулярный отдел
Рисунок 7 Маточные трубы. Воронка	Рисунок 8 Труба с гидатидой (стрелка). Жидкость в малом тазу

Конечно, чаще это удается при наличии свободной жидкости в малом тазу. Однако при определенном навыке возможно добиться визуализации интерстициального и истмического отделов трубы практически у всех пациенток.
Связочный аппарат матки и яичников поддается эхографической визуализации, однако только при условии наличия свободной жидкости в малом тазу (рис. 9).

Рисунок 9 Связочный аппарат матки и яичников (жидкость в малом тазу) Широкая связка Собственная связка яичника Подвешивающая связка яичника (воронкотазовая)

При обнаружении в малом тазу дополнительных образований необходим следующий алгоритм их изучения: локализация; подвижность, размеры, форма, контур, эхогенность, звукопроводимость, эхоструктура. При оценке эхоструктуры дополнительных образований малого таза мы рекомендуем пользоваться классификацией, предложенной Б.И. Зыкиным.

• Эхонегативное.
• Эхонегативное с линейными включениями.
• Эхонегативное с нелинейными включениями.
• Эхонегативное с включениями всех типов.
• Эхопозитивное однородное гиперэхогенное.
• Эхопозитивное однородное изоэхогенное.
• Эхопозитивное однородное гипоэхогенное.
• Эхопозитивное с гиперэхогенными включениями.
• Эхопозитивное с гипоэхогенными включениями.
• Эхопозитивное с включениями всех типов.
• Смешанный тип.

Нормальная ультразвуковая анатомия и физиология матки и яичников.

Матка

Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены втаблице 1 [1]. Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ - несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.

Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD) [1]

Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.

Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день [2]).

В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм [3]. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1).

Рисунок 1 Ранняя пролиферация. Эндометрий

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2).

Рисунок 2 Фаза пролиферации. Средняя стадия. Эндометрий

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3).

Рисунок 3 Фаза пролиферации. Поздняя стадия. Эндометрий

Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4).

Рисунок 4 Фаза секреции. Ранняя стадия. Эндометрий

В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 5).

Рисунок 5 Фаза секреции. Средняя стадия. Эндометрий

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6).

Рисунок 6 Фаза секреции. Поздняя стадия. Эндометрий

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

Рисунок 7 Четвертый день менструации. Полость матки.

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).

Таблица 2.
Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока
[собственные данные].

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период [4].

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).

Таблица 3. Размеры матки в постменопаузе (M±SD) [1]

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе "Патология эндометрия"). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется [4].

Рисунок 8 Полость матки в постменопаузе

Яичники

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад [5]. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.

Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте. [собственные данные]

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [6]. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9).

Рисунок 9 Ранняя фолликулярная фаза. Яичник.

Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10).

Рисунок 10 Ранняя фолликулярная фаза. Цветовая допплерография яичника

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

Рисунок 11 Средняя фолликулярная фаза. Доминантный фолликул.

Рисунок 12 Средняя фолликулярная фаза. Васкуляризация доминантного фолликула

В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13).

Рисунок 13 Поздняя фолликулярная фаза. Прогностические допплерографические признаки овуляции - гиперваскуляризация доминантного фолликула, ИР=0.45

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями [7]. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления "кольца" и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее [8]. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве [9].

Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса [10].

Рисунок 14 Ранняя лютеиновая фаза. Желтое тело

В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела (рис. 15-16).

Рисунок 15 Средняя лютеиновая фаза. Желтое тело.

Рисунок 16 Средняя лютеиновая фаза. Желтое тело.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

Рисунок 17 Цветущее желтое тело. Цветовая допплерография.	Рисунок 18 Расцвет желтого тела. Цветовая допплерография.
Рисунок 19 Расцвет желтого тела. Энергетическая допплерография.	Рисунок 20 Допплерометрия цветущего желтого тела. Высокая МАС и низкий ИР.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) "угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22).

Рисунок 21 Поздняя лютеиновая фаза. Желтое тело визуализируется с трудом.

Рисунок 22 Поздняя лютеиновая фаза. Угасающее желтое тело. Цветовая допплерография.

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела [6]. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами [3, 11-14] а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

Таблица 5. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока [15]

Рисунок 23 МАС (см/с) интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день

Рисунок 24 ИР интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день

Так показатели МАС, незначительно увеличиваясь в течение всей пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастали в период расцвета желтого тела, снова снижаясь в период угасания последнего. В свою очередь, показатели минИР в овулирующем яичнике также почти не менялись в течение всей пролиферативной фазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла. Важно отметить, что эхоструктура, а также качественные и количественные показатели васкуляризации неовулировавшего яичника практически не меняются в течение всего менструального цикла.

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются (таблица 6), при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми.

Таблица 6. Размеры яичников в постменопаузе (M±SD) [собственные данные].

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3 являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации [16].

В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника "имеют право" визуализироваться единичные фолликулы диаметром <10 мм. В последующем яичники выглядят как образования овальной формы, эхоструктура которых характеризуется достаточно однородной средней эхогенностью (рис. 25). Мы убеждены, что после 5-ти лет постменопаузы визуализация в яичниках персистирующих кистозных включений любых размеров должна рассматриваться как патология [17-18].

Рисунок 25 Эхокартина яичника в постменопаузе

Интраовариальная перфузия в постменопаузе крайне незначительна. Наши исследования показывают, что если в первые 5 лет единичные цветовые локусы еще выявляются как при цветовой, так и при энергетической допплерографии, то уже в следующие 5 лет постменопаузы цветовая допплерограмма обычно полностью ахроматична (рис. 26), и выявить кровоток можно только с помощью энергетической допплерографии (рис. 27).

Рисунок 26 Постменопауза. Цветовая допплерография яичника

Рисунок 27 Постменопауза. Энергетическая допплерография яичника

После 10 лет постменопаузы интраовариальный кровоток, как правило, не визуализируется даже при использовании энергетической допплерографии. Допплерометрические показатели интраовариального кровотока в постменопаузе характеризуются низкой скоростью (<6 см/с) и высоким импедансом (ИР 0,6-0,7) [4]. Сходные результаты приводят и другие авторы [7,14,19].

Детальная осведомленность о нормальной ультразвуковой анатомии и физиологии яичников в различные фазы менструального цикла, а также в различные периоды жизни женщины имеют первостепенное значение для ранней и точной диагностики патологических состояний.

Нарушения развития репродуктивной системы

Вопросы этиопатогенеза и классификации аномалий развития внутренних половых органов у женщин детально изложены в соответствующих фундаментальных изданиях [1-4]. Ниже мы остановимся на эхограммах наиболее распространенных в гинекологической практике врожденных пороков, которые могут быть успешно диагностированы врачом-сонологом. При синдроме Рокитанского-Кюстнера аплазированная матка определяется в виде изоэхогенного тяжа длиной до 3-х см (рис. 1), в то время как яичники (нередко нормальных размеров), расположены высоко у стенок малого таза (рис. 2).

Рисунок 1 Аплазия матки

Рисунок 2 Аплазия матки

Полные перегородки во влагалище, а также атрезия девственной плевы, ведущие к нарушению оттока менструальной крови, проявляются визуализацией типичной эхографической триады - гематометра, гематоцервикс, гематокольпос (рис. 3). Иногда к триаде присоединяется четвертый компонент - гематосальпинкс. Выраженное растяжение менструальной кровью полового тракта приводит к появлению трудно дифференцируемой эхокартины тонкостенного эхонегативного образования (рис. 4).

Рисунок 3 Гематометра Гематоцервикс Гематокольпос

Рисунок 4 Гематометра

Удвоение матки и влагалища с атрезией одного из влагалищ справедливо следует отнести к разряду трудного диагноза. На рис. 5 показано, как поперечное сканирование позволяет визуализировать гематометру справа и функционирующую матку слева.

Рисунок 5 Гематометра Левая матка

Единственной особенностью эхокартины седловидной матки является визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании в области дна (рис. 6). По всем остальным параметрам ультразвуковое изображение не отличается от нормы.

Рисунок 6 Седловидная матка

Для эхокартины двурогой матки характерна визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании уже в области тела матки (рис. 7), причем чем выраженнее порок, тем ближе к внутреннему зеву появляется эта типичная эхокартина. При этом ширина тела двурогой матки превышает ее длину.

Рисунок 7 Двурогая матка

Матка с рудиментарным рогом эхографически легко принимается за матку с субсерозным миоматозным узлом, расположенным в области маточного угла. Функционирующий рудиментарный рог дифференцируется несколько легче за счет визуализации эндометрия в его полости (рис. 8).

Рисунок 8 Тело матки Рудиментарный рог Эндометрий в полости рудиментарного рога

При ультразвуковом исследовании удвоенной матки сразу от шейки определяются два расходящихся изолированных тела матки (рис. 9). Измерить ширину удвоенной матки, как одного целого, не удается. При полном удвоении иногда удается визуализировать и две шейки матки (рис. 10), хотя удается далеко не всегда.

Рисунок 9 Правая матка Левая матка

Рисунок 10 Правая шейка Правая матка Левая шейка Левая матка

Киста Гартнерова хода анатомически находится между интрамуральным отделом (устьем) мочеточника и передним входом влагалища и обычно визуализируется как эхонегативное образование, располагающееся непосредственно ниже шейки матки (рис. 11).

Рисунок 11 Киста Гартнерова хода

Ультразвуковая диагностика нарушений овуляции.

Отсутствие изображения яичников.

При разнообразных врожденных нарушениях половой дифференциации (агонадизм, чистая и смешанная дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация и пр.) яичники полностью отсутствуют, либо представляют из себя фиброзные тяжи [1], практически не дифференцируемые во время ультразвукового исследования. Наличие дисгенезии гонад является основанием для прицельного ультразвукового поиска новообразований малого таза, возникающих почти у половины больных [2].

Отсутствие изображения фолликулярного аппарата.

По другому описываемый признак можно назвать эхокартиной "постменопаузальных" яичников в репродуктивном возрасте. Данные визуализации подтверждаются наличием вторичной аменореи и прочих признаков угасания репродуктивной функции. К основным нейрообменно-эндокринным синдромам, сопровождающимся отсутствием изображения фолликулярного аппарата, относятся: послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена), гиперпролактинемия (синдром галактореи-аменореи), синдром резистентных яичников, синдром истощенных яичников. К ятрогенным состояниям, приводящим к описываемой эхокартине, следует отнести синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза, возникающий как осложнение после отмены длительной гормональной контрацепции. Нужно отметить, что фолликулярный аппарат перестает визуализироваться не сразу. По нашим данным, первоначально отмечается отсутствие доминантного фолликула, затем постепенно начинают уменьшаться диаметр и количество антральных фолликулов. Полное исчезновение последних может наступить через 1-3 года после включения пускового механизма вышеназванных синдромов (рис. 1-2).

Рисунок 1   Рисунок 2   "Эхокартина постменопаузы" в детородном возрасте Матка уменьшена Эндометрий тонкий или не виден Яичники уменьшены Фолликулярный аппарат либо в виде единичных фолликулов, либо не виден

Отсутствие доминантного фолликула.

При динамическом наблюдении в течение всего менструального цикла ни один развивающийся антральный фолликул не достигает диаметра 10 мм (рис. 3). Этот ультразвуковой синдром характерен для целого ряда постоянных и преходящих патологических, физиологических, а также ятрогенных состояний, описываемых ниже.

Рисунок 3 Отсутствие доминантного фолликула Ни один фолликул в течение всего менструального цикла не достигает размеров >10 мм

Поликистозные яичники (ПЯ).

Выделяют болезнь (БПЯ) и синдром поликистозных яичников (СПЯ). БПЯ (синонимы: "первичные поликистозные яичники", "истинные поликистозные яичники", "склерокистозные яичники", "синдром Штейна-Левенталя", "синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза") возникает в результате нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается фолликулогенез, что выражается в стойкой атрезии фолликулов, достигших диаметра 3-9 мм, с последующей неизбежной ановуляцией. Для СПЯ (синоним: "вторичные поликистозные яичники") также характерна стойкая ановуляция, однако при этом андрогения имеет экстраовариальный характер. Клиническое значение имеют СПЯ центрального генеза, возникающий на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома (НЭС), а также СПЯ надпочечникового генеза, возникающий на фоне постпубертатной формы адреногенитального синдрома (АГС) [3-4]. Частота поликистозных яичников в структуре гинекологической заболеваемости весьма высока, и колеблется от 11% до 30% [5-10].

Первые сообщения о диагностике ПЯ с помощью эхографии появились 20 лет назад [11]. Анализ большого количества публикаций, посвященных этой проблеме, а также собственные исследования, позволили нам предложить классификацию существующих многочисленных ультразвуковых критериев диагностики ПЯ (табл. 1), проиллюстрированную рис. 4-11:

Рисунок 4 Первичные поликистозные яичники	Рисунок 5 Поликистоз яичников - диффузный тип
Рисунок 6 Поликистоз яичников - диффузный тип	Рисунок 7 Поликистоз яичников - периферический тип («четки»)
Рисунок 8 Эндометрий при поликистозе яичников

Рисунок 9 Первичные поликистозные яичники - допплерография Гипер-васкуляризация стромы Высокая МАС (>15 см/с в начале цикла (в норме <10 см/с)) Монотонность показателей резистентности в течение всего цикла (ИР 0.52-0.56)

Рисунок 10 Вторичные поликистозные яичники при постпубертатной форме АГС Продолговатая форма яичника

Рисунок 11 Поликистоз яичников через 2 года после клиновидной резекции

Таблица 1 Классификация ультразвуковых критериев диагностики поликистоза яичников.

В последние годы появились публикации об использовании трехмерной эхографии для диагностики ПЯ. Авторы считают, что эта методика позволяет проводить более корректную оценку изменения размеров яичника за счет автоматического расчета объема [16, 19, 21].

Патогенетически к БПЯ тесно примыкает еще одна морфологическая форма овариальной неопухолевой андрогении - гипертекоз яичников(синоним: "стромальный текоматоз"). Заболевание сопровождается гиперплазией коры надпочечников. Для гипертекоза яичников (ГЯ) характерны резко выраженная вирилизация с нарушением жирового и углеводного обмена, а также артериальная гипертензия [31-32]. Яичники при ГЯ увеличены незначительно (чаще асимметрично), а при тяжелой форме заболевания могут быть даже уменьшены. Форма яичников преимущественно округлая. Внутренняя эхоструктура представлена изо- или гиперэхогенной стромой с небольшим количеством мелких (2-4 мм) кистозных включений по периферии (рис. 12). У больных с длительным течением ГЯ фолликулярный аппарат не визуализируется.

Рисунок 12 Гипертекоз яичника

Многие авторы справедливо указывают на частые случаи гипердиагностики ПЯ [2-4,12,14]. Во избежание этого необходима тщательное дифференцирование данной патологии с достаточно распространенным преходящим состоянием, называемым мультифолликулярный тип эхоструктуры яичников (МТЭЯ), или мультифолликулярная эхоструктура яичников (менее корректен термин "мультифолликулярные яичники", поскольку с гистологической точки зрения яичники всегда мультифолликулярные). Причины возникновения МТЭЯ могут физиологическими (пубертат, перименопауза, лактация), патологическими (психогенные нарушения, хронические воспалительные гинекологические и экстрагенитальные заболевания), ятрогенными (гормональная и внутриматочная контрацепция, прием стероидных и нестероидных гормонов). Отличительные признаки МТЭЯ (рис. 13-15):

Рисунок 13   Рисунок 14   Мульти-фолликулярная эхоструктура яичников На первый взгляд - ПКЯ, однако поликистоз исключается визуализацией желтого тела, наличие которого прекрасно подтверждается допплерографией (МФЯ на фоне 5-ти лет ВМК).

Рисунок 15 Мультифолликулярная эхоструктура яичника после 5 лет ношения ВМК

• Отсутствуют клинические проявления болезни или синдрома поликистозных яичников
• Яичники увеличены незначительны, чаще объем на верхней границе нормы (9-10 см3)
• >10 интраовариальных кистозных включений диаметром 5-10 мм
• Стойкая ановуляция нехарактерна, при динамическом наблюдении часто наблюдаются доминантный фолликул и желтое тело (рис. )
• Увеличение яичников и множественные фолликулярные структуры являются преходящим состоянием, эхокартина нормализуется после прекращения воздействия внешнего фактора.

Отсутствие разрыва доминантного фолликула.

Персистенция доминатного фолликула характерна прежде всего для так называемого синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ). Другим исходом персистенции может быть фолликулярная киста (описание в соответствующей главе). Главный признак лютеинизиации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) - ановуляция. Ультразвуковое исследование играет ведущую роль при выявлении НЛФ, поскольку сохранение циклических изменений выработки лютеинизирующего гормона и прогестерона, а также наличие секреторных изменений эндометрия могут привести к ложноотрицательному диагнозу [4]. Эхографическими признаками ЛНФ являются персистирующая визуализация доминантного фолликула во второй фазе цикла с неравномерным утолщением и повышением эхогенности его стенки (рис. 16).

Рисунок 16 Лютеинизация неовулировавшего доминантного фолликула

Другая особенность эхокартины ЛНФ - сохранение, по образному выражению A. Kurjak и S. Kupesic, "напряженной" формы лютеинизирующегося фолликула [21]. При цветовой допплерографии кровоток в стенке последнего значительно беднее по сравнению с нормальным преовуляторным фолликулом [22], отсутствует "признака" кольца. Допплерометрические показатели сосудов, окружающих неовулировавший фолликул, в начале второй фазы практически не отличаются от таковых в первую половину менструального цикла. J. Zaidi и соавт. [33] наблюдали снижение МАС и относительное повышение ИР (>0.5) после выброса лютеинизирующего гормона. В последующие дни лютенизирующийся доминантный фолликул постепенно уменьшается в размерах и в большинстве случаев к началу менструации не визуализируется.

Визуализация множественных доминантных фолликулов.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Так называется симптомокомплекс, возникающий на фоне приема стимуляторов овуляции, для которого характерно увеличение яичников за счет множественных текалютеиновых кист, асцит, гидроторакс, а также тромбоэмболия [4]. При легкой форме СГЯ максимальный диаметр яичников не превышает 5 см, в строме определяются несколько эхонегативных включений диаметром до 20 мм (рис. 17).

Рисунок 17 Гиперстимуляция яичника

При СГЯ средней тяжести диаметр яичников превышает 5 см, а количество и диаметр эхонегативных включений увеличивается. При тяжелой форме СГЯ диаметр яичников превышает 12 см, и они представляют собой эхонегативные многокамерные образования с тонкими внутренними перегородками (стенки текалютеиновых кист). Овариальная строма не визуализируется. В малом тазу, брюшной и плевральной полостях определяется свободная жидкость. При цветовой допплерографии во время СГЯ визуализируются множественные перифолликулярные сосуды с низкой резистентностью кровотока [34] обращают внимание, что ИР понижается прямо пропорционально выраженности СГЯ, при тяжелой форме опускаясь до 0.33, объясняя это возникновением артериовенозных шунтов. Все описанные изменения спонтанно регрессируют в течение 2-3 месяцев после прекращения стимуляции.

Недостаточность лютеиновой фазы.

В диагностике этого состояния главную роль играет допплерография, поскольку, по нашему убеждению, объективная серошкальная оценка состояния желтого тела нереальна. В то же время полностью сбрасывать со счетов эхографию не следует. Динамическое исследование в В-режиме позволяет установить дату овуляции, и соответственно, точное начало секреторной фазы, продолжительность которой менее 11 дней свидетельствует в пользу недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) [4]. Размеры желтого тела при НЛФ уменьшены, стенка тонкая. Нередко наблюдается эхокартина кистозного желтого тела. Допплерографически по периферии желтого тела выявляется бедный прерывистый сосудистый рисунок (рис. 18).

Рисунок 18 Недостаточность лютеиновой фазы Продолжительность лютеиновой фазы < 11 дней (по установленной дате овуляции) Уменьшение толщины эндометрия во вторую фазу Тонкая стенка и почти эхонегативная структура желтого тела «Обедненный» кровоток в стенке желтого тела, относительно повышенная резистентность (ИР>0.5) и сниженная скорость (МАС<12 см/с).

Для гемодинамики характерно снижение МАС до 13 см/с, в то время как показатели резистентности имеют достоверно более высокие значения по сравнению с нормой (ИР>0.55) [22,35]. S. Kupesic и соавт. [36] обнаружили значительные различия (p<0.05) периферического сосудистого сопротивления при НЛФ по сравнению с нормой не только в сосудах желтого тела, но также во всех ветвях маточных артерий.

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний малого таза.

Диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины, как звеньям одной патогенетической цепи, представляется нам единственно верным. Ведь изолированное воспаление вышеперечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко. [1]. Практическое использование этого положения хорошо видно на примере классификации острого сальпингоофорита, предложенной G. Monif: I - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины; II - острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины; III - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования; IV - разрыв тубоовариального образования (цитируется по [1]. Таким образом, например, эхокартина гидросальпинкса служат веским основанием для прицельного поиска воспалительных изменений в других органах малого таза.

Острое воспаление органов малого таза

В начальной фазе острого воспаления органов малого таза ультразвуковая картина может быть в целом нормальной. В ряде случаев, в полости таза, а также в полости матки, визуализируется жидкость, причем у 17-20% больных это может быть единственным маркером острого эндометрита(ОЭ) [2]. Вообще, по справедливому замечанию А.М. Стыгара [3], нередко даже на фоне выраженной клинической симптоматики эхографическая картина не дает каких либо специфических признаков. Дальнейшее прогрессирование инфекции приводит к визуализации некоторого увеличения тела матки и незначительного утолщения эндометрия (>12 мм). При послеабортном ОЭ определяется немного расширенная за счет жидкости полость матки с гиперэхогенным налетом фибрина (рис. 1).

Рисунок 1 Острый эндометрит

У половины пациенток с ОЭ единственным признаком воспаления была визуализируемая допплерографически повышенная васкуляризация эндометрия. Количественные показатели при этом характеризовались средней резистентностью (ИР 0.5+- 0.005) [4]. На фоне антибактериальной терапии отмечается постепенное увеличение толщины эндометрия и исчезновение жидкости в полости матки [3].

Вовлечение в воспалительный процесс прилегающей к эндометрию мышечной оболочки матки приводит к возникновению острого эндомиометрита. При этом отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия эхографически выглядит как утолщение тела матки и неравномерное снижение эхогенности участков миометрия, прилегающих к полости матки. Нередко это сопровождается своеобразным эффектом полного или частичного отсутствия визуализации полости матки (рис. 2).

Рисунок 2 Острый эндомиометрит

Острый сальпингит. Наличие жидкости в полости таза значительно облегчает визуализацию воспалительных изменений маточных труб, заключающихся в утолщении стенки трубы 5 мм [5]. По нашим данным, толщина воспаленной трубы, не содержащей жидкости в просвете, составляет 10 мм (рис. 3-5).

Рисунок 3 Острый сальпингит Утолщение стенок маточной трубы (1)

Рисунок 4 Острый сальпингит Утолщение стенок маточной трубы (1)

Рисунок 5 Острый сальпингит (1) и яичник (2)

Изолированная эхокартина пиосальпинкса встречается у 20-30% больных с острым воспалением органов малого таза [5, 6] и знаменуется появлением в трубе жидкости с эхогенной взвесью (рис. 7-10), а также признаком "зубчатого колеса" [7], возникающего при поперечном сканировании пиосальпинкса (рис.6 ). Маркер "зубчатое колесо" возникает за счет воспалительного утолщения продольных складок слизистой оболочки трубы. Форма трубы при пиосальпинксе чаще ретортообразная [9], но может быть любой - в виде "колбасы", "песочных часов" и т.д. (рис. - ). При высокой эхогенности дисперсного содержимого в просвете трубы важно помнить о дифференциальной диагностике с острым аппендицитом [8]. При эффективном медикаментозном лечении содержимое трубы может становиться анэхогенным. Допплерографически в стенках трубы при остром воспалении легко определяются кровеносные сосуды (рис. 11-12) со средней резистентностью кровотока (ИР 0.53+-0.09).

Рисунок 6 Острый сальпингит Признак "зубчатого колеса" при появлении жидкости в просвете трубы (1)

Рисунок 7 Пиосальпинкс

Рисунок 8 Пиосальпинкс

Рисунок 9 Пиосальпинкс

Рисунок 10 Двусторонний пиосальпинкс (1) и матка (2)

Рисунок 11 Гиперваскуляризация воспаленной трубы

Рисунок 12 Пиосальпинкс - допплерография

Эхографические признаки острого оофорита изолированно встречаются у очень небольшой части больных (не более 6%) с острым воспалением органов малого таза [4]. Определяются увеличение и шаровидная форма яичника. В строме визуализируются множественные кистозные включения, в ряде случаев имеющие внутреннюю неоднородную взвесь (вовлеченные в воспалительный процесс антральные фолликулы). Присоединение периофорита обусловливает нечеткую визуализацию краев яичника. Для острого воспаления яичников характерна повышенная васкуляризация тканей, которая достаточно легко визуализируется с помощью цветовой допплерографии [10].

В строме коркового слоя яичника при остром воспалении выявляются расстройства кровообращения, отек, диффузная или очаговая воспалительная инфильтрация - все это приводит к формированию внутрияичниковых абсцессов (чаще небольших). При слиянии абсцессов наступает гнойное расплавление ткани яичника - пиовар [1]. Для этого состояния нередко характерна стертая клиника с длительным субфебрилитетом. Больные могут лечиться консервативно с временными эффектами в течение 2-3 месяцев. Яичник при пиоваре приобретает вид преимущественно эхопозитивного образования с высокой звукопроводимостью, содержащего множественные включения различной формы и размеров (рис. 13-14).

Рисунок 13 Пиовар Несколько сливающихся мелких абсцессов в воспалительно инфильтрированной строме яичника

Рисунок 14 Пиовар

Эффект скольжения яичника при надавливании трансвагинальным датчиком исчезает. Цветовая допплерографическая картина пиовара зависит от степени гнойного расплавления яичника - от признаков гиперваскуляризации до отсутствия цветовых пятен на допплерограмме (рис. 15). Количественные показатели интраовариального кровотока при остром оофорите также широко варьируют (ПИ 0.4-1.5) [11].

Рисунок 15 Пиовар - кровоток визуализируется только в нерасплавленной части

У большинства пациенток с острым воспалением органов малого таза (до 60%) появляются воспалительные тубоовариальные образования(ВТО) [4]. Нам представляется правомерной точка зрения I.Timor-Tritsch и соавт., подразделяющих ВТО на тубоовариальный комплекс (ТК) итубоовариальный абсцесс (ТА) [7]. При ТК яичник и труба могут быть идентифицированы, однако яичник не отделяется от трубы при надавливании датчиком (рис. 16-17).

Рисунок 16 Тубоовариальный комплекс Отдельно визуализируются яичник (1) пиосальпинкс (2).

Рисунок 17 Тубоовариальный комплекс яичник (1) и пиосальпинкс (2)

Для ТА типично полное нарушение нормальной архитектуры придатков с отсутствием возможности их идентификации. За счет этого эхографическая картина может быть чрезвычайно полиморфной (рис. 18-22), нередко имитируя злокачественное новообразование.

Рисунок 18 Тубоовариальный абсцесс Дифференцировать придатки нереально	Рисунок 19 Тубоовариальный абсцесс локализация Хорошо видна наиболее типичная локализация тубоовариального абсцесса - позади матки.
Рисунок 20 Тубоовариальный абсцесс	Рисунок 21 Абсцесс малого таза

Рисунок 22 Абсцесс малого таза

В преимущественно эхонегативных зонах ТА могут визуализироваться пузырьки газа в виде гипереэхогенных включений с дистальным артефактом "хвост кометы". Допплерографически для острого воспаления характерна гиперваскуляризация тканей, визуализируемая с помощью цветовой и (или) энергетической допплерографии (рис. 23-24).

Рисунок 23 Допплерография в диагностике острого сальпингоофорита Пиосальпинкс (энергетическая допплерография)

Рисунок 24 Допплерография в диагностике острого сальпингоофорита Тубоовариальный абсцесс (цветовой допплер)

При выраженных гнойно-некротических изменениях кровоток в ТА может не визуализироваться. Использование допплерометрии при остром воспалении придатков демонстрирует повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. Показатели ИР в ВТО, по данным ряда авторов, составляют от 0,44 до 0,53 0,09 [12]. В наших исследованиях МАС в тубоовариальных абсцессах составила в среднем 26 11,5 см/с, а ИР 0,47 0,02. Особый интерес представляют результаты исследований Alatas с соавт. [13], согласно которым в процессе лечения острого воспаления придатков показатели резистентности нормализовались раньше клинико-лабораторных данных. Также чрезвычайно любопытными представляются данные R. Tepper и соавт. [14], согласно которым в ВТО, впоследствии исчезнувшим после консервативного лечения, ИР в среднем составил 0.60 0.15, что было достоверно выше по сравнению c ВТО, потребовавшим оперативного вмешательства (0.52 0.08; p<0.05). Таким образом, допплерография может выступать в качестве раннего критерия регрессии острого воспалительного процесса, а также способствовать своевременному выбору оперативной тактики лечения.

Эхокартина пельвиоперитонита далеко не специфична, на первое место выходит привязка эхографических данных к яркой клинике, как правило, имеющей место при остром воспалении брюшины малого таза. Перитонеальная жидкость чаще определяется в позадиматочном пространстве, но может скапливаться и в "переднем дугласе" (рис. 25-26).

Рисунок 25 Пельвиоперитонит

Рисунок 26 Пельвиоперитонит

Количество перитонеальной жидкости может варьировать от незначительного до очень большого. Существенной особенностью эхокартины при пельвиоперитоните является утолщение и гиперэхогенность стенок кишечника за счет фибринозного налета (рис. 27). По данным Р. Taipale и соавт. [5], уровень С-реактивного белка в сыворотке крови и скорость оседания эритроцитов коррелировали с объемом тубоовариальных воспалительных образований и жидкости в малом тазу.

Рисунок 27 Пельвиоперитонит

В заключение раздела, посвященного ультразвуковой диагностике острого воспаления органов малого таза, следует отметить, что примерно у трети больных с острым сальпингоофоритом придатки эхографически выглядят неизмененными [4].

Хроническое воспаление органов малого таза

Эхографические признаки эрозии шейки матки впервые были описаны В.Н. Демидовым и Б.И. Зыкиным [15]. Авторы отмечают, что в случаях значительного повреждения тканей на поперечных эхограммах удается выявить зону повышенной эхогенности вокруг наружного контура шейки матки, а также отдельные небольшие эхопозитивные включения, обусловленные фиброзом тканей. Однако до настоящего времени ультразвуковое исследование не нашло сколь нибудь значимого места в арсенале диагностических методик, предназначенных для выявления данной патологии. Распространение в клинической практике высокоразрешающей и высокочастотной (7.5-10 Мгц) трансвагинальной эхографии/допплерографии, возможно, восполнит этот пробел.

Вместе с тем эхография оказалась весьма эффективной для диагностики наботовых кист (НК) шейки матки, ретенционных образований, образующихся вследствие закупорки многослойным плоским эпителием эрозированных шеечных желез. НК представляют собой единичные или множественные кистозные образования, визуализирующиеся в непосредственной близости от наружного зева шейки матки (рис. 28-29). Диаметр НК чаще колеблется в пределах 3-15 мм, однако нам приходилось встречать НК, размер которой достигал 35 мм (рис.30).

Рисунок 28 Кисты шейки матки

Рисунок 29 Кисты шейки матки

Рисунок 30 Большая Наботова киста

При хроническом эндоцервиците трансвагинальная эхография, по нашим данным, позволяет визуализировать незначительное (и неравномерное) расширение цервикального канала (рис. 31), а также утолщение и диффузно-очаговые изменения эндоцервикса, возникающие за счет воспалительных инфильтратов эпителия, выстилающего канал [16] (рис. 32). Важным эхографическим признаком заболевания следует считать кисты эндоцервикса, образующиеся в процессе заживления эрозий и псевдоэрозий, перекрываемых призматическим эпителием (рис. 33).

Рисунок 31 Хронический эндоцервицит Незначительное (неравномерное) расширение цервикального канала (стрелка)

Рисунок 32 Хронический эндоцервицит - утолщение (часто неравномерное) эндоцервикса Утолщение (часто неравномерное) эндоцервикса Диффузно-очаговые изменения эндоцервикса (за счет воспалительных инфильтратов эпителия (стрелка)

Рисунок 33 Кисты шейки матки Псевдоусиление дистальнее кисты (стрелка)

Распространение воспалительной реакции на подлежащие соединительно-тканые и мышечные элементы приводит к возникновению хронического цервицита. Эхографически определяется гипертрофия (в основном за счет утолщения), а также неравномерное повышение эхогенности шейки (рис. 34). Участки повышенной эхогенности , возникающие за счет воспалительной инфильтрации, не следует путать с зонами псевдоусиления дистальнее кист цервикса, визуализируемых в толще шейки матки (рис. 33). По данным A. Suren и соавт. [17] использование при цервиците трансвагинальной трехмерной энергетической допплерангиографии позволяет визуализировать множественные шеечные сосуды, прилегающие к эндоцервиксу, невидимые в норме [18].

Рисунок 34 Хронический цервицит Гипертрофия шейки (в основном за счет утолщения) Неравномерное повышение эхогенности шейки (не путать с зонами псевдоусиления)

Хронический эндометрит (ХЭ) возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита. Его развитию часто способствуют повторные внутриматочные вмешательства. Реже причиной ХЭ становятся инородные тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта, шовный материал после кесарева сечения) [4].

Данные ряда авторов, [19-20] а также собственные исследования позволяют суммировать следующие эхографические признаки ХЭ:

• Утолщение эндометрия (рис. 35);
• Атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при туберкулезной этиологии ХЭ (рис. 36)
• Неровный контур эндометрия (рис. 35-36)
• Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу (рис. 35)
• Неоднородная эхоструктура эндометрия (рис. 37)
• Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия (рис. 37)
• Инородное тело в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта), как провокатор воспаления (рис. 38)
• Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов (рис. 39)
• Газ в полости матки (рис. 40)
• Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя. Могут быть единичные (рис. 41-42) или множественные вплоть до эффекта "ободка". (рис. 43)
• Синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки. Картина иногда напоминает двурогую матку, правильно сориентироваться помогает получение одинаковой структуры как при поперечном, так и при продольном сканировании (рис. 44-45)
• Диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоне миометрия (рис. 46)
• Расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм (рис. 47)

Рисунок 35 Хронический эндометрит Неровный контур Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу Утолщение эндометрия	Рисунок 36 Хронический эндометрит. Атрофия эндометрия
Рисунок 37 Хронический эндометрит Неровность линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия	Рисунок 38 Хронический эндометрит. Инородные тела в полости часто провоцируют воспаление. ВМК (стрелка)
Рисунок 39 Хронический эндометрит - неравномерное расширение полости матки Неравномерное расширение полости матки за счет нарушения проницаемости сосудов; Как правило, определяется в пролиферативную фазу	Рисунок 40 Хронический эндометрит. Газ в полости матки
Рисунок 41 Гиперэхогенное включение в проекции базального слоя эндометрия	Рисунок 42 Единичные гиперэхогенные включения в проекции базального слоя
Рисунок 43 Множественные гиперэхогенные включения в проекции базального слоя - эффект "ободка"	Рисунок 44 Хронический эндометрит. Синехия в полости матки (в анамнезе осложненный аборт). Залог правильного диагноза - одинаковая эхокартина зоны интереса как в продольном, так и в поперечном сечении.
Рисунок 45 Синехия в полости матки при продольном и поперечном сечении (стрелка)	Рисунок 46 Хронический эндометрит. Помимо вышеперечисленных признаков, в миометрии, преимущественно в подэндометриальной зоне могут определяться диффузно-очаговые и кистозные изменения (клинически выражается увеличением и уплотнением матки)
Рисунок 47 Хронический эндометрит. Расширение вен миометрия и параметрия

По нашим данным, специфических допплерографических признаков при ХЭ не определяется.

При хроническом сальпингоофорите (ХСО) высокоразрешающая трансвагинальная эхография позволяет визуализировать признакигидросальпинкса (ГС) и хронического оофорита (ХЭ). По данным Р. Taipale и соавт., эхокартина ГС развилась в течение 3-х месяцев у 52% больных, перенесших острое воспаление органов малого таза с эхопризнаками ВТО, и у 16%, перенесших острое воспаление без эхографических находок в придатках [5]. Принято считать, что на эхограммах ГС обычно имеет продолговатую или веретенообразная форму (рис. 48-49).

Рисунок 48 Гидросальпинкс

Рисунок 49 Гидросальпинкс

Однако на практике часто приходится сталкиваться с неправильной, овальной, или даже округлой формой ГС (рис. 50-51).

Рисунок 50 Гидросальпинкс Неполные перегородки

Рисунок 51 Гидросальпинкс

Толщина стенки маточной трубы при ГС обычно < 5мм [5]. Важнейшим эхографическим признаком ГС, позволяющим уверенно дифференцировать его с параовариальными кистами, а также новообразованиями яичников, является наличие неполных перегородок в просвете расширенной маточной трубы [7] (рис. 50), возникающих вследствие фиксированных перегибов последней. Еще одна существенная особенность эхокартины ГС заключается в наличии пристеночных полиповидных включений (синонимы; "бисер на нитке ", "четки"), выступающих в просвет трубы (рис. 51-52).

Рисунок 52 Гидросальпинкс складка трубы поперек (1) и вдоль (2)

Как и признак "зубчатого колеса" при остром сальпингите, "бисер на нитке" (термин I.Timor-Tritsch и соавт. [7]) возникает за счет воспалительного утолщения продольных складок слизистой оболочки трубы. Ультразвуковые признаки ХСО были впервые описаны В.Н. Демидовым и соавт. Это гиперэхогенные включения в строме яичника, от единичных до множественных, образующих своеобразную гиперэхогенную капсулу яичника (рис. 53-56).

Рисунок 53 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)	Рисунок 54 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)
Рисунок 55 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)	Рисунок 56 Хронический сальпингоофорит Гиперэхогенные включения в строме яичника (чем их больше, тем достоверней диагноз)

Еще одним эхографическим признаком ХС является визуализация спаечного процесса (СП) в малом тазу. Наши исследования позволяют выделить прямые и косвенные эхографические признаки СП. К первым относится эхографическая визуализация спаек в виде тонких линейных гипереэхогенных образований, тянущихся от матки или придатков к стенке малого таза. К сожалению, это возможно только при наличии свободной жидкости в полости таза (рис. 57-58). Эхокартину ретродевиации или латерального отклонения матки, а также стойкой фиксации яичников (чаще позади матки) можно считать косвенными признаками СП.

Рисунок 57 Спаечный процесс в малом тазу (прямой эхопризнак - визуализация спаек)

Рисунок 58 Спаечный процесс в малом тазу (прямой эхопризнак - визуализация спаек)

При цветовой допплерографии у больных с признаками хронического воспаления придатков и эхокартиной тубоовариального образования обычно определяется небольшое количество цветовых пятен с относительно высокими показателями периферической резистентности (рис. 59) [21]. ИР составляет 0.71 0.07 [12]. В ряде случаев, при выраженных скарификационных изменениях, диастолический кровоток отсутствует [4].

Рисунок 59 Гидросальпинкс - триплексная допплерография

Таким образом очевидно, что в настоящее время трансвагинальная высокоразрешающая эхография/допплерография играет все большую роль в диагностике воспаления органов малого таза.

Внематочная беременность (ВБ).

К важнейшим этиологическим факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах, опухоли, повышенная активность трофобласта, нарушение сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые клетки маточных труб [1]).

Классификация ВБ по локализации [2]:

Основные варианты течения ВБ [2]: развивающаяся; прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы); неразвивающаяся.

Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая, и, как правило, не превышает 25%-30% [3]. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию: так по данным H. Hopp и соавт. [4], обследовавших 184 пациентки с подозрением на ВБ (у 103 диагноз подтвердился), чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии при диагностике ВБ составили 96%, 88%, 89%, 95%.

S. Kupesic S. и A. Kurjak [5] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; Визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная "пустая" матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.

В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин еще 12 лет назад предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ [3], которая, должным образом переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых критериев диагностики ВБ:

Условия успешной ультразвуковой диагностики ВБ:

• уверенная визуализация обоих яичников (в одном из яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике) [6]

Предварительные (маточные) эхографические признаки ВБ:

• Отсутствие маточной беременности (в 99,98%, в 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности)
• Незначительное увеличение матки (у 30-60% больных);
• Гравидарная гиперплазия эндометрия до 1,2-2,0 см за счет прогестероновой стимуляции - в 50% (рис. 1)
• Ложное плодное яйцо в полости матки (скопление жидкости за счет децидуальной реакции - в 15-20%) (рис. 2)

Абсолютные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 100%):

• Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В сомнительных случаях целесообразно оценить частоту сердцебиения - у эмбриона она будет больше, чем у женщины. К сожалению, развивающуюся ВБ удается диагностировать не более чем в 5-10%.

Вероятные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 80-90%):

• Вне матки анэхогенное или гипоэхогенное образование с эхопозитивным ободком;
• Свободная жидкость в дугласе, а также в верхнебоковых отделах живота, содержащая рассеянные эхогенные включения;
• сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием, имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру.

Возможные (сомнительные) эхографические признаки ВБ (точность 20-40%):

• В области придатков дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами;
• Эхонегативное содержимое в дугласе

Рисунок 1 Эхокартина внематочной беременности Гравидарная гиперплазия эндометрия

Рисунок 2 Эхокартина внематочной беременности Ложное плодное яйцо

Несмотря на многочисленные (в том числе и собственные) попытки классификации признаков, опыт работы показывает, что эхограмма прерванной ВБ (с которой врач-сонолог имеет дело в 90-95%) отличается чрезвычайным визуальным разнообразием. При этом свою лепту в формирование общей, порой весьма мало понятной на первый взгляд, картины, вносят такие анатомические структуры, как плодовместилище, измененная (за счет гематосальпинкса) и неизмененная маточная труба, яичник и его желтое тело (иногда киста желтого тела), геморрагическое содержимое в малом тазу, ипсилатеральные субсерозные миоматозные узлы, матка, а также примыкающие петли тонкого кишечника и сальник. Эффективная дифференциация вышеперечисленных структур, как правило, возможна. Однако это напрямую зависит от разрешающей способности прибора, и, самое главное, от опыта и "настроенности на ВБ" врача, проводящего исследование. С учетом вышесказанного мы сочли уместным продемонстрировать эхограммы 20 случаев ВБ, возможно, в какой то мере отражающих коварное многообразие этой патологии (рис. 3-23).

Рисунок 3 Эхографические признаки внематочной беременности Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (в 5-10%) (развивающаяся беременность)	Рисунок 4 Эхокартина внематочной беременности Внематочная беременность в интрамурально-истмическом отделе.
Рисунок 5 Эхокартина внематочной беременности Прерванная ВБ (1) Гематосальпинкс (2)	Рисунок 6 Эхокартина внематочной беременности Прерванная ВБ (1) Гематосальпинкс (2)
Рисунок 7 Эхокартина внематочной беременности Матка (1) Прерванная ВБ (2) Желтое тело (3)	Рисунок 8 Эхокартина внематочной беременности Матка (1) Прерванная ВБ (2) Гематосальпинкс (3)
Рисунок 9 Эхокартина внематочной беременности Гравидарная гиперплазия эндометрия (1) ВБ (2) Желтое тело (3)	Рисунок 10 Эхокартина внематочной беременности Беременность 8 недель в истмическом отделе трубы, виден неизмененный участок трубы (1), окруженный жидкостью.
Рисунок 11 Эхокартина внематочной беременности Прерванная внематочная беременность (1) в истмико-ампулярном отделе трубы, видна воронка трубы (2) геморрагическая жидкость в малом тазу (3) кишечник (4)	Рисунок 12 Эхокартина внематочной беременности Прерванная внематочная беременность (1) в ампулярном отделе трубы, видна воронка трубы (2) геморрагическая жидкость в малом тазу (3) кишечник (4)
Рисунок 13 Эхокартина внематочной беременности Плодо-вместилище (1) левый яичник (2) венозное сплетение латеральней маточного угла (3) кишечник (4)	Рисунок 14 Эхокартина внематочной беременности Внематочная беременность слева (1) субсерозный миоматозный узел (2)
Рисунок 15 Эхокартина внематочной беременности Внематочная беременность (1) киста желтого тела (2).	Рисунок 16 Эхокартина внематочной беременности ВБ (виден желточный мешок) (1) Гематосальпинкс (2)
Рисунок 17 Эхокартина внематочной беременности Обращает внимание выраженное утолщение стенок трубы (1) вокруг плодовместилища.	Рисунок 18 Эхокартина внематочной беременности Утолщенный фрагмент трубы с неоднородной внутренней эхоструктурой жидкость в малом тазу
Рисунок 19 Эхокартина внематочной беременности Внематочная беременность в сочетании с гематосаль-пинксом Практически изоэхогенная эхоструктура комплекса «труба+беременность+кровь»	Рисунок 20 Эхокартина внематочной беременности Содержимое плодовместилища и стенка трубы дифференцируются с трудом (1) геморрагическая жидкость в малом тазу (2) Матка (3)
Рисунок 21 Эхокартина внематочной беременности «Старая» внематочная беременность в виде позадиматочной гематомы	Рисунок 22 Эхокартина внематочной беременности После оперативного лечения - небольшая гематома в дугласовом пространстве (1).
Рисунок 23 Эхокартина внематочной беременности Эхокартина измененной трубы (1) через 1 месяц после консервативного лечения внематочной беременности цитостатиками (метатрексат внутримышечно)

Представляется совершенно очевидным и достаточно длинный дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности [1,7]: желтое тело; дермоидная киста; сактосальпинкс; воспалительное тубоовариальное образование; перекрут придаткового образования; рак яичника или трубы; субсерозная миома с дегенерацией; апоплексия яичника, разрыв стенки опухоли яичника; аппендицит; экстрагенитальное внутрибрюшное кровотечение; эхокартина нормального тонкого кишечника (подробная ультразвуковая характеристика перечисленных патологических состояний изложена в соответствующих разделах).

В последние годы начались попытки использования трансвагинальной допплерографии для диагностики ВБ. Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что допплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом [8]. Наш опыт работы показывает, что практически во всех случаях прерванной внематочной беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями ИР. В случаях развивающейся ВБ нам всегда удавалось получить выразительные допплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона (рис. 24-26), однако во всех этих случаях уже и В-изображение оказывалось достаточно красноречивым.

Рисунок 24 Эффективность допплерографии Перед нами оптимальный клинический вариант, демонстрирующий плюсы метода. Однако на практике в 18 из 22 приведенных здесь случаев внематочной беременности выявлялись единичные цветовые пятна с высокой резистентностью…	Рисунок 25 Цветовая допплерография внематочной беременности Развивающаяся внематочная беременность. Цветовые пятна отражают кровообращение эмбриона (1) и в эктопически расположенном трофобласте (2)
Рисунок 26 Цветовая допплерография внематочной беременности Развивающаяся внематочная беременность. Цветовые пятна отражают кровообращение эмбриона (1)

Таким образом, мы также считаем, что основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов допплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с низкой скоростью кровотока - МАС<20 см/с) [8].

Можно предположить, что внедрение таких ультразвуковых методик, как трехмерная эхография/допплерография позволить еще более повысить точность диагностики этого едва ли не самого коварного гинекологического заболевания.

Ретроцервикальный и шеечный эндометриоз.

Для ретроцервикального эндометриоза (РЭ) в большинстве случаев характерна крайне мало выраженная и неспецифичная эхокартина, в связи с чем сонологу нелишне помнить основные клинические проявления РЭ. Ведущим является болевой синдром. Боль локализуется в нижних отделах живота и глубине таза, носит резкий, "стреляющий" характер, часто иррадиируя во влагалище, прямую кишку, наружные половые органы и бедро, усиливаясь при быстрой ходьбе, беге, физической нагрузке, занятиях спортом. Накануне и при менструации боли усиливаются, становясь приступообразными и пульсирующими. Иногда приступы болей сопровождаются холодным потом и кратковременной потерей сознания. Большинство больных жалуются на диспареунию [1].

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов выделяют четыре степени распространения РЭ [1]:

1. Поражение эндометриозом ограничено в пределах ректовагинальной клетчатки
2. Прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища
3. В патологический процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки
4. Эндометриоз распространяется на брюшину прямокишечно-маточного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки и прорастает стенку прямой и/или сигмовидной кишки.

Авторы предлагают для уточнения характера поражения позадишеечного пространства применять эхографию в сочетании с одно-пальцевым ректальным исследованием, а также использовать методику "контрастирования" позадишеечного эндометриоза. Для этого рекомендуется вводить в прямую кишку или влагалище резиновый баллон, заполненный водой, соответственно трансвагинальная эхография осуществляется через влагалище или прямую кишку.

В.Н. Демидов и соавт. [2] предлагают следующие эхографические критерии РЭ:

• Визуализация позади шейки или перешейка образования размерами от 0,7 до 4,5 см (в среднем 1.7±0.7 см)
• Контур образования, как правило, неровен
• Границы образования обычно нечеткие
• Эхогенность чаще сниженная (63%), реже средняя (20%), или повышенная (17%)
• Внутренняя эхоструктура неоднородна
• Часто отмечается болезненность при надавливании датчиком на зону интереса
• Появление в стенке прямой кишки эхонегативной зоны толщиной до 2 см, несмещаемость кишки при надавливании датчиком.

Результаты наших исследований в целом совпадают с вышеприведенными данными Однако, по нашему мнению, анализ эхограмм со всей очевидностью демонстрирует недостаточную специфичность ультразвуковой картины при РЭ (рис. 1-4).

Рисунок 1 Ретроцервикальный эндометриоз Нельзя не признать низкую специфичность эхокартины	Рисунок 2 Ретроцервикальный эндометриоз Нельзя не признать низкую специфичность эхокартины
Рисунок 3 Ретроцервикальный эндометриоз IV стадия - распространение на брюшину «дугласа» с образованием спаечного процесса и прорастанием стенки прямой кишки.	Рисунок 4 Ретроцервикальный эндометриоз IV стадия - распространение на брюшину «дугласа» с образованием спаечного процесса и прорастанием стенки прямой кишки.

В.Н. Демидов и соавт. отмечают очень высокую чувствительность (95,8%) и специфичность (92,6%) трансвагинальной эхографии в диагностике РЭ [2]. Вместе с тем по нашим данным, чувствительность и специфичность эхографии в диагностике РЭ оказались существенно ниже (80,6% и 71,2%). С этим перекликаются результаты исследований В.Н. Демидова и Б.И. Зыкина [3], согласно которым точность ультразвуковой диагностики РЭ не превышает 50% (правда это данные 11-летней давности, очевидно полученные с помощью менее совершенной диагностической аппаратуры).

Бесспорная прерогатива в диагностике эндометриоза шейки матки (ЭШМ) принадлежит визуальному осмотру [1] (осмотр в зеркалах, кольпоскопия) в сочетании с гистологическим исследованием биоптата, взятого из зоны интереса [1]. Вместе с тем эндометриоидные гетеротопии, расположенные в толще шейки матки, могут оказаться недоступны визуальному исследованию. Использование высокоразрешающих трансвагинальных датчиков постепенно начинает позволять врачу-сонологу все уверенней вторгаться в эту, практически недоступную раньше для эхографии, диагностическую проблему. Накопленный опыт пока невелик, однако и уже имеющиеся результаты позволяют нам сделать предварительные выводы о перспективности высокоразрешающей эхографии в диагностике шеечного эндометриоза. Оптимальное время диагностики ЭШМ - лютеиновая фаза менструального цикла. Эхоструктура гетеротопий неспецефична, в кистах часто видна эхогенная "взвесь" (рис. 5).

Рисунок 5 Эндометриоз шейки матки

Размеры гетеротопий варьируют от 0.3 до 2 см, в редких случаях достигая достаточно больших размеров (до 3,6 см) (рис. 6).

Рисунок 6 Эндометриоз шейки матки

В ряде случаев эхографическая дифференциация между эндометриоидными кистами и новообразованиями шейки матки может быть затруднена. На помощь приходит допплерография, при проведении которой визуализируются немногочисленные цветовые локусы по периферии гетеротопий, в то время как содержимое выглядит аваскулярным (рис. 7-8). Гетеротопии уменьшаются, а мелкие даже исчезают в фолликулярную фазу менструального цикла.

Рисунок 7 Эндометриоз шейки матки

Рисунок 8 Эндометриоз шейки матки

Особого внимания заслуживает проблема ультразвуковой диагностики эндометриоза крестцово-маточных связок, как одной из трудно диагностируемых причин бесплодия и синдрома тазовых болей. Сегодня практически общепринята точка зрения о невозможности эхографической диагностики этой патологии. В.Н. Демидов и соавт. [2] считают, что эндометриоз крестцово-маточных связок можно заподозрить при появлении выраженной болезненности во время компрессии датчиком области крестцово-маточных связок. В то же время T.Ohba и соавт. [4] приводят любопытные данные о возможности трансректальной эхографической визуализации крестцово-маточных связок в виде гипоэхогенных гомогенных дуг по бокам шейки матки. При поражении эндометриозом связки выглядят утолщенными, с неровным контуром. Авторы подчеркивают, что степень утолщения связок ассоциируется с выраженностью симптоматики.

Ультразвуковая диагностика "малых" форм наружного эндометриоза, в частности, эндометриоза брюшины, в настоящее время остается весьма низкоинформативной, хотя бурное развитие соответствующих технологий не оставляет сомнений в грядущих успехах. Пока же чувствительность трансвагинальной эхографии (не говоря о трансабдоминальной) при выявлении некистозных гетеротопий в малом тазу не превышает 1-2% (собственные данные). Таким авторитетам в области изучения проблемы, как А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, лишь в 0,5% удалось зарегистрировать эхограммы малых форм эндометриоза. При этом некистозные гетеротопии определялись в виде структур неправильной формы, с нечеткими контурами и пониженной акустической плотностью [1].

Необходимо признать, что высокоточная ультразвуковая диагностика РЭ, а также прочих форм наружного эндометриоза все еще дело будущего, наверное, не столь отдаленного.

Внутренний эндометриоз.

В России распространены две классификации внутреннего эндометриоза (ВЭ) в зависимости от глубины поражения миометрия и степени вовлечения в процесс смежных органов. Б.И. Железнов и А.Н. Стрижаков [1] выделяют три степени ВЭ: I - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа (до 0,3 см); II - до половины толщины стенки; III - более половины толщины стенки (весь мышечной слой). Л.В. Адамян [2] предлагает выделять IV степень (стадию) ВЭ - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Термин "аденомиоз" следует применять с осторожностью, поскольку если отечественные ученые рекомендуют обозначать им только узловую форму ВЭ, а также степени III и II с гиперплазией мышечных волокон, то зарубежные авторы обычно называют "аденомиозом" все формы ВЭ.

Нужно подчеркнуть, что точность ультразвуковой диагностики ВЭ напрямую зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры, а также от вида исследования. Вне всяких сомнений, значимая информация для диагностики ВЭ может быть получена только при трансвагинальном исследовании. Именно использованием неодинаковой по уровню разрешения аппаратуры можно объяснить столь разнящиеся данные об эффективности эхографии при выявлении ВЭ. Так, если у А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова точность диагностики ВЭ даже при трансвагинальной эхографии составила всего 64% [3], то у В.Н. Демидова и соавт. [4] она поднимается уже до 88,7%. Чувствительность и специфичность также были весьма высокими, составив 91,5% и 86%. Вместе с тем чувствительность трансвагинальной эхографии менялась в зависимости от степени, составив: ВЭ-I - 65.4%, ВЭ-II - 75%, ВЭ-III - 92%, очаговая форма ВЭ - 21%, узловая форма ВЭ - 80%. Сочетание ВЭ с миомой матки также несколько уменьшало чувствительность эхографии.

Авторы, приводящие результаты работ конца 90-х, начала 2000-х годов, также демонстрируют достаточно высокие диагностические показатели трансвагинальной эхографии при ВЭ. Так, по данным Atzori и соавт. [5], чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ составили 86.6%, 96.2%, 68.4%, 98%. Результаты других исследований свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности, но вместе с тем низкой специфичности результатов эхографии. Так, по данным Vercellini и соавт. [6] чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ составили 82.7%, 67.1%, 50.0%, 90.7%, в то время как у тонкоигольной биопсии 44.8%, 95.9%, 81.2%, 81.4%. Сочетание обеих методик, по мнению авторов, приближает результаты диагностики к оптимальным. А. Kurjak и S. Kupesic [7] также обращают внимание на достаточно высокую чувствительность (86%), но низкую специфичность (50%) трансвагинальной эхографии в диагностике ВЭ.

Эхографические критерии ВЭ: А. Kurjak и S. Kupesic [7] напоминают, что у многих больных с ВЭ матка может быть не увеличена. Предположительными эхографическими признаками ВЭ авторы предлагают считать диффузное увеличение матки, отсутствие визуализации миоматозных узлов и полипов в миометрии, а также интактный эндометрий. Неравномерное повышение эхогенности среднего слоя миометрия характерно, по мнению авторов, для выраженного внутреннего эндометриоза. Множественные мелкие кисты миометрия также заставляют предположить ВЭ (распространены такие ненаучные выражения, как картина "швейцарского сыра", "лунного пейзажа" "ячеистости" "пчелиных сот"). Иногда, за счет выраженного диффузного процесса матка в целом может выглядеть гипоэхогенной, при этом в миометрии изредка визуализируются большие кисты. P.Vercellini и соавт. [6] диагностировали ВЭ на основании визуализации в миометрии гетерогенных участков без четких контуров.

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов [3] считают наиболее достоверными эхографическими критериями ВЭ увеличение толщины матки, а также округлость формы тела матки при ее величине свыше 5 недель (128 см3). Для количественного анализа степени выраженности округлости матки авторы предлагают рассчитывать коэффициент "Т", представляющий соотношение длины тела матки к ее толщине. При ВЭ II-III, а также узловой форме ВЭ, отношение длины тела к толщине составляет 1.00-1.18 (1.08±0.04). Авторы отмечают, что появление кистозных полостей в миометрии д. 3-5 мм накануне менструации также может служить критерием диагностики, однако обращают внимание, что эти полости достоверно выявлялись лишь у 5,6% больных ВЭ. В то же время, по мнению В.Н. Демидова и соавт. [4], наличие в миометрии значительных по величине кист, содержащих дисперсную взвесь, является одним из надежных признаков ВЭ.

М. Hirai и соавт. [8] предлагают следующие основные эхографические признаки ВЭ: максимальная толщина миометрия на уровне тела матки >28 мм; максимальная толщина миометрия на уровне дна матки >22 мм; отношение толщины передней и задней стенки матки >1.4; в миометрии кистозные структуры ("соты") а также гиперэхогенные зоны без четких контуров, либо с прерывистым контуром.

R. Bisset и А. Khan [9] обращают внимание, что содержимое шоколадных кист миометрия может визуализироваться в виде структур неправильной формы, с утолщенной стенкой, нечеткими границами, неоднородным содержимым сниженной эхогенности, что может имитировать картину солидного или комбинированного образования. Авторы также указывают на такие признаки, как неправильная форма матки, а также деформация ее полости.

Особое внимание следует обратить на систематизацию эхографических признаков ВЭ в зависимости от степени и формы, проведенную В.Н. Демидовым и соавт. [4]:

Внутренний эндометриоз-I

• Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
• Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
• Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
• Неравномерность толщины базального слоя
• Зазубренность или изрезанность базального слоя
• В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Внутренний эндометриоз-II

• Толщина матки 5,1±0,7 см
• Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
• В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
• Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь

Внутренний эндометриоз-III

• Толщина матки 6,0±1,2 см
• Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
• В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
• Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
• Признак вертикальных полос
• Снижение звукопроводимости

Узловая форма ВЭ

• Гиперэхогенная зона 1,5-5,4 см округлой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами
• Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих взвесь
• Снижение звукопроводимости в узле
• Признак вертикальных полос

Очаговая форма ВЭ

• Гиперэхогенная неоднородная зона неправильной формы с нечеткими и неровными контурами
• Наличие в ней анэхогенных включений 0,2-3,0 см иногда содержащих взвесь

При очевидной высокой практической значимости критериев диагностики ВЭ, предлагаемых В.Н. Демидовым и соавторами, нам представляется, что ультразвуковое оборудование, используемое большинством отечественных врачей, вряд ли позволяет достоверно визуализировать предложенные авторами эхографические критерии ВЭ I степени. Мы также считаем, что выделение по отдельности признаков "узловой" и "очаговой" форм ВЭ вряд ли целесообразно, тем более что сами авторы отмечают крайне низкую чувствительность (21%) эхографической диагностики так называемой "очаговой формы" ВЭ. Практически все вышеописанные эхопризнаки ВЭ представлены на рис. 1-18.

Рисунок 1 Внутренний эндометриоз-I	Рисунок 2 Внутренний эндометриоз-I
Рисунок 3 Внутренний эндометриоз-I	Рисунок 4 Внутренний эндометриоз-I
Рисунок 5 Внутренний эндометриоз-II	Рисунок 6 Внутренний эндометриоз-II
Рисунок 7 Внутренний эндометриоз-II	Рисунок 8 Внутренний эндометриоз-II
Рисунок 8а Внутренний эндометриоз-II киста миометрия как практически единственный эхопризнак внутреннего эндометриоза
Рисунок 9 Внутренний эндометриоз-III	Рисунок 10 Внутренний эндометриоз-III
Рисунок 11 Внутренний эндометриоз-III	Рисунок 12 Внутренний эндометриоз-III
Рисунок 13 Внутренний эндометриоз-III	Рисунок 14 Внутренний эндометриоз-III
Рисунок 15 Внутренний эндометриоз. Узловая форма Существенной особенностью этой формы является деформация полости матки	Рисунок 16 Внутренний эндометриоз. Узловая форма Существенной особенностью этой формы является деформация полости матки
Рисунок 17 Внутренний эндометриоз. Очаговая форма Возможно не стоит разграничивать узловую и очаговую формы, тем более что это не влияет на тактику...	Рисунок 18 Внутренний эндометриоз. Очаговая форма Возможно не стоит разграничивать узловую и очаговую формы, тем более что это не влияет на тактику...

Как уже отмечалось, Л.В. Адамян [2] рекомендует выделять IV-ю стадию внутреннего эндометриоза, заключающуюся в вовлечении в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Эхографически это может проявляться в виде сочетания признаков ВЭ и спаечного процесса в малом тазу (рис. 19-21).

Рисунок 19 Внутренний эндометриоз-IV Видны эхопризнаки ВЭ-III, а также спайки и эхогенные гетеротопии по стенкам малого таза	Рисунок 20 Внутренний эндометриоз-IV Видны эхопризнаки ВЭ-III, а также спайки и эхогенные гетеротопии по стенкам малого таза
Рисунок 21 Внутренний эндометриоз-IV Видны эхопризнаки ВЭ-III, а также спайки и эхогенные гетеротопии по стенкам малого таза

Представляет интерес возможность визуализации кистозных эндометриоидных гетеротопий в проекции рубца миометрия после операции кесарева сечение, представленная на рис. 22 (морфологический диагноз - эндометриоз рубца миометрия).

Рисунок 22 Внутренний эндометриоз. Эндометриоз рубца миометрия после кесарева сечения

Допплерографические критерии ВЭ: Недостаточно высокая специфичность эхографии в диагностике ВЭ привела к попыткам улучшить ситуацию с помощью допплерографических методов исследования. Имеющиеся результаты любопытны, но пока не обнадеживают. А. Kurjak и S. Kupesic [7] определяли усиление васкуляризации в миометрии при ВЭ (ИР 0.56±0.12), а также снижение резистентности в маточных артериях (ИР 0.75±0.1). Не было обнаружено существенных отличий в показателях кровотока между ВЭ и миомой. По данным М. Hirai и соавт. [8], при ВЭ в патологических зонах ИР>0.43 (0.57±0.12), МАС<23 см/c. По данным А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [3], при допплерографии маточных артерий у больных внутренним эндометриозом достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при ВЭ II-III или узловой форме ВЭ. К ним относятся: уменьшение скорости кровотока (систолической и диастолической), повышение резистентности (P<0,05), а также увеличение продолжительности полупериода фазы систолы (индекс Hatle). Измерение производится между точками максимальной систолической скорости и проекцией дикротической выемки (смыкание клапанов в конце систолы). Именно последний показатель авторы расценивают как наиболее достоверный допплерометрический критерий диагностики ВЭ II-III, предлагая пороговое значение индекса Hatle >110 миллисекунд (в норме 54.22 2.01 мс). Наши исследования также показали повышение резистентности в маточных артериях у больных ВЭ II-III (ИР 0.89 0.18). При этом показатели резистентности в пораженном миометрии оказалась еще более высокими (ИР 0.87-1.0), как показано на рис. 23. Таким образом, нельзя не отметить имеющиеся противоречия в результатах при использовании допплерографии с целью диагностики ВЭ.

Рисунок 23 Внутренний эндометриоз-III При допплерографии для внутреннего эндометриоза характерно существенное снижение резистентности в маточных артериях, особенно в сосудах, находящихся в зоне поражения

В заключение следует отметить, что наряду с очевидными успехами ультразвуковой диагностики в деле выявления внутреннего эндометриоза, такие проблемы, как, высокоспецифичная, а также ранняя ультразвуковая диагностика ВЭ, все еще далеки от оптимального решения. Вероятно, ситуацию улучшат дальнейшие исследования, выполненные с использованием более совершенной диагностической аппаратуры.